MF medireport. Edukační a inzertní příloha časopisu Tempus medicorum. V tomto čísle:

listopad 2010

MF mediREPORT Edukační a inzertní příloha časopisu Tempus medicorum

V tomto čísle: KOMPLIKOVANÉ INFEKCE

18 Nové možnosti antimikrobní léčby u nitrobřišních infekcí v chirurgii ZÁCPA

22 Příčiny a léčba zácpy ORALAIR

24 Léčba alergické pylové rýmy HOME MONITORING

25 Srdce lze sledovat na dálku

IMUNOMODULACE

26 Bakteriální lyzáty PERTUSSE

29 Černý kašel na vzestupu HYPOLIPIDEMIKA

31 Budoucnost hypolipidemické léčby CHONDROPROTEKTIVA

35 Výživa kloubní chrupavky

Inzerce 101019216


komplikované infekce

Nové možnosti antimikrobní léčby u nitrobřišních infekcí v chirurgii

N

itrobřišní infekce u chirurgického nemocného se řadí mezi závažné onemocnění, kde výsledek léčby závisí na časné diagnóze, přiměřené chirurgické nebo radiologické intervenci a výběru účinného antibiotika. Vzhledem k narůstajícímu významu multirezistentních patogenů u komplikovaných nitrobřišních infekcí je velmi potřebné zavedení nových antibiotik se širokým spektrem účinku včetně proti rezistentním bakteriím. K antibiotikům, která působí i na multirezistentní bakterie, patří tigecyklin. Kazuistika se zabývá problematikou komplexní léčby komplikované nitrobřišní infekce vyvolané multirezistentními bakteriemi, kde volba cílené antimikrobní terapie tigecyklinem vedla k eradikaci rezistentní infekce a tím ke zhojení nemocného.

Multirezistentní bakterie a tigecyklin

U komplikovaných nitrobřišních infekcí jsou v poslední době izolovány jako patogeny

18

multirezistentní bakterie (Enterobacteriae produkující rozšířené spektrum beta-laktamáz – ESBL, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, vankomycin rezistentní enterokoky /VRE/ a methicillin rezistentní Staphylococcus aureus /MRSA/). K antimikrobním lékům se širokým spektrem účinku postihující i multirezistentní bakterie, vyvolávající pooperační nitrobřišní infekce se řadí tigecyklin. Tigecyklin, 9-t-butylglycylamodový derivát monocyklinu, je nový analog tetracyklinu ze skupiny glycylcyklinů, semisyntetických derivátů tetracyklinu se širokým spektrem účinku proti bakteriím, s kterými se setkáváme u nitrobřišních infekcí, zahrnující aerobní a fakultativní grampozitivní i gramnegativní bakterie a anaerobní bakterie. Tigecyklin je in vitro účinný proti rezistentním bakteriím, jako jsou ESBL produkující Enterobacteriaceae, VRE a MRSA. Je účinný i na kmeny k tetracyklinu rezistentní. Mimoto inhibuje v terapeuticky dosažených koncentracích mnohé multirezitentní kmeny gramnegativních nefermentujících tyček z rodu Acine-

Ilustrační foto: shutterstock.com

tobacter a Strenotrophomonas. Tigecyklin byl schválen pro léčbu intraabdominálních infekcí na základě multicentrických randomizovaných dvojitě slepých studií u dospělých nemocných. Podání tigecyklinu zahrnuje jednoduché dávkovací schéma:100 mg úvodní dávka a dále 50 mg po 12 hodinách nitrožilně. Toto dávkování plně respektuje výhodnou farmakokinetiku tigecyklinu zahrnující dlouhý poločas 37–67 hodin a extenzivní tkáňovou distribuci přes relativně nízkou sérovou koncentraci.

Kazuistika

Pacient, 68letý, byl přijat akutně na Chirurgickou kliniku FNKV s příznaky náhle vzniklé difuzní bolesti břicha s poruchou pasáže doprovázené příznaky SIRS (syndrom systémové zánětlivé odpovědi). Bolest břicha měla narůstající intenzitu a postupně se rozšířila do celé dutiny břišní. Nemocný měl teplotu 38,3 °C, urychlenou tepovou frekvenci 126/min., krevní tlak byl 115/ 80. Při vyšetření břicha byla nalezena difuzní palpační bolestivost se známkami peritoneálního dráždění. Provedený rtg nativní snímek břicha prokázal pneumoperitoneum. Laboratorní známky zánětu byly pozitivní s hodnotou 22 000 leukocytů v krevním obrazu a s CRP 235. Pro známky peritoneálního dráždění a pneumoperitonea byla indikována neodkladná operace. Při operaci (laparotomie) prokázán nekrotizující zánět na tenkém střevě s perforací stěny a difuzní hnisavý zánět pobřišnice. Byla provedena resekce postižených částí tenkého střeva (resekce jejuna a ileocékalní resekce) s enteroenteroanastomózou a ileoascendentoanastomózou. Výkon byl ukončen laváží peritonea dezinfekčním roztokem a drenáží peritoneální dutiny. Nemocný přeložen na jednotku intenzivní péče. Peroperačně byla podána kombinace antibiotik se širokým spektrem účinku (ampicilin, subactam, metronidazol). Histologické vyšetření resekátu tenkého střeva prokázalo nekrotizující enteritidu. Pro dehiscenci laparotomie s prokázaným únikem střevního obsahu ranou byla indikována 7. pooperační den revize. Provedena relaparotomie, při které byla vedle dehiscence operační rány zjištěna i částečná dehiscence ileokolické anastomózy s peritonitidou a subhepaticky lokalizovaným nitrobřišním abscesem. Po evakuaci abscesu zajištěna dehiscence zrušením anastomózy s následnou ileostomíí a kolostomií. Výkon ukončen laváží dezinfekčním roztokem a drenáží. Peroperačně

MF medireport

/ listopad 2010

komplikované infekce byla provedena změna antimikrobní léčby nitrožilní aplikací imipenem, cilastatinu a amikacinu. Bakteriologické vyšetření nitrobřišního sekretu a výtěru z operační rány prokázalo: Escherichia coli (ampicilin rezistentní), Klebsiella pneumoniae (ampicilin, piperacilin, tazobaktam a ciprofloxacin rezistentní) a byla vykultivována Candida albicans. Pro pozitivní nález mykotické infekce doplněna léčba o antimykotikum flukonazol. V dalším průběhu pokračuje hnisavá sekrece z rány jako příznak hluboké infekce chirurgického místa, vyvolaná nekrotizující fascitidou. Nález chirurgicky ošetřen revizí rány s excizí nekrotických okrajů fascie. Bakteriologie z operační rány: Enterococcus faecalis (ciprofloxacin rezistentní) Staphylococcus aureus (MRSA), Citrobacter freundi ESBL+. U nemocného prokázána též pozitivní hemokultura: Staphylococcus aureus (MRSA). Antimikrobní léčba doplněna o tigecyklin po dobu 8 dní. Nemocný propuštěn 9. den po poslední operační revizi s další kontrolou na chirurgické ambulanci s obnovenou pasáží GIT a postupným ústupem zánětu v operační ráně. Rána zhojena za 3 týdny.

CITL


REZ

CITL

100 %

100 %

80 %

80 %

60 %

60 %

40 %

40 %

20 %

20 %

REZ

0%

0% AMC

FQ

TYG

GEN

AMC

FQ

TYG

GEN

Graf 1 – Citlivost kmenů Escherichia coli k AMC (aminopeniciliny), FQ (fluorochinolony), TYG (tigecyklin), GEN (gentamicin) (Chirurgická klinika FNKV, 2009)

Graf 2 – Citlivost Klebsiella pneumoniae k AMC (aminopeniciliny), FQ (fluorochinolony), TYG (tigecyklin), GEN (gentamicin) (Chirurgická klinika FNKV, 2009)

Diskuse

gické intervence sanace zdroje infekce je důležitým léčebným opatřením volba antimikrobních přípravků se širokým spektrem účinku účinného jak proti častým, tak i neobvyklým patogenům. Všechny iniciální antibiotické režimy u nitrobřišní infekce v chirurgii jsou empirické především proto, že výsledky kultivace a citlivosti zjištěného patogenu lze získat většinou až s časovým odstupem. Okamžité tj. pooperační podání

Výsledek léčby komplikovaných nitrobřišní infekcí u chirurgického nemocného zvláště pak pooperačních (pooperační peritonitida při dehiscenci střevní anastomózy, nitrobřišní absces, hluboká infekce chirurgického místa) je významně ovlivněn dobou a adekvátností léčebné postupu, který má za cíl mikrobiologickou a klinickou eradikaci infekce. Vedle chirurgické nebo i radiolo-

Inzerce 101018751

MF medireport

/ listopad 2010

19

Edukační a inzertní příloha časopisu Tempus medicorum

CITL

komplikované infekce

REZ

CITL

100 %

100 %

80 %

80 %

60 %

60 %

40 %

40 %

20 %

20 %

REZ

0%

0% OXA

CLI

FQ

TYG

GEN

TYG

Graf 3 – Citlivost Staphylococcus aureus (včetně kmenů MRSA) k OXA (oxacilin), CLI (klindamycin), TYG ( tigecyklin) (Chirurgická klinika FNKV, 2009)

Graf 4 – Citlivost Enterococcus faecalis k FQ (fluorochinolony), GEN (gentamicin), TYG (tigecyklin) (Chirurgická klinika FNKV, 2009)

antibiotika je nezbytné a studie prokázaly, že aplikace antibiotik až 8 hodin po přijetí nemocného zvyšuje morbiditu a letalitu, a to u obou tj. závažných komunitních – získaných i u nozokomiálních infekcí. K volbě empirické antimikrobní terapie je nezbytné zajistit surveillance program, kde je sledována epidemiologická situace u patogenů, které se vyskytují na konkrétním chirurgickém pracovišti. Zvláště pak je důležitá monitorace rezistentních bakterií, jako je ESBL produkující Enterobacteriaceae, vankomycin rezistentní enterokoky a nebo methicillin rezistentní stafylokoky. Příkladem je i přehled citlivosti k nejčastěji se vyskytujícím bakteriím i na našem pracovišti s možností vyhodnocení aktuální citlivosti novějších antibiotik (tigecyklinu) (graf 1, 2, 3, 4). Uvedené mikrobiologické výsledky byly vypracovány prim. MUDr. V. Adámkovou na Ústavě lékařské mikrobiologie FNKV.

