Mederlandse Zorgautoritsit

Mederlandse Zorgautoritsit

BESLISSING OP BEZWAAR

106502-163500

Bij brief van 11 november 2014, die (per fax) is binnengekomen bij de NZa op 11 november 2014, heeft de heer mr. dr. J J.M. Sluijs (FLORET B.V.) namens [vertrouwelijk ] (hierna: belanghebbende) pro forma bezwaar gemaakt tegen de tariefbeschikking tandheelkundige zorg 2015 met kenmerk TB/CU-7103-02 d.d. 5 november 2014 (hierna: tariefbeschikking 02). Op 5 januari 2015 zijn de aanvullende bezwaargronden ontvangen tegen tariefbeschikking 02. Naar aanleiding van dit bezwaar is belanghebbende op 3 maart 2015 gehoord. Ter hoorzitting heeft belanghebbende aangegeven ook bezwaar te willen maken tegen de tariefbeschikking van 5 november 2015, met kenmerk TB/CU-7103-03 (hierna: tariefbeschikking 03). Belanghebbende stelt dat op grond van artikel 6:19 van de Awb het bezwaar tegen tariefbeschikking 02 mede gericht is tegen tariefbeschikking 03. Op 5 maart 2015 is na telefonisch overleg besloten om de afhandeling van het bezwaarschrift aan te houden in afwachting van het overleg dat tussen veldpartijen plaatsvindt over de prestaties in het implantologie hoofdstuk uit de tariefbeschikking tandheelkundige zorg. Op 26 maart 2015 is na telefonisch overleg met de gemachtigde van belanghebbende besloten om het bezwaarschrift af te handelen. De NZa heeft geconstateerd dat aldus bezwaar is gemaakt tegen twee verschillende tariefbeschikkingen. De NZa heeft aan het bezwaarschrift gericht tegen tariefbeschikking 02 zaaknummer 106502 toegekend. Het bezwaar gericht tegen tariefbeschikking 03 heeft de NZa ingeboekt onder zaaknummer: 121687. De onderhavige beslissing op bezwaar heeft betrekking op het bezwaarschrift gericht tegen tariefbeschikking 02. Op het bezwaar, gericht tegen tariefbeschikking 03, beslist de NZa afzonderlijk. Op grond van het Besluit organisatie, mandaat, volmacht en machtiging is de directeur Strategic & Juridische Zaken van de NZa bevoegd om namens de NZa te beslissen op het bezwaarschrift. De NZa heeft de hierboven vermelde beschikking in heroverweging genomen. De NZa heeft besloten dat niet tegemoet kan worden gekomen aan het bezwaar en dat het bestreden besluit ongewijzigd in stand dient te blijven. Het bezwaar wordt dan ook ongegrond verklaard en het bestreden besluit wordt niet herroepen. Hieronder volgt de motivering daarvan.

DE AANGEVOERDE BEZWAREN Belanghebbende voert aan in zijn pro forma bezwaarschrift van

11 november 2014, dat is gericht tegen tariefbeschikking 02 dat de tariefbeschikking in strijd is met het gelijkheidsbeginsel. Belanghebbende voert in het aanvullend bezwaarschrift verder de volgende gronden van bezwaar aan tegen tariefbeschikking 02.

Nederlandse Zorgautoriteit

Kenmerk

A. Gelijkheidsbeginsel 106502-163500 1. De tariefbeschikking is in strijd met het gelijkheidsbeginsel, omdat de NZa voor exact dezelfde prestaties op het gebied van de implantologie verschillende tarieven heeft vastgesteld voor kaakchirurgen en voor tandartsen.

2. Deze verschillen worden veroorzaakt door het op verschillende wijze doorberekenen van de materiaalen techniekkosten. 3. Ook kan een tandarts geen sponsorcontracten aangaan met

implantatenfabrikanten, terwijl een kaakchirurg dat wel kan. 4. Verzocht wordt om de ongelijkheid op te heffen. B. Administratieve belasting 5. De administratieve belasting is voor een tandarts hoger dan voor een kaakchirurg. Een kaakchirurg hoeft niet de individuele kosten van gebruikte materialen te verantwoorden.

In het aanvullende bezwaarschrift van 5 januari 2015, eveneens gericht tegen tariefbeschikking 02, voert belanghebbende onder punt 12 het volgende bezwaar aan: C. Tariefkorting codes J97 (Overheadkosten implantaten) en J98 (Overheadkosten pre-implantologische chirurgie) 6. De grondslag om de codes J97 en J98 met 19% te verlagen ontbreekt aangezien deze codes betrekking hebben op materiaalkosten.

