Naam.Studentnummer

Naam …………………………………………….Studentnummer………………………..

VUmc-compas

Toets Cursusjaar

Semestertoets Leren dokteren 2 SET 1.2 2011-2012

Examinator

dr. A.K. Oderwald

Gelegenheid

2e

Toetsdatum

9 juli 2012

Tijd

09.00 - 12.00 uur (extra tijd tot 12.30 uur)

Toetsduur

3 uur

Plaats

TenT blok 1

Aantal en type vragen

Toets met 15 casus met open (sub)vragen

Aantal versies

1

Druk

Enkelzijdig bedrukt

Toegestane hulpmiddelen

Kladpapier

Inleveren na afloop

Toets met naam en studentnummer op ieder blad

De toetsopgaven

Na afloop niet meenemen

Antwoordmodel

Vragen en antwoordmatrix woensdag 11 juli na 18 uur op Blackboard

Studentinstructie • geldig legitimatiebewijs klaarleggen • controleer of er pagina’s ontbreken in de toets • vul je naam en studentnummer duidelijk in op ieder blad met pen • alléén toetsbenodigdheden op tafel • NIET eten en drinken en dus ook niet op tafel leggen • mobiele telefoons uit en in de tas • jassen en tassen onder tafel of aan de zijkant van de zaal • GEEN toiletbezoek • vragen over de toets worden NIET beantwoord • commentaren per vraag kunnen, vanaf 11 juli 18.00 uur, na publicatie van de antwoordsleutel gedurende twee werkdagen op blackboard (toetsing/SET/sem 1.2/Herkansing/Toetsevaluatie) worden ingeleverd. Sluitingsdatum 13 juli om 18.00 uur. De resultaten daarvan worden besproken met de JVC. • fraude wordt bestraft Lees ook goed de tekst op blad 2 voor je begint.

Semestertoets B1.2 2012 Hertoets afname 9 juli 2012

Pagina 1 van 24

Naam …………………………………………….Studentnummer……………………….. Er zijn 15 casussen in de toets opgenomen. Bij tien casussen zijn zowel klinisch redeneren vragen als cursus vragen opgenomen. De overige casussen hebben alleen klinisch redeneren vragen. Bij alle casussen en vragen is de puntenverdeling vermeld. In totaal zijn er 215 punten te verdienen. 140 punten zijn gebaseerd op de cursus, 75 punten op klinisch redeneren. Voor een 5,5 zijn 118 punten nodig (voorlopige cesuur). Maak niet de fout om zonder structuur alles op te schrijven wat je denkt dat misschien tot het antwoord behoort. Het cijfer wordt niet bepaald door het aantal gebruikte woorden in het antwoord. Schrijf duidelijk. Onleesbare antwoorden zijn per definitie fout.


Pagina 2 van 24

1a


Casus 1 (4 vragen, 29 punten) De heer P, oorspronkelijk afkomstig uit Zuid-Afrika en vanaf zijn tweede levensjaar met zijn moeder woonachtig in Nederland, is nu 28 jaar oud. Hij heeft in zijn leven vanaf 8-jarige leeftijd al veel infecties meegemaakt: sinusitis, pneumonie, furunkels, osteomyelitis, meningitis, parodontitis. Door school- en ziekteverzuim heeft hij ook in sociaal opzicht wel een handicap: hij heeft geen vaste baan, en daardoor lukt het ook steeds maar niet om een huis van zijn keuze te kopen. Over zijn middelbare school (MAVO – HAVO) heeft hij 9 jaar gedaan. Met veel pijn en moeite behaalde hij aan het HBO zijn kandidaats-gerechtsdeurwaarderdiploma (hij deed er 5 jaar over). Hij vraagt zich af of er niet een (aangeboren of verworven) stoornis in de afweer ten grondslag zou kunnen liggen aan deze reeks invaliderende infecties. Hij denkt daarbij zelf aan HIV – omdat hij gehoord heeft dat je daarvan veel infecties krijgt. Vraag 1 (KR, 5 punten) Noem nog een andere aangeboren en een verworven stoornis die in het algemeen oorzaak zou kunnen zijn van recidiverende infecties.

Keuze uit 4 Aangeboren: CF, IGG deficientie, syndroom van Job. Sikkelcelanemie, DM (max 2 punten) astma en immuundeficientie alg (max 1 punt) Verworven: medicatie (prednison), lymforeticulaire maligniteit DM (max 2 punten, niet als ook onder aangeboren genoemd), ondervoeding, miltextirpatie, chronisch stress (max 2 punten)

Punten: 1 goed = 2 punten 2 goed = 5 punten Bron: college 25 mei 2012

Vraag 2 (cursus, 4 punten) Benoem een moreel probleem dat opdoemt op het moment dat de HIV-test bij deze patiënt positief uitvalt. Het is onwaarschijnlijk dat de heer P een besmetting met HIV zichzelf op 8 jarige leeftijd heeft aangedaan. De meest waarschijnlijke bron is dan (door de geboorte) de moeder van de heer Poulenc. Dat kan allerlei morele problemen opleveren. Weet zij bijvoorbeeld dat zij HIV positief is? Mag haar deze informatie worden gegeven? Of wist ze het, maar heeft ze het verzwegen? Als genoemd: Problemen met moeder zonder nadere toelichting, geheimhouding 2 punten en opsporing sekspartners 1 punt. Bron: zelf beredeneren


Pagina 3 van 24


1b

Vervolg casus AIDS wordt in Nederland in de meeste gevallen seksueel overgedragen en is ook niet zelden een stigmatiserende ziekte. Sommige patiënten willen dan ook juist bij deze ziekte dat dit een geheim blijft.

