Milyen tünetek esetén kell immunhiányos állapotra gondolni? Dr. Griger Zoltán
DEKK ÁOK, Belgyógyászati Intézet, Klinikai Immunológiai Tanszék VI. Autoimmun betegklub, Debrecen 2014. október 11.
Az immunhiányos állapotok felosztása • • • •
Átmeneti immundefektusok Primer immundeficienciák Szekunder immundeficienciák Szerzett immunhiány (AIDS) David Vetter Született: David Phillip Vetter September 21, 1971 Houston, Texas, U.S. Meghalt: February 22, 1984 (12 évesen) Montgomery County, Texas, U.S. A halál oka: Lymphoma; SCID szövődménye
PID, mint „ritka” betegség
• • •
• • • • • • • • •
15 éve: 1: 50.000 10 éve: 1: 10.000 5 éve: 1: 1.000 Ma: 1: (250-) 500 (IgA hiány: 1:400-700) Genetikailag több, mint 200 betegség azonosítható (2020-ban 300) A PID-es betegek száma elérheti a 6 (10) milliót a világon Évente kb. 700.000 új eset A valódi prevalencia alulbecsült A diagnózis 75 %-a 16 éves kor alatt derül ki
•
A korai diagnózis és kezelés elengedhetetlen a betegek túlélése szempontjából
Joshi AZ et al. Incidence and temporal trends of primary immunodeficiency: a population based cohort study. Mayo Clin Proc. 2009;84:16–22. Bousfiha AA et al. : Primary Immunodeficiency Diseases Worldwide: More Common than Generally Thought. J Clin Immunol. 2012 Jul 31. K.R. Engelhardt1: Angeborene immundefekte Z Rheumatol 2013 · 72:643–652
A primer immundefektusok felosztása
A primer immundefektusok felosztása 1. Kombinált T- és B-sejt immundeficienciák 2. Döntően antitest hiánnyal járó defektusok 3. Más, jól definiált immundefektussal járó szindrómák (AT, WAS, HIGE, DiGeorge sy) 4. Immun dysregulációs betegségek 5. Phagocytadefektusok (funkcionális, számbeli) 6. A természetes immunitás defektusai 7. Autoinflammatorikus betegségek 8. Komplement defektusok Al-Herz W, Bousfiha A, Casanova JL, Chapel H, Conley ME, Cunningham-Rundles C, et al.: Primary immunodeficiency diseases: an update on the classification from the international union of immunological societies expert committee for primary immunodeficiency. Front Immunol. 2011;2:1–26.
A primer immundeficienciák kor és nem szerinti megoszlása
Milyen tünetek esetén kell immunhiányos állapotra gondolni?
Gyakori fertőzések
Mindenki lehet beteg, de milyen gyakori a túl gyakori
?
10 figyelmeztető jel PID-ben gyermekeknél és felnőtteknél 1. Négy, vagy több új középfülgyulladás egy éven belül 2. Kettő vagy több súlyos arcüreggyulladás egy éven belül 3. Legalább 2 hónapos antibiotikus kezelés csekély hatással
1. Négy, vagy több antibiotikus kezelést igénylő fertőzés egy éven belül (középfülgyulladás, arcüreggyulladás, tüdőgyulladás) 2. Visszatérő infekciók, antibiotikus kezelésre nem regáló fertőzések 3. Két vagy több súlyos bacteriális infekció (csonttályog, gennyes ízületi gyulladás, meningitis)
4. Két vagy több tüdőgyulladás egy éven belül
4. Legalább két képalkotókkal igazolt tüdőgyulladás három éven belül
5. Csecsemőkori súlyállás, fejlődésbeli elmaradás
5. Infekció szokatlan lokalizációban, vagy szokatlan kórokozó által
6. Visszatérő mély bőr-, vagy belső szervi tályogok
6. Visszatérő mély bőr-, nyirokcsomó, vagy belső szervi tályogok
7. Perzisztáló soor oris, vagy egyéb bőrgombásodás 1 éves kor után
7. Chronikus hasmenés, fogyás, campylobacter, vagy criptosporios fertőzés
8. Csak intravénás antibiotikum mellett gyógyuló infekciók
8. Antibiotikus kezelés nélkül fennálló szájpenész
9. Két vagy több mélyre terjedő fertőzés, vagy septicaemia
9. Visszatérő, elhúzódó, más okkal nem magyarázható láz
10. Pozitív családi anamnézis ID-ra
10.Pozitív családi anamnézis ID-ra
Subbarayan A et al. Clinical features that identify children with primary immunodeficiency diseases. Pediatrics. 2011;127:810-6.
Ten warning signs for primary immunodeficiency in adults. (Accessed on November 06, 2012).
Jeffrey Modell Foundation http://www.info4pi.org/aboutPI
Fertőzési típusok PID-ben
Luigi D. Notarangelo: Primary immunodeficiencies J Allergy Clin Immunol 2010;125:S182-94.)
