Iktatószám:……………../2011. Ügyintéző: …………………………
Kérelemhez Adatlap tartozik! A kérelem 2200 Ft eljárási illeték alá esik!
MÉLTÁNYOSSÁGI KÉRELEM Gazdasági társaság (egyéb gazdálkodó szervezet) részére Adózó neve: ................................................................................................................................... Képviseletre jogosult neve: ............................................................................................................ Tevékenység kezdő időpontja: ....................................................................................................... Szül. helye, ideje: ............................................................................................................................ Anyja neve: ..................................................................................................................................... Adószáma: ...................................................................................................................................... Levelezési címe: .............................................................................................................................. Kérelem tárgya: - fizetési halasztás - részletfizetés - mérséklés - vegyes (fizetési könnyítés és mérséklés) - fennálló tartozás elengedése kivételes méltányosságból *= A kívánt rész(ek) aláhúzandó(k)!
Indoklás: ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ……………………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………... …………………………………………… Kérelmező aláírása
Melléklet: − 2200 Ft eljárási illeték megfizetését bizonyító csekkszelvény vagy terhelési értesítés (OTP Bank Nyrt. Közép-magyarországi Régió: 11742001-15390187-034700000 szla.) −
Adatlap
Beérkezett: ……………………………….. Átvette: ……………………………………
1
ZSÁMBÉK VÁROS JEGYZŐJE 2072. Zsámbék, Rácváros u. 2-4. Telefon: 06/23/565616., Telefax: 06/23/565629., E-mail:
[email protected]
Iktatószám:……………../2011. Ügyintéző: …………………………
Kérelem mellékletét képező az Adatlap!
ADATLAP Gazdasági társaság (egyéb gazdálkodó szervezet) fizetési könnyítésre és mérséklésre irányuló kérelmének elbírálásához Azonosító adatok: A gazdálkodó szervezet teljes (és rövidített) elnevezése: .......................................................................... Adószáma: ................................................... Tevékenység kezdeti időpontja: ............................…......... Székhelye: ..............................................................................................................…............................... Levelezési címe: ........................................................................................................…........................... Képviseletre jogosult neve: ........................................................... Telefonszáma: .................................. 2. A kérelemmel érintett összeg(ek) adónemenkénti (iparűzési, kommunális adó, bírság, késedelmi pótlék stb.) részletezése: a) Halasztani kért összeg(ek): Összeg
adónem (jogcím)
kérelmezett fizetési időpont: Mindösszesen: ....................................... b) Részletekben megfizetni kért összeg(ek): Összeg
adónem (jogcím)
kérelmezett részletek száma: Mindösszesen: ....................................... c) Mérsékelni kívánt összeg(ek): összeg
adónem (jogcím)
2
Mindösszesen: 2.1 A mérséklési kérelem elutasítása esetén kéri-e részletfizetés engedélyezését?
Igen - Nem
Ha igen, a kérelmezett részletek száma ……………. hó 3. Gazdálkodással kapcsolatos adatok: 3.1. Egyéb kötelezettségek: APEH felé fennálló kötelezettségek: ………........................................................................................................................................................ .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... Egyéb köztartozások: ................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... 3.2. Egyéb információk: Határidőn túli követelések:.......................................................................................................... Határidőn túli szállítók: .............................................................................................................. Hosszú lejáratú hitel tárgyévi törlesztése: .................................................................................. Hosszú lejáratú hitel tárgyévi kamatai: ...................................................................................... - Eladásra (befektetésként) vásárolt értékpapírok: Megnevezés:
Beszerzés dátuma:
Érték:
Osztaléknyújtás időpontja:
Osztalék összege:
- Kapott osztalék: Osztaléknyújtó:
- Adott (kifizetett) osztalék: Osztaléknyújtás időpontja:
Osztalék összege:
- Bankszámlái és azok egyenlegei: Számlavezető pénzintézet megnevezése:
Bankszámla száma:
Utolsó egyenleg: Kelte:
3
Összege:
3.3. Kapcsolt vállalkozások: Vállalkozás megnevezése:
Vállalkozás adószáma:
Részesedés összege:
Részesedés százaléka:
Befektetés időpontja:
- Más vállalkozásba ingyenesen átadott vagyon Tárgyévet megelőző évben: Tárgyévben:
........................................... Ft ........................................... Ft
- Alapítványi befizetések (befektetések), közérdekű kötelezettségvállalások összege: Tárgyévet megelőző évben: Tárgyévben:
........................................... Ft ........................................... Ft
4.Vagyontárgyak: - Ingatlan vagyontárgy (ingatlan-nyilvántartási adatok feltüntetésével): .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... - Ingó vagyontárgy (100 eFt egyedi értéket meghaladó): .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... - Értékpapír: .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... Ebből fedezetként felajánlott: .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... 5. A kérelem benyújtásával kapcsolatos egyéb információk (fizetési nehézség keletkezésének okai; az adótartozás felhalmozódásának elkerülése, illetve a fizetőképesség helyreállítása érdekében tett intézkedések stb.): .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................
4
Figyelem! Az adatlaphoz kérjük mellékelni a tárgyévet megelőző időszakra vonatkozó mérleget és főkönyvi kivonatot, valamint az aktuális időszak (a kérelem benyújtásának évére vonatkozó, három hónapnál nem régebbi) mérlegét és főkönyvi kivonatot! Az eljárási illeték Az illetékekről szóló 1990. évi XCII. Tv. 29. §-a értelmében a kérelmezőnek az első fokú államigazgatási eljárásért 2200 Ft, azaz Kettőezer-kettőszáz forint eljárási illetéket kell a kérelem benyújtásával egyidejűleg az önkormányzatnál vezetett 11742001-15390187-034700000 számú illetékbeszedési számlára átutalni. Ha egy beadványban több kérelmet nyújtanak be (több eljárást kell a közigazgatási szervnek indítania), akkor az eljárási illetéket kérelmenként (eljárásonként) kell megfizetni. Zsámbék, 2011. …………………………….
.............................................. Cégszerű aláírás
5
