A NEMKÍVÁNATOS ESEMÉNYEKKEL KAPCSOLATOS KOMMUNIKÁCIÓ Mester Lajos, Belicza Éva, Lám Judit, Kárpáti Edit, Mihalicza Péter, Muzsik Béla, Bodnár Ágnes, Barabás Katalin,
Ajánlás adott intézményben kialakult és ott észlelt, súlyos kimenetelű nemkívánatos eseményt követő eljárásra vonatkozóan NEKED: Nem várt Események Kezelésére vonatkozó EljárásrenD GYEMSZI, NEVES EGÉSZSÉGÜGYI MENEDZSERKÉPZŐ KÖZPONT
Nem várt Események Kezelésére vonatkozó EljárásrenD
súlyos nemkívánatos esemény verbális kommunikáció
dokumentáció oki vizsgálat akcióterv készítés jelentés feed back
„To err is human, to forgive divine” (Alexander Pope)
NEMKÍVÁNATOS ESEMÉNYEK AZ ORVOSI GYAKORLATBAN I. Kis hiba: nem okoz a páciensnek fájdalmat vagy károsodást, csak kisebb kényelmetlenséget eredményez
NEMKÍVÁNATOS ESEMÉNYEK AZ ORVOSI GYAKORLATBAN II. Közepes hiba: a páciensnek fájdalmat, komoly kényelmetlenséget tartós ill. maradandó károsodást, de életveszélyt nem okoz
NEMKÍVÁNATOS ESEMÉNYEK AZ ORVOSI GYAKORLATBAN III. Súlyos hiba: a páciens halálát okozza vagy életét veszélyezteti
MIT TEGYÉL, HA NEMKÍVÁNATOS ESEMÉNYEK MEGTÖRTÉNTÉT ÉSZLELTED? I. 1. Légy őszinte (beismerés) 2. Kérj elnézést, de ez nem a bűnösség beismerése 3. Légy tényszerű 4. Figyelj a páciensre és a hozzátartozójára és ezt demonstráld is (betegtörténet)
MIT TEGYÉL, HA NEMKÍVÁNATOS ESEMÉNYEK MEGTÖRTÉNTÉT ÉSZLELTED? II. 5. Adj biztonsági hálót, feltárjuk a tényeket, tartjuk a kapcsolatot 6. A páciens dokumentációjában rögzíts minden történést 7. Kérj segítséget egy tapasztaltabb, idős kollégától 8. Mások segítségével elemezd, hogy miért is történt a hiba 9. Kérj segítséget, ha úgy érzed sér ülsz a történtek miatt
MIT NE TEGYÉL, HA NEMKÍVÁNATOS ESEMÉNYEK MEGLÉTÉT ÉSZLELTED? 1. Ne légy támadó 2. Ne szégyenítsd meg magad vagy másokat 3. Ne kritizálj másokat 4. Ne gondold, hogy egyedül kell megoldanod a helyzetet
RENDSZERHIBA A nemkívánatos esemény megtörténtének okainak elemzése 9 9 9
A rendszerrel összefüggő okok Az egyénnel összefüggő okok Multifaktoriális okok
Rizikó menedzsment Tanulás a nem kívánatos eseményből
FELKÉSZÜLÉS A KOMMUNIKÁCIÓRA I. Jelöljük ki az elsődleges kommunikációs teamet: - a hibát észlelő személy, - szakmai felettes - egy fő a kezelésben részt vevők közül, - menedzsment képviselete Az első tájékoztatást lehetőleg olyan ellátó mondja el a betegnek (vagy legyen jelen) akiben az megbízik.
FELKÉSZÜLÉS A KOMMUNIKÁCIÓRA II. A segítő csoport legalább egyik tagja ismerje a beteg helyzetét, személyiségét, és körülményeit Azonosítsuk azokat a tényeket amelyek a kommunikáció idejében (már) elérhető (valós) információkon alapulnak. Jelöljük ki a beszélgetés helyét és időpontját, számításba véve a beteg vagy családja körülményeit. A közlés helyszínének biztosítása során nyugodt, bizalmat keltő légkör, megszakítás mentesség és elvonultság („privacy”) biztosítására kell törekedni.
FELKÉSZÜLÉS A KOMMUNIKÁCIÓRA III. Azonosítsuk, kik lesznek jelen a beteg részéről A betegek és családtagjaik maguk dönthessék el, hogy részükről ki legyen jelen. Ha erről van írásos dokumentum, akkor az abban megjelölt személyek. Ha a beteggel nem lehetséges a közvetlen kommunikáció, a kezdeti tájékoztatást a családtagok vagy a gondviselő felé kell megadni attól függően, hogy a beteg a kórházi felvételkor kit jelölt meg.
KULCS ELEMEK A NEMKÍVÁNATOS ESEMÉNYEK KOMMUNIKÁCIÓJÁBAN I. A klinikai gyakorlatban a nemkívánatos események előfordulása törvényszerű A nemkívánatos esemény általában rendszer okok és humán okok kombinációjának eredménye
KULCS ELEMEK A NEMKÍVÁNATOS ESEMÉNYEK KOMMUNIKÁCIÓJÁBAN II. Valakit bűnbaknak kinevezni illetve blamálni emiatt rendszerint hatástalan, eredménytelen. A cél egy „blame free culture” kialakítása ahol elfogadjuk a tényt hogy nemkívánatos esemény előfordul és tanulunk belőle
KULCS ELEMEK A NEMKÍVÁNATOS ESEMÉNYEK KOMMUNIKÁCIÓJÁBAN III. Amennyiben a nemkívánatos esemény bekövetkezik érzékeny, hatékony kommunikáció szükségeltetik az érintettekkel.(PENDLETONI szabályok) Minden érintettet vonjunk be a probléma megbeszélésébe, megoldásába (orvos, beteg, hozzátartozó, személyzet stb.)
KULCS ELEMEK A NEMKÍVÁNATOS ESEMÉNYEK KOMMUNIKÁCIÓJÁBAN IV. A beteggel illetve hozzátartozójával történő kommunikáció, befolyásolja azon döntésüket, hogy a nemkívánatos eseményt és az arra tett intézkedést elfogadják, panaszt tesznek, vagy éppen jogi útra terelik az ügyet.
KULCS ELEMEK A NEMKÍVÁNATOS ESEMÉNYEK KOMMUNIKÁCIÓJÁBAN V. 24 órán belül első tájékoztatás a beteg és/vagy család részére. az első tájékoztatás az általános információkra szorítkozik tényszerű és egy ígéretet tartalmaz: az esemény kivizsgálásra kerül megjelöli a kapcsolattartó személyt az ellátásért felelős orvos értesítése (minden döntésbe/kommunikációba be kell vonni)
FELHASZNÁLT IRODALMAK • Pilling János: Orvosi kommunikáció. Medicina Könyvkiadó Rt., Budapest, 2004 • Margaret Lloyd, Robert Bor: Communication Skills for Medicine. Churchill Livingstone, Edinburgh, 2004
Köszönöm a figyelmet!