Vraag 3 (cursus, 12 punten) Er zijn drie situaties wanneer een dokter in het algemeen het beroepsgeheim mag doorbreken. Noem deze situaties en noem van elke situatie een voorbeeld. Noemen 2 punten, voorbeeld 2 punten ‐ ‐ ‐

een wettelijke regeling bepaalt anders (bij bepaalde infectieziekten, bij overlijden, en beroepsziekten Na overleg gaat de patiënt akkoord (voorbeelden te over) Als de arts in een conflict van plichten verkeert. (seksueel overdraagbare ziekte bij een patiënt, beide partners in de praktijk, andere partner weet van niks; voornemens tot moord, kindermishandeling)

Ook goed gerekend: in de communicatie van behandelend artsen Tuchtrecht zonder nadere specificatie is echter fout, het gaat om situaties.

Bron: Gezondheidsrecht 38 – 42

Vraag 4 (cursus, 8 punten) In het verleden zijn er vele dodelijke epidemieën geweest van infectieziekten. Elk tijdperk had een bacterie die overheerste. De pest, die oorspronkelijk uit Egypte kwam, kostte in de 14e eeuw aan bijna een kwart van de Europese bevolking het leven. Zet de volgende vier infectieziekten die epidemisch waren in chronologische volgorde en plaats er een van de vier trefwoorden bij. Infectieziekten: Syfilis, Influenza, Cholera, Tyfus, Trefwoorden: komt uit Azië, komt uit Amerika, 60 miljoen doden in twee jaar, nederlaag van Napoleon. 1. 2. 3. 4.

Syfilis (16e eeuw) komt uit Amerika Tyfus (18e eeuw) nederlaag van Napoleon, Cholera (19e eeuw) komt uit Azië, Influenza (begin 20e eeuw) 60 miljoen doden in twee jaar,

Bron: Porter 13 – 15 1 punt juiste match 1 punt per juiste volgorde


Pagina 4 van 24


2a

Casus 2 (4 vragen, 25 punten) De heer Janacek, een man van 72 jaar heeft gedurende 5 jaar hypertensie. Hij heeft er geen last van, maar het lukt niet goed de bloeddruk onder controle te krijgen met bètablokkers en een diureticum. Tijdens spreekuurcontroles zijn de waarden steeds circa 160/90 mmHg. Aan oorzaken voor hoge bloeddruk is al gedacht, en de meeste op deze leeftijd voorkomende vormen van secundaire hypertensie zijn uitgesloten. Telkens als hij op het spreekuur komt geeft hij aan dat hij echt geen problemen met de hoge bloeddruk heeft.

Vraag 1 (KR, 5 punten) Noem drie klachten waar u bij deze patiënt naar moet vragen om op het spoor te komen van eindorgaanschade door de lang bestaande hypertensie? Keuze uit meerdere: Claudicatie, pijn op de borst, kortademigheid (hartfalen), krachtsverlies, schuimende urine, oedeem. Niet goed: nierklachten, longklachten, moe, hartklachten, plasklachten, palpitaties, hoofdpijn. Bron: college 19/3/2012 hypertensie Kooter 1 noemen 1 punt 2 noemen 3 punten 3 noemen 5 punten Vraag 2 (cursus, 4 punten) Noem twee mogelijke redenen waarom deze patiënt niet–compliant zou kunnen zijn. ‐ ‐ ‐

hij heeft geen klachten/geen effect bemerken bijwerkingen medicijnen eigenwijze patient/ziet ernst niet in

wilsonbekwaamheid/polyfarmacie/slechte a-p relatie/dementie blijkt niet uit de casus Bron: zelf beredeneren

Vraag 3 (cursus, 8 punten) Wat is het belangrijkste bezwaar dat aangevoerd kan worden tegen het gebruik van het begrip noncompliantie? Wat in dit gevalisdoen als de patiënt wilsonbekwaam is? het gedrag van de patiënt en het Datmoet het U gebaseerd op een impliciete veroordeling van Vraag 4 (cursus, 6 punten) centraal stellen van de medische opvattingen. Noem drie andere categorieën van personen om de patiënt te vertegenwoordigen. Bron: artikel van Trostle antwoorden die ook goed waren: waaruit blijkt dat medische opvatting niet altijd de juiste is/patiënt mondig is/arts hoeft niet altijd gelijk te hebben/ autonomie patiënt & handelen naar eigen inzicht en wijsheid.


