Marktscan en beleidsbrief Eerstelijns bewegingszorg

Marktscan en beleidsbrief

Eerstelijns bewegingszorg Weergave van de markt 2008 − 2013

juli 2013

Marktscan Eerstelijns bewegingszorg

Inhoud

Vooraf

5

Managementsamenvatting

7

1. Inleiding 1.1 Aanleiding 1.2 Totstandkoming marktscans 1.3 Beschikbare gegevens 1.4 Leeswijzer

9 9 9 9 10

2. Omschrijving van de markt 2.1 Wat is eerstelijns bewegingszorg? 2.2 Zorgaanbieders 2.3 Wie maken gebruik van bewegingszorg? 2.4 (Financiële) omvang van de markt 2.5 Wijze van regulering 2.6 Wijze van vergoeding 2.7 Ontwikkelingen

11 11 11 12 14 15 16 18

3. Marktstructuur 3.1 Aantal zorgaanbieders 3.2 Concentratiegraad 3.3 Toetredingsdrempels 3.4 Financiële positie aanbieders 3.5 Oefentherapie: overeenkomsten en verschillen

19 19 20 20 20 21

4. Marktgedrag 4.1 Zorginkoop 4.1.1 Contracteergraad 4.1.2 Inhoud van de contracten 4.1.3 Contracteerprijzen 4.1.4 Aanvullende aandachtspunten 4.2 Contracteerproces 4.2.1 Timing 4.2.2 Communicatie zorginkoop 4.2.3 Transparantie 4.3 Overstapgedrag cliënten

23 23 23 25 27 30 30 30 31 31 31

5. Kwaliteit 5.1 Kwaliteit van zorg 5.1.1 Registratie van de beroepsbeoefenaren 5.1.2 Richtlijnen voor de zorg 5.1.3 Kwaliteitskeurmerken 5.1.4 Praktijkevaluatie 5.1.5 Outcome-indicatoren 5.2 Transparantie van zorg

33 33 33 34 35 36 37 38

6. Toegankelijkheid 6.1 Directe toegang 6.2 (Trend in) eigen bijdrage/vergoeding van zorg 6.3 Gemiddelde wachttijd

41 41 42 43

7. Betaalbaarheid 45 7.1 Inleiding 45 7.2 Kostenontwikkeling bewegingszorg 46 7.3 Analyse onderliggen factoren kostenontwikkeling 2008 -2011 47 7.3.1 Volume ontwikkeling basisverzekering 47 3


7.3.2 7.3.3 7.4

Ontwikkeling gemiddelde kosten per zitting basisverzekering 48 Trends basisverzekering versus aanvullende verzekering 50 Ontwikkelingen 2012 50

Bijlage 1. Gebruikte bronnen

53

Bijlage 2. Eerdere publicaties NZa

55

Bijlage 3. Beroepsgroepen in de bewegingszorg

57

Bijlage 4. Prestatiestructuur fysiotherapie en oefentherapie

59

Bijlage 5. Basisgegevens kostenanalyse bewegingszorg

61

Beleidsbrief

63

4


Vooraf

Voor u ligt de marktscan Bewegingszorg die het huidige beeld weergeeft van de stand van zaken op deze markt. Voor de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) zijn marktscans een middel om zorgmarkten te maken (reguleren) en te bewaken (toezicht). Immers, door de stand van zaken op een bepaalde markt regelmatig in beeld te brengen, kan de NZa op een gestructureerde manier invulling geven aan dit markttoezicht en haar reguleringstaken. Voor deze marktscan heeft de NZa gegevens verzameld en geanalyseerd. De analyse is zoveel mogelijk weergegeven in figuren en tabellen met daarbij een feitelijke toelichting. De analyses hebben betrekking op de marktstructuur en marktgedrag en het effect daarvan op de publieke belangen. Een marktscan geeft een feitelijke weergave van de markt. In een aparte brief bij de Marktscan Bewegingszorg geeft de NZa een interpretatie van de belangrijkste uitkomsten van deze marktscan en de acties die hieruit voortvloeien. Tot slot bedankt de NZa allen die een bijdrage hebben geleverd aan de totstandkoming van deze marktscan. De Nederlandse Zorgautoriteit,

mr. drs. T.W. Langejan voorzitter Raad van Bestuur

5


6


Managementsamenvatting

Om goed invulling te geven aan haar toezichts- en reguleringstaken maakt de NZa gebruik van marktscans. Marktscans geven op een systematische wijze een beeld van de marktstructuur, het marktgedrag en de publieke belangen kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorg. In deze marktscan wordt een beeld van de eerstelijns bewegingszorg geschetst. De eerstelijns bewegingszorg is voor deze marktscan afgebakend tot de eerstelijnszorg die door de beroepsgroepen fysiotherapie, oefentherapie, ergotherapie en podotherapie wordt verleend. Omdat er grote verschillen zijn in de mate waarin gegevens over deze beroepsgroepen beschikbaar zijn heeft het in deze marktscan geschetste beeld met name betrekking op de fysiotherapie en de oefentherapie. De marktscan geeft de feitelijke stand van zaken weer. Beleidsmatige conclusies en acties van de NZa zijn in een begeleidende brief beschreven. Marktstructuur − De trends dat het aantal fysiotherapeuten toeneemt en de praktijken zich langzaam concentreren zetten door. Het aantal oefentherapeuten daalt licht met een gelijktijdige toename van de gemiddelde werkweek. − Overall gezien is er geen sprake van toetredingsdrempels van nieuwe zorgaanbieders. Marktgedrag − De contracteergraad (het aandeel door zorgverzekeraars en zorgaanbieders overeengekomen contracten) ligt zowel voor fysiotherapeuten als oefentherapeuten rond de 90%. In de praktijk worden daarmee vrijwel alle zorgaanbieders gecontracteerd. − Er is nauwelijks sprake van selectieve contractering van gehele praktijken. Voor een aantal specifieke prestaties die een praktijk mag declareren wordt door de zorgverzekeraars wel een vorm van selectieve contractering gehanteerd of worden aanvullende eisen gesteld. − De zorgverzekeraars differentiëren in aantal mogelijke contracten één tot vier contractvormen). Waar sprake is van meerdere contractvormen kunnen de aanvullende eisen die gesteld worden verschillen per zorgverzekeraar. Ook het prijsbeleid (de tarieven die worden afgesproken voor de basisbehandeling en de gespecialiseerde behandelingen) verschillen. − In de praktijk is nog weinig sprake van maatwerk in de contracten. Vooral voor kleinschalige initiatieven is het lastig om daarvoor in aanmerking te komen. − Op het gebied van inzichtelijkheid voor de patiënt van de kwaliteit van de geleverde zorg is nog veel te winnen. Zowel zorgverzekeraars als brancheverenigingen werken aan verbetering. Zorgverzekeraars hanteren verschillende strategieën om onderscheid te maken tussen praktijken op het gebied van kwaliteit. − Een veelgehoorde klacht vanuit de zorgaanbieders is dat de gedifferentieerde contractering en het systeem van praktijkevaluaties dat sommige verzekeraars hanteren (zie onder kwaliteit) leiden tot hoge transactiekosten.

