MELLÉKLETEK, NYILATKOZATMINTÁK

MELLÉKLETEK, NYILATKOZATMINTÁK a

„Szolgáltatási szerződés az esztergomi Vaszary Kolos Kórház kórházban meglévő és működő Enterprise Multi Medikai Alkalmazás használati jogának és informatikai támogatásának biztosítására.” tárgyú közbeszerzési eljáráshoz

2016.

TARTALOMJEGYZÉK Felolvasólap (2. számú melléklet) Adatlap (3. számú melléklet) Ajánlattételi nyilatkozat a Kbt. 66. § (2) bekezdése alapján (4. számú melléklet) Tartalomjegyzék (oldalszámokkal ellátva) (1. számú melléklet) Igazolások, dokumentumok Folyamatban lévő változásbejegyzési eljárás esetében a cégbírósághoz benyújtott változásbejegyzési kérelem és az annak érkezéséről a cégbíróság által megküldött igazolás - Opcionális Ajánlatot aláíró(k) aláírási címpéldánya, vagy a 2006. évi V. törvény 9. § (1) bekezdés szerinti aláírási-mintája A cégkivonatban nem szereplő kötelezettségvállaló(k) esetében a cégjegyzésre jogosult személytől származó, az ajánlat aláírására vonatkozó (a meghatalmazó és a meghatalmazott aláírását is tartalmazó) írásos meghatalmazás Közös ajánlattevők jelen közbeszerzési eljárásra tekintettel aláírt hatályos, közös egyetemleges felelősségvállalásról szóló (konzorciális) szerződése (közös ajánlattétel esetén) az eljárást megindító felhívás 21. e) pontja szerinti tartalommal Gazdasági és pénzügyi alkalmasságra vonatkozó nyilatkozat P.1/ A pénzügyi-gazdasági alkalmasság előzetes megállapításához szükséges nyilatkozat (5. számú melléklet) (Ajánlattevő, illetve a kapacitásait rendelkezésre bocsátó szervezet(ek) az alkalmassági követelmények teljesítésére vonatkozó részletes adatokat tartalmazó, a felhívásban előírt dokumentumokat az ajánlatkérő Kbt. 69. §-a szerinti felhívására kötelesek benyújtani.) Műszaki, ill. szakmai alkalmasságra vonatkozó nyilatkozat M.1/ A műszaki-szakmai alkalmasság előzetes megállapításához szükséges nyilatkozat (6. számú melléklet) (Ajánlattevő, illetve a kapacitásait rendelkezésre bocsátó szervezet(ek) az alkalmassági követelmények teljesítésére vonatkozó részletes adatokat tartalmazó, a felhívásban előírt dokumentumokat az ajánlatkérő Kbt. 69. §-a szerinti felhívására kötelesek benyújtani.)

M.2/ A műszaki-szakmai alkalmasság előzetes megállapításához szükséges nyilatkozat (7. számú melléklet) (Ajánlattevő, illetve a kapacitásait rendelkezésre bocsátó szervezet(ek) az alkalmassági követelmények teljesítésére vonatkozó részletes adatokat tartalmazó, a felhívásban előírt dokumentumokat az ajánlatkérő Kbt. 69. §-a szerinti felhívására kötelesek benyújtani.)

Egyéb igazolások, dokumentumok Ajánlattevő Kbt. 67. § (1) bekezdése szerinti nyilatkozata a felhívásban előírt kizáró okok tekintetében a Kbt. 114. § (2) bekezdése alapján (8. számú melléklet) Ajánlattevő nyilatkozata a Kbt. 67. § (4) bekezdése alapján (9. számú melléklet) Ajánlattevő nyilatkozata a Kbt. 66. § (4) bekezdése alapján (10. számú melléklet) Ajánlattevő nyilatkozata a Kbt. 66. § (6) bekezdése alapján (11. számú melléklet) CD vagy DVD mellékletre vonatkozó nyilatkozat (12. számú melléklet) Ajánlattevő üzleti titokra vonatkozó nyilatkozata a Kbt. 44. § (1) bekezdése alapján - Opcionális Szakmai ajánlat Cégszerűen aláírt nyilatkozat a megajánlott szakemberekről (13. számú melléklet) A szakemberek saját kezűleg aláírt önéletrajzai (14 számú melléklet)

1. számú melléklet Oldalszám

2. számú melléklet

FELOLVASÓLAP Ajánlattevő neve: 

..........................................................................................................