Belanghebbende verzoekt de NZa het bezwaar gegrond te verklaren en de tariefbeschikking voor zover deze betrekking heeft op hoofdstuk XIII, titel 'Implantaten', buiten toepassing te laten. Tevens verzoekt belanghebbende om vergoeding van (advocaat)kosten. Ter hoorzitting Ter hoorzitting heeft belanghebbende de bezwaren toegelicht en aangegeven dat het bezwaarschrift ex artikel 6:19 van de Awb eveneens is gericht tegen tariefbeschikking 03. Voorts heeft belanghebbende opgemerkt dat door het ontbreken van prijselasticiteit en de lagere tarifering, tandarts-implantologen, op achterstand worden geplaatst ten opzichte van kaakchirurgen. De verschillende tarieven veroorzaken een

ongelijk speelveld. Ook is het verschil in tarieven niet in het belang van de consument. Ten slotte heeft volgens belanghebbende het Deloitteonderzoek onvoldoende onderscheid gemaakt tussen implantologie praktijken. De kosten van een implantologie-praktijk die zich toelegt op hoog volume / laag complexe zorg, zijn beduidend anders dan de kosten van een praktijk die belanghebbende in concurrentie met kaakchirurgen voert.

Pagma

2


OORDEEL NZa Achtergrond Alvorens in te gaan op de bezwaargronden, zal eerst kort worden toegelicht op welke wijze de tarieven van de tandheelkundige zorg, waaronder de tarieven van implantaten, en de tarieven voor

kaakchirurgie worden gereguleerd door de NZa. Uitgangspunt bij de regulering van zowel de DOT-prestaties (waar kaakchirurgieprestaties onderdeel van zijn) als de prestaties in de tandheelkunde is dat de tarieven gemiddeld kostendekkend moeten zijn.

Tarieven tandheelkundige zorg De mondzorgsector kende tot 2012 gereguleerde tarieven. In het jaar 2012 is het experiment Vrije prijzen' van start gegaan. Omwille van de begrijpelijkheid en transparantie werd de lijst met prestaties (de 'dedaratietitels') daarbij sterk ingekort en patientvriendelijker verwoord. De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) heeft door middel van een aanwijzing (kenmerk MC-U-3122858) aan de NZa de opdracht gegeven de tarieven in de mondzorg opnieuw te reguleren en daarmee dus het experiment 'vrije prijsvorming' te beeindigen. De aanwijzing heeft als doel de NZa tarieven vast te laten stellen als bedoeld in artikel 50, eerste lid, aanhef en onder c, Wmg. Sinds 1 januari 2013 zijn er dan ook weer gereguleerde tarieven van kracht.

Beleidsregel en tariefbeschikking Ingevolge artikel 57, eerste lid, aanhef en onder b en c, van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), stelt de NZa beleidsregels vast met betrekking tot het uitoefenen van de bevoegdheid om tarieven en prestatiebeschrijvingen vast te stellen. Ingevolge artikel 52, aanhef en onderdeel e, Wmg, worden tarieven en de prestatiebeschrijvingen die uit de beleidsregel voortvloeien, ambtshalve door de NZa vastgesteld. Op 5 november 2014 heeft de Raad van Bestuur van de NZa krachtens de paragrafen 2 en 4 van hoofdstuk 4 van de Wmg en meer in het bijzonder artikel 35, artikel 50 lid 1, onderdelen c en d jo. artikel 51 tot en met 53 Wmg de beleidsregel voor de tandheelkundige zorg met kenmerk BR/CU-7115 vastgesteld. Tevens heeft de Raad van Bestuur van de NZa op 5 november 2014 tariefbeschikking 02 vastgesteld. Deze beleidsregel en tariefbeschikking hebben betrekking op de tarieven en prestaties tandheelkundige zorg die gelden vanaf 1 januari 2015. Ten opzichte van de voorgaande beleidsregel en tariefbeschikking die gold voor de prestaties en tarieven in 2014 heeft er een indexatie plaatsgevonden op de tarieven. Tevens is in deze beleidsregel een aantal wijzigingen doorgevoerd in de prestatielijst. De gewijzigde prestaties hebben betrekking op de hoofdstukken V (Vullingen) en 3 (Implantaten).

Kenmerk

106502-163500 Pagina

3


In het V-hoofdstuk zijn de prestaties Vullingen' opgesplitst in drie categorieen: vullingen met i) amalgaam, ii) glasionomeer/ glascarbomeer/compomeer of iii) composiet. Tegelijk zijn de prestaties V20, V21 en V60 verwijderd. Bij de prestatie 302 is de mogelijkheid gecreeerd om aanvullend de materiaalen techniekkosten in rekening te brengen.