7


Kwaliteit − De beroepsgroep kent richtlijnen voor diverse klachten/zorgvragen die een belangrijk deel van de zorg dekken. − Een aantal zorgverzekeraars hanteert een systeem van praktijkevaluatie. Daarbij moet een onderscheid gemaakt tussen het beheersmodel (gericht op handhaving van een minimale kwaliteitsstandaard) en de Plusaudit/Topaudit als contractvoorwaarde voor een select deel van de zorgaanbieders. Toegankelijkheid − Door de invoering van Directe Toegang gaan steeds meer patiënten rechtstreeks, op eigen initiatief, naar de zorgaanbieder. − Een groot deel van de cliënten is tevreden tot zeer tevreden over de wachttijd (fysiotherapie 89%, oefentherapie 82%. Het percentage dat ontevreden is over de wachttijd bedraagt 3% (fysiotherapie) resp. 5% (oefentherapie). − De dekking uit de basisverzekering is voor fysiotherapie en oefentherapie in 2012 gewijzigd door het aantal behandelingen dat ten laste van eigen rekening komt te verhogen en het verwijderen van een aantal aandoeningen uit de chronische lijst. Betaalbaarheid − De ontwikkeling van de kosten van de basisverzekering voor bewegingszorg kent een drietal fasen die sterk samenhangen met wijzigingen in het basispakket. Tussen 2006 en 2010 is sprake van een sterke stijging van de kosten. In 2011 is het kostenniveau ongeveer gelijk gebleven. In 2012 zijn de kosten gedaald met 16%. − De kostenstijging tussen 2008 en 2011 is volledig veroorzaakt door een stijging van het aantal patiënten Het aantal zittingen per patiënt is in deze periode gelijk gebleven. Er is sprake van een verschuiving van reguliere behandeling naar gespecialiseerde behandeling. − Door de pakketmaatregelen die in 2012 genomen zijn, zijn de macrokosten basisverzekering in 2012 gedaald. Conclusies over onderliggende effecten zijn op basis van de gegevens waar de NZa over beschikt nog niet mogelijk. Fysiotherapeuten signaleren zelf dat in 2012 sprake is van een verhoogde drempel voor bezoek aan de (fysio-)therapeut.

8


1. Inleiding

1.1 Aanleiding De NZa heeft de opdracht goed werkende zorgmarkten te maken (reguleren) en te bewaken (toezicht). Om op een gestructureerde manier invulling te geven aan deze opdracht, maakt de NZa onder meer gebruik van marktscans. Een marktscan geeft op systematische wijze een beeld van de stand van zaken op een bepaalde markt of een gedeelte van de markt: hij geeft een beschrijving van de marktstructuur en het marktgedrag en geeft de stand van zaken weer voor de publieke belangen kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorg. Om de verschillende zorgmarkten te kunnen vergelijken, zullen van alle door de NZa onderscheiden zorgmarkten marktscans worden gemaakt. Op basis van de uitkomsten kan de NZa beslissen waar en hoe zij haar (markt)toezicht- en reguleringstaken inzet1.

1.2 Totstandkoming marktscans Om te komen tot een marktscan, maakt de NZa bepaalde keuzen: welke productgroepen zij samen neemt in een scan, welke geografische gebieden zij bekijkt, welke informatie zij over die markten nodig heeft en waar en hoe zij die informatie gaat verzamelen. De gemaakte keuzen betreffen een momentopname, wat betekent dat met een zekere regelmaat (bijvoorbeeld jaarlijks) een nieuw beeld moet worden gecreëerd. Focus Een marktscan levert, zoals hiervoor aangegeven, een globaal beeld op van de situatie in een markt op dat moment. Dit betekent dat indien een markt niet naar wens werkt, meestal nader onderzoek zal moeten worden verricht om te bepalen welke maatregelen nodig zijn. Deze marktscan kan gezien worden als een vervolg en verdieping op de in 2012 uitgebrachte marktscan eerstelijns bewegingszorg. De periode waar deze marktscan betrekking op heeft, betreft met name de jaren 2008 tot 2013. Daar waar het niet mogelijk is gebleken deze periode in beeld te brengen, is een voorafgaand jaar toegevoegd om een ontwikkeling in beeld te brengen of is een jaar weggelaten. Een marktscan beperkt zich tot het weergeven van feiten, in de begeleidende beleidsbrief bij de marktscan geeft de NZa aan wat de geconstateerde ontwikkelingen betekenen voor het beleid van de NZa.

1.3 Beschikbare gegevens Voor het opstellen van deze marktscan heeft de NZa gebruik gemaakt van gegevens uit verschillende bronnen. Te noemen vallen onder meer gegevens afkomstig van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF), Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck (VvOCM), Nivel, CBS, Vektis, Motivaction, CVZ, zorgverzekeraars en van de NZa zelf. In Bijlage 1 is een beschrijving opgenomen van de gebruikte bronnen, waarbij per bron is ingegaan op de specifieke kenmerken daarvan. 1

In het visiedocument ‘Zicht op Zorgmarkten’ staat een nadere toelichting op de wijze waarop de NZa markten monitort. Dit document is te vinden op de website van de NZa.

9


1.4 Leeswijzer Om een globaal beeld van de markt te kunnen geven, wordt in hoofdstuk twee een omschrijving van de markt gegeven. Daarna wordt in hoofdstuk drie en vier ingegaan op de marktstructuur en het marktgedrag van relevante spelers. Vervolgens wordt in de daarop volgende drie hoofdstukken ingegaan op de stand van zaken met betrekking tot de publieke belangen kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorg.

10


2. Omschrijving van de markt

In dit hoofdstuk wordt beschreven wat in de marktscan onder eerstelijns bewegingszorg wordt verstaan, op welke zorgaanbieders deze marktscan is gericht, welke “consumenten” gebruik maken van deze zorg en wat de (financiële) omvang is van deze markt. Vervolgens wordt uitgelegd hoe de regulering van deze markt en de wijze van vergoeding van de geleverde zorg elkaar zit. Het hoofdstuk sluit af met een overzicht van de beleidsontwikkelingen.

2.1 Wat is eerstelijns bewegingszorg? Deze marktscan focust zich op de eerstelijnszorg zoals die verleend wordt door de beroepsgroepen fysiotherapie, oefentherapie, ergotherapie en podotherapie. Gemeenschappelijk kenmerk hiervan is dat ze zich richten op de (paramedische) behandeling van klachten die betrekking hebben op houding en beweging. Zie Bijlage 3 voor een korte omschrijving van deze beroepsgroepen. De NZa heeft ervoor gekozen om deze zorg in één marktscan op te nemen omdat sprake is van een zekere mate van substitueerbaarheid tussen de verschillende beroepsgroepen, dat wil zeggen dat er situaties zijn dat een patiënt met een bepaalde klacht bij meerdere soorten zorgaanbieders terecht kan (bijvoorbeeld zowel bij een fysiotherapeut als bij een oefentherapeut).

2.2 Zorgaanbieders De zorgaanbieders op de markt voor eerstelijns bewegingszorg zijn op grond van het bovenstaande te onderscheiden in fysiotherapeuten, oefentherapeuten, ergotherapeuten en podotherapeuten. Voor de afbakening naar zorgaanbieders zijn daarbij drie aspecten nog van belang: − Eerstelijns bewegingszorg kan zowel door vrijgevestigde, extramurale zorgaanbieders als door zorgaanbieders vanuit instellingen voor medisch specialistische zorg dan wel AWBZ-zorg geleverd worden. Voor wat betreft regulering van de eerstelijns zorg (prestatieomschrijvingen, vrije prijzen en opbrengst = budget) zijn deze drie settings vergelijkbaar. Ook kan vanuit alle settings dezelfde zorg geleverd worden en zijn deze voor de consument substitueerbaar. Op grond daarvan valt de eerstelijnszorg die vanuit instellingen voor medisch-specialistische zorg en AWBZ-zorg geleverd wordt wel binnen de afbakening van deze marktscan. − De intramurale zorg die door deze beroepsgroepen binnen zorginstellingen (AWBZ-zorg, medisch-specialistische zorg) verleend wordt, valt onder een ander reguleringsregime en blijft daarom buiten beschouwing. − Enkele verwante beroepsgroepen zoals alternatieve geneeskunde die zich richten op bewegen worden buiten beschouwing gelaten, omdat in Nederland de effectiviteit van deze zorg als niet bewezen wordt beschouwd (chiropractie, haptonomie). De vier genoemde beroepsgroepen kennen een aantal specialisaties en/of aandachtsgebieden. In Bijlage 3 wordt een overzicht hiervan gegeven.

11


De hier afgebakende markt bestaat uit een veelheid van verschillende beroepsgroepen en onderwerpen. Bij het verzamelen van gegevens, constateert de NZa grote verschillen in de mate waarin gegevens over de verschillende beroepsgroepen en onderwerpen beschikbaar zijn. Zo blijkt dat er over fysiotherapie meer gegevens beschikbaar zijn dan over oefentherapie. Gegevens over ergotherapie en podotherapie zijn slechts sporadisch beschikbaar. In de diverse hoofdstukken van deze marktscan zal daarom de nadruk liggen op de eerstelijns fysiotherapie. Waar mogelijk zal per hoofdstuk in een aparte paragraaf aangegeven worden op welke punten het beeld voor oefentherapie overeenkomt met of afwijkt van het voor fysiotherapie geschetste beeld. In de inleiding bij elk hoofdstuk zal aangegeven worden hoe de diverse beroepsgroepen aan de orde komen.