Z hlediska voby antimikrobní léčby jsou u nitrobřišních infekcí (především nejčastější sekundární peritonitidy) doporučovány režimy s monoterapií a nebo kombinovanou léčbou. Monoterapie je doporučována v léčení vysoce rizikových nemocných s nozokomiální nitrobřišní infekcí, a to karbapenemy (meropenem, imipenem, cilastatin), nebo širokospektrými peniciliny s inhibitorem beta-laktamázy (piperacilin, tazobaktam). Jejich účinnost je v současné době limitována narůstající rezistencí některých bakterií (MRSA, VRE, ESBL+). Rozšíření spektra antimikrobních přípravků, které jsou účinné proti multirezistetním bakteriím u nitrobřišních infekcí, je důležité pro jejich eradikaci. Tigecyklin je širokospektré antibiotikum postihující uvedené bakterie. Nevýhodou jeho podání u nozokomiálních infekcí je jeho rezistence k Pseudomonas aeruginosa

Inzerce 101018850

Inzerce 101019540

a Proteus species. Doporučení podání tigecyklinu u nitrobřišních infekcí je potvrzeno výsledky řady studií, kde intraabdominální infekce je definována jako komplikovaná, vyžadující chirurgický postup spolu s další nechirurgickou léčbou: perforace střeva, nitrobřišní abscesy, appendicitis, diverticulitis a cholecystitis s perforací nebo s abscesem, perforovaný žaludeční/duodenální vřed a komplikovaná peritonitida. Nemocní byli randomizováni do dvou skupin a to podle aplikace tigecyklinu vs. imipenemu / cilastatinu. Nejčastější diagnóza byla akutní appendicitis (50 %) a cholecystitis (14 %). Léčebné výsledky byly srovnatelné. Vyléčeno bylo 86,1 % vs. 86,2 %. V taktice podání tigecyklinu u nitrobřišních infekcí je na základě výsledků studií doporučována volba aplikace: 1. empirická u komplikovaných nitrobřišních infekcí (nejčastěji u sekundární peritonitidy) s příznaky již SIRS, 2. cílená na základě výsledku bakteriologického vyšetření u nozokominálních infekcí (pooperační peritonitis, infekce chirurgického místa, nitrobřišní abscesy), 3. cílená u pokračující nebo reziduální infekce při selhání iniciální empirické antimikrobní léčby. V současné době převažuje u tigecyklinu volba cílené antimikrobní léčby tak jak je uvedeno i v naší kazuistice.

Závěr

Volba antimikrobní léčby u nitrobřišních infekcí v chirurgii by měla respektovat řadu faktorů, které se týkají jak charakteru zánětlivého onemocnění, tak i aktuálního stavu citlivosti patogenních bakterií. Je především nezbytné podat nemocnému s nitrobřišní infekcí širokospektré antibiotikum nebo jejich kombinací, které jsou účinné proti aerobní a anaerobním bakteriím. Tigecyklin je první z glycylcyklinů, který má významnou účinnost proti rezistentním grampozitivním a i klíčovým gramnegativním fakultativním bakteriím, které jsou často spojené s rozvojem intraabdominální infekce. Dosavadní výsledky in vitro a klinické zkušenosti ukázaly, že tigecyklin je bezpečné, účinné antibiotikum s nízkým rizikem vzniku antimikrobní rezistence. Zkušenosti s cílenou léčbou především u nozokomiálních nitrobřišních infekcí (pooperační peritonitida) vyvolaných multirezistentními bakteriemi znamenají, že tigecyklin je zařazen mezi antibiotika první volby. doc. MUDr. František Vyhnánek, CSc. Chirurgická klinika 3. LF UK a FNKV, Praha

20

MF medireport

/ listopad 2010

Inzerce 101019541 ▼

MF mediREPORT


zácpa

Příčiny a léčba zácpy

P

od pojmem zácpa se většinou rozumí obtížné vyprazdňování tuhé stolice, doprovázené nepříjemnými pocity. Jedná se o častý problém, kterým trpí asi 20–30 % dospělé populace. Většinou hovoříme o zácpě, udává-li pacient počet stolic méně než tři týdně. V diagnostice zácpy je základem podrobná anamnéza, vyloučení organické překážky (endoskopie, irigografie) a posouzení funkce (defekografie, manometrie, elektromyografie, „transit time“). Z léčebných opatření je zásadní dieta s dostatečným přívodem tekutin a vlákniny a poučení o režimu vyprazdňování s nácvikem pravidelné defekace. Medikamentózní léčbu (laxativa, prokinetika) podáváme u fyziologické zácpy (např. změna pobytu, cestování) a u habituální zácpy po selhání režimových opatření. Velká většina populace je přesvědčena o tom, že stolice musí být každý den. Denní vyprazdňování (defekace) není nezbytně nutné a ani není ukazatelem správné či nesprávné funkce střeva. Rozhodující je pravidelnost defekace a to, že jde o proces nebolestivý. Po každém vyprázdnění většinou nastupuje subjektivní pocit úlevy, který u pacientů se zácpou často chybí.

Příčiny zácpy

Příčiny zácpy jsou střevní i mimostřevní. Z klinického hlediska zácpu dělíme na zácpu druhotnou (symptomatickou) a zácpu funkční (habituální), která je dále rozdělována na zácpu prostou, spastickou a inertní tračník. Zácpa může být příznakem řady nemocí, při nichž jsou postiženy různé orgány trávicího traktu. Sem patří zácpa při nádorech tlustého střeva, při střevních zánětech, při Hirschprungově nemoci (nervové onemocnění střeva) a při bolestivé prasklině v konečníku. Další skupinu tvoří zácpa, která vzniká jako odpověď na celkové onemocnění nebo na postižení orgánu mimo trávicí ústrojí. Lze sem zařadit zácpu při horečnatých stavech, některých otravách, míšních poraněních, celkové dehydrataci. Zácpou většinou trpí také lidé s nedostatečnou funkcí štítné žlázy a s nemocemi močového a gynekologického ústrojí. Vliv na vznik zácpy mají také některé léky (např. antidepresiva).

22

Nemocí vysloveně civilizační je zácpa habituální neboli návyková. U primitivních národů a u zvířat ve volné přírodě se totiž tento druh zácpy nevyskytuje. Jde o velmi častou poruchu, především u žen. Návyková zácpa vzniká útlumem defekačního reflexu. Tento reflex vyhasíná zaprvé nedostatkem přirozených podnětů: málo objemná strava, nedostatek vlákniny a tekutin, málo pohybu. Druhou příčinou je potlačování spontánního nucení na stolici ve spěchu, nemístným studem apod. V některých případech, a týká se to opět velmi často mladých žen, se nepodaří vystopovat vlivy, které by mohly vést k útlumu defekačního reflexu. Zácpa se vyvíjí plíživě, je velmi tvrdošíjná a někdy nereaguje na žádnou léčbu. Jedná se o zácpu z nedostatečné pohyblivosti (motility) tlustého střeva. Mohou zde hrát úlohu i vlivy konstituční, zácpa vzniká již od raného dětství a trpí na ni i další členové rodiny. Příčinou zácpy mohou být také vlivy místní, kdy bývá nadměrně stažen konečníkový svěrač nebo může být narušeno uvolňování svalů pánevního dna. V podstatě rozlišujeme dva druhy zácpy – atonickou s ochablou střevní svalovinou, a spastickou, kdy se střevo nachází v křeči. Oba typy zácpy mohou způsobit chronickou otravu organismu a jsou příčinou vzniku dalších zdravotních potíží a onemocnění. Zácpa atonická je stav střeva, kdy je jeho svalovina ochablá, střevo se pohybuje málo, je na několika místech pytlovitě rozšířené a jakoby prověšené. Zácpa spastická vzniká spíše nadměrnou střevní dráždivostí nebo u mladých žen často v těhotenství nebo v období po porodu. Příčinou je střevo v křeči, někdy s tendencí ke stažení po celé délce. V některých případech jsou výrazně zúženy úseky střeva, mezi nimiž se mohou nacházet ochablé a pytlovitě rozšířené úseky.

Charakteristika zácpy

• Namáhavá defekace ve více než 1/4 defekací. • Hrudkovitá nebo tuhá stolice ve více než 1/4 defekací. • Pocit nedostatečného vyprázdnění ve více než 1/4 defekací. • Pocit anorektální obstrukce nebo blokády ve více než 1/4 defekací.

• Manuální manévry (evakuace pomocí prstů, podpora pánevního dna) k ulehčení u více než 1/4 defekací. • Méně než 3 defekace za 1 týden. Zároveň nejsou přítomny řídké stolice a nejsou dostatečně splněna kritéria pro dráždivý tračník.

Diagnostika a léčebná opatření

V diagnostice zácpy je základem podrobná anamnéza (návyky, změny v režimu, strava, tekutiny, cestování). Dále je nutné vyloučit přítomnost organické překážky, buď vyšetřením endoskopickým – kolonoskopií, nebo vyšetřením rentgenovým – irigografií, která je v případě zácpy často výtěžnější (dolichokolon, megakolon). Následují vyšetření k posouzení funkce, která jsou prováděna obvykle na specializovaných pracovištích: defekografie, manometrie, elektromyografie, čas průchodu trávicím traktem pomocí kontrastních značkovačů – „transit time“. Důležitá je dieta s dostatečným přívodem tekutin a vlákniny, přitom musí být pacient vždy poučen o režimu vyprazdňování s nácvikem pravidelné defekace v určitou dobu, nejlépe se osvědčuje ráno po snídani. Doporučován je léty prověřený nácvik defekace podle Mařatky, ale většina pacientů jej ve stejnou dobu a se stejným postupem praktikuje jen několik dnů. Medikamentózní léčbu (laxativa, prokinetika) podáváme u fyziologické zácpy (např. změna pobytu, cestování) a u habituální zácpy po selhání režimových opatření. Osvědčuje se kombinace laktulózy nebo menší dávky makrogolu a prokinetika. V současné době však u nás není k dispozici prokinetikum s dostatečným účinkem na dolní část trávicího traktu. Novým směrem v ovlivnění střevní motility by mohly být preparáty, které mají vliv na 5-HT, cholecystokininové a motilinové receptory. Chirurgický výkon musí být indikován s rozvahou a názory jsou kontroverzní. Je indikován při Hirschprungově nemoci a výjimečně u pacientů s poruchou motility. Na specializovaných pracovištích po podrobném diagnostickém vyšetření lze uvažovat o výkonu také u pacientů s poruchou mechaniky defekace. Využít lze také některá z projímadel.

Terapie akutní zácpy

Akutní zácpu nejrychleji odstraní kontaktní laxativa, ať již přírodní na bázi senny, nebo syntetická. V současné době je na trhu několik přípravků určených k terapii

MF medireport

/ listopad 2010

zácpa akutní zácpy, které však působí dráždivě na tlusté střevo, a proto se v žádném případě nesmí používat pravidelně a dlouhodobě, při denním používání ne déle než 7–10 dní. Při dlouhodobějším užívání hrozí riziko vzniku závislosti na tyto léky a střevo bez nich potom prakticky není schopno fyziologicky pracovat. Mohou se také objevit nežádoucí účinky – bolesti břicha až průjem. Do této skupiny patří např. tablety Fenolax nebo kapky (Guttalax, Laxygal), které je nutno dávkovat velmi opatrně, tj. zpočátku 8–10 kapek večer, účinek nastává asi za 6–10 hodin. Je nutno upozornit, že i produkty s obsahem senny (Regulax, Projímavá čajová směs, Čaj ze senny) patří do této skupiny, a tudíž reklama o šetrném projímadle není v tomto případě namístě.