De NZa heeft op 5 november 2014 eveneens besloten per 1 juli 2015 de tarieven voor de tandheelkundige zorg te herijken op basis van de resultaten van het kostenonderzoek mondzorg en de aanpassing van de arbeidskostencomponent. De tariefherijking is vastgelegd in de beieidsregei tandheelkundige zorg met kenmerk BR/CU-7117, die eveneens op 5 november 2014 door de Raad van Bestuur van de NZa is vastgesteld. Op 5 november 2014 is ook tariefbeschikking 03 vastgesteld. De geldigheidsduur van de afgegeven tariefbeschikking TB/CU-7103-02 en TB/CU-7106-02 van 5 november 2014 wordt met de afgifte van deze beschikking beperkt tot en met 30 juni 2015. Regaling Mondzorg Ingevolge de artikelen 36 derde lid, 37 eerste lid, aanhef en onder a, 38 derde en zevende lid van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), heeft de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) de Regeling mondzorg vastgesteld. Deze regeling bevat administrate-, declaratie- en

transparantievoorschriften die gelden voor mondzorgaanbieders. Op grond van deze regeling moet de declaratie van de geleverde prestatie(s) zodanig gespecificeerd zijn dat in ieder geval duidelijk is welk bedrag de zorgaanbieder voor materiaalen/of techniekkosten en laboratoriumkosten hanteert per gedeclareerde prestatie. Ook is in deze regeling bepaald dat indien de zorgaanbieder de tandtechniekstukken niet zelf vervaardigt, op verzoek van de consument dan wel diens verzekeraar, verplicht is de factuur van de tandtechnicus/tandtechnisch laboratorium/tandtechnische onderneming te overleggen. Voorwaarde voor deze factuur is dat deze per prestatie inzichtelijk maakt welke materiaalen/of techniekkosten de zorgaanbieder voor de betreffende consument heeft ingekocht. Hiermee maakt de zorgaanbieder duidelijk welke kosten van techniek noodzakelijk zijn voor de behandeling en extra zijn ingekocht en/of welke kosten van materialen specifiek toe te rekenen zijn aan de betreffende prestatie. Hier worden expliciet niet de verbruiksmaterialen bedoeld omdat deze al bij het tarief inbegrepen zijn. Indien de zorgaanbieder de materiaalen/of techniekkosten niet voor een individuele consument heeft ingekocht bij een tandtechnicus/ tandtechnisch laboratorium/tandtechnische onderneming, maarvoor meerdere consumenten tegelijk materiaal en/of techniekstukken heeft ingekocht, is de zorgaanbieder op verzoek van de consument dan wel diens verzekeraar, verplicht om de verzamelfactuur / de factuur voor de totale kosten van de tandtechnicus/tandtechnisch laboratorium/tandtechnische onderneming te overleggen waaruit de voor de patient gemaakte kosten blijkt.

Kenmerk

106502-163500 Pagina

4


Implantologie

Kenmerk

106502-163500

De prestaties en bijbehorende tarieven die betrekking hebben op de implantaten zijn sinds lange tijd opgenomen in hoofdstuk XIII van de tariefbeschikking tandheelkundige zorg. Het hoofdstuk als geheel betrefl reft 55 prestaties. Een belangrijk onderdeel van dit hoofdstuk betreffen de chirurgische prestaties waarbij het implantaat geplaatst wordt. Het gaat om de prestaties 320, J21, 322 en J27. De tarieven van het plaatsen van een implantaat worden bepaald door de vraag of het eerste of een volgende implantaat wordt geplaatst en of een of meer wonden moeten worden gemaakt. Zoals hiervoor genoemd, zijn deze prestaties al lange tijd op deze wijze vormgegeven.

Tijdens de bespreking in de Adviescommissie1 van het voorstel om de tarieven op basis van het uitgevoerde kostprijsonderzoek in 2014 te herijken, hebben beroepsorganisaties aangegeven dat er reden is om de prestaties op het gebied van de implantologie op een andere manier vorm te geven, zodanig dat de tarieven voor het piaatsen van een