Pagina 5 van 24


2b

Vraag 4 (cursus, 8 punten) Verdedig de stelling dat de diagnose hypertensie ook een sociale constructie is. De vaststelling wat hoge bloeddruk is, is een consensus die deels gebaseerd is op wetenschappelijke inzichten en deels op een maatschappelijke waardering van de risico’s die het hebben van hypertensie met zich meebrengt. Bron: (sociale constructie) artikel Aronowitz + SO over hypertensie cursus LD 2


Pagina 6 van 24

3a


Casus 3 (4 vragen, 22 punten) Een 26-jarige vrouw, Magda, heeft al jaren aanvallen van koorts en buikpijn. De eerste aanval die zij zich kan herinneren is op 11-jarige leeftijd. Ze is al bij vele verschillende huisartsen en specialisten geweest, en ook in het complementaire circuit is geprobeerd een diagnose te stellen. Na vele omzwervingen is bij haar een erfelijke auto-inflammatoire ziekte vastgesteld. Het gen daarvan is in 2003 gevonden. Aan deze ziekte is niets te doen en het spontane beloop van de ziekte is dat de symptomen langzaamaan uitdoven. Vraag 1 (KR, 5 punten) Welke rol of betekenis heeft het stellen van deze diagnose nu voor deze patiënt: noem er twee. ‐ ‐ ‐

Erfelijkheidsadvies voor haar eventuele toekomstige gezin Legitimatie van haar klachten (meerdere mogelijkheden zijn nog denkbaar uit Grundmeijer, betekenis vd diagnose voor de patiënt, indien van toepassing op deze situatie.)

Bron: zelf redeneren + Grundmeijer 1 noemen 2 punten, 2 noemen 5 punten.

Vervolg casus Tijdens haar zoektocht naar verklaringen voor haar klachten kwam zij vele verklaringen tegen. Zo zei een Marokkaanse vriendin dat zij misschien last had van een Djinn.

Vraag 2 (cursus, 3 punten) Lekenopvattingen over het ontstaan van ziekte zijn onder te verdelen in vier verschillende gebieden. Van welk gebied is de Djinn verklaring een voorbeeld? Bovennatuurlijke wereld Bron: Helman 134 – 139 Spiritueel en religieus ook goed gerekend

Vraag 3 (cursus, 6 punten) Wat zijn de andere drie gebieden waarin in het algemeen lekenopvattingen over het ontstaan van ziekte worden onderverdeeld: noem (1 punt) en geef een voorbeeld (1 punt).

‐ ‐ ‐

In het individu (leefstijl, vele andere voorbeelden denkbaar) In de natuurlijke wereld (kou, dieren, vele andere voorbeelden zijn denkbaar) In de sociale wereld (jaloersheid, stress, vele andere voorbeelden zijn denkbaar)

Bron: Helman 134 - 139


Pagina 7 van 24

3b

Naam …………………………………………….Studentnummer……………………….. Vervolg casus Het door haar veelvuldig bezochte alternatieve circuit was wel anders dan de reguliere gezondheidszorg.

Vraag 4 (cursus, 8 punten) Noem vier algemene kenmerken van consulten in de alternatieve gezondheidszorg vergeleken met de reguliere gezondheidszorg.

Keuze uit meerdere mogelijkheden ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐

Een consult duurt meestal langer Tijdens een consult is er meer lichamelijk contact De consulten zijn ‘holistischer’, bestrijken meer levensgebieden Consulten bevatten vaak een religieus of mystiek element Behandelingen zijn vaak niet invasief (acupunctuur is de uitzondering) Consulten moeten vaak door de patiënten zelf betaald worden; dat geeft een groter gevoel van controle bij de patiënt.

Ook goed: familie/sociale omgeving ook betrokken. Bron: Helman 114


Pagina 8 van 24


4a

Casus 4 (3 vragen, 25 punten) Mevrouw Schumann, een vrouw van 23 jaar heeft bij zichzelf een langzame achteruitgang van haar spierkracht bemerkt. Ze heeft twee gezonde kinderen van 3 en 2 jaar. Aanvankelijk kon zij gewoon meekomen met sporten, maar later werd het aantal rondjes bij de Coopertest (een test waarbij de conditie in kaart wordt gebracht) steeds minder. Het valt haar op dat haar schoudergordel en bovenbenen meer krachtsverlies vertonen dan haar onderbenen en vingermotoriek. Ze heeft geen veranderd gevoel in armen of benen. In de familie komen deze klachten niet voor, voor zover zij kan nagaan. Bij navraag blijken er regelmatig fasciculaties in beide bovenbenen te bestaan. De laatste tijd heeft ze ook moeite met kauwen: het lukt haar niet meer om van een appel af te bijten of een koek te eten: inmiddels eet ze deels gemalen voedsel. Dat smaakt haar overigens goed – en ze is niet afgevallen. De neuroloog vermoedt een erfelijke spierziekte.