Terapie chronické zácpy

U zácpy chronické je nutné s projímadly zacházet opatrně! Hrozí zde totiž jejich nadužívání, což vede k poškození sliznice střeva, destrukci nervové pleteně až atrofii hladké svaloviny. Vzniká těžká zácpa nereagující na žádnou terapii! Inzerce 101018845

Pokud se potíže se zácpou vracejí anebo jsou chronického rázu, je třeba užívat přípravky jiné, šetrné, bez rizika vzniku návyku a nežádoucích účinků. Sem řadíme produkty s vlákninou, např. Psyllium (přírodní indická vláknina), nebo Ispaghula (obsahuje osemení jitrocele vejčitého), které se nechají před užitím nabobtnat v teplé vodě. Je nutné vždy je důkladně zapít! Jako další, velmi šetrný a účinný přípravek lze použít sirup s obsahem laktulózy (Lactulosa, Duphalac), volně prodejný v 200ml balení. Používá se k úpravě fyziologického rytmu tlustého střeva a všude tam, kde je třeba měkké stolice (hemoroidy, po zákroku na tlustém střevě nebo konečníku apod.). Očekávaný účinek se projeví asi za 4 dny pravidelného užívání. Velikost dávky závisí hlavně na stavu zácpy, zpravidla lze počáteční dávku (10–40 ml denně, tj. 1–3 polévkové lžíce) po 3–4 dnech snížit na udržovací dávku 10–25 ml denně (1–2 lžíce), nejlépe v 1 dávce ráno po snídani. Při pocitu sladké chuti jako nepříjemné se doporučuje ředit vodou nebo smíchat s ovocnou šťávou. U diabetiků je třeba brát v úvahu určité


množství přidružených cukrů (v 100 ml sirupu max. 10 g galaktózy, 6 g laktózy), při obvyklých dávkách ale nepředstavuje riziko. Lze podávat i v období těhotenství a laktace. S rychlým nástupem účinku můžeme doporučit glycerinové čípky (Suppositoria glycerini), balení 10 čípků. Jsou určeny pro dospělé a děti starší 10 let při zácpě různého původu (změna prostředí, životosprávy, při dlouhodobém upoutání na lůžku, po operaci, při tvrdé stolici, také v těhotenství a při kojení). Naopak nesmí se použít při bolestivých trhlinkách v oblasti konečníku a při krvácivých hemoroidech. Aplikuje se 1 čípek do konečníku podle potřeby, přípravek vyvolá vyprázdnění obvykle za 20–30 minut. Nedoporučuje se jeho nepřetržité denní používání po dobu delší než 1 týden. Iatrogenně navozená zácpa je jedním ze základních problémů léčby bolesti, u léčby silnými opioidy je nutné na tento příznak vždy pacienta upozornit. MUDr. Bohumil Skála, Ph.D. ordinace praktického lékaře, Lanškroun


Oralair

Léčba alergické pylové rýmy

A

lergická rýma je onemocnění postihující asi pětinu populace na celém světě. Alergeny přítomné na povrchu pylových zrn, zejména travin, patří v našich podmínkách k nejčastějším příčinám jejího vzniku.

systémová nebo topická antihistaminika nebo topické nosní steroidy k ovlivnění alergického zánětu. Žádný z uvedených léků však nezasahuje podstatu onemocnění – specifickou poruchu odpovídavosti imunitního systému.

Klinické příznaky pylové alergie se mohou objevit poprvé v každém věku jako typická sezonní vodnatá rýma s kýcháním, svěděním sliznic, obturací nosu, zarudnutím, slzením a svěděním očí. U některých pacientů se objevují i známky bronchiální hyperreaktivity nebo průduškové astma. Alergická rýma je onemocnění, jehož prevalence i intenzita projevů stoupá. Její společenská závažnost vyplývá především z negativního dopadu na kvalitu života a ze zdravotních rizik, která s sebou přináší, zejména z rizika rozvoje astmatu.

Alergenová imunoterapie

Alergická pylová rýma

Alergická rýma se podle doporučené klasifikace dělí na formu intermitentní a perzistující, obě pak podle intenzity projevů mohou probíhat pod obrazem lehkého nebo středně těžkého/těžkého onemocnění. Alergická rýma pylová (polinóza) se vyznačuje sezonním výskytem potíží, přesto v naší zeměpisné šířce probíhá u naprosté většiny pacientů jako onemocnění perzistující, protože její trvání zpravidla přesahuje 4 týdny. Většina pacientů s polinózou je polyvalentně senzibilizována více druhy pylů, ačkoli ne vždy se potíže klinicky projevují po celé období jejich výskytu. Pacienti přecitlivělí pouze na pyly mívají obtíže každoročně ve stejném období, v souvislosti s výskytem „svého“ alergenu. Průběh onemocnění může kolísat podle změn počasí a množství pylových zrn v ovzduší. Ke spontánnímu ústupu alergických projevů dochází zřídka, častěji pozorujeme v průběhu života jedince individuálně rozšíření spektra alergenů, na něž je alergický, a tím i prodloužení sezony obtíží. Zabránit vzniku potíží u senzibilizovaného jedince odstraněním kontaktu s alergeny není v případě alergie na pyly možné – opakovaná každoroční inhalace pylových zrn naopak senzibilizaci a intenzitu onemocnění prohlubuje. K potlačení nosních a očních příznaků volíme z široké nabídky farmak, která podáváme obvykle po celé období výskytu pylů. Nejčastěji užíváme-

24

Alergenová imunoterapie (AIT) je jediným způsobem léčby, kterým se daří navodit toleranci kauzálního alergenu a ovlivnit přirozený průběh onemocnění. Její efekt přetrvává i několik let po jejím ukončení. Historie AIT sahá do první poloviny minulého století, kdy byl poprvé sledován účinek aplikace alergenu do organismu přecitlivělého pacienta. Zpočátku se jednalo spíše o klinický experiment prováděný na malém počtu odvážlivců. V průběhu let prošla AIT složitým vývojem, na jehož konci jsou různé druhy kvalitních standardizovaných alergenů, podávaných subkutánně nebo sublinguálně. Subkutánní (SCIT ) i sublinguální (SLIT) alergenová imunoterapie se dnes používá po celém světě, její účinnost i bezpečnost je ověřena četnými klinickými studiemi. Užívané alergeny jsou standardizovány, je známo jejich přesné složení a obsah hlavního alergenu a je doložen nejen klinický efekt jejich podávání – na základě sledování skóre symptomů alergického onemocnění a spotřeby úlevové medikace, ale i vliv na některé důležité s alergií asociované imunologické ukazatele (např. produkci interleukinů, IgE a IgG4 protilátek). V současné době se pro většinu alergenů doporučuje kontinuální celoroční terapie trvající 3–5 let. To vyžaduje velmi dobrou spolupráci pacientů, u polinotiků i v době mimo pylovou sezonu, tj. v době bez alergických příznaků. Problémem subkutánní alergenové imunoterapie může být pro některé pacienty časová ztráta spojená s pravidelným navštěvováním alergologické ambulance k aplikaci dávky SCIT a setrváním zde k povinné observaci lékařem. U kontinuální dlouhodobé sublinguální terapie tento problém odpadá, ale často je obtížné udržet pacientovu adherenci k terapii po celé plánované období. Hledají se cesty, jak nejen dále zvýšit účinnost a bezpečnost terapeutických alergenů, ale současně nastavit dávkovací schéma tak, aby bylo pro pacienta maximálně přístupné a nesnižovalo kvalitu jeho života.

Přípravek Oralair

Oralair je na našem trhu první léčivý přípravek ve formě tablet s obsahem travního alergenu určený k sublinguálnímu podávání v období před zahájením pylové sezony a v jejím průběhu. Obsahuje vyváženou směs alergenů 5 druhů trav, která odpovídá přirozené expozici i ve středoevropských poměrech. Účinnost i bezpečnost přípravku byla prokázána kvalitními klinickými studiemi na vysokém počtu dospělých i dětských pacientů. Přípravek tak plně odpovídá přísným požadavkům medicíny založené na důkazech. Oralair je určen k léčbě dospělých pacientů a dětí od 5 let věku se středně těžkou/ těžkou intermitentní a všemi formami perzistující sezonní alergické rinitidy nebo rinokonjunktivitidy (případně komplikované sezonním astmatem), způsobené přecitlivělostí na pyly travin. Klinické studie prokázaly účinnost i u pacientů s polyvalentní pylovou senzibilizací, ale prokázána byla především při dominantním uplatnění travního pylu. Léčba sestává z krátké třídenní vzestupné fáze přibližně 4 měsíce před zahájením pylové sezony a následným podáváním 1 tablety obsahující 300 IR denně až do konce pylové sezony. Celková doba léčby je obvykle 5–6 měsíců. Efekt léčby byl v klinických studiích pozorován velmi brzy – signifikantní pokles skóre symptomů a spotřeby úlevové medikace se projevil už po prvním měsíci od zahájení léčby, trval po celou první pylovou sezonu a progresivní zlepšení ve srovnání s placebem přetrvávalo i ve druhém a třetím roce terapie. Lék je velmi dobře snášen. Lokální ve-dlejší účinky na sliznici úst, které se objevují především v prvních dnech léčby, u většiny pacientů postupně odeznívají. Výhodou přípravku ve srovnání s dosud užívanými formami AIT je zkrácené schéma podávání (přibližně 4 měsíce před začátkem a v době pylové sezony), které zvyšuje compliance léčby. Tabletová forma je výhodná i pro svoji stabilitu bez potřeby speciálních skladovacích podmínek umožňující snadný transport při změně pobytu pacienta. Léčbu přípravkem Oralair (stejně jako ostatní formy alergenové imunoterapie) indikuje alergolog pacientům s projevy alergické rinitidy nebo rinokonjunktivitidy (případně komplikované sezonním astmatem) na základě vyšetření, při němž je alergen trav prokázán jako dominantní příčina onemocnění. MUDr. Ester Seberová alergologická ambulance, Plzeň

MF medireport

/ listopad 2010

home monitoring



nástupem projevů srdečního onemocnění do vyhodnocení stavu pacienta. U nás je v současné době pomocí systému Home Monitoring sledováno více než 1500 pacientů na 20 kardiologických pracovištích, z nichž některá se přímo zúčastnila klinických studií ověřujících spolehlivost, efektivitu a ekonomickou návratnost monitorování na dálku. Dosavadní zkušenosti z kardiologických klinik podporují závěry velkých klinických studií. Zásadním přínosem systému může být i u nás zkvalitnění péče o pacienty se srdečním selháním a závažnými srdečními arytmiemi a snížení zatížení speciálních kardiologických ambulancí rutinními technickými kontrolami přístrojů bez nutnosti změny léčby.

Srdce lze sledovat na dálku

Systém nahrazuje sledování pacienta v nemocnici

Do dnešní doby byly po celém světě implantovány stovky tisíců defibrilátorů a kar-

diostimulátorů s tímto zařízením, které pacientům trpícím problémy srdečního rytmu a fibrilací přináší novou úroveň nezávislosti a důvěry. Při sebemenším náznaku problému totiž systém vyšle neprodleně zprávu lékaři bez ohledu na to, zda se pacient nachází doma nebo tisíce kilometrů daleko. Díky těmto informacím, které mohou zachránit život, může lékař svého pacienta v reálném čase kontaktovat a poslat jej v případě potřeby ihned do nemocnice. Klinické zkoušky dokázaly, že ve srovnání se zařízeními bez monitorování na dálku je systém Home Monitoring schopen přibližně o měsíc zkrátit dobu mezi

Studie TRUST1 v roce 2008 dokázala, že Home Monitoring může bezpečně nahradit sledování pacienta v nemocnici a umožňuje časnou detekci a upozornění při symptomatických i nesymptomatických arytmiích, což umožňuje časnější zásah lékaře. Společnost Biotronik během posledních deseti let dospěla k několika zásadním technickým inovacím, a stala se tak lídrem v technologii dálkového sledování pacientů s onemocněním srdce. „Naše společnost je již deset let na čele vývoje technologií monitorování na dálku a jsme hrdi na to, že nabízíme důležité výhody, které nemají konkurenci,“ říká globální viceprezident pro marketing a prodej společnosti Biotronik Marlou Janssen.