2.3 Wie maken gebruik van bewegingszorg? In onderstaande tabellen worden een aantal kenmerken van de zorgvragers voor de eerstelijns bewegingszorg weergegeven. Omdat van ergotherapie en podotherapie (vrijwel) geen gegevens bekend zijn, focust deze paragraaf zich op fysiotherapie en oefentherapie. Het aantal patiënten dat gebruik maakt van fysiotherapie, oefentherapie ergotherapie en podotherapie is niet bekend. Hieronder wordt, op basis van een panelonderzoek door het Nivel, voor fysiotherapie en oefentherapie een overzicht gegeven van de patiëntkenmerken (geslacht en leeftijdsverdeling), van de meest voorkomende verwijsdiagnosen of klachten, en van het aandeel patiënten met een chronische aandoening. Grafiek 2.1. Geslacht patiënten eerstelijns fysiotherapie2 en oefentherapie3 2011

120%

Percentage

100% 80% 60%

Mannen

40%

Vrouwen

20% 0% Fysiotherapie

Oefentherapie

12

Geslacht patiënten Bron: Nivel

Belangrijkste aandachtspunt uit grafiek 2.1: zowel voor fysiotherapie als oefentherapie geldt dat de meerderheid van de patiënten vrouw is.

2

Verberne LDM, Kooijman MK, Barten JA, Swinkels ICS. Jaarcijfers 2011 en trendcijfers 2007-2011 fysiotherapie. Landelijke Informatievoorziening Paramedische Zorg. Utrecht: Nivel, http://www.nivel.nl/lipz 3 Verberne LDM, Kooijman MK, Barten JA, Swinkels ICS. Jaarcijfers 2011 en trendcijfers 2007-2011 oefentherapie Cesar/Mensendieck. Landelijke Informatievoorziening Paramedische Zorg. Utrecht: Nivel, http://www.nivel.nl/lipz

12


Grafiek 2.2. Leeftijdsverdeling patiënten eerstelijns fysiotherapie4 en oefentherapie5 2011

20% 18% 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0%

Fysiotherapie Oefentherapie

0-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 >=75 Leeftijd patiënten (jaren)

Bron: Nivel

De gemiddelde leeftijd voor fysiotherapie patiënten is met 50,6 jaar ruim hoger dan de gemiddelde leeftijd van oefentherapie patiënten (37,0 jaar). Oefentherapiebehandeling komt (relatief gezien) meer voor bij kinderen, terwijl fysiotherapiebehandeling (relatief gezien) veel meer voorkomt bij ouderen.

4

Verberne LDM, Kooijman MK, Barten JA, Swinkels ICS. Jaarcijfers 2011 en trendcijfers 2007-2011 fysiotherapie. Landelijke Informatievoorziening Paramedische Zorg. Utrecht: Nivel, http://www.nivel.nl/lipz 5 Verberne LDM, Kooijman MK, Barten JA, Swinkels ICS. Jaarcijfers 2011 en trendcijfers 2007-2011 oefentherapie Cesar/Mensendieck. Landelijke Informatievoorziening Paramedische Zorg. Utrecht: Nivel, http://www.nivel.nl/lipz

13


Tabel 2.1. Meest voorkomende verwijsdiagnosen of klachten (in geval van directe toegang) 2011 fysiotherapie en oefentherapie Fysiotherapie

Oefentherapie

L03 Lage rugpijn zonder uitstraling

12,1%

12,8%

L01 Nek symptomen/klachten

11,0%

8,2%

L02 Rug symptomen/klachten

8,7%

11,7%

L08 Schouder symptomen/klachten

7,0%

3,1%

L15 Knie symptomen/klachten

6,5%

L83 Syndroom cervicale wervelkolom

3,5%

6,1%

L85 Verworven afwijking wervelkolom

5,6%

L86 Lage-rugpijn uitstraling

5,1%

L13 Heup symptomen/klachten

3,0%

L14 Been/dijbeen symptomen/klachten

3,0%

L99 Andere ziekte bewegingsapparaat

3,0%

A89 Aanwezigheid/gevolg prothese

2,9%

A97 O.a. graag behandeling en ontspanningsoefening

2,8%

A99 O.a. houding, loopproblematiek

7,1%

R98 Hyperventilatie

2,9%

Overige

39,3%

34,5%

Bron: Nivel

Belangrijkste aandachtspunten: de top-3 van diagnosen/klachten, te weten lage rugpijn zonder uitstraling, neksymptomen/-klachten en rugsymptomen/-klachten, is voor fysiotherapie en oefentherapie gelijk en vertegenwoordigt circa 32% van de patiënten. Voor de overige diagnosen is er sprake van verschillen in frequentie tussen fysio- en oefentherapie. Tabel 2.2 Patiënten met een chronische aandoening6 2011 fysiotherapie en oefentherapie Fysiotherapie Patiënten met een chronische aandoening

Oefentherapie

17,4%

6,8%

Bron: Nivel

De bovenstaande tabel 2.2 geeft aan dat klachten die behandeld worden door middel van fysiotherapie vaker betrekking hebben op de lijst chronisch zieken dan klachten die behandeld worden door middel van oefentherapie.

2.4

(Financiële) omvang van de markt

Op basis van CVZ-gegevens over de basisverzekering en Vektis-gegevens over de aanvullende verzekering is een raming gemaakt van de omvang van de hierboven afgebakende markt.

6

Aandoening die voorkomt op de zogenoemde chronische lijst, dat wil zeggen de lijst met aandoeningen die langdurige of intermitterende therapie behoeven.

14


Tabel 2.3. Gedeclareerde kosten bewegingszorg 2012 (in miljoenen euro’s) Basisverzekering Fysiotherapie

Aanvullende verzekering

Totaal

€ 461

€ 940

€ 1.401

Oefentherapie

€ 21

€ 32

€ 53

Ergotherapie

€ 25

€1

€ 26

Podotherapie

Nvt

Nb

Nb

€ 507

€ 973

€ 1.480

Totaal

Bron: CVZ (Basisverzekering), Vektis (Aanvullende verzekering)

Conclusies hieruit zijn: − De totale kosten van fysiotherapie, oefentherapie en ergotherapie van zowel de basisverzekering als de aanvullende verzekering bedragen circa € 1,5 miljard7. − Fysiotherapie maakt daarvan weer het overgrote deel uit, te weten circa 95%. De andere beroepsgroepen vormen ieder op zich een gering deel van de bewegingszorg zoals hier afgebakend.

2.5 Wijze van regulering De tarieven voor eerstelijns fysiotherapie, oefentherapie, ergotherapie en podotherapie zijn vrij. Voor de eerstelijnszorg die geleverd wordt door een instelling voor medisch specialistische zorg gelden dezelfde prestaties en dezelfde tariefvrijheid. Fysiotherapie die deel uitmaakt van een DBC-zorgproduct zit reeds besloten in de DBC-prijs. In bijlage 4 is een overzicht opgenomen van de prestatiestructuur in de fysiotherapie en de oefentherapie.

7

Deze bedragen zijn inclusief de eerstelijnszorg die vanuit ziekenhuizen geleverd wordt. In deze gegevens zijn de eigen betalingen c.q. het aantal behandelingen dat door de verzekerde zelf betaald moet worden niet verdisconteerd. De gegevens om hiervan een raming te maken ontbreken.