Vraag 1 (KR, 5 punten) Noem een complicatie met mogelijk fatale afloop die deze patiënte bedreigt.

Keuze uit drie Respiratoire insufficiëntie door intercostaalspier/diafragmafalen, aspiratie, hartfalen Bron: college 10/04/2012

Vraag 2 (cursus, 8 punten) Stel dat hier inderdaad sprake is van een erfelijke spierziekte. Welke overwegingen kunt u dan noemen op grond waarvan u de kinderen wel of niet een erfelijkheidsadvies zou willen aanbieden? Noem twee redenen pro en twee redenen contra. WEL Recht op weten, family planning, leven inrichten NIET Verzekeringstechnisch, Recht op niet-weten, onduidelijke prognose (bij veel ziekten is de penetrantie zeer wisselend) Bron: Zelf beredeneren


Pagina 9 van 24


4b

Vervolg casus Bovenstaande redenen voor en tegen zijn ieder voor zich terug te voeren tot één van de twee grote tradities die samen het hart van de medische ethiek vormen.

Vraag 3 (cursus, 12 punten) Noem deze twee grote tradities en geef van iedere traditie twee kenmerken Verlichtingstraditie (2) nadruk op informeren (2), rationaliteit (2) of zelfbeschikking (2) Hippocratische traditie (2) nadruk op weldoen (2) en niet schaden (2) Bron: Ten Have, hoofdstuk 3 en 4


Pagina 10 van 24


5a

Casus 5 (3 vragen, 16 punten) De heer Bruckner is een gescheiden man van 54 jaar. Hij heeft 3 kinderen. Zijn moeder heeft diabetes mellitus. Naast een schimmelnagel heeft hij een beginnende slechthorendheid en heeft hij regelmatig hoofdpijn. Bij lichamelijk onderzoek vallen naast obesitas (BMI 27) en de schimmelnagel geen andere dingen op. Hij heeft geen hoge bloeddruk.

Vraag 1 (KR, 5 punten) Noem drie argumenten om een plasmaglucoseconcentratie te bepalen bij de heer Bruckner. Obesitas, oorzaak nagelmycose, moeder heeft diabetes, allen in combinatie met zijn leeftijd. Om te kijken naar DM: 1 punt max. Bron: college 23/2/2012 1 noemen = 1 punt, 2 noemen = 3 punten; 3 noemen = 5 punten

Vraag 2 (cursus, 5 punten) Soms worden de termen risicofactor en ziekte naast elkaar gebruikt. Leg aan de hand van diabetes mellitus uit wat het verschil is. Diabetes is een op zich zelf staande ziekte met een bekende oorzaak, bekend verloop en pathofysiologie, maar tegelijkertijd een risicofactor voor o.a. perifeer vaatlijden, hart en vaatziekten etc. Bron: Grundmeijer 138 – 139


Pagina 11 van 24


5b

Vraag 3 (cursus, 6 punten) De normaalwaarde van het plasmaglucoseconcentratie is de laatste jaren steeds naar beneden bijgesteld. De reden daarvoor zijn de lange termijn gevolgen van een te hoge concentratie. Deze ontwikkeling roept echter vanuit het perspectief van de patiënt ook problemen op. Welke zijn dat? het levert niet aan iedereen meer kwaliteit van leven op. Vaak brengt het op korte termijn allerlei extra moeilijkheden met zich mee. Met het strakker reguleren wordt immers de kans op te lage bloedsuikerspiegels groter. Aangezien je van een te lage bloedsuikerspiegel in coma kunt raken, is dat bezwaarlijk – en zelfs een onoverkomelijk bezwaar voor wie in het dagelijks leven autorijdt of voor kleine kinderen zorgt. Op lange termijn is het uiteraard prettig om niet, of later, blind te worden. Maar hoe die verschillende kwaliteiten van het leven (van nu en later bovendien) te wegen of er compromissen tussen te maken? Bron: Artikel Annemarie Mol Ook goed gerekend (2 punten): - mensen worden eerder als ziek bestempeld - mensen worden eerder behandeld.


Pagina 12 van 24


6

Casus 6 (3 vragen, 10 punten) Een meisje, Anna, van 9 jaar, heeft een groeiachterstand, ontwikkelt zich trager dan normaal, is moe en lusteloos, heeft last van buikpijn, krampen, borrelingen in de buik, en stinkende aan de WC-pot plakkende faeces. Haar vader is overleden aan een longaandoening toen ze 3 jaar oud was.

Vraag 1 (KR, 2 punten) Welk pathofysiologisch proces zou alle symptomen van Anna kunnen verklaren? Malabsorptie Opname voedingsstoffen naar beneden Bron: college 14 mei 2012

Vraag 2 (KR, 3 punten) Als de longaandoening van haar vader ook een sleutel tot de diagnose van Anna is, welke ziekte moet u dan boven in de differentiaal diagnose hebben? CF Bron: college 14 mei 2012

Vervolg casus Bij het vermoeden op CF kan een zweettest worden gedaan.