Inzerce 101017620

Inzerce 101019530 101017620

Inzerce 101019536 101017620

P

rvní bezdrátový systém dálkového monitorování pacientů se srdečním onemocněním, systém BIOTRONIK Home Monitoring (domácí monitoring), byl nedávno v Berlíně oceněn prestižní mezinárodní cenou za vynikající služby zákazníkům – Customer Service Leadership Award 2010. Společnost tak získala další ocenění za průkopnické řešení pro léčbu pacientů na dálku.

MF medireport

/ listopad 2010

25

imunomodulace

Bakteriální lyzáty

N

a začátek podzimu nás upozorní nejen chladná rána, ale také pacienti s nachlazením, virózami a bakteriálními infekty, kteří ve větším počtu přicházejí do ambulancí praktických lékařů. Jde o nemoci, jejichž příznaky lze snadno léčit, ale výhodnější jak pro pacienty, tak i pro jejich ošetřující lékaře je jejich vzniku předcházet. Pacienti s opakovanými záněty horních a dolních dýchacích cest mají problémy nejen zdravotního rázu, ale často kvůli absencím i potíže ve škole nebo v zaměstnání. V dnešní době je nutné zvažovat i ekonomické aspekty – cenu léčby, náklady na pracovní neschopnost atd. O tom, že tzv. „posílení imunity – imunomodulační léčba“ je ve středu zájmu nejen pacientů, ale i medicínské veřejnosti, svědčí fakt, že využití imunomodulace v klinické praxi bylo jedním z významných témat na nedávno proběhlém XXVII. sjezdu českých a slovenských alergologů a klinických imunologů. Akce se konala 6.–9. října 2010 v Olomouci a na toto téma zazněla řada přednášek našich předních odborníků (doc. MUDr. J. Bystroně, CSc., prof. MUDr. E. Weigla, CSc., MUDr. J. Richtera, CSc., a dalších). Donedávna byla imunomodulační léčba

26

a využívání bakteriální lyzátů pod lékařskou kontrolou. Podávání preparátů bylo vázáno preskripcí a spojeno s vyšetřením u lékaře. Nyní se staly tyto preparáty volně dostupnými v lékárnách, a tedy přístupnými pacientům. Na sjezdu byla položena řada otázek: Jak se projeví větší užívání těchto preparátů v klinické praxi do budoucna? Opravdu jde o přípravky, které nemají žádné nežádoucí účinky? Budou pacienti dodržovat doporučovaná léčebná schémata, která jsou pro správné působení přípravků velmi důležitá? Odpovědi nás čekají možná až za několik let.

Poruchy imunity

Opakované respirační infekce zahrnují řadu diagnóz – rýmu, záněty dutin, nosohltanu, hltanu a hrtanu, záněty průdušnice, průdušek a plic či záněty středouší. U velké části těchto případů hraje při vzniku recidivujících infekcí významnou etiologickou roli porucha imunity. Poruchy obranyschopnosti mohou být primární – vrozené imunodeficity, nebo sekundární – získané v průběhu života. Mezi primární imunodeficity, se kterými se setkáváme v dospělosti, patří tzv. selektivní deficit IgA. Jde o částečné nebo úplné chybění slizničních protilátek třídy IgA. Jedná se o poměrně častou poruchu, která se klinicky proje-

vuje častějšími záněty sliznic nejen dýchacích cest, ale i zažívacího traktu a močových cest. Také alergie jsou u pacientů s defektem IgA 5x častější než u zdravých osob. Vzácnější primární poruchou v dospělosti je tzv. CVID – běžný variabilní imunodeficit, který vede k častým bakteriálním zánětům dýchacích cest. Sekundární imunodeficity jsou rozšířené, proto je důležité při opakujících se respiračních infekcích (ale i zánětech kůže, středouší, močových cest apod.) myslet na stavy, které mohou tyto poruchy způsobit. Nejběžnější příčinou sekundárních poruch obranyschopnosti jsou infekční nemoci – především nedoléčené, bez dostatečně dlouhé doby rekonvalescence, dále opakované stavy vyčerpání, kdy organismus nemá dostatek odpočinku k regeneraci; k tomu často přispívá chybné složení stravy a nedostatek látek potřebných k regeneraci vyčerpaného imunitního systému. Příčinou imunodeficitu může být i neindikované nasazení antibiotik, které může zabránit plnému rozvinutí adekvátní imunitní reakce, akutní a chronický stres či některé metabolické choroby. Pro život člověka je dobře fungující imunitní systém nezbytný. Základy obranyschopnosti si přinášíme na svět při narození, jde o tzv. nespecifickou imunitu, která vede k rychlé obraně organismu proti různým škodlivinám a probíhá během několika minut, eventuálně hodin po setkání člověka s patogenem. Tato reakce se v průběhu života člověka nemění. Vývojově mladší systém představuje imunita specifická, která umožňuje organismu cíleně reagovat na cizorodé struktury tvorbou specifických protilátek a vytváří si na ně imunologickou paměť. Specifická imunitní reakce se rozvíjí v průběhu dnů až týdnů, ale při dalším setkání se stejným cizorodým mikroorganismem proběhne obranná reakce rychleji a intenzivněji. Imunologická paměť nám umožňuje využívat očkování. Vakcíny však nechrání před všemi druhy onemocnění, proto se hledají i jiné formy ovlivnění imunitního systému – tj. imunoterapie.

Imunologické ovlivnění

Imunoterapii můžeme podle typu zásahu do imunitního systému rozdělit na imunosupresi (potlačení imunitních reakcí, např. při transplantacích), imunosubstituci (dodávání imunoglobulinů), hyposenzibilizační léčbu alergií (specifická alergenová imunoterapie). Pro léčbu a prevenci častých infekcí je určena imunostimulace (aktivace imunitního systému). K tomu využíváme preparáty ozna-

MF medireport

/ listopad 2010




MF mediREPORT

specialista – imunolog, alergolog, pneumolog aj. Za indikaci k zahájení imunomodulační léčby se považuje u dospělých výskyt dvou infekcí za 3 měsíce nebo výskyt čtyř infekcí během jednoho roku, u dětí výskyt tří infekcí v průběhu 3 měsíců. Před zahájením by mělo být provedeno imunologické vyšetření.

Tradice imunomodulační léčby

V Čechách má imunomodulační léčba velkou tradici. V minulosti se používaly především bakteriální vakcíny a autovakcíny, které se dnes připravují jen v několika mikrobiologických laboratořích. Jde o látky bakteriálního původu, tzv. bakteriální lyzáty. Vakcíny mají k dispozici imunologické ambulance. Pro praktické lékaře jsou dostupné firemně vyráběné perorální bakteriální lyzáty (Broncho-vaxom, Uro-vaxom, Luivac, Ribomunyl, GS Imunostim). Mezi bakterie nejčastěji používané k výrobě lyzátů patří K. pneumoniae, S. aureus, M. bovis, C. parvum, B. pertussis, S. pyogenes, některé kmeny E. coli. Řada studií prokázala, že fragmenty těl těchto bakterií (proteoglykany, lipopolysacharidy, ribosomové frakce) působí na řadu buněk

Inzerce 101019542

čované jako imunomodulátory, případně imunostimulancia. Jsou to různorodé látky s rozdílným působením na imunitní systém. Jejich společným rysem je schopnost jeho aktivace, tvorby většího množství obranných látek a tím prevence vzniku virových, bakteriálních a plísňových infekcí. Některé lze použít při probíhající akutní infekci, kdy imunomodulační preparáty mohou zmírnit projevy onemocnění a zkrátit délku léčby. U všech imunostimulačních prostředků platí, že čím dříve se nasadí, tím lepší je výsledný efekt. Největší význam má preventivní dlouhodobé podávání. Optimální je začít s užíváním měsíc před očekávaným výskytem infekcí horních dýchacích cest. Imunostimulancia jsou určena pacientům trpícím častými a opakujícími se respiračními, případně urogenitálními infekcemi, dále pacientům s chronickým kardiovaskulárním onemocněním, diabetikům a lidem s oslabenou imunitou, kterým i běžná chřipka nebo nachlazení může způsobit vážné komplikace. V závažnějších případech může předepsat imunostimulancia praktický lékař nebo

MF medireport

/ listopad 2010


účastnících se obranných reakcí v organismu a podporují sekreci cytokinů. Účinek bakteriálních lyzátů je jak nespecifický, tak specifický. Bakteriální antigeny představují přirozený imunitní podnět a bakteriální lyzáty působí podobným způsobem. Pravidelné podávání vede k aktivaci nespecifických imunitních mechanismů, jako je zvýšená produkce sekrečního IgA, aktivace fagocytózy, tvorba interferonů, aktivace NK-buněk. Podání bakteriálních lyzátů vede k posílení tvorby specifických protilátek. Tyto specifické mechanismy se uplatňují při dlouhodobějším podávání (týdny až měsíce). Dříve byly imunomodulátory používány na základě empirie, v posledních letech byly provedeny kvalitní klinické studie, které řadí bakteriální lyzáty registrované v kategorii hromadně vyráběných léčiv do pozice přípravků, jejichž účinnost byla prokázána na úrovni medicíny založené na důkazech, a to nejen pokud jde o snížení počtu infekcí a jejich trvání, ale i redukci spotřeby antibiotik a dalších léků užívaných v léčbě infekčních onemocnění. Z farmakoekonomického hlediska je významné snížení počtu zameškaných dní v zaměstnání. Preventivně a při běžných akutních obtížích lze zakoupit bez lékařského předpisu některý z volně prodejných přípravků. Většina volně prodejných preparátů na posílení imunity patří do kategorie doplňků stravy, to znamená, že jsou schváleny hygienikem, ale nejsou na ně kladeny tak vysoké Inzerce 101013386

28

imunomodulace


MF mediREPORT

požadavky jako u registrovaných léků, které podléhají přísnému klinickému hodnocení. Pacientům doporučuji nasazení imunostimulancií prokonzultovat s lékařem nebo lékárníkem, aby jejich užívání bylo efektivní a dobře načasované.