Mikor ne gondoljunk PID-re • Gyermekek esetén: – Közösségbe járó gyermek évi 6-7 légúti infekciója, 1-2 otitise, 23 gastroenteritise még normális – Ha a szokványos kezelés megfelelő, nem igényel vénás antibiotikumot, nincsenek maradványtünetek – Koraszülöttek – Egyéb szisztémás, vagy lokális okok játszanak szerepet az infekciókban, pl. cystás fibrósis, astma, bronchopulmonalis fejlődési rendellenességek, húgyúti fejlődési rendellenességek, idegen test, stb. • Felnőttek esetén: – Másodlagos, vagy szerzett immunhiány!!! – Lokális okok keresése! • Pl. Izolált, visszatérő húgyúti infekció, egyéb szervi eltérés nélkül • Allergiás rhinitis, orrpolyposis
Másodlagos immunhiány •
A másodlagos immunhiány alatt azt értjük, hogy számos olyan betegség, illetve állapot létezik, amelyek jelenléte esetén az immunrendszer működése zavart szenved. Ennek következtében a fertőzések kialakulása gyakoribb. Az ezt kiváltó kórállapot megszűnése, megszűntetése után az immunrendszer ismét megfelelően működik.
• • • • • • • •
súlyos mozgáskorlátozottság, daganatok, krónikus betegségek (cukorbetegség, veseelégtelenség, májbetegség), akut betegségek (égés, műtét, trauma), alultápláltság, felszívódási zavarok, alkoholizmus, autoimmun betegségek
Másodlagos immunhiány • gyógyszerek, amelyek az immunrendszer működését gátolják – – – –
daganatok kezelésére alkalmazott citosztatikumok és kemoterápiás szerek, a szteroidok, az autoimmun betegségeknél alkalmazott bázisterápiás szerek, biológiai terápia.
• Minden invazív orvosi beavatkozás fokozott hajlamot jelent a fertőzések kialakulására, bár hozzá kell tenni, hogy egészséges immunrendszer mellett az ilyen beavatkozások az esetek döntő többségében semmiféle szövődménnyel nem járnak. – Hólyagkatéterezés – fogászati kezelések – egyszerű branül behelyezése
A fertőzéseken túl Autoimmun betegségek
Immundeficienciák Daganatos betegségek
Allergia
Immunhiány gyanúja esetén • Részletes és pontos anamnézisfelvétel, – a fertőzések gyakorisága és súlyosságát, – kórokozók és azok antibiotikus érzékenysége – családi anamnézis (csecsemőhalálozást, autoimmun és hematológiai betegségeket, vérrokonházasságok)
• fizikális vizsgálatnál különös figyelmet kell fordítani – a bőrre (bőrtályogok, furunkulusok, fekélyek, ekcéma, candidiázis, érgyulladások, értágulatok), – a szájüregre (szájnyálkahártyagyulladás, aphták, szájpenész), – a nyirokszervekre (nyirokcsomók hiánya, vagy megnagyobbodása, máj és lépmegnagyobbodás), – az ideggyógyászati és a szemtünetekre
• képalkotó vizsgálatok elvégzése fejlődési variációk és lokális okok kizárása miatt • laborvizsgálatok
Diagnosztikus késedelem
B. Gathmann et al: The German national registry for primary immunodeficiencies (PID). 2013 British Society for Immunology, Clinical and Experimental Immunology, 173: 372–380
Magyarország és más EU államok immunglobulin felhasználása Bulgaria
Czech Rep
Hungary
Poland
Romania
Slovakia
Slovenia
Total IG in kg
14.1
220
95
430
59.5
105
102
Population million
7,4
10,5
10,0
38,3
21
5,7
2,0
Kg IG/ million population
1,9
20,9
9,5
11,2
2,8
18,4
51
Austria
Belgium+Lux
Denmark
Greece
Portugal
Sweeden
Switzerland
Total IG in kg
656
1101
325
848
445
871
462
Population million
8,4
11,3
5,6
11,4
10,7
9,5
7,8
Kg IG/ million population
78,1
97,4
58,0
74,4
41,6
91,7
59,2
Germany
France
UK
Italy
Spain
3794
1818
2361
1041
2731
16 389
Population million
81,9
63,1
63
61
46,7
399
Kg IG/ million population
46,3
28,8
37,5
17,1
58,5
41
Total IG in kg
MRB Report: Europe Plasma Fractions 2008 (issued in 2010) Plasma Protein Therapeutics Association Report 2009
EU 15
•
Az európai átlag negyede
•
Csak Bulgária és Románia van mögöttünk
•
Magyarországon nagy a felfedezetlen esetek száma
Immunhiány Diagnózis
Gyanú Beteg
Alapellátás
Centrum
Labor
Kommunikáció
Edukáció
Edukáció
Multidiszciplina Betegutak
Elérhetőség
Finanszírozás HOPI (Hungarian Organization for Patients with Immunodeficiencies)
Egészségügyi pénztár
Terápia Gyártók