Vraag 3 (cursus, 5 punten) De zweettest heeft een hoge positieve Likelihood ratio. Wat wordt met de Likelihood ratio bedoeld? De Likelihood ratio geeft de kracht van een test – het vermogen om onderscheid te maken tussen patiënten met een zonder de ziekte – goed weer. Of: sensitiviteit/1-specificiteit. Bron: Hijdra, 39


Pagina 13 van 24


7a

Casus 7 (3 vragen, 21 punten) Een 84-jarige man heeft een cerebrovasculair accident (CVA) doorgemaakt. Zijn linker arm is geheel paralytisch en hij ondervindt sterke beperkingen met lopen door een parese van zijn linker been. Patiënt spreekt normaal. Hij is verder bekend met hypertensie, een lipidenstoornis, een kunst aortaklep, hartfalen, artrose en perifeer arterieel vaatlijden. Hij wordt behandeld met anti-hypertensiva, ontstolling, diuretica, cholesterolverlagers en zo nodig paracetamol.

Vraag 1 (KR, 5 punten) Wat kan bij deze patiënt een CVA veroorzaakt hebben? Keuze uit drie : Ontstolling.(bloedig CVA) CV artherosclerose tgv Hypertensie (ischemisch CVA) Trombose door falen anti-stolling (ischemisch CVA) Alleen noemen van hypertensie: 1 punt Bron: ziektebeeld cursus 1.2.3. Gedeeltelijk goed: Niet goed ingestelde ontstolling zonder nadere uitleg: 3 punten trombus+ uitleg ontstaan, maar zonder vermelding falen antistolling: 1punt kunstklep 1 punt niet goed: alleen noemen trombus Atrium fibrilleren waterscheidingsinfarct

Vervolg casus Een CVA is een duidelijke ziekte die goed voldoet aan het modelconcept dat wij hebben van ziekten. Dit wordt ook wel het ontologische ziektebegrip genoemd.

Vraag 2 (cursus, 6 punten) Wat zijn de drie kenmerken van het ontologisch ziektebegrip en leg elk kenmerk uit.


Pagina 14 van 24

Naam …………………………………………….Studentnummer……………………….. ziekten zijn entiteiten die autonoom, specifiek en duratief zijn. Autonoom: onafhankelijk van de zieke persoon Specifiek: goed te onderscheiden van andere ziekten Duratief: altijd hetzelfde blijven Bron: artikel Ten Have noemen begrip 1 pt, uitleg 1 punt


Pagina 15 van 24


7b

Vervolg casus Hypertensie kan ook nog wel eens worden veroorzaakt door het wittejas-effect.

Vraag 3 (cursus, 10 punten) Noem vijf associaties bij de witte jas van de dokter die te maken hebben met de witte jas als ritueel symbool.

Keuze uit: A training in medicine A licence to practise medicine Membership of the medical profession Being answerable to a professional organization A repository of specialized and inaccessible knowledge Power to: take a medical history obtain intimate details of patients' lives and examine patients' bodies order a wide range of tests prescribe medication or other treatments and make life or death decisions hospitalize patients, some against their will control those lower in the professional hierarchy, e.g.junior doctors, nurses, students Orientation towards caring, and the relief of suffering A scientific orientation in concepts and techniques Confidentiality Reliability and efficiency Emotional and sexual detachment Cleanliness Respectability and high social status High income Familiarity with situations of illness,suffering and death

Bron: Helman 226 Ook goed gerekend: macht/baas over patient


Pagina 16 van 24


8

Casus 8 (2 vragen, 13 punten) De heer Widor, 49 jaar, houdt van fietsen. Het liefst fietst hij 100 kilometer per dag, maar hij heeft er niet altijd tijd voor. Hij heeft epilepsie, en maakte reeds twee keer een longembolie door. In principe heeft hij nu een indicatie voor ‘antistolling voor onbepaalde tijd’. Hij wil dat echter absoluut niet innemen. Met behulp van bewegen vermindert hij het risico op trombose zodanig, vindt hij, dat het risico van antistolling niet opweegt tegen het voordeel ervan. Na enige tijd met hem over dit onderwerp van gedachten te hebben gewisseld ziet u (u bent zijn huisarts) dat hij niet gemotiveerd raakt voor de door u voorgestelde behandeling. De heer Widor heeft een vaste baan als universitair docent aan de faculteit aard- en levenswetenschappen (hij doceert hydrologie). Hij is niet depressief, en als u over ‘wilsbekwaamheid’ begint, dan wuift hij dat lachend weg met de woorden: ‘een tegendraadser persoon dan ik zult u niet gauw tegenkomen’. U overweegt toch een psychiater in te schakelen om te zien of patiënt wilsbekwaam is.