15


Tabel 2.4. Prestaties eerstelijns bewegingszorg

Eerstelijns fysiotherapie en oefentherapie (incl. eerstelijnszorg die vanuit een instelling geleverd wordt)

Prestaties

Kenmerken







   

zitting reguliere fysiotherapie resp. oefentherapie zitting gespecialiseerde fysiotherapie 8 resp. oefentherapie 9 afzonderlijke prestaties voor intake, groepszittingen toeslagen voor uitbehandeling inrichtingstoeslag toeslag voor behandeling buiten reguliere werktijden



 

 Eerstelijns ergotherapie en podotherapie





ergotherapie: wordt in de praktijk gedeclareerd op basis van de tijdsduur van de behandeling (in eenheden van een kwartier) podotherapie; kent geen specifieke prestaties waarin de behandeling wordt uitgedrukt.



prestaties worden door de NZa vastgesteld voorwaarde voor declareren is dat de behandelaar ingeschreven moet staan bij het betreffende deelregister van het KNGF resp. VvOCM geldt ongeacht inhoud of tijdsduur van de behandeling lange zitting: voor patiënten met een complexe en/of meervoudige zorgvraag die op een limitatieve lijst 10 voorkomt te publiceren via standaardprijslijst11 prestaties worden niet door de NZa vastgesteld (op grond van Besluit uitbreiding en beperking werkingssfeer WMG)

Bron: NZa

2.6 Wijze van vergoeding In de basisverzekering worden alleen de fysiotherapie, de oefentherapie en de ergotherapie genoemd. De vergoeding van fysiotherapie en oefentherapie uit de basisverzekering is beperkt tot een groep specifieke aandoeningen (de zgn. chronische lijst) en verzekerden jonger dan 18 jaar. In de onderstaande tabel is aangegeven hoe de dekking uit de basisverzekering in de afgelopen jaren gewijzigd is.

8

De NZa onderscheidt voor eerstelijns fysiotherapie een aantal prestaties die grotendeels, maar niet volledig, aansluiten op de vakinhoudelijke deelregisters van het KNGF. Alleen sportfysiotherapie, orofaciale fysiotherapie, oncologische fysiotherapie en arbeidsfysiotherapie worden niet als prestatie onderscheiden. 9 Op het gebied van oefentherapie onderscheidt de NZa een aantal prestaties die beperkt aansluiten op de werkvelden die de VvOCM onderscheidt. Alleen de kinderoefentherapie en de psychosomatische oefentherapie worden in de prestaties onderscheiden; de overige deelspecialismen niet. 10 Meervoudig gehandicapten (lichamelijk en geestelijk), Cerebro Vasculair Accident (hemiplegie/diplegie en tetraplegie, eerste jaar aansluitend aan de attack), dwarslaesie, centrale ruggenmergaandoeningen (bijvoorbeeld MS, ALS, poliomyelitis), spierdystrofie (boven 18 jaar), spina bifida (boven 18 jaar), cystic fibrose). 11 Deze standaardprijslijsten hoeven niet aan de NZa te worden aangeleverd, maar moeten wel op een voor de consument goed zichtbare plaats in de praktijk en eventueel op de website van de zorgverlener te vinden zijn.

16


Tabel 2.6. Verzekeringspakket basisverzekering 2006 – 2013 2006

2007 t/m 2010

2011

2012

2013

Fysio- en oefentherapie: Chronische lijst.

Vergoeding excl.

Vergoeding excl.

Vergoeding excl. de

Aantal

de eerste negen

de eerste twaalf

eerste twintig

behandelingen

behandelingen.

behandelingen.12

behandelingen.

voor patiënten 18 jaar en ouder dat ten laste van eigen rekening komt Chronische lijst.

Verwijderd uit lijst

Aandoeningen

(na onderzoek CVZ13): - enkele van de aandoeningen van het bewegingsapparaat14 - enkele hartaandoeningen15

Jongeren (jonger

In andere

dan 18 jaar)

gevallen dan de ‘chronische lijst’ tevens ten hoogste negen behandelingen van dezelfde aandoening per jaar16

Ergotherapie: Maximum vergoeding van tien behandeluren per jaar 17

Bron: NZa

De niet in de basisverzekering opgenomen zorg kan (vaak) via de aanvullende verzekering alsnog verzekerd worden. Omdat er grote verschillen zijn tussen de diverse aanvullende verzekeringen (maximum in het aantal behandelingen of het bedrag dat vergoed wordt) is het niet mogelijk daar een uniform beeld van te schetsen18.

12

Bekkenfysiotherapie i.v.m. urine-incontinentie voor 18 jaar en ouder ten hoogste negen behandelingen. 13 CVZ: Rapport Fysio- en oefentherapie. Beoordeling aandoeningen chronische lijst. Op 30 mei 2011 uitgebracht aan de minister van VWS. 14 Wervelfactuur als gevolg van osteoperose, reumatoïde artritis of chronische reuma, chronische artritiden, spondylitis ankylopoetica (morbus Bechterew), reactieve artritis, juveniele chronische artritis. 15 Myocard-infarct, status na coronary artery bypass-operatie (CABG), status na percutane transluminale coronair angioplastiek (PTCA), status na hartklepoperatie, status na operatief gecorrigeerde congenitale afwijkingen. 16 Bij ontoereikend resultaat te verlengen met ten hoogste negen behandelingen. 17 Mits deze zorg als doel heeft de zelfzorg en de zelfredzaamheid van de verzekerde te bevorderen en te herstellen. 18 Zie bijv. het ‘Vergoedingen overzicht Oefentherapie 2013’ dat door de Vereniging voor Oefentherapie Cesar Mensendieck (VvOCM) is opgesteld. http://www.vvocm.nl/images/upload/vergoedingen_overzicht_oefentherapie_2013.pdf

17


2.7 Ontwikkelingen De belangrijkste ontwikkelingen die zich, naast de hierboven beschreven pakketwijzigingen, de afgelopen jaren binnen de bewegingszorg hebben voorgedaan, of voor de komende periode te verwachten zijn, worden hieronder toegelicht. Prijsvorming Voor de vrijgevestigde fysiotherapeuten is op 1 februari 2005 een experiment gestart met vrije prijzen. De prijzen voor fysiotherapie zijn definitief vrijgegeven per 1 januari 2008. Tegelijkertijd zijn ook de prijzen voor oefentherapie vrijgegeven. De vrije tarieven gelden per 1 januari 2009 ook voor instellingen van medisch specialistische zorg die fysiotherapie en oefentherapie als losse prestaties leveren. Op grond van het Besluit uitbreiding en beperking werkingssfeer WMG stelt de NZa voor ergotherapie en podotherapie geen prestaties en geen tarieven vast (voor wat betreft zorg die buiten een instelling plaatsvindt). Hier is dus ook sprake van vrije prijsvorming. De bewegingszorg is dus één van de weinige zorgmarkten waarvan de prijsvorming al een aantal jaren volledig vrij is. Directe toegang Voor fysiotherapie en oefentherapie geldt sinds 1 januari 2006 respektievelijk 1 juli 2008 dat geen verwijzing van een huisarts, medisch specialist of bedrijfsarts meer nodig is. Hetzelfde geldt per 1 augustus 2011 voor ergotherapie en podotherapie. Hoewel verwijzing via de huisarts dus in veel gevallen niet meer nodig is, komt een groot deel van de patiënten nog steeds via diagnose en doorverwijzing door de huisarts. Hierover meer in hoofdstuk 6. Ketenzorg Sinds 1 januari 2010 bestaat de mogelijkheid om in het kader van ketenzorg afspraken te maken voor multidisciplinaire zorgverlening aan diverse vormen van chronisch zieken. Ook de bewegingszorg kan onderdeel uitmaken van deze zorg. De NZa brengt over de ketenzorg een afzonderlijke marktscan uit. Risicodragendheid zorgverzekeraars De kosten voor de eerstelijnszorg komen sinds 2008 in het vereveningssysteem voor 100% ten laste van de zorgverzekeraar.