Ajánlattevő székhelye:*

..........................................................................................................

Ajánlattevő faxszáma:

..........................................................................................................

Ajánlattevő telefonszáma:

..........................................................................................................

Ajánlattevő email címe:

..........................................................................................................

„Szolgáltatási szerződés az esztergomi Vaszary Kolos Kórház kórházban meglévő és működő Enterprise Multi Medikai Alkalmazás használati jogának és informatikai támogatásának biztosítására.” tárgyú közbeszerzési eljárás vonatkozásában

Ajánlati ár [nettó Ft/hó]:

A felhívás 12. M.2 pontja szerinti alkalmassági követelményeknek való megfelelés igazolása érdekében bemutatott szakemberek többlet szakmai tapasztalatának mértéke A felhívás 12. M.2.1/ pontja szerinti alkalmassági követelménynek való megfelelés igazolása érdekében bemutatott szakember többlet szakmai tapasztalatának mértéke (egész számban kifejezett hónapban megadva)

A felhívás 12. M.2.2/ pontja szerinti alkalmassági követelménynek való megfelelés igazolása érdekében bemutatott szakember többlet szakmai tapasztalatának mértéke (egész számban kifejezett hónapban megadva) A felhívás 12. M.2.3/ pontja szerinti alkalmassági követelménynek való megfelelés igazolása érdekében bemutatott szakember többlet szakmai tapasztalatának mértéke (egész számban kifejezett hónapban megadva) A felhívás 12. M.2.4/ pontja szerinti alkalmassági követelménynek való megfelelés igazolása érdekében bemutatott szakember többlet szakmai 

nettó __________ Ft/hó

___ hónap

___ hónap

___ hónap

___ hónap

Közös (konzorciumi) ajánlattétel esetén a konzorcium neve mellett az egyes ajánlattevők (konzorcium tagjai) nevét és székhelyét is fel kell tüntetni!

tapasztalatának mértéke kifejezett hónapban megadva)

(egész

számban

Kelt: Hely, év/hónap/nap ............................................................... cégszerű aláírás


ADATLAP a


Ajánlattevő neve: Ajánlattevő telefonszáma: Ajánlattevő telefaxszáma: Kijelölt kapcsolattartó személy neve, beosztása: Kapcsolattartó pontos címe: Kapcsolattartó telefonszáma: Kapcsolattartó fax száma: Kapcsolattartó e-mail címe: Kelt: Hely, év/hónap/nap

……………………………… cégszerű aláírás


AJÁNLATTÉTELI NYILATKOZAT A KBT. 66. § (2) BEKEZDÉSE ALAPJÁN a


Alulírott __________________ társaság (ajánlattevő), melyet képvisel: __________________ az alábbi nyilatkozatot tesszük: 1.) Megvizsgáltuk és fenntartás vagy korlátozás nélkül elfogadjuk a fent hivatkozott közbeszerzési eljárás közbeszerzési dokumentumainak feltételeit. Kijelentjük, hogy amennyiben, mint nyertes ajánlattevő kiválasztásra kerülünk a közbeszerzési dokumentumokban foglalt szolgáltatásokat, és egyéb kapcsolódó feladatokat az ajánlatunkban meghatározott díjért szerződésszerűen teljesítjük. 2.) Elfogadjuk, hogy amennyiben olyan kitételt tettünk ajánlatunkban, ami ellentétben van az ajánlati felhívás vagy bármely egyéb közbeszerzési dokumentum feltételével, akkor az ajánlatunk érvénytelen.

