2014.11.26.
Borrelia
Borrelia recurrentis Morfológia:
Borrelia recurrentis és más fajok: visszatérő láz
-5-25 µm x 0.2-0.5 µm -szabálytalan csavarulatok, spirális
Borrelia burgdorferi: Lyme-kór
baktérium (spirochaeta) - forgó mozgás a periplazmatikus csillók révén
Tenyésztés: -vért,
szérumot vagy szövetet tartalmazó
folyékony táptalajon (nehézkes)
Species B. recurrentis
Vektor
Előfordulás
tetű
Etiópia, Ruanda, Andok
B. latychevi B. persica B. hispanica B. parkeri, B. turicate B. hermsii B. venezuelensis
kullancs
Irán
kullancs
Ázsia
kullancs
Spanyolország
kullancs
Észak- Amerika
Tetű által terjesztett visszatérő láz háború, szegénység epidémiát okozhat tetű terjeszti (a fertőzött tetű 1-2 hónapig életképes) a tetű nem adja át utódjának
kullancs
Dél-Amerika
a tetűben nem alakul ki disszeminált fertőzés csak embereket fertőz (nincs állati rezervoár)
Kullancs által terjesztett visszatérő láz
Patogenezis, klinikum a kórokozó a vérbe, számos szövetbe eljut
• zoonózis •
kullancs terjeszti
• a kullancs transzovariálisan átörökíti •
a kullancsban disszeminált fertőzés alakul ki, nyálával, székletével üríti a baktériumot
• rágcsálók a fő rezervoárok (zoonózis) • endémiás területek: Afrika, Amerika, KözelKelet, Spanyolország
inkubációs periódus: 7 (3-32) nap láz, hidegrázás, fejfájás 3-5 napig, majd a láz csökken (ha nem kezelik) láztalan szakasz: 4-10 napig, majd az antigén szerkezet változása miatt a tünetek visszatérnek 3 (tetű)-10 (kullancs) ilyen visszaesés, aminek az új ellenanyag megjelenése vet véget a lép és a máj megnagyobbodhat a tetű közvetítette betegség halálozása 40 %, a kullancs közvetítette kórkép halálozása < 5 %
1
2014.11.26.
Klinikai tünetek
Százalék
láz
100
Diagnózis: minta: vér (a láz emelkedő szakaszában véve) Giemsa vagy Wright festéssel vastag és vékony kenet a tenyésztés kevésbé használt módszer
tachycardia
98
fejfájás
95
Terápia: tetracyclin, erythromycin
myalgia
92
Profilaxis: vektorok irtása,
arthralgia
92
rágcsálókontroll
hepato-splenomegalia
70
orrvérzés
30
vérzéses kiütés
8
pneumonia
3
sárgaság
1
Borrelia burgdorferi B. burgdorferi sensu lato, három genospecies
Virulencia faktorok
B. burgdorferi sensu stricto, B. garinii, és B. afzelii •spirális baktérium
• külső membrán fehérjék (outer surface proteins):
•lineáris kromoszóma, számos plazmid
OspA, OspB, OspC (a kórokozó a
•endoflagellum
mikrokörnyezethez való adaptációja során ezek
• kullancs terjeszti (elsősorban a a felnőtt, de a nimfa is)
expresszióját változtatja)
• Ixodes ricinus, Ixodes pacificus, Ixodes dammini • rezervoár: kisebb emlősök (rágcsálók), nagyobb emlősök (szarvas)
• lipoprotein • endoflagellum (axiális filament, periplazmatikus flagellum)
Lyme-kór korai és késői szakasz 1. szakasz • Erythema (chronicum) migrans (EM,ECM): a csípés helyén • Inkubációs periódus: 7-14 nap (de 1-30 nap is lehet) • Vörös folt a csípés helyén, gyűrűszerűen nő, széle vörös, míg középen halványul. Ízületi-izomfájdalom, gyengeség, lymphadenopátia • 10-15%-ban hiányozhat az EM
2
2014.11.26.
Második szakasz (korai disszeminált Lyme-kór) •
néhány nap-hét múlva hematogén terjedés, és többszörös bőrléziók
•
influenza-szerű tünetek, enyhe tarkómerevség, izom-ízületi fájdalom
•
agyidegek, főleg a n. facialis érintettsége (kétoldali), lymphocytás
•
atrioventriculáris block, pericarditis
•
Borrelia lymphocytoma (Európa): fájdalmatlan csomók a fülön,
(migráló), nagyfokú gyengeség
meningitis, radiculoneuritis
mellbimbón •
arthritis a második és harmadik szakaszban egyaránt lehet, (60% )
•
antibiotikus terápiára nem reagáló Lyme arthritis: bizonyos HLA-DR
recurráló monoarthritis v. aszimmetrikus oligoarticularis arthritis
haplotipus esetén
Harmadik szakasz (perzisztens Lyme-kór)
Diagnózis
• arthritis • subacut encephalopathia (memória-zavar) • polyneuropathia (paresztezia v. gyöki fájdalom) • encephalomyelitis v. leukoencephalitis • autoimmun mechanizmusnak lehet szerepe • acrodermatitis chronica atrophicans (a feszítőkön atrófia, neuropátia alakulhat ki)
Diagnosztikai algoritmus
Szerológiai eredmények interpretálása • a szerológia korai esetben vagy lokalizált fertőzés esetén negatív lehet • a késői manifesztációkban az IgG pozitív (ha negatív az IgG, az kizárja a Lyme-kór késői manifesztációját) • az IgM sokáig perzisztálhat • izolált IgM pozitivitás IgG nélkül nem utal a késői manifesztációra • az IgG évekig perzisztálhat, pozitivitása alapján az akut/átvészelt fertőzés nem különíthető el • az ellenanyag kimutatás korlátozottan alkalmas a terápiás válasz ellenőrzésére • Syphilisben álpozitív lehet a Lyme-szerológia (keresztreakció)
3
2014.11.26.