18


3. Marktstructuur

Dit hoofdstuk beschrijft de structuur van de markt. Het geeft een beschrijving van de (ontwikkeling in) aantallen zorgaanbieders, hun omvang en hun financiële positie. In de vorige marktscan eerstelijns bewegingszorg is in dit hoofdstuk uitgebreid ingegaan op diverse kenmerken van de zorgaanbieders (fysiotherapeuten en oefentherapeuten). Belangrijke bron daarvoor was de beroepsregistratie van Nivel. Daarnaast zijn toen in dit hoofdstuk een aantal uitkomsten van de beroepsmonitor van de KNGF gebruikt om een aanvullend beeld te geven van samenwerking door fysiotherapeuten e.d. Omdat het Nivel uit de beroepenregistratie alleen voor oefentherapie een geactualiseerd overzicht heeft gepubliceerd en voor fysiotherapie nog niet, beperkt dit hoofdstuk zich tot een beknopte samenvatting van de uitkomsten uit de vorige marktscan, aangevuld met de nieuwe gegevens over oefentherapie (zie Hoofdstuk 3.5). Bij alle partijen bestaat het beeld dat de beschrijving uit de vorige marktscan nog steeds op hoofdlijnen actueel is.

3.1 Aantal zorgaanbieders Grafiek 3.1. Aantal extramuraal werkzame fysiotherapeuten

17.000 16.500 16.000 Aantal

15.500 15.000

14.500

Aantal fysiotherapeuten

14.000 13.500 13.000 12.500 2005

2008 Jaar

2010

19

Bron: Nivel

In de eerste marktscan bewegingszorg is geconstateerd dat er tussen 2008 en 2010 sprake is geweest van een toename van het aantal extramuraal werkende fysiotherapeuten met circa 6,5% (15.390 naar 16.410). Nivel-onderzoek19 geeft aan dat eerstelijns fysiotherapeuten vaak in deeltijd werken: circa 60% van de fysiotherapeuten werkt minder dan 40 uur per week en gemiddeld werkt een fysiotherapeut 35,4 uur per week (exclusief kwaliteitszorg).

19

Nivel: Cijfers uit de registratie van fysiotherapeuten. Peiling 1 januari 2010.

19


3.2 Concentratiegraad Een tweede tendens die in de eerste marktscan beschreven is, is dat sprake is van een langzame concentratie: het aandeel praktijken met één extramuraal werkzame fysiotherapeut is tussen 2003 en 2010 afgenomen van 37% tot 31% en het aandeel grote praktijken met vijf of meer fysiotherapeuten is in dezelfde periode toegenomen van 20% naar 28%20. Het gemiddeld aantal fysiotherapeuten per praktijk is gestegen van 2,8 in 2001 tot 3,7 in 2010. Parallel daaraan is sprake van een toename van het aantal fysiotherapeuten in loondienst en van grotere praktijken met nevenvestigingen.

3.3 Toetredingsdrempels Op grond van de bovenstaande trends is geconstateerd dat er overall gezien geen sprake is van toetredingsdrempels21 van nieuwe zorgaanbieders. Of dit ook geldt voor specifieke deelspecialismen of voor specifieke regio’s is niet bekend.

3.4 Financiële positie aanbieders Het CBS publiceert cijfers over het exploitatieresultaat van (ondernemingen) van fysiotherapeuten. Deze cijfers zijn beschikbaar t/m 2010 (zie grafiek 3.2). Grafiek 3.2. Exploitatieresultaat praktijken van fysiotherapeuten per onderneming (€)

160.000 140.000

Euro's

120.000

Bedrijfsopbrengsten per onderneming

100.000 80.000

Personeelsvergoeding per onderneming

60.000 40.000

Resultaat voor belastingen per 20 onderneming

20.000 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Jaar Bron: CBS

20

idem Een toetredingsdrempel bepaalt de mate waarin toetreding tot de relevante markt wordt bemoeilijkt door bijvoorbeeld schaalvoordelen, investeringskosten, beperkte beschikbaarheid van geschikte of goede locaties en wettelijke en technische belemmeringen, zoals kwaliteit- en opleidingseisen, capaciteitsplanning, bouwvergunningen etc. 21

20


Uit grafiek 3.2. blijkt dat, tot en met 2010, de opbrengsten per onderneming gestegen zijn, dat de stijging van het totaal aan personeelsvergoedingen (arbeidskosten, overige personeelskosten en resultaat voor belasting) afneemt, en dat het resultaat voor belasting iets daalt. Omdat deze cijfers betrekking hebben op ondernemingen is het niet mogelijk om hieruit conclusies te verbinden over het inkomen per fysiotherapeut.

3.5 Oefentherapie: overeenkomsten en verschillen Omdat er van oefentherapie minder gegevens beschikbaar zijn dan van fysiotherapie beperkt deze paragraaf zich tot het geven van een overzicht van de belangrijkste overeenkomsten en verschillen tussen beide beroepsgroepen zoals die naar voren komen uit de beschikbare gegevens. Waar nodig wordt voor fysiotherapie terugverwezen naar de voorgaande delen van dit hoofdstuk. Aantal zorgaanbieders: − Het grootste deel van de oefentherapeuten (88%) is vrijgevestigd22. Ten opzichte van de fysiotherapeuten, waarvan circa 50% vrijgevestigd is, zijn oefentherapeuten aanmerkelijk minder in loondienst. − Het aantal werkzame oefentherapeuten is tussen 2010 en 2012 licht gedaald (van 1.596 naar 1.568). Omdat in diezelfde periode de gemiddelde werkweek gestegen is (van 29,7 uur naar 30,6 uur per week), is per saldo sprake van een iets toegenomen inzet in termen van fte’s (van 1.149,4 naar 1.212,1). − Op 1 januari 2012 werkte ruim de helft van de oefentherapeuten in een solopraktijk, 26% in een duopraktijk en circa 21% in een groepspraktijk van drie of meer oefentherapeuten. De relatieve dichtheid van oefentherapeuten is het grootst in stedelijke gebieden en het laagst in niet-stedelijke gebieden. Ten opzichte van de fysiotherapie is bij oefentherapie sprake van een schevere verdeling over het land, namelijk dat de oefentherapeuten relatief sterker vertegenwoordigd worden in het centrum van het land en relatief ondervertegenwoordigd zijn in de ‘buitengebieden’.

22

Cijfers uit de registratie van oefentherapeuten. Peiling 1 januari 2010. Hingstman, L. en Kenens, R.J. Nivel, Januari 2011, en Cijfers uit de registratie van oefentherapeuten. Peiling 1 januari 2012. Van Hassel, D.T.P. & Kenens, R.J. Nivel, Maart 2013.

21


Euro's

Grafiek 3.3. Exploitatieresultaat praktijken van oefentherapeuten per onderneming (€)

50000 45000 40000 35000 30000 25000 20000 15000 10000 5000 0

Bedrijfsopbrengsten per onderneming Personeelsvergoeding per onderneming Resultaat voor belastingen per onderneming

2005 2006 2007 2008 2009 2010 Jaar Bron: CBS

22


4. Marktgedrag

Dit hoofdstuk beschrijft het gedrag van de zorgverzekeraars, zorgaanbieders en consumenten binnen de markt voor bewegingszorg. De zorginkoop, de contracteergraad en de inhoud van de aangeboden contracten is nader onderzocht. Ook is bekeken in hoeverre het contracteerproces voldoet aan de richtlijnen zoals de NZa deze heeft opgesteld in het document ‘Good Contracting Practices23’. Tot slot is bekeken in hoeverre de cliënt bereid is om over te stappen naar een andere zorgaanbieder om kwalitatief betere of meer betaalbare zorg te ontvangen. In dit hoofdstuk zijn een aantal tabellen en grafieken opgenomen die het inkoopgedrag en inkoopresultaat van de zorgverzekeraars in kaart brengen. Om te voorkomen dat vertrouwelijke dan wel bedrijfsgevoelige informatie wordt weergegeven zijn de verzekeraars niet bij naam genoemd. Daar waar een uitsplitsing wordt gemaakt naar vijf verzekeraars zijn CZ, Achmea, VGZ, Menzis en de gezamenlijke inkoopgroep Multizorg weergegeven in willekeurige volgorde. Daar waar een uitsplitsing wordt gemaakt naar meer dan vijf zorgverzekeraars zijn ook de kleinere zorgverzekeraars separaat weergegeven. Ook in dit hoofdstuk wordt fysiotherapie als uitgangspunt genomen. Daar waar afwijkende resultaten voor oefentherapie, podotherapie of ergotherapie bekend zijn, worden deze separaat vermeld.