Příklady preparátů

I mezi doplňky stravy nacházíme přípravky, u kterých byla klinická hodnocení provedena, a přestože nejsou zařazeny mezi léky, existují doklady o jejich bezpečnosti a účinnosti. Příkladem je GS Imunostim, kde 1 tableta obsahuje směs bakteriálních lyzátů 50 mg a vitamin C 10 mg. Je ve formě rozpustných pastilek, které působí na sliznici dutiny ústní a nosohltanu a přirozeným způsobem stimulují obranné reakce organismu. Preventivně působí proti vzniku a rozvoji infekčních chorob, snižují nemocnost, zlepšují průběh onemocnění a podporují účinek antibiotik. V letošním roce se přidaly další bakteriální lyzáty – Olimunovac (1 kapsle obsahuje 9 mg aktivní substance ze 3 inaktivovaných bakteriálních kmenů připravených lyofilizací) a RespiVaxin (1 tobolka obsahuje bovinní kolostrum a 5 mg aktivních substancí připravených z 5 inaktivovaných bakteriálních kmenů). Oba preparáty obsahují i další lyzáty zaměřené na záněty gynekologické, močové a záněty dutiny ústní: Candivac, Urivac, Dentivac, Acnevac a z řady Vaxinů Femivaxinum Neo, NefroVaxin, DentalVaxin. Dále je v lékárnách dostupný registrovaný lék na posílení imunity Wobenzym, spadající do kategorie tzv. systémové en-

zymoterapie. Obsahuje enzymy rostlinného i živočišného původu. Imunoglukan je přípravek s obsahem beta-(1,3/1,6)-D-glukanů. Betaglukany jsou obsažené v některých rostlinách a houbách (např. extrakt z hlívy ústřičné). Mezi registrovanými přípravky najdeme i extrakt z léčivé rostliny Echinacea purpurea (třapatka nachová) – Immunal kapky, Echinaceové kapky Dr. Theiss, určené k posílení obranyschopnosti v prevenci a léčbě nemocí z nachlazení. Dále lze využít pastilky s obsahem aminokyselin, oligopeptidů a polynukleotidů – Preventan, který je určen jako preventivní podpůrný prostředek k redukci výskytu chřipek a nachlazení. Pro první příznaky bolesti a škrabání v krku je doporučen Preventan Quattro a Preventan Acut, pro děti Preventan Junior. Od listopadu loňského roku je k dispozici doplněk stravy GS ProPrevent, který obsahuje tři účinné látky – směs aminokyselin, oligopeptidů a polynukleotidů; echinaceu a zinek. Je nabízen ve třech variantách: pro preventivní užití (GS ProPrevent), pro užití při prvních příznacích bolesti a škrábání v krku (GS ProPrevent Urgent) a pro děti (GS ProPrevent Junior). Nelze opomenout také multivitaminové přípravky. Pacienti včasnou prevenci bohužel často podceňují a vzniku akutního onemocnění se pak nevyhnou. O možnosti posílit vlastní obranyschopnost nemají dostatek informací, a proto volně dostupné prostředky na posílení imunity včas a dostatečně nevyužívají. MUDr. Dana Mudruňková, ordinace alergologie a imunologie, Ústí nad Labem

MF medireport

/ listopad 2010

pertusse

Černý kašel na vzestupu

P

ertusse (černý kašel, dávivý kašel) je akutní, vysoce nakažlivé onemocnění dýchacích cest. Přestože proti pertussi se očkuje již přes padesát let, hlásí rozvinuté země od 80. let minulého století zvýšenou incidenci onemocnění ve všech věkových skupinách – u dětí, adolescentů a dospělých. V souvislosti s pertussí stoupá morbidita a mortalita nejmenších dětí. Na celém světě způsobuje pertusse každý rok přes 249 000 úmrtí dětí a řadí se tak mezi 10 hlavních příčin dětské mortality.

Etiologie a epidemiologie

Původcem pertusse je Bordetella pertussis. Podobná onemocnění, ale s lehčím průběhem, vyvolávají: B. parapertussis, B. holmesii, B. bronchiseptica a B. petrii. Zdrojem onemocnění je člověk, který šíří nemoc na blízké osoby kapénkami při kašlání a kýchání. Vzácně může docházet k přenosu onemocnění předměty čerstvě kontamino-

vanými sekrety dýchacích cest. V proočkované populaci se onemocnění pertussí mění, zejména adolescenti a dospělí mají lehčí průběh. Onemocnění je proto často mylně diagnostikováno. Tyto případy jsou nejčastějším zdrojem pertusse zejména pro malé, dosud neočkované nebo neúplně očkované děti. Onemocnění je vysoce nakažlivé. Infikovaný jedinec šíří nákazu již 3–4 dny před prvními příznaky, je nakažlivý po celé paroxysmální období až do rekonvalescence. Vnímavost k onemocnění je všeobecná. Šíření onemocnění je rychlé zvláště v kolektivech, kde dochází k úzkým kontaktům. Mateřské protilátky u kojenců mizí v 6.–8. týdnu života. Po prožitém onemocnění ani po očkování nezůstává dlouhodobá imunita. Epidemie se opakují ve 3–5letých cyklech i v dobře proočkované populaci. V ČR, stejně jako v dalších vyspělých zemích, narůstá incidence pertusse ve všech věkových skupinách. Nejvíce nemocných je opakovaně hlášeno u školních dětí ve věku 10–14, 5–9 a 15–19 let.


Počet onemocnění bude ještě vyšší; předpokládá se, že hlášené případy tvoří pouze 1–36 % všech onemocnění.

Klinický obraz, diagnostika

Klinický obraz pertusse vykazuje velkou variabilitu podle věku nemocného, předcházející expozice nebo očkování. Nejzávažnější je onemocnění u novorozenců a kojenců. Onemocnění školních dětí, adolescentů a dospělých probíhá mírněji, ale je velmi obtěžující pro dlouhotrvající úporný kašel. Inkubační doba onemocnění kolísá mezi 7 až 21 dny. Typický průběh onemocnění, zejména u malých dětí, má tři stadia (katarální, paroxysmální, rekonvalescence) a je podrobně popsán v mnoha publikacích. Ukázky pertussového kašle: http://www.whoopingcough.net/symptoms.htm. Komplikace a prognóza. V proočkované populaci má onemocnění obvykle dobrou prognózu. U kojenců a malých dětí je průběh nejtěžší a má nejvíce vážných komplikací. K nejzávažnějším komplikacím patří bronchopneumonie a plicní hypertenze vedoucí až k srdečnímu selhání. Další komplikace jsou dány zvýšeným tlakem v oblasti hlavy,

Inzerce 101019255

MF medireport

/ listopad 2010

29


pertusse


hrudníku a břicha při kašli. V souvislosti s pertussí zemřely v ČR tři neočkované děti; 2005 měsíční chlapec, 2007 čtyřměsíční dívka, 2009 dvouměsíční dívka. Zdrojem onemocnění vždy byla nejbližší rodina. Rychlá diagnostika onemocnění je důležitá pro včasné nasazení cílené antibiotické léčby a tím výrazné ovlivnění průběhu celého onemocnění. Laboratorní vyšetření se opírá o kultivační průkaz a izolaci agens, sérologii a PCR detekci (polymerázovou řetězovou reakci). Podrobné informace nutné k správné diagnostice onemocnění: http://www.szu.cz/uploads/documents/CeM/ Zpravy_EM/18_2009/1_leden/24_pertusse.pdf

Léčba a prevence

Terapie. Kromě podpůrné, symptomatické léčby a režimových opatření jsou lékem volby makrolidová antibiotika v běžných dávkách po dobu 14 dní. Malé děti by měly být vždy hospitalizovány pro možnost závažných komplikací. Onemocnění podléhá povinnému hlášení. Prevence. Nejúčinnější prevencí proti onemocnění je očkování. V ČR je pravidelné

očkování proti pertussi součástí očkovacího kalendáře od roku 1958. V současné době je používána hexavalentní očkovací látka s acelulární pertussovou složkou. Očkování probíhá od 13. týdne života do dovršení šestého roku věku dítěte pěti dávkami. Od roku 2009 bylo zařazeno přeočkování proti pertussi s acelulární pertussovou složkou od

dovršení desátého do dovršení jedenáctého roku věku dítěte (spolu se záškrtem, tetanem a dětskou přenosnou obrnou) s ohledem na incidenci onemocnění v nejvíce postižené věkové skupině. Očkování proti pertussi nechrání proti onemocnění způsobenému B. parapertussis. Očkování proti pertussi u adolescentů a dospělých je doporučováno osobám, které jsou nebo mohou být v úzkém kontaktu s nejmenšími dětmi, tzv. cocoon strategy. Je třeba zdůraznit, že právě dospělí jsou nejčastějším zdrojem onemocnění pro nejmenší děti. Proto je posilující očkování určeno zejména budoucím rodičům, rodičům, starším sourozencům, prarodičům, chůvám a zdravotníkům. V současné době jsou k dispozici dvě očkovací látky proti pertussi (v kombinaci s tetanem a difterií) určené k očkování adolescentů a dospělých: Adacel (Sanofi Pasteur) a Boostrix (GlaxoSmithKline). Pouze vysokou proočkovaností populace lze snížit cirkulaci B. pertussis a ochránit tak nejmenší nejohroženější děti před závažným onemocněním. (redakční článek)

Inzerce 101018995

30

MF medireport

/ listopad 2010

hypolipidemika


dikovaných případech využívat kombinace s nově připravenými farmaky. Že bude z čeho vybírat, naznačuje i tento článek.


Hypolipidemická léčba v blízké budoucnosti

Budoucnost hypolipidemické léčby, blízká i vzdálenější

Ú

vodem výhledu do budoucnosti hypolipidemické léčby se nabízí parafráze výroku známého českého velikána všech oborů Járy Cimrmana „Budoucnost patří aluminiu“. V interní medicíně se stále častěji můžeme setkat se situací, kdy budoucnost patří kombinaci. V širším slova smyslu používáme kombinaci vždy: snažíme se nemocné přesvědčit ke změně životního stylu a tu v případě nedostatečného efektu kombinujeme s léky. Většinou ale takové kombinace posilujeme o další léčiva a používáme kombinovanou farmakoterapii. Ta má zřejmé výhody (nižší dávky, a proto i menší výskyt nežádoucích

MF medireport

/ listopad 2010

účinků, využití vedlejších příznivých účinků různých lékových skupin), ale i nevýhody (pokles compliance, lékové interakce, intoleranci). Každopádně zcela samozřejmě používáme kombinace antihypertenziv, antidiabetik, antiagregancií a řadu dalších. I oblast léčby dyslipidemie se tomuto trendu nemůže vyhnout, a proto hlavním směrem blízké budoucnosti použití hypolipidemik bude jejich kombinace. Avšak ani vývoj nových léčivých přípravků snižujících kardiovaskulární riziko prostřednictvím zásahu do metabolismu plazmatických lipoproteinů není rozhodně u konce. V budoucnosti sice pravděpodobně kombinace s osvědčenými postupy neopustíme, ale naučíme se v in-

Doufejme, že blízká budoucnost se již začíná překrývat se současností. Jak nastínil úvod, budoucnost je v kombinacích hypolipidemik. Široké rozšíření použití statinů je jistě zcela správným přístupem k nemocným s vysokým rizikem cévních příhod, protože o této lékové skupině víme, že jejich podání je spojeno s poklesem výskytu koronárních i cerebrovaskulárních příhod u širokého spektra pacientů. Na druhé straně koncept reziduálního rizika, tedy rizika nemocného léčeného preventivní farmakoterapií, vzbuzuje zaslouženou pozornost. Právě u velmi účinné léčby statinem představuje reziduální riziko větší polovinu až tři čtvrtiny vaskulárních příhod, které proběhnou při léčbě statinem. Víme také, že riziko spojené s dyslipidemií může účinně snížit ovlivnění hladin triglyceridů (TG) a HDL cholesterolu (HDL-C), jejichž patologické koncentrace u nemocných léčených i nejvyššími dávkami statinu zvyšují riziko nejméně o třetinu (obr. 1.) Že abnormální hladiny TG a HDL-C představují v dnešní době častější problém než izolovaná elevace LDL cholesterolu (LDL-C), není nutno připomínat – čísla o rostoucí populaci diabetiků či osob s metabolickým syndromem hovoří sama za sebe. Proto základní léčbu statinem v dostatečné dávce k dosažení cílové hodnoty LDL-C nastavené podle individuálního kardiovaskulárního rizika doplňujeme vhodnou další medikací, jak s určitou mírou nadsázky ukazuje obrázek 2. Použití kombinací hypolipidemik nevede pouze k příznivému ovlivnění lipidogramu, ale řada z nich snižuje počty aterotrombotických komplikací, jak ukázaly klinické studie. Dlouho jsou známé příznivé účinky současného podávání statinu s pryskyřicemi nebo niacinem. Druhá jmenovaná kombinace (statin + niacin) vedla ve více studiích dokonce k regresi aterosklerózy a redukci počtu kardiovaskulárních příhod o desítky procent. Hlavním problémem většího rozšíření dosud byly nežádoucí účinky niacinu. Kromě „biochemických“ vedlejších účinků (elevace transamináz a urikemie, zhoršení kontroly diabetu) tvoří největší překážku tzv. flush – zarudnutí horní poloviny trupu a obličeje s pocitem horkosti. Tento nežádoucí účinek se u v minulosti používaných krystalických forem niacinu vyskytoval téměř u každého