3.) Az ajánlat benyújtásával kijelentjük, hogy amennyiben nyertes ajánlattevőnek nyilvánítanak bennünket, akkor a szerződést megkötjük, és a szerződést teljesítjük az ajánlati felhívásban és az egyéb közbeszerzési dokumentumokban, valamint az ajánlatunkban lefektetettek szerint. 4.) Tudatában vagyunk annak, hogy közös ajánlat esetén a közösen ajánlatot tevők személye nem változhat sem a közbeszerzési eljárás, sem az annak alapján megkötött szerződés teljesítése során. Annak is tudatában vagyunk, hogy a közös ajánlattevők egyetemlegesen felelősek mind a közbeszerzési eljárás, mind az annak eredményeként megkötött szerződés teljesítése során.

5.) Tudomásul vesszük, hogy amennyiben, mint nyertes ajánlattevő szerződést kötünk, kötelesek vagyunk azokat a szakembereket a szerződés teljesítése során rendelkezésre bocsátani, akiket jelen ajánlatunkban megneveztünk, tekintettel arra, hogy ez a kötelezettségünk szerződéskötési feltételnek minősül. Kelt: Hely, év/hónap/nap



A PÉNZÜGYI-GAZDASÁGI ALKALMASSÁG ELŐZETES MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ SZÜKSÉGES NYILATKOZAT a


Alulírott …………………….. (név), mint a(z) ………………… Ajánlattevő / alkalmasság igazolásában részt vevő más szervezet1 (székhely: ………………) ………………….. (képviseleti jogkör/titulus megnevezése) az eljárást megindító felhívásban és az egyéb közbeszerzési dokumentumokban foglalt valamennyi formai és tartalmi követelmény, utasítás, kikötés és műszaki leírás gondos áttekintése után a Kbt. 114. § (2) bekezdésben foglaltaknak megfelelően kijelentem, hogy megfelelünk az eljárást megindító felhívás 12. pontjában meghatározott P.1/ pénzügyi-gazdasági alkalmassági minimumkövetelménynek. Kelt: Hely, év/hónap/nap

1

A nyilatkozattevő státuszának megfelelő aláhúzandó!



A MŰSZAKI-SZAKMAI ALKALMASSÁG ELŐZETES MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ SZÜKSÉGES NYILATKOZAT a


Alulírott …………………….. (név), mint a(z) ………………… Ajánlattevő / alkalmasság igazolásában részt vevő más szervezet2 (székhely: ………………) ………………….. (képviseleti jogkör/titulus megnevezése) az eljárást megindító felhívásban és a dokumentációban foglalt valamennyi formai és tartalmi követelmény, utasítás, kikötés és műszaki leírás gondos áttekintése után a Kbt. 114. § (2) bekezdésben foglaltaknak megfelelően kijelentem, hogy megfelelünk az eljárást megindító felhívás 12. pontjában meghatározott M.1/ műszaki-szakmai alkalmassági minimumkövetelményeknek. Kelt: Hely, év/hónap/nap

2

A nyilatkozattevő státuszának megfelelő aláhúzandó!



A MŰSZAKI-SZAKMAI ALKALMASSÁG ELŐZETES MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ SZÜKSÉGES NYILATKOZAT a


Alulírott …………………….. (név), mint a(z) ………………… Ajánlattevő / alkalmasság igazolásában részt vevő más szervezet3 (székhely: ………………) ………………….. (képviseleti jogkör/titulus megnevezése) az eljárást megindító felhívásban és a dokumentációban foglalt valamennyi formai és tartalmi követelmény, utasítás, kikötés és műszaki leírás gondos áttekintése után a Kbt. 114. § (2) bekezdésben foglaltaknak megfelelően kijelentem, hogy megfelelünk az eljárást megindító felhívás 12. pontjában meghatározott M.2.1/2/3/44 műszaki-szakmai alkalmassági minimumkövetelményeknek. Kelt: Hely, év/hónap/nap

3 4

A nyilatkozattevő státuszának megfelelő aláhúzandó! Nem kívánt rész törlendő!