implantaat in een dentate kaak hoger zijn dan die in een edentate kaak. De NZa heeft aangegeven daartoe graag een voorstel van deze partijen te ontvangen. Dit voorstel is op 1 april 2015 ontvangen. In maart 2015 heeft de NZa van een drietal partijen, waaronder de ANT, het verzoek gekregen om bij een aantal prestaties de in rekening te brengen prijzen voor materialen te maximeren. Dit geldt ook voor de implantologie. Doorvoering van dit verzoek zou betekenen dat het in rekening brengen van de implantaten meer in lijn zou komen te liggen met de wijze waarop de kaakchirurg dat kan doen. Het verzoek van deze partijen is evenwel op dit moment nog nadrukkelijk beperkt tot de zorg die onder de Zorgverzekeringswet valt. De NZa heeft dit verzoek in behandeling. DOT-systematiek ziekenhuiszorg Het bezwaar richt zich niet tegen de productstructuur en de tarieven kaakchirurgie, zoals opgenomen in de prestatie- en tariefbeschikking DOT van 19 november 2014, met kenmerk TB/CU-2023-02. Toch is enige achtergrond op dit vlak nodig voor een vergelijking van de prestaties en tarieven kaakchirurgie met de tandheelkundige zorg en daarmee voor de heroverweging van het bestreden besluit. Per 1 januari 2014 geldt een nieuw kostprijsmodel voor medisch speciaiistische zorg. Algemene ziekenhuizen en UMC's waren verplicht om kostprijzen over 2012 aan te leveren. Deze kostprijsinformatie vormt de basis voor herijking van de kostendelen van tarieven van DBCzorgproducten en overige zorgproducten in het gereguleerde segment in 2014. Het doel van het kostprijsmodel is het toerekenen van kostprijzen op productniveau.

1 Adviescommissie Eerstelijns Zorg en Ketens, d.d. 29 oktober 2014, kenmerk CE-33

Pagina

5


Hierdoor kunnen zorgaanbieders de kosten toerekenen naar eigen kostendragers die gebaseerd zijn op de werkelijke bedrijfsvoering. Ook de kostendelen van tarieven voor kaakchirurgie zijn per 2014 herijkt op basis van door zorgaanbieders aangeleverde kostprijsgegevens. Vanaf 1 januari 2015 kunnen zorgaanbieders van: 1. medisch specialistische zorg, 2. audiologische zorg, 3. trombosezorg, 4. zorg in

het kader van erfelijkheidsadvisering, 5. geriatrische revalidatiezorg en 6. mondzorg zoals kaakchirurgen die bieden, tarieven in rekening brengen voor DBC-zorgproducten en voor overige zorgproducten.

Hettarief van een DBC-zorgproduct en overig zorgproduct bestond tot 2015 uit een kosten- en honorariumbedrag dat zowel alle kosten van de instelling als het honorarium van de medisch specialist/kaakchirurg omvatte. De kostencomponent dekte de instellingskosten, de kosten van het ondersteunende personeel en kosten zoals apparatuur, onderhoud en schoonmaak. Ook de kapitaallastenvergoedingen zijn via een uniforme opslag opgenomen in het tarief. De kostencomponent betrof de gemiddelde kosten die voor het zorgproduct gemaakt werden. De werkelijke kosten van individuele instellingen konden hoger of lager zijn. De honorariumcomponent vormde de vergoeding voor de medisch specialisten/kaakchirurgen. De honorariumcomponenten van de kaakchirurgie prestaties zijn berekend aan de hand van het Budgettair Kader Zorg (BKZ) voor honoraria kaakchirurgie, het aantal declaraties per prestaties (productie) en een relatieve weging van de prestaties (puntenaantallen). Met de invoering van het integrale tarief per 1 januari 2015 is het onderscheid tussen de instellingskosten en het honorariumbedrag komen te vervallen. Het integrale tarief bevat de vergoeding voor zowel de instellingskosten als de vergoeding voor medisch specialisten/ kaakchirurgen. Het honorariumonderdeel is per 2015 ook geen geoormerkt onderdeel meer van het vrij onderhandelbare tarief, respectievelijk het maximumtarief. De instelling en specialisten/ kaakchirurgen maken afspraken over het aan specialisten/kaakchirurgen te betalen deel. Voor het gereguleerde A- segment bepaalt de NZa de tarieven van de DBC-zorgproducten en overige zorgproducten. In het vrije B-segment

komt het tarief tot stand door onderhandelingen tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar(s). De kaakchirurgische prestaties vallen onder het gereguleerde A-segment.

Declaratie van kaakchirurgie Voor aanbieders van mondzorg zoals kaakchirurgen die bieden, geldt dat zij (kunnen) kwalificeren als instelling in de zin van het Uitvoeringsbesluit WTZi. In de aanwijzing 'Integrale tarifering medisch specialistische zorg' d.d. 21 mei 2014, kenmerk 371987-120847-MC, heeft de minister van VWS het standpunt ingenomen dat instellingen die kaakchirurgie leveren, vallen onder artikel 1.2, aanhef en onder nummer 1, van het

Uitvoeringsbesluit WTZi. Oftewel, een organisatorisch verband als bedoeld in artikel 5, eerste lid, van de WTZi, dat kaakchirurgie levert,