Vraag 1 (KR, 5 punten) Leg uit waarom in dit geval de psychiater u – en daarmee de patiënt – niet zal kunnen helpen. Geen aanwijzing voor psychische stoornis of wilsonbekwaamheid+ argumenten: 4 punten patiënt werkt niet mee aan psychiatrisch onderzoek: 2punten psychiatrisch onderzoek verstoort arts/patiënt relatie: 2 punten 1 punt voor de volgende overweging: Zelfs al is de patiënt in dit geval wilsonbekwaam, antistolling kun je hem niet dwingen te gebruiken (het doel kun je zo dus niet halen) Bron: Zelf beredeneren

Vervolg casus Er zijn vier modellen van de arts- patiënt relatie beschreven

Vraag 2 (cursus, 8 punten) Noem deze vier modellen en onderbouw per model of het model in deze situatie wel of niet geschikt is om de relatie tussen arts en patiënt in stand te houden? Noemen modellen 4 punten; uitleg per model waarom wel of niet:1 punt Paternalistisch: niet: patiënt neemt niets aan van de dokter en is niet wilsonbekwaam Informatief: +/-: de dokter kan het bij informeren laten en de keuze geheel aan de patiënt over laten. Is niet onmogelijk, maar gaat voorbij aan de zorg die het gedrag van de patiënt oproept. Deliberatief: wel, door kritisch in gesprek te blijven met deze patiënt blijft de optie open dat hij af en toe wel luistert naar de adviezen van de dokter. Interpretatief: niet waarschijnlijk, de patiënt zal zich waarschijnlijk verzetten tegen of zich niets aantrekken van een interpretatie van zijn gedrag.

Noemen modellen: punt per model Noemen argumentatie per model: 1 punt per argument


Pagina 17 van 24


9

Casus 9 (2 vragen, 15 punten) De heer Dupré, een 47-jarige fijnlasser, is bang dat hij het aan z’n longen heeft. Hij werkt al jaren in de Amsterdamse havens en heeft in zijn beginjaren (hij werkt als vanaf 17-jarige leeftijd) wel contact gehad met asbest in de scheepsbouw. Hij rookt zo’n 10 sigaretten per dag (vanaf z’n 14e), maar is wel van plan te stoppen. Sinds 4 maanden is hij kortademig en hoest hij meer. Hij heeft geen koorts en is niet afgevallen.

Vraag 1 (KR, 5 punten) Noem drie mogelijke diagnoses die u moet overwegen bij de heer Dupré.

Longfibrose, asbestose, COPD, longkanker, tuberculose, hartfalen. Het word chronisch moet in het antwoord terug te vinden zijn (pneumonie zonder meer, bronchitis zonder chronisch is hier niet goed) 1= 1 punt 2= 3 punten 3 = 5 punten Bron: college 06/02/2012

Vervolg casus De meest ideale manier voor het stellen van een diagnose heet de hypothetisch deductieve methode. Deze methode bestaat uit de volgende stappen: 1. opstellen van een differentiële diagnose 2. het aanbrengen van hiërarchie in de differentiële diagnose 3. de gang van de differentiële diagnose naar de diagnose

Vraag 2 (cursus, 10 punten) Noem vijf gegevens waarmee u in het algemeen gesproken een hiërarchie kunt aanbrengen in de differentiaal diagnose en geef per gegeven een korte toelichting. Keuze uit zes: ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐

Incidentie Ernst van de ziekte Geslacht Leeftijd Voorkennis Contextuele factoren

1 punt per gegeven, 1 punt per toelichting Bron: Grundmeijer 70 - 75 Ook goed gerekend (wel met goede toelichting): familie anamnese/aanwezigheid van risicofactoren/etnische afkomst


Pagina 18 van 24


10

Casus 10 (2 vragen, 14 punten) Mw. Strauss, een patiënte van 68 jaar heeft last van een chronische hoest. Het bestaat al enige maanden. Ze hoest daarbij af en toe wat wittig slijm op, maar geen bloed. Ze heeft geen koorts of andere klachten. Opvallend is dat ze vooral ‘s nachts hoest. Ze rookt 1 á 2 sigaretten per dag, en is daar sinds het overlijden van haar man (hij leed aan longkanker maar had nooit gerookt) 4 jaar geleden mee begonnen. Er is bij haar hoge bloeddruk vastgesteld, waarvoor ze een medicament gebruikt – ze weet niet welk. Ze is daarmee een half jaar geleden gestart

Vraag 1 (KR, 5 punten) Noem twee mogelijke oorzaken van deze hoest van mevr. Strauss. Refluxoesofagitis en ACE remmer zijn het meest waarschijnlijk. Ook goed gerekend: atypische pneumonie, longemfyseem, COPD, hartfalen, kinkhoest, longkanker, tbc. Gedeeltelijk goed (1 punt) chron. luchtweg infectie, medicamenteuze oorzaak (zonder toelichting), psychologische oorzaak, stress, oorzaak in omgeving. Bron: college hoesten 6/2/2012 1 = 2 punten 2 = 5 punten