31

léčeného. Moderní lékové formy jeho výskyt omezují, ale stále polovina pacientů přestává doporučenou léčbu užívat z důvodu flushe. Naštěstí fixní kombinace niacinu s prodlouženým uvolňováním a inhibitoru receptoru pro prostaglandin D2 laropiprantu, který je za rozvoj flushe zodpovědný, již není budoucností, ale přichází do klinické praxe pod názvem Tredaptive. Relativně nejtrnitější cestu k důkazu o účinnosti v prevenci kardiovaskulárních příhod musela ujít kombinace statinu s fibrátem. Až výsledky studie ACCORD Lipid, publikované letos na jaře, jednoznačně ukázaly, že vhodným kandidátem přidání fibrátu k léčbě statinem je nemocný s trvající elevací triglyceridů a sníženou hladinou HDL-C. Takto charakterizovaná podskupina diabetiků ve studii ACCORD Lipid měla riziko komplikací aterosklerózy o 31 % nižší při užití kombinace ve srovnání s monoterapií statinem, zatímco zbytek populace s nízkou triglyceridemií a přiměřenou koncentrací HDL-C z kombinace neprofitoval (obr. 3). Zajímavý je také pohled na vliv kombinace statin–fibrát na koncentrace krevních lipidů podle vstupních hodnot. Zatímco v podskupině se smíšenou (aterogenní) dyslipidemií poklesla koncentrace TG při léčbě fenofibrátem o 35 % a hladiny HDL-C stouply o 12,9 %, v celém souboru byly TG redukovány „jen“ o 24,1 % a HDL-C se zvýšil o 7,3 %. Velmi důležitá jsou bezpečnostní data získaná ve studii ACCORD Lipid. Léčba byla dobře tolerována a nebylo zaznamenáno významně častější zhoršení renálních funkcí (stejně jako v minulých studiích s fenofibrátem byl dokumentován vzestup koncentrace sérového kreatininu bez zvýšení výskytu renálního selhání nebo poklesu glomerulární filtrace). Riziko vzniku svalových nežádoucích účinků bylo stejné při užívání kombinované Obr. 2 – Kombinační hypolipidemická léčba

32

hypolipidemika hypolipidemické léčby jako při monoterapii statinem (v obou větvích studie se vyskytly 4 případy myotoxicity). Kombinace hypolipidemik nebyla spojena s nárůstem rizika zhoršení jaterních funkcí (méně než 2 % účastníků v obou srovnávaných léčebných ramenech). Ve světle předchozích řádků si musíme položit zásadní otázku: Je dnes vůbec třeba vyvíjet nové léky k ovlivnění dyslipidemie? Existuje několik dobrých důvodů, proč odpověď zní ano. I kombinace více než dvou hypolipidemik nevede u řady nemocných k dostatečnému poklesu hladin aterogenních (nebo potřebnému vzestupu hladin antiaterogenních) lipoproteinů. Navíc musíme řešit problémy tolerance a s tím související compliance pacientů s léčbou. Dále, stejně jako v ostatních oblastech farmakoterapie víme, že i účinnost hypolipidemik determinuje genetická výbava, a zatímco u jednoho nemocného vidíme pronikavý efekt základních dávek, u jiného nedosáhneme cíle ani při použití maximálních množství současných léčiv v kombinaci. A tak je dobře, že následující odstavce o připravovaných novinkách hypolipidemické léčby nezůstanou prázdné.

Budoucnost snižování LDL cholesterolu

Snižování koncentrací LDL-C zůstává středem pozornosti a hlavním cílem léčby nemocných s dyslipidemií. Vyvíjí se řada nových možností. Slibná jsou tzv. tyreomimetika. Vychází ze známého LDL-C snižujícího vlivu tyreoidálních hormonů. První z nich, eprotirom, je analog trijodtyroninu (T3) s vyšší afinitou k beta-receptoru pro T3 exprimovaného na hepatocytech. V klinických zkouškách podávání eprotiromu provázel pokles LDL-C i TG asi o 30 % nad rámec

Inzerce 101019664 ▼


30denní riziko AIM, úmrtí nebo AKS

MF mediREPORT

25 % 20 %

20,3 %

+ 56 %

15 %

p = 0,001

10 %

13,5 %

5% TG při léčbě

0%

<2,3 mmol/l (n = 2,769)

≥2,3 mmol/l (n = 603)

10 8

- 39 %

6 4 2 0 Q1 (0, 37)

Q2 Q3 Q4 Q5 <37, 42) <42, 47) <47, 55) <55, +∞) Kvintily HDL Cholesterol (mg/dL)

Počet příhod

57

50

34

34

35

Počet pacientů

473

525

550

569

544

Obr. 1 – Reziduální kardiovaskulární riziko nemocných léčených maximální dávkou statinu ve studiích PROVE-IT a TNT

dosažený současnou terapií statinem. Jeho podávání přitom nemělo žádný vliv na hladiny TSH i periferních tyreoidálních hormonů. Zcela novým přístupem jsou snahy o blokádu syntézy aterogenních lipoproteinových částic na úrovni ribonukleových kyselin – jde o jakousi „biologickou léčbu“ zvýšených hladin LDL-C. Nejdále ve vývoji postoupil mipomersen – subkutánně podávaný úsek mRNA (anti-sense mRNA) komplementární k mRNA kódující syntézu apolipoproteinu B (apoB). Mipomersenem navozený pokles produkce apoB vede k redukci LDL-C o dalších 35 % a TG o 40 % po přidání ke statinu. Dosud provedené studie s pacienty s familiární hypercholesterolemií (včetně homozygotní) využívaly aplikaci mipomersenu jednou týdně, což lze považovat za další potenciální výhodu. Tato terapeutická možnost využívá zcela nového mechanismu účinku, a je proto namístě nejvyšší opatrnost. Zatím zaznamenané nežádoucí účinky zahrnují často se vyskytující iritaci kůže v místě aplikace a závažnou (většinou po přerušení terapie reverzibilní) jaterní steatózu z akumulace lipidů v hepatocytu. Jinou možností snížení LDL-C ve fázi preklinických zkoušek jsou inhibitory PCSK-9 (proprotein-convertase subtilisin/ kexin typ 9), proteázy zodpovědné za degradaci receptorů pro LDL částice na povrchu hepatocytu. K odhalení této terapeutické možnosti vedl výzkum příčin „vrozeného“

MF medireport

/ listopad 2010

Nová zpráva!

Máte novou u Pro více zprávu! zpráv v u!

informací jak snížit reziduální KV riziko, se zaregistrujte na www.r3i.org

Kombinační léčba Lipanthyl + statin snižuje reziduální riziko tím, že ovlivňuje celé lipidové spektrum1,2 LIPANTHYL Zkrácená informace o přípravku: Název: Lipanthyl® 267 M. Složení: Fenofibratum 267 mg v 1 tobolce. Indikace: Přípravek je určen k léčbě hypercholesterolémie, hypertriglyceridémie a jejich kombinace. Dávkování: Denně jedna tobolka k vnitřnímu užití. Kontraindikace: Těžká jaterní a ledvinová nedostatečnost, symptomatická onemocnění žlučníku, přecitlivělost na fenofibrát anebo pomocné látky, fotoalergie během léčby fibráty nebo ketoprofenem, těhotenství, kojení, dětský věk. Chronická nebo akutní pankreatitida s výjimkou případů akutní pankreatitidy způsobené těžkou hypertriglyceridémií. Zvláštní upozornění: Při poruše renálních funkcí upravujeme dávku fenofibrátu v závislosti na hodnotě clearance kreatininu. V souvislosti s podáváním fibrátů bylo popsáno poškození svalů včetně vzácných případů rhabdomyolýzy. Riziko svalového poškození se zvyšuje, když je lék užíván s dalším fibrátem nebo s inhibitorem HMG-CoA reduktázy. Proto by měla být kombinovaná léčba fenofibrátem a statiny vyhrazena pouze pro pacienty s těžkou kombinovanou dyslipidémií a vysokým rizikem výskytu kardiovaskulární příhody a bez jakéhokoliv předešlého poškození svalů. Interakce: Po zahájení léčby fenofibrátem se doporučuje přizpůsobit dávku perorálního antikoagulancia na základě hodnot INR. Během současného podávání fenofibrátu a cyklosporinu musí být monitorovány funkce ledvin. Nežádoucí účinky: Nežádoucí účinky jsou lehké a u malého počtu pacientů. Byly popsány případy poškození svalů a vzácně i rhabdomyolýza. Po vysazení léku tyto účinky většinou odezní. Velikost balení: 30 a 90 tobolek. Uchovávání: Při teplotě do 25 °C. Držitel rozhodnutí o registraci: Laboratoires Fournier S.A., Dijon, Francie. Registrační číslo: 31/105/00-C. Datum poslední revize textu: 23. 1. 2008. Lipanthyl® 267M je vydáván pouze na lékařský předpis a je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Než přípravek předepíšete, pozorně si přečtěte Souhrn údajů o přípravku.

www.metabolickysyndrom-klub.cz Abbott Products s.r.o. Náměstí 14. října 17/642, 150 00 Praha 5, tel.: 251 171 611, fax: 251 561 588 e-mail: [email protected], www.solvay-pharma.cz

LIP267 09/10

Literatura: 1. Athyros VG et al. Diabetes Care 2002 Jul; 25 (7): 1198–202. 2. Effects of Combination Therapy in Type 2 Diabetes Mellitus. Ginsberg et al. NEJM 2010; 362: 1563–1574.


hypolipidemika

18 16

Simvastatin

Simvastatin + Fenofibrát

17,32 %

- 31 % RRR

Procento příhod

14 12

12,37 %

10

10,11 %

8

10,11 %

6 4 2 0

TG < 2,3 + HDL-C > 0,9 mmol/l (n = 4 548)

TG ≥ 2,3 + HDL-C ≤ 0,9 mmol/l (n = 941)

RRR: snížení relativního rizika *Hlavní KV příhody definovány: KV úmrtí, nefatální IM a nefatální CMP

Obr. 3 – Vliv kombinace simvastatin + fenofibrát na výskyt makrovaskulárních komplikací u diabetiků podle hladin TG a HDL-C ve studii ACCORD Lipid

snížení LDL-C spojeného s výrazným poklesem výskytu koronární aterosklerózy v rodinách s mutací genu pro PCSK-9, způsobující ztrátu jeho funkce (tzv. loss of function mutace). Nositelé této mutace představují dobrý model dokumentující správnost LDL teorie „čím níže, tím lépe“, rozšířené v poslední době na „čím níže a déle, tím lépe“, protože celoživotně nižší hladina LDL-C o průměrně pouze 15 % u takto „postižených“ vyústí v pokles celoživotního rizika koronární příhody o 50 %.