Kenmerk

106502-163500 Pagina

6


respectievelijk mondzorg levert zoals kaakchirurgen die bieden, wordt in Kenmerk het kader van het declaratierecht van integrale tarieven beschouwd als 106502-163500 instelling voor medisch specialistische zorg. In tariefbeschikking 02 is Pagina aangegeven wie tandheelkundige zorg prestaties in rekening kunnen 7 brengen. De reikwijdte is breed. De kaakchirurg kan daar ook onder vallen. Een kaakchirurg kan dus gebruik maken van tariefbeschikking 02. In het kader van de doorontwikkeling van de productstructuur kaakchirurgie per 2015 heeft de NZa in overleg met betrokken veldpartijen besloten om een aanvullend kostprijsonderzoek ten aanzien van kaakchirurgie uit te voeren. Dit kostprijsonderzoek was gericht op (integrale) tariefherijking per 20152. Kaakchirurgische verrichtingen (230000 t/m 23 9 9 623) vallen onder de overige verrichtingen (hoofdcategorie overige zorgproducten). De geldende prestatiebeschrijvingen en specifieke bepalingen bij de prestatiebeschrijvingen van de kaakchirurgische verrichtingen staan in de beleidsregel "Prestaties en tarieven medisch specialistische zorg" (artikel 16.1.3 BR/Cll-2136). Alle kaakchirurgische prestaties betreffen ongeveer 135 overige zorgproducten. Van deze prestaties hebben vijf prestaties specifiek betrekking op implantologie, te weten codes 235021, 238029, 238060, 238062 en 238063. De code 235089, "openen van bot voor het verkrijgen van autotransplantaat, inclusief transpiantatie van het bot of kraakbeen - uitgevoerd als verrichting met lagere puntwaarde i.c.m. andere zorgactiviteit(en)", die belanghebbende noemt, is

onderdeel van het hoofdstuk "oncologie/reconstructie". Deze prestatie wordt niet alleen bij implantaties, maar ook bij andere verrichtingen gebruikt. Naar aanleiding van de bezwaren A. Gelijkheidsbeginsel Belanghebbende is van mening dat tariefbeschikking 02 in strijd is met het gelijkheidsbeginsel omdat voor zorg prestaties die betrekking hebben op "implantaten" voor kaakchirurgen en tandartsen verschillende tarieven door de NZa zijn vastgesteld. Deze verschillen worden volgens belanghebbende primair veroorzaakt door het op verschillende wijze doorberekenen van de materiaalen techniekkosten.

De NZa merkt op dat deze verschillen niet leiden tot het buiten toepassing laten van het hoofdstuk in tariefbeschikking 02 waarin de prestaties en tarieven van de implantologie zijn geregeld. De NZa licht dit als volgt toe.

2 Bijlage 3 bij het Beoordelingsrapport release DOT 2015 (RZ15a), Productstructuur en tarieven kaakchirurgie 2015 Kostprijsonderzoek, tariefberekening en effectanaiyses 3 htto://www.nza.nl/98174/149057/Tarieventabel-DBC-zoraproducten-en-overiqenroducten-oer-l-ianuari 2015.xls


Functionele tarieven

Kenmerk

106502-163500

Sinds de invoering van de Wmg in 2006 geldt het principe van Pagina functionele bekostiging. Dit principe houdt in dat gelijke tarieven gelden 8 voor gelijke prestaties, onafhankelijk van welke zorgaanbieder de verrichting uitvoert. Vanuit dat beginsel werkt de NZa toe naar uniforme tarieven, ongeacht welke behandelaar die zorg levert. Een voorbeeid van het functioneel maken van tarieven en prestaties is de orthodontische zorg, waarnaar belanghebbende ook verwijst. Deze zorg wordt door zowel orthodontisten als tandartsen geleverd. Tot juli 2011 golden voor deze beroepsgroepen verschillende tarieven (voor dezelfde zorg). Na uitgebreid onderzoek naar de mogelijkheden en effecten zijn deze prestaties en tarieven per juli 2011 functioneel gemaakt. De kosten- en praktijkopbrengsten van de orthodontist zijn daarbij als maatstaf genomen. Daarbij speelde onder meer een rol dat de orthodontist het meest specifiek is opgeleid voor deze zorg. De consument betaalt thans voor orthodontische zorg hetzelfde tarief, ongeacht of deze wordt uitgevoerd door een orthodontist of door een tandarts. Op het gebied van de implantoiogie kunnen zowel door tandartsimplantologen als door kaakchirurgen verrichtingen worden gedaan. De tandarts maakt hierbij gebruik van de prestaties en tarieven uit tariefbeschikking 02. De kaakchirurg gebruikt in beginsel de prestaties uit de prestatie- en tariefbeschikking DOT. Zoals reeds opgemerkt zijn de prestaties en tarieven in tariefbeschikking 02 gebundeld in hoofdstuk XIII. Een kaakchirurg kan gebruik maken van de vijf DOT-prestaties. Tot recent is dit niet als probleem ervaren. Op dit moment, vinden op verzoek van partijen, gesprekken plaats over deze prestaties en worden de mogelijkheden verkend om de prestaties en tarieven functioneel te maken. Onderzoek naar de vorm van zorg, de setting waarin de zorg geleverd wordt en de faciliteiten die nodig zijn is in dit verband noodzakelijk. Ook vinden er gesprekken plaats met de tandartsen over de materiaalen techniekkosten, waarover hieronder meer.

