A sebészi indikáció szerepe a posztoperatív morbiditásban/mortalitásban
Lázár György SZTE ÁOK Sebészeti Klinika, Szeged Szegedi Intenzíves Találkozó, Szeged, 2013. november 14-16.
Lehet a kockázatot csökkenteni?
Miért fontos? • Sebészi betegek („inpatient surgery”) 15 %-a magas rizikó csoportba tartozik • Kórházi mortalitás 80 %-a magas rizikó csoportból kerül ki • A földön évi 250 millió sebészi beavatkozás történik • 2,5 millió kórházi halálozás (1 %), • Kórházi morbiditás ennek többszöröse
Miért fontos? • Morbiditási és mortalitási adatok összehasonlíthatósága (intézet, team, individuális sebészek között) • Sebészi audit objektivizálása a sebészi szakma, menagement és a köz számára
• Cardiac Risk Index • Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) • Charlson Comorbidity Index • 7
• Physiological and Operative Severity Score for the enUmertation of Mortality and morbidity (POSSUM) • Porthmouth (P) POSSUM
• Bonyolult • Nem elég specifikus • Túlbecsüli a mortalitást alacsony rizikó csoportban
• The Surgical Risk Scale as an improved tool for risk-adjusted analysis in comparative surgical audit. Sutton R, Bann S, Brooks M, Sarin S. Br J Surg. 2002 Jun;89(6):763-8.
ACS Risk Calculator: Home Page www.riskcalculator.facs.org/
• • •
• •
American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program® Outcome of Care Surgical Measures These "Outcome of Care Surgical Measures" show whether hospitals differ in what happens to patients after they have one of three types of surgeries. The surgical groups and outcomes are: Lower Extremity Bypass (LEB) Surgical Outcomes - During lower extremity bypass operations, surgeons insert a new vein to go around blockages in the arteries and restore blood flow to the lower leg and foot Colon Surgical Outcomes – During colon (large intestine) surgery, the surgeon removes part of the colon that is affected by polyps, diverticula, or tumors Outcomes in Surgeries for Patients 65 Years of Age or Older Older patients have higher risks for death or complications than younger patients undergoing the same operation
• Megelőzés, magas rizikójú betegek kiszűrése, kockázat csökkentése • A szövődmények időbeni felismerése és adequate kezelése
Magas rizikójú betegek kiszűrése • 65 évesnél idősebb kor (a mortalitás duplájára nő) • Társbetegeségek jelenléte (a mortalitás 3-5-szörösére nő) • Sebészi kockázat felmérése
cardio-pulmonary exercise testing (CPET)
Kockázat csökkentése • Perioperativ β-adrenoceptor antagonista kezelés • A perioperativ vénás folyadék és inotrop kezelés optimalizálása • Perioperativ lélegeztetés • Postoperativ intenziv kezelés/monitorizálás • Felgyorsított mobilizálás/recovery, „fast track surgery”
Kockázat csökkentése • Gyakorlott nővér team, megfelelő ágy/nővér arány • Sebészi „check lista” • Gyors transzfer lehetősége ITO-ra • Cardiológiai intervenciós lehetőség • Gyakorlott ITO-s nővér és orvos gárda (rendszeres vizit (közös!!)7.)
• „A tüzérség tüze időbeni és hatásos” (Pécs, Tüzér laktanya, Alakuló tér)
A szövődmények időbeni felismerése és megfelelő kezelése • Posztoperativ komplikációk aránya megegyezik a „very-high” és „very-low– mortality” kórházakban • A szövődményekhez társuló halálozás azonban közel duplája a „very-highmortality” kórházakban (20,4 % vs. 11,4 %, P<0.001). . Ghaferi AA, Birkmeyer JD, Dimick JB. Variation in hospital mortality associated with inpatient surgery N Engl J Med. 2009 Oct 1;361(14):1368-75. doi: 10.1056/NEJMsa0903048.
Table 1 Enhanced recovery pathways as a way to reduce surgical morbidity. Grocott, Michael; Martin, Daniel; Mythen, Michael Current Opinion in Critical Care. 18(4):385-392, August 2012. DOI: 10.1097/MCC.0b013e3283558968
Table 1 Example of enhanced recovery elements from the UK Enhanced Recovery Partnership Programme
enhanced recovery after surgery (ERAS)
© 2012 Lippincott Williams & Wilkins, Inc. Published by Lippincott Williams & Wilkins, Inc.
2
• „Surgeons realized that introduction of ERAS made strong communication between surgeons and anesthesiologists. And they also thought it is not surgeons themselves nor anesthesiologists themselves but 'team care' which could produce positive outcome of ERAS. „ Shida D, Tagawa K, Takahashi H, Suzuki T, Inoue S. [Change
of surgeons' opinion against anesthesiologists after introduction of enhanced recovery after surgery (ERAS) protocols: questionnaire survey among surgeons who participated ERAS care]. Masui. 2011 Dec;60(12):1411-5. Japanese.
A vállalható kockázat?
Köszönöm a figyelmet!!