Neuroborreliosis diagnosztikája • A likvor általános jellemzői: mérsékelt pleiocithosis és
Terápia Per os
elsődleges
fehérje emelkedés, a likvor nem zavaros • Intratechalisan specifikus antitestek termelődnek
Megjegyzés Doxycyclin
Terhesség, szoptatás alatt ill. 8 évesnél fiatalabb gyereknek ne adjuk
Amoxicillin
–
Cefuroxim
Hasznos lehet, ha cellulitis is felmerül
másodlagos Azithromycin
Több a klinikai sikertelenség
• A szérumból és a likvorból egyidejűleg kell kimutatni az antitesteket (szérum és likvor párhuzmos vizsgálata) • Index számítás: kórokozó specifikus IgG és az összes IgG aránya a likvorban és a szérumban
Megelőzés Nem specifikus • Zárt öltözet, riasztó szerek • Kullancs szakszerű eltávolítása Specifikus megfelelő vakcina kifejlesztésére kísérletek folynak a korábbi vakcinát (Lymerix) ami a rekombináns OspA antigént tartalmazta, kivonták a forgalomból
Magas rizikójú területek Magyarországon
Megjegyzés
Intravénás
elsődleges
Ceftriaxon
Legtöbb tapasztalat ezzel a gyógyszerrel van
másodlagos
Cefotaxim
-
Penicillin G
Gyakrabban kell adni, több lehet a terápiás sikertelenség
Epidemiológia • 1977-ben Connecticutban gyermekek között szokatlan arthritises halmozódást figyeltek meg • W. Burgdorfer 1982-ben azonosította a kórokozót • A Lyme borreliosis incidenciája egyes európai országokban (Lengyelország, Németország, Szlovénia, Bulgária, Norvégia, Finnország, Belgium, Hollandia) az elmúlt években folyamatosan nőtt
Leptospira - vékony, finom csavarulatos baktérium, két vége kampószerűen begörbül - obligát aerob -tenyésztés: nyúlszérumot tartalmazó táptalaj (Fletcher, Korthoff) -hőmérsékleti optimum 28-30 C Leptospira biflexa (nem patogén) Leptospira interrogans: leptospirosis - zoonózis - rezervoár: rágcsálók, háziállatok - az állatok a vizelettel ürítik - az emberek (pl. úszáskor) bőrsérüléseken keresztül fertőződnek vagy per os jut be a kórokozó - emberről emberre nem terjed
elektronmikroszkóp
4
2014.11.26.
Szerocsoportok és szerovariánsok a L. interrogans sensu lato-n belül
Virulencia faktorok • külső membrán proteinek, fibronektin-kötő
Szerocsoport
Szerovariánsok
icterohaemorrhagiae
icterohaemorrhagiae, copenhageni, zimbabwe
autumnalis
autumnalis, fortbragg, bim, weerasinghe
pyrogenes
pyrogenes
grippotyphosa
grippotyphosa, canalzonae, ratnapura
canicola
canicola
australis
australis, bratislava, lora
pomona
pomona
protein: adhézió • endoflagellum (mozgás) • LPS (endotoxin)
Pathogenesis
Terjedés
• krónikusan fertőzött állatok veséjében él a kórokozó • foglalkozási ill. szabadidővel (horgászok, vadvízi evezősők, triatlonisták) kapcsolatos betegség • állatok vizelete fertőz (bőrön át vagy per os jut be) • sok a szubklinikai eset • bacteriaemia • kapilláris endothel károsodás, vasculitis, vérzéses kiütések • asepticus meningitis • súlyos esetekben: belső szervek vérzése, veseelégtelenség (uremia) és hepatocelluláris károsodás (sárgaság): Weil betegség
Kétfázisú betegség
Klinikai tünetek
• akut v. szeptikémiás fázis (1-2 hétig): influenza szerű tünetek, láz, izomfájdalom
• sárgaság • hepatomegalia
• a második fázisban fejfájás, hidegrázás, • fejfájás
hasi fájdalom, kötőhártya gyulladás,
• conjunctiva bevérzés
központi idegrendszeri tünetek (serosus
• myalgia, arthralgia
meningitis). Súlyosabb esetekben vérzések,
• köhögés, vérköpés
máj és veseelégtelenség, shock alakulhat ki
• hányinger, hányás, hasi fájdalom
(Weil betegség)
• anorexia
5
2014.11.26.
Diagnózis és terápia • klinikai tünetek • kórelőzmény • mikroszkópos agglutináció-lízis vagy IgM ELISA teszt • vizeletből, vérből és szövetekből kimutatni a kórokozót (tenyésztés v. PCR)
Szerológiai eredmények interpretálása IgM ELISA pozitív
Agglutináció-lízis pozitív
pozitív
negatív pozitív, de nincs titeremelkedés negatív titeremelkedés
negatív negatív nem elérhető
Interpretálás akut fertőzés akut fertőzés múltban lezajlott fertőzés nem leptospriosis akut fertőzés
Terápia és megelőzés penicillin / doxycyclin (Jarisch-Herxheimer reakció) chemoprophylaxis: doxycyclin rágcsálókontroll védőoltás: néhány országban van
6