Materiaal- en techniekkosten Belangrijk onderdeel van de implantologische behandeling is het implantaat zelf. Op het gebied van het in rekening brengen van dit implantaat bestaan er tussen een tandarts en een kaakchirurg verschillen. Thans zijn materiaalen techniekkosten in tariefbeschikking 02 niet door middel van maximumtarieven gereguleerd maar dient de tandarts de werkelijke kosten daarvan door te berekenen aan een patient4, zijnde (maximaal) de inkooprijs. Een kaakchirurg kan voor bijvoorbeeld een implantaat daarentegen maximaal € 283,825 in rekening brengen.

4 Tariefbeschikking 02, code J20* 5 Tarieventabel 2015, prestatiecode 238062


Dat hierdoor sprake zou zijn van schending van het gelijkheidsbeginsel, hetgeen aanleiding zou moeten vormen om hoofdstuk J van de tariefbeschikking 02 buiten toepassing te laten, deelt de NZa niet. Door belanghebbende wordt ten eerste een onvolledig beeld geschetst en ten tweede houdt belanghebbende geen rekening met historische verschillen in bekostiging van verschillende sectoren in de zorg. De NZa licht dit hieronder toe.

Op verzoek van en in onderling overleg met de tandartsen kent de prestatielijst tandheelkundige zorg bij veel prestaties de mogelijkheid om de materiaalen techniekkosten afzonderlijk (van het tarief) tegen de werkelijke kostprijs in rekening te brengen bij een patient. De reden hiervoor is dat er veel variatie in het te gebruiken materiaal kan zijn en dat daarom ook de kosten van het te gebruiken materiaal kunnen verschillen. Een tandarts kan op deze wijze met zijn patient overleggen welke materialen gebruikt kunnen worden en welke prijsgevolgen dat met zich meebrengt. De reguleringswijze vormt - in het belang van de patient en de zorgaanbieder - geen belemmering om een duurder materiaal te kiezen. Evenzo komt het voordeel van goedkoper materiaal direct bij de patient terecht. Ook het argument dat door het afzonderlijk in rekening mogen brengen van materiaalen techniekkosten de innovatie en behandelvariatie toeneemt was een reden om de regulering van de materiaalen techniekkosten op deze wijze vorm te geven. Om

bovenstaande redenen zijn in de mondzorg de afgelopen periode op verzoek van het veld bij verschillende prestaties de materiaalen techniekkosten uit het tarief gehaald en afzonderlijk declarabel gemaakt. In de kaakchirurgie bestaat voor het in rekening brengen van het implantaat al sinds lange tijd een vast tarief. Dit tarief is vastgesteld op basis van de kostprijsaanlevering van ziekenhuizen. Uit de aangeleverde kostprijzen is voor het jaar 2015 een maximumtarief van € 283,82 vastgesteld. Een vast tarief heeft ook voordelen. Een consument weet waar hij aan toe is en weet dat hij nooit meer moet betalen dan het maximumtarief. Voor de kaakchirurg vormt het maximumtarief een prikkel om efficient in te kopen. Belanghebbende zegt hier nadeel van te ondervinden. Het punt van belanghebbende is dat een kaakchirurg ruimte heeft om binnen een implantaat in te kopen voor een lager bedrag dan € 283,82,-. Indien een kaakchirurg een goedkoper implantaat inkoopt, is hij niet gehouden het verschil doorte geven aan de patient. Een tandarts moet dat wel omdat hij een op een de kosten moet doorberekenen. Ook geeft belanghebbende in dit verband aan dat hij hierdoor geen sponsorcontracten kan afsluiten met fabrikanten. Desgevraagd geeft belanghebbende aan dat kaakchirurgen binnen het maximum van € 283,82 overeenkomsten kunnen sluiten met fabrikanten en bijvoorbeeld van fabrikanten apparatuur, zoals een CT-scan, cadeau krijgen. Dergelijke overeenkomsten kan belanghebbende niet sluiten. Hij ondervindt hier nadeel van en steit zelfs dat hij hierdoor minder service en garantie kan bieden dan een kaakchirurg.