Vraag 2 (cursus, 9 punten) De interpretatie van onderzoeksbevindingen bij het lichamelijk onderzoek is niet altijd gemakkelijk. Noem drie problemen die in het algemeen kunnen optreden. Keuze uit vier, 3 punten per goed antwoord ‐ ‐ ‐ ‐

wat is bij deze patiënt normaal? Interbeoordeler variatie Intrabeoordeler variatie interpretatie is afhankelijk van de waarschijnlijke diagnose

Bron: Grundmeijer 118


Pagina 19 van 24


11

Casus 11 (2 vragen, 5 punten) De heer Gade is een man van 45 jaar. Zijn vrouw is een half jaar geleden aan borstkanker overleden. Hij heeft drie kinderen van 15, 17 en 20 jaar. De oudste – student psychologie – is 3 maanden geleden het huis uitgegaan. De heer Gade denkt dat hij daar zelf deels de oorzaak van is. Hij vermoedt dat hij het huishouden heeft verwaarloosd, en dat er te veel op de schouders van zijn oudste zoon is terecht gekomen. Ondanks het feit dat hij een goede baan heeft, en er eigenlijk geen duidelijke reden tot financiële zorgen zijn, heeft hij al een aantal malen tegen zijn twee nog thuis wonende kinderen gezegd dat hij denkt dat ‘ze binnenkort wel failliet ‘zullen gaan. Hij neemt het zichzelf kwalijk dat hij er bij zijn vrouw niet eerder op aangedrongen heeft dat ze naar de huisarts ging. Steeds heeft hij tegen haar gezegd dat hij eigenlijk niets afwijkends voelde, terwijl zij al jaren over een bobbeltje in de borst klaagde. De laatste tijd ziet hij eigenlijk geen vrienden meer, eigenlijk komt hij behoudens voor zijn werk, de deur niet meer uit. Zijn kinderen beschrijven hem als hij thuis ais als een ‘ziek vogeltje in de stoel’. Wel gaat hij nog steeds naar zijn werk, naar eigen zeggen ‘op de automatische piloot’. Hij ziet erg op tegen zijn jaargesprek, omdat hij bang is dat zijn bazin de kwaliteit van het door hem geleverde werk niet voldoende vindt. Vraag 1 (KR, 2 punten, één punt per element) Welke elementen in deze gevalsbeschrijving passen niet in een normale rouwreactie? BASISWAARDERING: Het feit dat studenten uit deze gevalsbeschrijving argumenten hebben weten te extraheren voor een normale of niet-normale rouwreactie (redeneren, 1 punt) Argumenten: keuze uit ‐ Beperkingen in het functioneren (en zoals dat is verwoord zoals ‘als een ziek vogeltje in de stoel zitten’, geen of nauwelijks sociale contacten hebben) ‐ Extreem schuldgevoel (en de manier waarop dat is verwoord: zoals schuldgevoel over de dood van echtgenote, schuldgevoel over zoon die het huis uitgegaan is) ‐ Ziekelijke preoccupatie met waardeloosheid (en alle zaken die daaruit voortvloeien zoals: idee over kwaliteit werk , idee over huishouding, idee over faillissement) Bron: college 02/05/2012

Vraag 2 (KR, 2 punten, één punt per element) Welke elementen in deze gevalsbeschrijving passen wel in een normale rouwreactie?

‐ ‐ ‐

Duurt nog maar een half jaar Werkt nog Het huishouden verwaarlozen (dat staat overigens niet in de casus: er staat dat patiënt denkt dat hij het huishouden verwaarloosd heeft), maar velen hebben die nuance niet opgepikt, en om die reden is het als element goed gerekend.

Bron: college 02/05/2012

Dan nog een extra toelichting. Het spreekt voor zich dat in bij vraag 1 ‘ernstiger symptomen en afwijkingen’ moeten worden opgeschreven dan bij vraag 2. Het gaat tenslotte om abnormaal versus normaal. Als studenten van dat besef hebben blijk gegeven, maar niet precies de verdeling maken zoals die hierboven is geschetst dan is de beantwoording toch goed gerekend. Omdat er naar meervoud (elementEN) wordt gevraagd is één element één punt.


Pagina 20 van 24


12

Casus 12 (1 vraag, 5 punten) De heer Sweelinck is een man van 75 jaar. Hij raadpleegt herhaaldelijk de huisarts omdat hij sinds enkele jaren geleidelijk moeite heeft gekregen met zijn geheugen. Hij kan niet op namen komen, vergeet boodschappen en is in huis wel eens dingen kwijt. Hij is bang dement te worden. Zijn vrouw vindt dat hij over het algemeen redelijk functioneert. Zijn bewustzijn is helder.