Budoucnost zvyšování HDL cholesterolu

S ohledem na omezené možnosti současné farmakoterapie je výzkum léčiv ke zvýšení koncentrace funkčních HDL částic v centru pozornosti. Delší dobu máme k dispozici data o možné „biologické“ léčbě nízkých hladin HDL. Mutace genu pro hlavní protein HDL částic apolipoprotein A1 (ať už přirozeně se vyskytující, tzv. apoA1 Milano, nebo uměle připravené varianty, tzv. apoA1 mimetika) způsobí změnu vlastností HDL částic, jejichž aktivita v reverzním transportu cholesterolu významně stoupá. Hlavně tímto mechanismem lze vysvětlit příznivé výsledky včetně pozorované regrese aterosklerózy po infuzích apoA1 mimetik u nemocných s akutními koronárními syndromy. Vysoká cena a problémy s imunizací jsou hlavními bariérami dalšího rozvoje tohoto léčebného směru. Zajímavý je osud inhibitorů cholesterol-ester transferázového proteinu (CETP). Víme, že jejich vlivem stoupá koncentrace HDL-C až o 100 %. V klinických hodnoceních prvního z nich, torcetrapibu, bylo však přesto zjištěno zvýšení rizika kardiovaskulárních příhod a negativní vliv na průběh aterosklerózy. Pokračuje vývoj dalších „trapibů“ (dalcetra-

34

pib a anacetrapib), u nichž byly odstraněny některé nevýhodné vlastnosti torcetrapibu (příliš pevná vazba inhibitoru na CETP, negativní vliv na systém renin-angiotenzin-aldosteron) a které tak mají naději na splnění předpokladů přínosu inhibice CETP.

Budoucnost snižování TG

Podobně jako v případě HDL-C ani možnosti ovlivnění triglyceridemie nejsou ve srovnání s léčbou vysokých hladin LDL-C zdaleka dostačující. Současné možnosti zahrnující fibráty, niacin a omega-3 mastné kyseliny nevedou u velké většiny nemocných k dostatečnému poklesu koncentrací TG. Zde ale musíme poznamenat, že nejčastější příčinou přetrvávající hypertriglyceridemie je nedodržování dietního a pohybového režimu – na to však pilulku nemáme a ani mít nebudeme. Většina výše zmíněných novinek ovlivňuje také koncentrace triglyceridů. Další možnost komplexního ovlivnění dyslipidemie (a tedy také hypertriglyceridemie)

představují inhibitory mikrosomálního TG transferujícího proteinu (MTP). MTP zprostředkovává přenos lipidů na apoB a je tak zodpovědný za tvorbu chylomikronů a dalších na TG bohatých částic. Tím ovlivňuje i ostatní lipoproteinové podtřídy vznikající v kaskádě následující metabolické přeměny. V klinické studii s homozygotními pacienty s familiární hypercholesterolemií klesly koncentrace triglyceridů při použití MTP inhibitoru až o 65 % za současného snížení LDL-C o 50 % a apoB o 55 % oproti vstupním hodnotám. Podobně jako další nová léčiva i inhibitory MTP mohou mít závažné nežádoucí účinky a jejich použití bude vyhrazeno pro nejtěžší případy familiárních dyslipidemií refrakterních k ostatním postupům.

Závěr

Vývoj farmak k ovlivnění dyslipidemie pokračuje a uvedený přehled stručně komentuje pouze některé z možností, které snad budeme moci v budoucnosti využít. Které z nich se dostanou až k našim pacientům, dnes nelze odhadnout – vše závisí na výsledcích probíhajících klinických studií. Jisté se ale zdá, že tak jednoduchý a přitom účinný způsob ke zpomalení aterosklerózy, jakým byly a jsou statiny, pravděpodobně nemůžeme očekávat. Abychom ale nekončili pesimisticky – už dnes můžeme důsledným využitím možností současných lipidy ovlivňujících léčiv v kombinaci dosáhnout snížení rizika aterotrombotických komplikací spojených s dyslipidemií nejméně o 50 %. Bude-li se nám dařit takových výsledků dosahovat v každodenní praxi, jistě si můžeme dovolit na novou farmakoterapii ještě nějakou chvíli počkat. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D. Centrum preventivní kardiologie, 3. interní klinika 1. LF UK a VFN v Praze


MF mediREPORT

MF medireport

/ listopad 2010

chondroprotektiva

Výživa kloubní chrupavky

Č

lánek se věnuje možnostem léčebného ovlivnění osteoartrotických potíží pomocí chondroprotektiv a otázce účinnosti jednotlivých látek zastoupených v léčivech a doplňcích stravy.

rotrhliny na povrchu chrupavky, kde dochází k destrukci kolagenních i proteoglykanových molekul. Chrupavka ztrácí pevnost a pružnost, dochází k defektům, k jejímu ztenčování až vymizení. Jak tomu předejít a zamezit?

Stavba a funkce chrupavky

S chondroprotektivy se setkáváme již přibližně 40 let. Používal se Rumalon, tkáňový výtažek z chrupavek telat, který se podával intramuskulárně, a Arteparon, výtažek z hovězí průdušnice, který se podával intraartikulárně. Chondroprotektivní účinek těchto preparátů se však nikdy nepodařilo prokázat a oba byly staženy z výroby. Mezi chondroprotektiva jsou dnes řazeny symptomatické léky s dlouhodobým léčebným účinkem, které zasahují do metabolismu hyalinní chrupavky, kde stimulují anabolické pochody a inhibují katabolické děje, a právě tímto mechanismem by měly vést ke zlepšení symptomů osteoartrózy. Společnou vlastností většiny těchto léčiv je schopnost stimulovat produkci proteoglykanů, inhibovat proteolytické enzymy, antiflogistické působení, jež je založeno na rozdíl od nesteroidních antirevmatik na přímém ovlivnění zánětlivých buněčných elementů, především leukocytů, prostřednictvím jejich buněčných receptorů. Z tohoto mechanismu účinku vyplývá relativně pomalý nástup a chybění okamžitého analgetického efektu. Jejich působení není bezprostřední, ale nastupuje pozvolna, s určitým zpožděním 1–2 měsíce, ale s předpokládaným přetrváním minimálně 2–3 měsíce po jejich vysazení. Je prokázáno, že snižují bolest a zlepšují

Kloubní chrupavka je pojivová tkáň, která se skládá z chondrocytů a mezibuněčné hmoty. Ta obsahuje podíl vláknitý a amorfní. Vláknitý podíl je představován kolagenními vlákny. Amorfní součást je tvořena proteoglykany, kyselinou hyaluronovou a vodou. Mezibuněčná hmota, její jednotlivé komponenty jsou nositeli pevnosti a pružnosti chrupavky. Pevnost chrupavky je podmiňována kolagenními vlákny. Tvorba kolagenních vláken začíná v chondrocytech řazením jednotlivých aminokyselin do bílkovinných řetězců. Základní řetězce přirovnatelné ke šňůře korálů se seskupují do trojšroubovice prokolagenu. Ten se transportuje z buněk, kde je upraven na kolagenový monomer. Monomery se řadí za a vedle sebe do mikrofibril, následně do kolagenních fibril a do kolagenních vláken. Soustava kolagenních vláken tvoří nosnou kostru celé chrupavky. Počátek problémů je porušení rovnováhy mezi anabolickými a katabolickými procesy v kloubní chrupavce. Dochází k patologickému zvýšení metabolické a enzymatické aktivity v chrupavce, kdy zvýšená hydratace chrupavky způsobuje, že se chrupavka stává měkčí a méně odolnou k zátěži. Artroskopicky pozorujeme rozvláknění a mik-

MF medireport

Chondroprotektiva

/ listopad 2010


funkci u nemocných s osteoartrózou. Terapie těmito preparáty se vyznačuje velmi dobrou tolerancí a vysokou bezpečností. Nežádoucí účinky jsou vzácné a závažné nežádoucí účinky se prakticky nevyskytují. Zatímco v USA jsou chondroprotektiva dostupné jen jako potravinové doplňky, vyjma aplikace kyseliny hyaluronové, v Evropě se zahrnují jednak mezi léčivé přípravky, jednak mezi doplňky stravy. Mezi chondroprotektiva jsou podle EULAR (The European League Against Rheumatism) zahrnuty glukosamin a jeho soli (sulfát i hydrochlorid), chondroitin sulfát, diacerein, hyaluronová kyselina a ASU (složky avokáda a sóji). Ve stejné indikaci se setkáváme s dalšími látkami – želatina, metylsulfonylmetan – MSM, bylinné extrakty jako har-

pagofyt ležatý, kadidlovník pilovitý, vrba, unkarie a budou jistě přibývat další. Nežádoucí účinky spojené s užíváním chondroprotektiv nejsou závažné, obvykle se jedná o zažívací obtíže. Při používaní diacereinu jde především o průjem, který se přičítá jeho metabolitu rheinu.

Využití glukosaminoglykanů

Účinnost je nutné prokazovat v randomizovaných, kontrolovaných studiích po minimálně 6 měsících při užití standardních ukazatelů účinnosti. Glykosaminoglykany se přirozeně vyskytují v kloubní chrupavce, stimulují tvorbu fyziologického typu proteoglykanů, které jsou vedle kolagenu hlavní stavební hmotou chrupavky a mají schopnost snižovat aktivitu enzymů poškozujících Inzerce 101019816

35


kloubní chrupavku. Pozitivně ovlivňují metabolismus chrupavky a mají protizánětlivé účinky. Ovlivňují proces regenerace fibroblastů, zabezpečují tvorbu aktinových filament fibroblastů a určují genotyp chondrocytů. Snižují aktivitu enzymů poškozujících kloubní chrupavku, působí protizánětlivě, stimulují syntézu kyseliny hyaluronové. Významnou pozitivní vlastností chondroitinsulfátu a glukosaminu je schopnost vázat vodu a zabezpečit tak vhodné mechanicko-elastické vlastnosti chrupavky, hlavně její pružnost. Vedou ke snížení spotřeby nesteroidních antirevmatik, snížením výdajů na léčbu komplikací po NSA a menší potřebu fyzioterapie. Zahrnujeme sem glukosamin (sulfát, hydrochlorid) – základní stavební kámen makromolekul tvořících amorfní složku mezibuněčné hmoty chrupavky. Derivát aminosacharidu, jehož testování prošlo několika úspěšnými studiemi, které prokázaly jeho klinickou účinnost v léčbě osteoartrózy. Je stavebním kamenem pro syntézu glykosaminoglykanů, proteoglykanu chondrocytů. Při kloubních onemocněních dochází k metabolickému narušení biosyntézy glukosaminu a proteoglykanů. Tato látka má příznivý vliv na zmírnění degradace, ke kterému dochází při kloubních onemocněních s podporou regenerace chrupavky, s průkazem snížení bolestí kloubů a zlepšení pohyblivosti. Nežádoucí účinky po užívání nejsou časté, může jít o mírné zažívací obtíže, výjimečně kožní reakci. U nás je k dispozici široká škála preparátů s různou gramáží v perorální lékové formě. Doporučené dávkování je 1500 mg