Kenmerk

106502-163500 Pagina

9


Dat belanghebbende niet kan verdienen op de materiaalkosten van een implantaat klopt. Dat hierdoor de service of garantie van een tandartsimplantoloog afneemt, zoals belanghebbende stelt, volgt de NZa echter niet en vormt zeker geen argument om het J-hoofdstuk buiten toepassing te laten. Juist door een-op-een-doorberekening ho eft een

tandarts niet te beknibbelen op kwaliteit en wordt een tandarts in staat gesteld om alle noodzakelijke zorgkosten doorte berekenen. Kosten van medisch noodzakelijke apparatuur worden gemeten in kostprijsonderzoeken en komen op deze wijze terug in de tarieven van de tandheelkundige zorg. De overige tarieven in tariefbeschikking 02 zijn gemiddelde kostendekkende tarieven. Alle tarieven tezamen stellen een tandarts in staat om de noodzakelijke tandheelkundige zorg te verrichten met de bijbehorende service en garantie. De kosten van een implantaat a € 283,82, die een kaakchirurg kan berekenen, zijn gebaseerd op de kostprijsaanlevering van ziekenhuizen. Indien een ziekenhuis apparatuur cadeau krijgt, zullen de kosten hiervan niet opgegeven worden bij een kostprijsonderzoek en komen deze kosten dus niet terug in de tarieven. Daamaast gaat belanghebbende in zijn redenering voorbij aan het feit dat als een kaakchirurg een duurder implantaat gebruikt, hij deze meerkosten niet kan doorberekenen. Ook merkt de NZa op dat een tandarts-implantoloog ook groot kan inkopen. Op verzoek van een patient of zorgverzekeraar dient hij dan wel een inkoopfactuur te overleggen, zodat inzichtelijk wordt welke kosten doorberekend mogen worden.

Onvolledige vergelijking Belanghebbende vergeet in de vergelijking die hij maakt in zijn pleitnota dat een tandarts bij het plaatsen van een eerste implantaat en ook bij de prestatie van de "botopbouw" gebruik kan maken van veel meer codes, dan de door belanghebbende genoemde codes. Ook geldt dat de code van de botopbouw breder wordt toegepast en mede betrekking kan hebben op complexere gevallen. Ook vindt deze verrichting altijd plaats in combinatie met andere verrichtingen. Nader onderzoek naar de

vergelijkbaarheid van de verschillende vormen van zorg is, zoals eerder genoemd, daarom noodzakelijk. Ook de stelling dat een tandarts minder kan declareren dan een kaakchirurg lijkt niet bevestigd te worden door de praktijk. Er zijn signalen dat kaakchirurgen vaker van de J-codes gebruik maken en niet de kaakchirurgische prestaties gebruiken omdat zij op deze wijze meer kunnen declareren. Aanvullend onderzoek is ook hier noodzakelijk. Verschillen in bekostiging De vergelijking die belanghebbende maakt houdt voorts geen rekening met verschillen in de bekostigingsstructuur en de totstandkoming van de integrale DOT-tarieven, die de kaakchirurgen in beginsel declareren, en de tarieven in de tandheelkundige zorg. De mondzorgpraktijk kenmerkt zich als een organisatorische eenheid met een eigen administrate, locatie en (juridische) entiteit van waaruit een of meer behandelaren mondzorg aanbieden en declareren. Deze organisatorische eenheid is niet te vergelijken met die van een ziekenhuis. Vanaf 2015 gelden er, zoals reeds opgemerkt, integrale tarieven in de ziekenhuiszorg.

Kenmerk

106502-163500 Pagina

10


Het honorariumdeel van de medisch specialist en het kostendeel van het Kenmerk ziekenhuis zijn samengevoegd tot een bedrag, het integrale tarief van 106502-163500 een zorgproduct. Een ziekenhuis, waar doorgaans kaakchirurgen in werkzaam zijn, betreft een complexe setting waarin meerdere vormen u van zorg worden geleverd. Ook kaakchirurgen werken in toenemende mate samen met een anesthesist, maar ook met andere medisch

specialisten zoals op het gebied van oncologie. Hiermee zijn de kostenopbouw, maar ook de productie en het efficientieniveau van een tandarts en een kaakchirurg, niet zomaar met elkaar te vergelijken. Door deze verschillen kunnen de kosten en opbrengsten hoger of lager zijn en kunnen dus ook de tarieven verschillen. Zonder nader onderzoek is niet te concluderen of sprake is van gelijke zorg waarvoor gelijke tarieven zouden moeten gelden.