8. számú nyilatkozat

AJÁNLATTEVŐ KBT. 67. § (1) BEKEZDÉSE SZERINTI NYILATKOZATA A FELHÍVÁSBAN ELŐÍRT 5 KIZÁRÓ OKOK TEKINTETÉBEN A KBT. 114. § (2) BEKEZDÉSE ALAPJÁN a


Alulírott …………………….., mint a ………………… ajánlattevő/közös ajánlattevő6 (székhely: ………………) ……………. (képviseleti jogkör/titulus megnevezése) az ajánlattételi felhívásban és a kapcsolódó közbeszerzési dokumentumokban foglalt valamennyi formai és tartalmi követelmény, feltétel, utasítás, kikötés és műszaki leírás gondos áttekintése után az alábbi nyilatkozatot tesszük:

1. Nem állnak fenn velünk szemben a közbeszerzésekről szóló 2015. évi CXLIII. törvény („Kbt.”) 62. § (1) és (2) bekezdésében foglalt kizáró okok. 2. A 321/2015. (X. 30.) Korm. rendelet 8. § i) pont ib) , illetve a 10. § g) pont gb) alpontja alapján a Kbt. 62. § (1) bekezdés k) pont kb) alpontja szerinti kizáró ok tekintetében akként nyilatkozom, hogy ajánlattevő olyan társaságnak minősül, melyet: - nem jegyeznek szabályozott tőzsdén7 8 - amelyet szabályozott tőzsdén jegyeznek (megfelelő aláhúzandó!)

a) A fentiek szerinti valamennyi 2007. évi CXXXVI. törvény3. § ra)–rb) vagy rc)–rd) pontja szerint definiált tényleges tulajdonos nevét és állandó lakóhelyét az alábbiakban mutatjuk be: Név: ____________________________ Állandó lakhely: ____________________________ Név: ____________________________

Közös ajánlattétel esetén ezt nyilatkozatot a kizáró okok tekintetében (1. és 2. pont) valamennyi ajánlattevő saját maga tekintetében köteles aláírni és megfelelően kitöltve benyújtani. 6 Megfelelően aláhúzandó! 5

Ha az ajánlattevőt nem jegyzik szabályozott tőzsdén, akkor a pénzmosás és a terrorizmus finanszírozása megelőzéséről és megakadályozásáról szóló 2007. évi CXXXVI. törvény (a továbbiakban: pénzmosásról szóló törvény) 3. § ra)–rb) vagy rc)–rd) pontja szerint definiált valamennyi tényleges tulajdonos nevének és állandó lakóhelyének bemutatását tartalmazó nyilatkozatot szükséges benyújtani [a) pont]; vagy amennyiben a gazdasági szereplőnek nincs a pénzmosásról szóló törvény 3. § r) pont ra)–rb) vagy rc)–rd) alpontja szerinti tényleges tulajdonosa, úgy erre vonatkozó nyilatkozatot szükséges csatolni [b) pont]. 7

A 2. a) pont kitöltendő, amennyiben ajánlattevő szervezetet nem jegyzik szabályozott tőzsdén és a pénzmosásról szóló törvény 3. § ra)–rb) vagy rc)–rd) pontja szerint tényleges tulajdonossal rendelkezik. 8

Állandó lakely: ____________________________9 vagy

b) Ajánlattevőnek a pénzmosás és a terrorizmus finanszírozása megelőzéséről és megakadályozásáról szóló 2007. évi CXXXVI. törvény 3. § ra)–rb) vagy rc)–rd) pontja szerinti tényleges tulajdonosa nincs. Kelt: Hely, év/hónap/nap

9A


sorok a tényleges tulajdonosok számának megfelelően bővíthetőek/törölhetőek.

9. számú mellékélet

A KBT. 67. § (4) BEKEZDÉSE SZERINTI NYILATKOZAT a


Alulírott __________________ társaság (ajánlattevő), melyet képvisel: __________________ alábbi nyilatkozatot tesszük: Kijelentjük, hogy a szerződés teljesítéséhez nem veszünk igénybe a közbeszerzésekről szóló 2015. évi CXLIII. törvény („Kbt.”) 62. § (1) és (2) bekezdésében foglalt kizáró okok hatálya alá eső alvállalkozót és adott esetben az alkalmasság igazolásában résztvevő más szervezetet. Kelt: Hely, év/hónap/nap