4.1 Zorginkoop In deze paragraaf komen de contracteergraad en de inhoud van de overeengekomen contracten aan bod. De inhoudelijke analyse richt zich op de onderlinge differentiatie in prijs per verrichting en overige contractvoorwaarden. 4.1.1 Contracteergraad Alle zorgverzekeraars hanteren het beleid dat het eigen basiscontract wordt aangeboden aan alle fysiotherapeuten die hen landelijk bekend zijn. In dit basiscontract worden een aantal minimale kwaliteitseisen gesteld waaraan een fysiotherapeut moet voldoen om voor contractering in aanmerking te komen. Naast het basiscontract kennen enkele zorgverzekeraars ook nog andere contractvormen. In onderstaand overzicht is voor de vijf grote zorgverzekeraars weergegeven welk percentage van het aantal aangeboden contracten (basiscontract + overige contractvormen) voor 2013 door de fysiotherapeut ondertekend wordt geretourneerd. Voor zover bekend is ook weergeven welke verschuiving dit met zich meebrengt ten opzichte van 2012.

23

http://www.nza.nl/publicaties/nieuws/NZa-publiceert-handreiking-goed-contracterenin-eerste-lijn/

23


Tabel 4.1. Contractering fysiotherapie in 2013 ZV

Contracteergraad 201324

Toe – of afname aantal contracten ten opzichte van 2012


A

89,5%

Minder

94%

B

88,7%

Minder

93%

C

96,7%

Meer

97%

D

91,4%

(vrijwel) gelijk

93%

E

92,4%

(vrijwel) gelijk

99%

Bron: Zorgverzekeraars

De contracteergraad voor fysiotherapie voor 2013 is licht gedaald ten opzichte van 2011. De NZa heeft geen signalen ontvangen dat zorgverzekeraars op dit punt niet aan de zorgplicht zouden voldoen. Met deze contracteergraad worden in de praktijk vrijwel alle zorgaanbieders gecontracteerd. De resterende 10% bestaat naar zeggen van de zorgverzekeraars met name uit praktijken in gebieden waar verzekeraars vrijwel geen klanten hebben. Er is daarmee nauwelijks sprake van selectieve contractering van gehele praktijken. Een aantal verzekeraars hanteert wel een vorm van selectieve contractering voor een aantal specifieke prestaties die een praktijk mag declareren. In de interviews hebben een aantal zorgverzekeraars wel aangegeven na te denken over selectieve contractering op praktijkniveau, maar nog geen concrete plannen te hebben voor uitvoering daarvan. Andere verzekeraars geven aan dat selectieve contractering niet past binnen hun beleid, dat er op gericht is om zo breed mogelijk te contracteren. De redenen die genoemd worden om nog niet tot selectieve contractering over te gaan zijn het gebrek aan transparantie (het is niet goed mogelijk om een onderscheid te maken tussen betere en minder goede praktijken), vrees voor de publiciteit die het oproept, en de beperkte mogelijkheden om verzekerden te sturen. Uit onderzoek25 van de KNGF onder fysiotherapeuten dat betrekking heeft op de contracteerronde 2011/2012 komt aanvullend nog het volgende beeld naar voren: bijna alle eigenaren tekenen contracten met de dominante verzekeraar in de regio en met overige zorgverzekeraars. Gemiddeld tekent een eigenaar, buiten de overeenkomst met de dominante verzekeraar, acht aangeboden overeenkomsten. Gemiddeld tekent hij/zij twee aangeboden overeenkomsten niet. Slechts een zeer kleine groep (<2%) heeft geen overeenkomsten met zorgverzekeraars. Oefentherapie Voor oefentherapeuten kan een soortgelijk overzicht worden samengesteld, waaruit een vergelijkbaar beeld ontstaat.

24

Contracteergraad is het aantal getekend retour ontvangen overeenkomsten ten

opzichte van het aantal uitgestuurde overeenkomsten door zorgverzekeraars. 25 Beroepsmonitor 2012, KNGF. Nog te publiceren.

24


Tabel 4.2. Contractering oefentherapie in 2013 ZV


Toe – of afname aantal contracten ten opzichte van 2012

A

91,4%

Minder

B

90,6%

Minder

C

96,4%

(vrijwel) gelijk

D

91,0%

(vrijwel) gelijk

E

92,6%

n.b.

Bron: Zorgverzekeraars

De contracteergraad voor oefentherapie ligt iets hoger dan de contracteergraad voor fysiotherapie. Ook voor oefentherapie geldt dat met deze contracteergraad in de praktijk vrijwel alle zorgaanbieders worden gecontracteerd. 4.1.2 Inhoud van de contracten De NZa heeft een analyse gemaakt van de contractvoorstellen die de zorgverzekeraars voor 2013 aan de fysiotherapeuten hebben voorgelegd. Het eerste dat hierbij opvalt is dat een aantal zorgverzekeraars differentieert in contracttype voor fysiotherapie, terwijl andere zorgverzekeraars kiezen voor één basiscontract. De zorgverzekeraars die niet differentiëren naar verschillende contractvormen geven over het algemeen aan dat zij niet in staat zijn om onderscheid te maken tussen praktijken op het gebied van kwaliteit. Het beleid van deze zorgverzekeraars is mede daarom, maar ook omdat het om restitutiepolissen kan gaan, gericht op brede contractering. Daar waar wel gedifferentieerd wordt naar meerdere contractvormen per zorgverzekeraar, wordt aan de zorgverlener een aantal aanvullende eisen gesteld om in aanmerking te komen voor een hoger tarief. Deze aanvullende eisen verschillen echter per zorgverzekeraar. Zo zijn er verzekeraars die de aanwezigheid van specialismen benadrukken (en afhankelijk daarvan verschillend honoreren), anderen die nadruk leggen op zaken uit de praktijkvoering (openingstijden, bereikbaarheid e.d.), patiëntinformatie, klanttevredenheid en/of op het fysiotherapeutisch handelen (deelname aan beweegprogramma’s en dergelijke). Vooralsnog bestaat het beeld dat zorgaanbieders de afspraken die gemaakt worden met één van de zorgverzekeraars ook toepassen op de patiënten die bij andere zorgverzekeraars verzekerd zijn. Verschillen tussen zorgverzekeraars kunnen wel optreden als die hun patiënten naar een gespecialiseerde praktijk verwijzen voor bijvoorbeeld pre- en postoperatieve fysiotherapie. Hieronder treft u een schematische weergave van de belangrijkste voorwaarden in deze contracten en de differentiatie tussen de verschillende zorgverzekeraars. In dit overzicht zijn naast de vier grote zorgverzekeraars ook de contracten van een aantal kleinere zorgverzekeraars separaat meegenomen.

26

Contracteergraad is het aantal getekend retour ontvangen overeenkomsten ten

opzichte van het aantal uitgestuurde overeenkomsten door zorgverzekeraars.

25


Tabel 4.3. Contractvoorwaarden fysiotherapie Zorgverzekeraars

A

Contracttype

B 1

C

D

E

F

2

3

1

2

3

1

2

1

1

2

3

4

1

G 1

Formele toelatingseisen BIG-registratie

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

CKR-registratie

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

Specialisaties (erkende verbijzonderingen)

#

Keurmerk

#

Aanvullende toelatingseisen Deelname beheersmodel

#

#

Praktijkaudit

#

#

#

#

#

#

#

# #

Declaraties elektronisch

#

#

#

#

Gebruikmaken van EPD

#

#

#

#

Gebruik maken en aanleveren klinimetrie Maken van resultaat afspraken Declareren van bepaalde prestaties Thema klantenervaringen Uitzetten CQ index klantervaringsonderzoek Fysiotherapeutisch handelen Multidisciplinaire samenwerking Aanbieden beweegprogramma's: Diabetes Mellitus type II (DM II)

#

#

# # #

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

COPD

#

#

#

#

#

Hartziekten

#

#

#

#

#

Obesitas (BMI >30)

# #

#

Oncologische aandoeningen Artrose, heup & knie

#

#

#

#

Osteoperose

#

#

#

#

#

#

#

#

Kinderen met chronische en/of langdurige aandoeningen 6 tot 18 jaar Chronische a-specifieke lage rugklachten Reuma