Gelet op bovenstaande treft het beroep op het gelijkheidsbeginsel geen doel en vormt deze grond van bezwaar geen aanleiding om het J-hoofdstuk uit de tariefbeschikking 02 buiten toepassing te laten. Ontwikkelingen implantologie Zoals genoemd vormt dit bezwaar een signaal om mee te nemen in het eerder genoemde traject dat op dit moment loopt om te komen tot aangepaste respectievelijk gedifferentieerde tarieven voor implantologie. De taakverdeling tussen verschillende zorgverleners (kaakchirurgen, tandarts-implantologen, tandarts-prothetisten en tandprothetici) is soms onduidelijk en ook is de wens uitgesproken dat er een nieuwe onderbouwing dient te komen van de maximering van materiaalen techniekkosten. Op dit moment is de NZa daarover met veldpartijen in gesprek. B.

Met betrekking tot de bezwaargrond aangaande de administratieve belasting merkt de NZa het volgende op. Op grond van de eerder genoemde Regeling mondzorg moet de declaratie van de geleverde prestatie(s) zodanig gespecificeerd zijn dat in ieder geval duidelijk is welk bedrag de zorgaanbieder voor materiaalen/of techniekkosten en laboratoriumkosten hanteert per gedeclareerde prestatie. Aangezien een tandarts de materiaalen techniekkosten een op een dient door te berekenen zijn deze declaratievoorschriften niet onredelijk te noemen. Deze regeling is niet van toepassing op zorgaanbieders die chirurgische tandheelkundige hulp van specialistische aard leveren (kaakchirurgen). Voor kaakchirurgen geldt de Regeling medisch specialistische zorg6. In deze regeling heeft de NZa regels vastgelegd die zorgaanbieders in acht moeten nemen bij het leveren van prestaties en tarieven van medisch specialistische zorg. De regeling bevat voorschriften van het begin tot het einde van het traject. Aan het einde declareert de zorgverlener in een declaratie het totale, integrale tarief van het zorgproduct. Onderdeel van dit tarief is, voor zover van

toepassing, een tussen de instelling en vrijgevestigd medisch specialist/kaakchirurg, dan wel diens rechtsgeldige vertegenwoordiger.

6 Nadere Regel NR/CU-260 Regeling medisch specialistische zorg


overeengekomen vergoeding voor diens aandeel in het geleverde en in Kenmerk

rekening gebrachte zorgproduct. In paragraaf 15.24 van deze regeling 106502-163500 worden uitgebreid de declaratiebepalingen die aanvullend specifiek betrekking hebben op een kaakchirurg beschreven. Zoals eerder 12 opgemerkt, kan een kaakchirurg voor een implantaat een maximumtarief declareren. Hierbij is niet bepaaid dat een kaakchirurg op verzoek inzicht dient te geven in facturen. Ongeacht de daadwerkeiijke inkoopprijs kan een chirurg hiervoor maximaal € 283,82 declareren. Dat sprake zou zijn van een onevenredige belasting, deelt de NZa niet. Tijd speelt een belangrijke roi bij de totstandkoming en onderbouwing van de tarieven. Indirect gebonden tijd die een tandarts kwijt is met bijvoorbeeld het voeren van zijn administrate is uitgevraagd in het kader van het kostprijsonderzoek en is verdisconteerd in de overige tarieven. Het verschil in declareren van materiaalen techniekkosten vormt voor de NZa dan ook geen aanleiding om het J-hoofdstuk van tariefbeschikking 02 buiten toepassing te laten.

CONCLUSIE De NZa ziet in de aangevoerde omstandigheden geen aanleiding om aan het verzoek van belanghebbende, zijnde het buiten toepassing laten van het J-hoofdstuk, tegemoet te komen. Van bijzondere omstandigheden is eveneens geen sprake.

Gelet op het voorgaande heeft de NZa besloten om het bezwaar ongegrond te verklaren. Het verzoek om vergoeding van proceskosten wordt afgewezen.

Ingevolge artikel 8:1 Algemene wet bestuursrecht (Awb) juncto 8:6 Awb juncto hoofdstuk 2, artikel 4 van Bijlage 2 Awb (Bevoegdheidsregeling bestuursrechtspraak) kan een belanghebbende binnen zes weken na de datum van verzending van dit besluit beroep instellen bij het College van Beroep voor het bedrijfsleven, Postbus 20021, 2500 EA 's-Gravenhage. Het beroep dient conform artikel 6:5 lid 1 Awb schriftelijk en ondertekend te worden ingediend en moet ten minste de volgende gegevens bevatten: naam en adres van de indiener, een omschrijving van het besluit waartegen het beroep zich richt en de gronden van het beroep. Indien beschikbaar dient een afschrift van het besluit te worden meegezonden.

Hoogachtend, Nederlandse Zorgautoriteit

dr. M.C. Mikkers RA,

directeur Strategic en Juridische Zaken

Mederlandse Zorgautoritsit

Recommend Documents