A KBT. 66. § (4) BEKEZDÉSE SZERINTI NYILATKOZAT 10 a


Alulírott …………………….., mint a ………………… ajánlattevő (székhely: ………………) ……………. (képviseleti jogkör/titulus megnevezése) az eljárást megindító felhívásban és a kapcsolódó közbeszerzési dokumentumokban foglalt valamennyi formai és tartalmi követelmény, utasítás, kikötés és műszaki leírás gondos áttekintése után ezúton hogy cégünk

nyilatkozom,

a) nem tartozik a kis- és középvállalkozásokról, fejlődésük támogatásáról szóló törvény hatálya alá.11 b) a kis- és középvállalkozásokról, fejlődésük támogatásáról szóló mikrovállalkozásnak / kisvállalkozásnak / középvállalkozásnak12 minősül. Kelt: Hely, év/hónap/nap

törvény


Közös ajánlattétel esetén ezt a nyilatkozatot valamennyi ajánlattevő saját maga tekintetében köteles aláírni. Megfelelő aláhúzandó! 12 Megfelelő aláhúzandó! 10 11

szerint


NYILATKOZAT A KBT. 66. § (6) BEKEZDÉSE ALAPJÁN13

Alulírott …………………….., mint a ………………… ajánlattevő (székhely: ………………) ……………. (képviseleti jogkör/titulus megnevezése) cégjegyzésre jogosult képviselője a Kbt. 66. § (6) bekezdésében foglaltaknak megfelelően ezennel felelősségem tudatában ekként nyilatkozom a

„Szolgáltatási szerződés az esztergomi Vaszary Kolos Kórház kórházban meglévő és működő Enterprise Multi Medikai Alkalmazás használati jogának és informatikai támogatásának biztosítására.” 1.

tárgyú közbeszerzési eljárás vonatkozásában:

Nyilatkozunk a közbeszerzésekről szóló 2015. évi CXLIII. törvény 66. § (6) bekezdés a) pontja alapján, hogy a közbeszerzés tárgyának az alábbiakban meghatározott részeivel összefüggésben alvállalkozóval szerződést kötünk: A közbeszerzés azon része(i), amellyel összefüggésben szerződést fog kötni

2.

A közbeszerzésekről szóló 2015. évi CXLIII. törvény 66. § (6) bekezdés b) pontja alapján a fent megjelölt részek tekintetében igénybe venni kívánt és az ajánlatunk benyújtásakor már ismert alvállalkozókat az alábbiakban nevezzük meg: Az igénybe venni kívánt alvállalkozó

Kelt: Hely, év/hónap/nap


Ajánlattevőnek a nyilatkozatokat nemleges tartalommal is meg kell tennie. Közös ajánlattétel esetében ajánlattevőnként külön-külön csatolandó! 13


A CD VAGY DVD MELLÉKLETRE VONATKOZÓ NYILATKOZAT

Alulírott [név] mint a(z) [cégnév, székhely] ajánlattevő cégjegyzésre/kötelezettségvállalásra jogosult képviselője az eljárást megindító felhívásban és a kapcsolódó közbeszerzési dokumentumokban foglalt valamennyi formai és tartalmi követelmény, utasítás, kikötés és műszaki leírás gondos áttekintése után nyilatkozom a

„Szolgáltatási szerződés az esztergomi Vaszary Kolos Kórház kórházban meglévő és működő Enterprise Multi Medikai Alkalmazás használati jogának és informatikai támogatásának biztosítására.” tárgyú közbeszerzési eljárásban, hogy

az ajánlatunkban becsatolt elektronikus adathordozón található írásvédett (nem szerkeszthető) formátumú fájl tartalma teljes mértékben megegyezik az általunk becsatolt papír alapú, eredeti megjelölésű ajánlat tartalmával. Kelt: Hely, év/hónap/nap ……………………………… cégszerű aláírás

13. számú melléklet NYILATKOZAT A MEGAJÁNLOTT SZAKEMBERRŐL

Alulírott [név] mint a(z) [cégnév, székhely] ajánlattevő cégjegyzésre/kötelezettségvállalásra jogosult képviselője az eljárást megindító felhívásban és a kapcsolódó közbeszerzési dokumentumokban foglalt valamennyi formai és tartalmi követelmény, utasítás, kikötés és műszaki leírás gondos áttekintése után nyilatkozom a