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

Thema praktijkvoering Wachttijden Openstelling Telefonische bereikbaarheid Informatievoorziening consumenten

#

#

# #

#

#

#

Bron: Contractvoorstellen fysiotherapie zorgverzekeraars 2013, analyse NZa

26


Praktijkevaluatie, beheersmodel en spiegelinformatie Zorgverzekeraars bepalen of een fysiotherapiepraktijk in aanmerking komt voor het basiscontract of een van de aanvullende contracten middels een systeem van praktijkevaluatie. De minimale kwaliteitscriteria (de ‘ondergrens’) wordt bewaakt met een intern beheersmodel, waarbij praktijken worden geselecteerd op basis van spiegelinformatie en verplicht kunnen worden om aan een kwaliteitsaudit deel te nemen. Het ontbinden van het contract is hierbij het zwaarste middel. Een andere audit moet aantonen of praktijken in aanmerking komen voor één van de aanvullende contracten en daarmee een hoger tarief per verrichting. In hoofdstuk 5 wordt verder ingegaan op enkele bijzonderheden rondom deze audits. Naast de al dan niet gedifferentieerde basiscontracten is maatwerk in de contracten mogelijk. In de praktijk wordt daar echter weinig invulling aan gegeven. Volgens meerdere zorgverzekeraars komt dit voornamelijk omdat de aanvragende praktijken niet hard kunnen maken dat het ingediende voorstel tot betere zorg leidt, of omdat de initiatieven zo kleinschalig zijn dat geen significant voordeel kan worden behaald. Van de kant van de zorgaanbieders wordt aangegeven dat het in de praktijk voor individuele praktijken onmogelijk is om in aanmerking te komen voor maatwerk en dat de maatwerkvoorstellen voor zover die tot nu toe gehonoreerd zijn daarom allen betrekking hebben op groepsinitiatieven. Oefentherapie Naar de situatie bij oefentherapie is geen onderzoek met een vergelijkbare diepgang gedaan naar de differentiatie in contractvoorwaarden. Uit de gevoerde gesprekken komt het beeld naar voren dat de uitgangspunten bij contractering van oefentherapie vergelijkbaar zijn met die van fysiotherapie en er op enkele onderdelen sprake kan zijn van kleine verschillen of een iets minder uitgebreid instrumentarium. Aangezien de prestatiestructuur van oefentherapeuten minder gedifferentieerd is, geldt op dit punt een mindere mate van differentiatie in de contacten. 4.1.3 Contracteerprijzen In de contracten tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders worden tarieven afgesproken voor de basisbehandeling (de algemene fysiotherapie) en de gespecialiseerde behandelingen (manuele therapie en dergelijke Daarnaast is dan nog sprake van verschillende contractvormen waartussen verschillende tarieven gehanteerd kunnen worden. In deze paragraaf treft u een overzicht van de belangrijkste trends. Ook vindt u een overzicht van de verschillen in de tarieven tussen (algemene) fysiotherapie en oefentherapie. In de grafieken die u in deze paragraaf tegenkomt zijn de vier grote zorgverzekeraars separaat weergegeven en worden de kleinere zorgverzekeraars gezamenlijk als ‘een’ tarieflijn weergegeven.

27


Grafiek 4.1. Zittingstarieven algemene fysiotherapie – contract met laagste vergoeding

Tarief per ziting (in €)

29

28 27

Verzekeraar A Verzekeraar B

26

Verzekeraar C

25

Verzekeraar D 24

Verzekeraar E

23 2008

2009

2010

2011

2012

2013

Jaar Bron: Enquête zorgverzekeraars

Uit deze grafiek blijkt dat twee (grote) zorgverzekeraars de afgelopen jaren een verlaging van het laagste tarief hebben doorgevoerd. Tegelijkertijd (zie grafiek hieronder) hebben deze twee zorgverzekeraars, die meerdere contractvormen hanteren, het tariefverschil tussen het contract dat het laagste tarief vergoedt en de overige contracten vergroot. De prikkel om aan de eisen van één van die contract te voldoen worden hiermee vergroot. Grafiek 4.2. Verschil contractvormen: hoogste – laagste tarief algemene fysiotherapie

8 Verschil tarieven (in €)

7 6 5 Verzekeraar A

4

Verzekeraar B

3

Verzekeraar C 28

2 1 0

2008

2009

2010

2011

2012

2013


N.B.: Hier worden enkel de zorgverzekeraars weergegeven die differentiëren in verschillende contractvormen. Het tariefverschil tussen manuele therapie en algemene fysiotherapie daalt over de weergegeven periode. Bij één zorgverzekeraar (A) is sprake van een sterke daling. Bij deze verzekeraar wordt de daling van het laagste tarief gecompenseerd door een stijging van de tarieven bij de ‘zwaardere’ contracten.

28


Grafiek 4.3. Verschil basiscontract tarief manuele therapie – algemene fysiotherapie

Verschil tarieven (in €)

14 12 10 Verzekeraar A

8

Verzekeraar B

6

Verzekeraar C

4

Verzekeraar D

2

Verzekeraar E

0 2008

2009

2010

2011

2012

2013


Oefentherapie In onderstaande tabel zijn de tarieven voor algemene oefentherapie in het basiscontract weergegeven. Hierbij valt op dat ten opzichte van de fysiotherapie de tariefontwikkeling wat stabieler is en dat de tariefstelling tussen verzekeraars dichter bij elkaar ligt.

Tarief per zitting (in €)

Grafiek 4.4. Zittingstarieven algemene oefentherapie basiscontract

30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20

Verzekeraar A Verzekeraar B Verzekeraar C Verzekeraar D Verzekeraar E 29

2008 2009 2010 2011 2012 2013 Jaar Bron: Enquête zorgverzekeraars

29


4.1.4 Aanvullende aandachtspunten Tijdens de contracteerronde 2012/2013 zijn door individuele zorgverzekeraars of de koepelverenigingen van zorgverzekeraars en zorgaanbieders de volgende punten van aandacht genoemd: − Zorgverzekeraars hebben aanvullende eisen gesteld bij het contracteren van paramedische behandeling op scholen. Dit om een naar het oordeel van zorgverzekeraars onterechte verschuiving van zorg vanuit de Wmo naar de Zvw te voorkomen. − Enkele zorgverzekeraars voeren discussie met de beroepsgroep over het al dan niet specialistische karakter van de psychosomatische fysio- en oefentherapie en de rechtvaardiging van een al dan niet specialistisch tarief voor deze handelingen. − Enkele zorgverzekeraars stellen voor behandeling aan huis als voorwaarde dat de patiënt is doorverwezen door een huisarts. Dit geldt voor zowel fysio- als oefentherapie. Hier is de directe toegang dus voor een specifiek deel van de verrichtingen ter discussie komen te staan. − Tot slot werken zorgverzekeraars en beroepsgroep aan afspraken over situaties waarin manuele fysiotherapie geïndiceerd is en gedeclareerd mag worden.