chondroprotektiva

Harpagophytum procumbens | Ilustrační foto: health.blogs.foxnews.com

denně. Rovněž dnes jsou přinášeny důkazy o pozitivním působení glukosamin chloridu, který bývá mnohdy podceňován na úkor jeho sulfátové varianty. Chondroitin sulfát – sulfátovaný glykosaminoglykan je látka, která je normální součástí mezibuněčné hmoty chrupavky, ovlivňující její metabolismus. Má schopnost vázat vodu, tím zajišťuje hydrataci a pružnost chrupavky. Snižuje aktivitu proteolytických enzymů. Nežádoucí účinky prakticky nemá. Doporučená dávka je 800 až 1200 mg denně. Původní obava, že se špatně vstřebává, není opodstatněná, protože právě nevstřebaný chondroitin je ve střevě štěpen na kyselinu

glukuronovou a N-acetylgalaktosamin, který je rezorbovatelný až z 90 % a představuje tak vhodný substrát pro regeneraci chrupavky cestou syntézy nových proteoglykanů. Bylo prokázáno, že se podílí i na metabolismu lipidů, snižuje hladinu cholesterolu v krvi, má význam na prevenci arteriosklerózy. Kyselina hyaluronová – nesulfátovaný glykosaminoglykan je nedílnou součástí synoviální tekutiny a mezibuněčné hmoty hyalinní chrupavky. Po intraartikulární aplikaci dochází k viskosuplementaci, což je popisováno jako úprava reologických vlastností synoviální tekutiny. Sehrává úlohu v homeostáze vody v pojivových tkáních. Viskoelastická funkce synoviální tekutiny je přímo úměrná koncentraci kyseliny hyaluronové. U osteoartrózy koncentrace a molekulová hmotnost kyseliny hyaluronové klesá. Vazbou na zánětlivé buňky snižuje jejich aktivitu. Redukuje množství zánětlivých mediátorů. Stimuluje chondrocyty k sekreci endogenní kyseliny hyaluronové.

Inzerce 101018852 101017620

36

Diacerein je výtažek z rebarbory, derivát antracenkarboxylové kyseliny. Byla prokázána jeho schopnost bránit rozvoji osteoartrózy, chránit chrupavku. Doporučená dávka je 100 mg denně. Inhibuje syntézu interleukinu 1, který stimuluje proteolytické enzymy. U výtažku z avokádového a sójového oleje byla v experimentální studii prokázána stimulace syntézy kolagenu. V dávkách 400–600 mg na den poskytuje významnou úlevu. MSM-metylsulfonylmetan je přírodní zdroj organicky vázané síry. Síra je nezbytná

MF medireport

/ listopad 2010

Inzerce 101019214 ▼


Rostlinné výtažky, MSM, kolagen

zejména pro tvorbu příčných vazeb v kolagenu. Tyto disulfidické můstky jsou odpovědné za pevnost a stabilitu tkání bohatých na kolagen. Z hlediska kloubní výživy má MSM význam především pro formaci kolagenu. Při aplikaci MSM je třeba brát v úvahu otázku jeho dlouhodobého podávání, neboť MSM je metabolitem dimethylsulfoxidu (DMSO). DMSO je častou příměsí k chondroprotektivům, jde o protizánětlivě působící látku, jejíž účinek byl prokázán ve studii. Často je diskutovaným tématem otázka jeho účinnosti. Je však doporučován, neboť jeho současné podání chondroprotektiva potencuje. Hydrolyzovaný kolagen se podává jako koloidní roztok kolagenního hydrolyzátu. Pouze pojivová tkáň dobře nasycená kolagenem se může správně vyvíjet a lépe odolávat okamžitému a dlouhodobému přetěžování. Právě díky kolagenu může plně fungovat složka amorfní – lépe udržuje obsah vody a chrupavka je lépe vyživována. Kolagenní peptidy stimulují syntetickou činnost chondrocytů a zvyšují tvorbu kolagenu typu II., který tvoří kloubní chrupavky a dodává jim pevnost. Ovlivňuje metabolismus buněk kloubní chrupavky a zvyšuje tvorbu kloubního kolagenu. Kolagen podmiňuje mechanické vlastnosti chrupavky, především pevnost a pružnost. Podávaný samostatně se řídí obdobnými pravidly jako většina chondroprotektiv. Doporučená doba podávání je minimálně 2 měsíce, cykly je možno opakovat 2–3x během roku či podávat bez přerušení, neomezeně. Nebyly popsány žádné vedlejší účinky či návyk, ani následné snížení účinnosti při dlouhodobém Inzerce 101019533 101017620

chondroprotektiva užívání. Aminokyselinové složení kolagenu je naprosto mimořádné, glycin, prolin, lysin a jejich hydroxylované formy jako jeho hlavní komponenty se nenacházejí v tak vysokém zastoupení v žádné jiné tkáni organismu. Laici se snaží doplnit nedostatek kolagenu pojídáním zvířecích chrupavek, kližky, sulcu. Minimální efekt surového kolagenu je důsledkem jeho nízké stravitelnosti. Účinky kadidlovníku (Boswellia serrata) jsou dány obsahem účinných látek – pentacyklické triterpenické kyseliny boswellové, sacharidů, silic a uronové kyseliny. U kadidlovníku jsou rovněž zmiňovány účinky imunomodulační. Scházejí však výsledky rozsáhlejších studií. Harpagofyt ležatý (Harpagophytum procumbens) – čertův spár – je často používaný v lidovém léčitelství u zánětů kloubů. V souvislosti s jeho podáváním byly však zaznamenány ranní bolesti hlavy, šelesty v uších či ztráta chuti. Kůra z vrby (Salix alba) obsahuje salicin. V lidském těle pak dochází k přeměně v kyselinu salicylovou. Uncaria tomentosa – kočičí dráp – je rostlina ze Střední a Jižní Ameriky, používaná taktéž jako doplněk chondroprotektiv. Vitamín E a selen patří mezi antioxidanty, které chrání tkáně pohybového aparátu před škodlivým působením volných kyslíkových radikálů. Uchovávají elasticitu tkání, zpomalují stárnutí a zvyšují odolnost proti oxidaci. Pozitivně ovlivňují svalovou funkci. Vitamin B (B1, B2, B5, B6) a hořčík podporují syntézu kloubní matrix. Výše zvedené látky jsou nazývány jako chondrotropní, s příznivým účinkem na metabolismus chondrocytu. Prakticky nemají nežádoucí účinky. Jejich cílem je zpomalit, zabránit rozvoji osteoartrózy. Průkazné je snížení množství využívaných analgetik a nesteroidních antirevmatik.

Doplňky stravy vs. léčiva

Chondroprotektiva jsou již několik let vděčným tématem pro odbornou diskusi. O jejich účinnosti jsme opakovně přesvědčováni řadou studií. Tyto léky nebo potravinové doplňky ani přes široké obchodní a reklamní hnutí nejsou odbornou veřejností jednoznačně přijímány, někteří je odmítají a poukazují na zbytečné finanční výdaje pacienta. Protože většina perorálních chondroprotektivních preparátů není hrazená z veřejného zdravotního pojištění, odborný lékař léčící osteoartrózu nemůže znát širokou škálu těchto „zaručených preparátů“, jelikož se o nich v lé-

38

kopise nedočte. Preparáty se liší nejen hlavní látkou, její gramáží, kombinací a poměrem účinných látek, ale také příměsí nenasycených mastných kyselin, kolagenu I., protizánětlivých fytofarmak vitaminů apod. Obchodní aktivity se v této oblasti prosadily neúprosně. Dnes je v podstatě na lékárníkovi, který preparát má k dispozici, který doporučí a prodá pacientovi. U intraartikulárních forem je to jiné, zde musí recept vypsat lékař. Za posledních 10 let nejsem schopen vyjmenovat všechny názvy nových a stále nových preparátů, ale stále téměř se stejným obsahem, lišící se molekulovou hmotností kyseliny hyaluronové. Léčba kloubní výživou jednoznačně předběhla léčbu analgetiky či nesteroidními antirevmatiky. Přípravky jsou většinou doporučovány osobám středního a vyššího věku, které dlouhodobě trpí projevy osteoartrózy, s bolestivostí při pohybu i v klidu, s omezením hybnosti kloubů, záněty a otoky kloubů. Jsou doporučovány u pacientů, kteří prodělali artroskopii kloubů, rovněž po úrazech a sportovních zraněních. Lapidárně řečeno, jsou doporučovány prakticky všem. Nedoporučeny jsou jen kojícím matkám během prvních tří měsíců těhotenství. Pro průkaz jejich účinku musí být zařazeny takové metody, které jsou schopny hodnotit strukturální progresi osteoartrózy. Jediná současně používaná validní metoda je rtg snímek standardizovanou metodikou s měřením šířky kloubní štěrbiny po digitalizaci počítačem. Magnetická rezonance není zatím dostatečně validována pro použití v dlouhodobých studiích, ale její nové modifikace schopné měřit šíři chrupavky se jeví velmi perspektivně. MUDr. Martin Švagr Ortopedicko-traumatologické oddělení ON Příbram a. s.

MF medireport

/ listopad 2010

Inzerce 101019717 ▼



MF mediREPORT

Účinnost Colafitu potvrzena klinickou studií V Národním ústavu revmatických chorob v Piešťanech byla úspěšně dokončena klinická studie s Colafitem na 57 pacientech s bolestivou artrózou kolene. Srovnání Colafitu a Placeba v procentech po 3 měsících

50

Srovnání Colafitu a Placeba po dalším měsíci

41,3

38,1

50

40

42,6

37,4

40

30

30

14,6

13,9

20

20

10

10

11,8

10,2

0

0 WOMAC

VAS

Colafit

WOMAC

Placebo

VAS

Colafit

Placebo

Studie byla randomizovaná, dvojitě zaslepená, kdy pacient ani lékař neví, jaký přípravek je užíván. Až po vyhodnocení výsledků, se odtajní totožnost přípravku. Tyto studie jsou ve světě nejvíc ceněné, protože ani pacient a ani lékař nemůže ovlivnit výsledek studie. V klinické studii byly použity metody VAC a WOMAC. Pacienti byli náhodně rozděleni do 2 skupin: skupina užívající Colafit 29 pacientů a skupina Placebo 28 pacientů

Výsledky Klinické studie

B

YL

K L I N I C KY

TE

· chrání a vyživuje klouby · promazává klouby · prospívá Vaší pokožce vlasům i nehtům N

ÚR

ny

STOVÁN

O V ÝR B E K

Z grafů je názorně vidět, že pacienti užívající Colafit vykazují až 40% zlepšení stavu nemocného kloubu. Studie potvrdila, že Colafit prokazatelně redukuje klidovou bolest i bolest při pohybu, snižuje ztuhlost a zlepšuje funkčnost kloubu.

CH Piešťa

Složení: krystalický kolagen čistoty 99,9 % V nabídce: Colafit 15, 30 a 60 kostiček a Colafit DUO 120 kostiček Vědecky ověřeno! Registrováno OMPI Ženeva. Společnost je certifikována ISO 9001,14001, HACCP

K dostání v lékárnách

Výrobce: DACOM Pharma s.r.o. Svatoborská 365, 697 01 Kyjov www.dacom.cz

doplněk stravy

MF mediREPORT

40

Inzerce 101017915

Inzerce 101018262


MF medireport

/ listopad 2010

MF medireport. Edukační a inzertní příloha časopisu Tempus medicorum. V tomto čísle:

Recommend Documents