„Szolgáltatási szerződés az esztergomi Vaszary Kolos Kórház kórházban meglévő és működő Enterprise Multi Medikai Alkalmazás használati jogának és informatikai támogatásának biztosítására.” tárgyú közbeszerzési eljárásban, hogy

a felhívás M.2/ pontja szerinti alkalmassági követelményeknek való megfelelés igazolása érdekében az alábbi – szerződés teljesítésébe bevonni kívánt – szakembereket mutatom be:

Szakember Az adott neve: alkalmassági minimumkövetelmé ny felhívásban meghatározott pontja, melynek való megfelelés érdekében az adott szakembert bemutatom:

Az előírt minimális 12 hónapon felül rendelkezik-e a szakameber további legalább 1 hónap szakmai tapasztalattal az adott alkalmassági minimumkövetelmény tekintetében előírt szakmai területen:

A szakember az adott alkalmassági követelmény tekintetében előírt szakmai területen szerzett szakmai gyakorlatának mértéke összesen:

Igen/Nem14

Összesen: hónap

A szakember az adott alkalmassági követelmény tekintetében előírt szakmai területen szerzett, az előírt minimális 12 hónapon felüli szakmai gyakorlatának mértéke

_________ Összes – 12 hónap = ___ db

A fenti megajánlások alátámasztásul szakmai ajánlatunk részeként csatolom a fenti szakemberek önéletrajzát. Kelt: Hely, év/hónap/nap ……………………………… cégszerű aláírás

14

Megfelelően aláhúzandó.

14. számú melléklet SZAKMAI ÖNÉLETRAJZ (MINTA)

ÉRTÉKELÉSI RÉSZSZEMPONT TEKINTETÉBEN SZEMÉLYES ADATOK

Név:

Születési idő:

Állampolgárság:

ISKOLAI VÉGZETTSÉG, EGYÉB TANULMÁNYOK

(Kezdje a legfrissebbel, és úgy haladjon az időben visszafelé!)

Mettől meddig (év)

sorszám

1.

2. 3. 4. 5. 6.16

Intézmény megnevezése / Végzettség

TAPASZTALATOK, ISMERTETÉSE (Kezdje a legfrissebbel, és úgy haladjon az időben visszafelé!) Az ellátott feladat tárgya (oly módon, hogy abból az adott Az ellátott alkalmassági követelmény Az ellátott feladat időtartama feladattal érintett vonatkozásában előírt (egész számban megadott naptári hónap15 területen szerzett tapasztalat hónapban kifejezve): egyértelműen megállapítható legyen): 2016. ……… 1 hónap 20… január 1 hónap 19... április 19... március 19... február 19….január17

A táblázat egyes sorain a megjelölt év és hónap aktualizálandó az adott szakember szakmai gyakorlattal érintett naptári hónapjainak megfelelően. A táblázat valamennyi egy adott során egy adott hónap szerepeltethető, pl. első sorban 2011. január. Amennyiben a szakember több hónapon keresztül ugyanazon beruházás vagy projekt kapcsán látta el a feladatait, úgy a táblázatban ennek megfelelő számú soron szükséges a megszerzett gyakorlati tapasztalat idejét rögzíteni pl. ha a szakember 5 hónapon keresztül végezte a releváns feladatát egy adott projekten, úgy azt 5 soron szükséges feltüntetni. 15

EGYÉB

Egyéb képességek: Szakértelem:

Nyilatkozom, hogy Ajánlattevő nyertessége esetén a szerződés teljesítésében az Ajánlattevő által megjelölt pozícióban részt veszek.

Nyilatkozom továbbá, hogy a szerződés teljesítésének időszakában nincs más olyan kötelezettségem, amely a szerződés teljesítésében való közreműködésemet akadályozná. ……………………………… Saját kezű aláírás

16 17

A táblázat további sorokkal kiegészíthető. A táblázat minden során egy naptári hónap szerepelhet. Az oszlopban megadott évek és hónapok példa jelleggel kerültek feltüntetésre, azok módosíthatók, illetve törölhetők.

MELLÉKLETEK, NYILATKOZATMINTÁK

Recommend Documents