Vraag 1 (KR, 5 punten) Noem twee verklaringen voor zijn geheugenklachten anders dan dementie. Keuze uit drie: ‐ Normale veroudering ‐ Mild cognitive impairment ‐ Depressie Ook goed gerekend: - middelenmisbruik, hersentumor, angst stoornis. Niet goed: - symptomen angst vermoeidheid, paniek, zorgen. - Alzheimer, huntington, parkinson, Austin, CVA/TIA, hersenaandoening, neurologische afwijking, atrofie (zonder toelichting) - Delier is onjuist, want de klachten zijn over langere tijd ontstaan en zijn bewustzijn is helder. Bron: college 23/04/2012 Puntentelling: 1 goed = 2 2 goed = 5


Pagina 21 van 24


13

Casus 13 (5 punten) Mevrouw Bartok, 70 jaar, gaat in het weekeinde naar de huisartsenpost in verband met sinds enkele uren bestaande problemen met het zien aan de linker kant. In enkele minuten tijd zijn de klachten ontstaan en ze verergeren nu verder niet. Ze heeft geen pijn aan de ogen en de ogen zijn ook niet rood. Bij navraag lukt het niet goed om uit te maken of het nu om het linker oog of om het linker deel van het gezichtsveld gaat. Bij onderzoek blijkt het te gaan om blindheid aan het linkeroog.

Vraag (KR, 5 punten) Noem twee oorzaken die bij deze patiënte de blindheid aan één oog zouden kunnen veroorzaken.

Amaurosis fugax, occlusie a. centr ret, occlusie v centr ret, Ook goed: neuritis optica, netvliesloslating, druk/laesie van op nervus opticus links nb. het ontstaat acuut en het doet geen pijn, dus glaucoom is fout! Bron : college 02/04/2012 1 noemen = 2 punten; 2 noemen = 5 punten


Pagina 22 van 24

14


Casus 14 (1 vraag, 5 punten) Mevrouw Haydn heeft al jaren pijn in de linker heup. Ze is 75 jaar en denkt zelf dat dat door artrose komt. Haar moeder had dat ook. Nu heeft ze laatst last van hartkloppingen gehad, en de cardioloog – naar wie ze toen verwezen is – heeft haar verteld dat ze een hartritmestoornis had en dat ze daarvoor levenslang antistolling moest gebruiken ‘anders krijg ik stolsels in m’n hersenen en dan kan ik niet meer praten’. De trombosedienst heeft haar goed ingesteld. Nu had ze laatst een blaasontsteking. Meestal lukt het haar om met veel drinken weer van de pijnlijke mictie af te komen, maar nu was dat niet gelukt en heeft ze antibiotica van de huisarts gekregen. Tot overmaat van ramp struikelde ze over de badmat en bezeerde ze haar andere (rechter) heup. Het deed zoveel pijn dat ze uit eigener beweging aspirine (acetylsalicylzuur) (2 maal daags 500 mg) inneemt. Terwijl ze dit zo zit te vertellen op uw spreekuur (huisarts) schrikt u.

Vraag (KR, 5 punten) Welke complicatie bedreigt Mevrouw Haydn nu? Leg uit hoe dat risico zo is toegenomen. Een bloeding door vitamine K tekort (antibiotica) vitamine K antagonisme (antistolling), plaatjesdisfunctie (aspirine) Bloeding noemen: 1 punt + 1 factor noemen: + 2 punten + Combinatie van factoren noemen: + 4 punten Overige mogelijkheden: combinaties medicatie maar zonder bloeding: o punten combinaties medicatie zonder specificatie welke, maar met bloeding: 1 punt val bij antistolling geeft bloeding: 2 punten combinatie medicatie met 'bloed te dun': 1 punt

Bron: college 5/3/2012


Pagina 23 van 24


15

Casus 15 (1 vraag, 5 punten) De Heer Britten is 64 jaar. Hij heeft sinds enkele weken last van hartkloppingen, vooral bij inspanning. Bij snel lopen heeft hij er meer last van en raakt hij tevens snel buiten adem. De polsfrequentie is 120 per minuur, regulair aequaal. Hij wordt gezien door een waarnemend huisarts. Een ECG bevestigt het vermoeden van een sinustachycardie. Hij is alleenwonend, geniet van zijn prepensioen en wandelt veel.

Vraag (KR, 5 punten) Noem twee oorzaken voor de sinustachycardie die bij deze patiënt waarschijnlijk zijn. Geef bij elk een bijpassende anamnesevraag Anemie – defaecatiepatroon, gewichtsverlies, bloed bij faeces; ev. colorectaal ca; boedbraken, pijn bovenbuik, ev. maagca of ulcus pepticum Hyperthyreoïdie – gewichtsverlies Overmatig alcoholgebruik – alcoholgebruik Overmatig caffeïnegebruik – navragen koffie/chocolade Medicatie betamimetica – bekend met een longaandoening? 1 goed met vraag 2 pt, 2 goed met vraag 5 pt 1 goed zonder vraag 1 pt; 2 goed zonder vraag 3 pt Overige mogelijkheden: ook goed hartfalen, infectie max 1 punt, ook bij goede anamnesevraag: hypertensie niet goed: angststoornis, stress, angina pectoris, hartinfarct, roken, familiair, cocaine. Bron: slotcollege KR hartkloppingen


Pagina 24 van 24

Naam.Studentnummer

Recommend Documents