4.2 Contracteerproces In december 2010 zijn onder regie van de NZa afspraken gemaakt tussen zorgverzekeraars en vrije beroepsbeoefenaren over de inrichting van het contracteerproces. Hieruit zijn de Good Contracting Practices (GCP) voor vrije beroepsbeoefenaren voortgekomen. Op basis van de interviews met zorgverzekeraars en koepelverenigingen wordt in deze paragraaf een indruk gegeven van het verloop van het contracteerproces 2013. Vooraf: in de afgelopen jaren heeft de NZa vaak klachten ontvangen van vrije beroepsbeoefenaren die vinden dat zorgverzekeraars teveel macht hebben bij het afsluiten van contracten. De NZa is van mening dat scherpe en selectieve inkoop door zorgverzekeraars een goede ontwikkeling is, die past bij de sterke regierol die hen is toebedeeld bij de stelselwijziging. Zorgaanbieders verwachten vaak dat er een individuele onderhandeling moet zijn tussen elke individuele zorgaanbieder en elke verzekeraar. De NZa is van mening dat dat niet het geval is en dat de verzekeraars om logistieke redenen kunnen werken met gestandaardiseerde contracten. Verzekeraars moeten een realistisch bod doen, waarbij zij invulling geven aan hun zorgplicht. De consument heeft de sterkste troef in handen omdat deze, via de keuze voor de zorgverzekeraar, bepaalt of het zorgpakket concurrerend is. 4.2.1 Timing Om de zorgmarkt te laten verlopen zoals deze bij de inrichting ervan is voorzien, is het van belang dat verzekerden tijdig inzicht hebben in de mate waarin de zorgverzekeraar een contract is overeengekomen met de zorgaanbieders naar keuze van de verzekerde. Dit betekent dat voordat de verzekerde de keuze heeft moeten maken voor een zorgverzekering voor jaar x, tevens inzichtelijk is welke zorgaanbieders de zorgverzekeraars gecontracteerd heeft. Idealiter is het contracteerproces voor 1 januari of zelfs al eind november afgerond. De algemene indruk voor de markt voor bewegingszorg is dat zorgverzekeraars zich inspannen om deze deadline te halen. De meeste verzekeraars verzenden de contracten in oktober, zodat zorgaanbieders de tijd hebben

30


om voor 1 januari te besluiten of het contract wordt geaccepteerd. Twee verzekeraars hebben pas in december 2012 de contracten kunnen aanbieden, waarmee dit streven niet is gehaald. De verzekeraars hebben wel tijdig met de koepelvereniging van zorgaanbieders gecommuniceerd dat de contracten niet tijdig konden worden aangeboden. Gelet op de uiteindelijke hoge contracteergraad, heeft dit voor de verzekerde uiteindelijk weinig effect gehad. Van de kant van de zorgaanbieders wordt benadrukt dat het, om de waarde van een contract goed te kunnen beoordelen, ook van belang is om te weten hoe de zorg in de aanvullende polissen van de zorgverzekeraars is gedekt. 4.2.2 Communicatie zorginkoop Op basis van de afgenomen interviews constateert de NZa dat zorgverzekeraars en koepelorganisaties van zorgaanbieders goed op weg zijn om de inhoud van de aan te bieden contracten tijdig aan de zorgaanbieders te communiceren. Knelpunten en inhoudelijke wijzigingen voor de komende contracteerronde komen zo vroeg in het jaar in beeld. Ook de evaluatie achteraf wordt in onderling overleg opgepakt in daarvoor opgerichte overlegstructuren. 4.2.3 Transparantie Zorgverzekeraars hebben geïnvesteerd om het inkoopbeleid en proces uit te leggen richting zowel zorgaanbieder als verzekerde. Transparantie op dit gebied van de markt is naar oordeel van de NZa over het algemeen voldoende tot goed. Op het gebied van inzichtelijkheid van de kwaliteit van de geleverde zorg is nog veel te winnen. Zowel vanuit de zorgverzekeraars als vanuit de brancheverenigingen wordt gewerkt om hier verbetering in aan te brengen. Hierover meer in hoofdstuk 5.

4.3 Overstapgedrag cliënten De NZa heeft onderzoeksbureau Motivaction gevraagd middels haar consumentenpanel onderzoek te doen naar de overwegingen om over te stappen van de ene naar de andere zorgaanbieder. In onderstaand figuur is weergegeven hoeveel respondenten hebben overwogen om over te stappen en hoeveel van hen daadwerkelijk zijn overgestapt. Grafiek 4.5. Overstapgedrag zorgpraktijken 31

3%

Fysiotherapeut (n=501)

6% Is daadwerkelijk overgestapt Overwogen om over te stappen

2%

Oefentherapeut (n=103

9%

0%

2%

4%

6%

8% 10%

Bron: Motivaction

31


De Top-3 overwegingen om over te stappen naar een andere fysiotherapiepraktijk zijn ontevredenheid met de zorgverlening, prijs en veranderde zorgvraag. Vanwege het lage aantal respondenten dat overwoog om over te stappen kan er geen Top-3 gemaakt worden voor de oefentherapie. Als redenen waarom er niet is overgestapt van fysiotherapeut wordt genoemd dat men geen geschikt/passend alternatief kon vinden, niet wist of men beter af was bij een ander en dat de zorgpraktijk de voorgeschiedenis kent.

32


5. Kwaliteit

In de vorige twee hoofdstukken is gekeken naar de marktstructuur en het marktgedrag in de bewegingszorg. Marktstructuur en –gedrag zijn bepalend voor de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van een markt. Dit hoofdstuk gaat nader in op de eerste van de drie genoemde publieke belangen: de kwaliteit van de zorg. Met betrekking tot die kwaliteit van zorg zijn de volgende aspecten te onderscheiden: − De daadwerkelijke kwaliteit van zorg, waarop de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) toezicht houdt. − De transparantie van zorg die patiënten en zorgverzekeraars nodig hebben om een keuze te maken c.q. zorg in te kopen. De NZa ziet niet toe op de daadwerkelijke kwaliteit van zorg; de NZa ‘meet’ de kwaliteit niet. Er zijn wel een aantal indicatoren die de NZa kan volgen om een beeld te krijgen hoe het met de kwaliteit in een sector is gesteld en de transparantie van die kwaliteit voor patiënten en zorgverzekeraars. In de onderstaande paragrafen is hetgeen bekend is over oefentherapie zoveel mogelijk geïntegreerd in de paragrafen over fysiotherapie.

5.1 Kwaliteit van zorg Binnen de bewegingszorg bestaan diverse systemen waarmee kwaliteitsaspecten uitgedrukt worden. Het gaat dan met name om: − Registratie van de beroepsbeoefenaren; − Richtlijnen voor de zorg; − Kwaliteitskeurmerken; − Praktijkevaluatie; − Outcome-indicatoren. Deze indicatoren komen hier achtereenvolgens aan bod. 5.1.1 Registratie van de beroepsbeoefenaren Fysiotherapie en Oefentherapie vallen onder de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (Wet BIG). Voor fysiotherapeuten, die vallen onder artikel 3 van deze wet, is op grond daarvan sprake van een wettelijke beschermde beroepstitel en van verplichte inschrijving in het wettelijk BIG-register. Tevens vallen de fysiotherapeuten op grond hiervan onder het wettelijk tuchtrecht.

33


Voor oefentherapeuten, die vallen onder artikel 34 van deze Wet, betekent dit dat de opleidingstitels Oefentherapeut Cesar en Oefentherapeut Mensendieck wettelijk beschermd zijn, maar dat geen sprake is van een wettelijke register en dat het beroep niet onder het tuchtrecht valt. Naast deze registratie en toelatingseisen kent de beroepsgroep fysiotherapie nog enkele kwaliteitsregisters voor deelspecialisaties. Voor oefentherapeuten Cesar en Mensendieck (incl. deelspecialisaties), ergotherapeuten en podotherapeuten bestaat het Kwaliteitsregister Paramedici27. Dit is een vrijwillig register voor een groot aantal paramedische beroepsgroepen via welk eenmalig wordt geregistreerd of een paramedicus voldoet aan de opleidingseisen van de Wet BIG (Beroepen in de individuele Gezondheidszorg). Vervolgens wordt periodiek (elke vijf jaar) geregistreerd of een paramedicus beschikt over actuele kennis en ervaring. Alleen wanneer aan de door de beroepsgroep gestelde eisen wordt voldaan, behoudt de geregistreerde paramedicus zijn of haar kwaliteitsregistratie. Ondersteunend aan de registratie van beroepsbeoefenaren kennen de beroepsgroepen ook nog een systeem van accreditatie van opleidingen. 5.1.2 Richtlijnen voor de zorg Zowel KNGF als VvOCM hebben voor diverse klachten/zorgvragen richtlijnen opgesteld voor de behandeling van patiënten; de KNGF geeft aan dat deze een belangrijk deel van de zorg dekken. Bij deze richtlijnen kan een onderscheid gemaakt worden naar: − KNGF-richtlijnen28: deze richt zich op een bepaalde aandoening of klacht en beschrijft kwalitatief goed fysiotherapeutisch handelen per fase van het methodisch handelen. Deze aanbevelingen zijn doorgaans gebaseerd op de 'gemiddelde patiënt'. Zorgverleners kunnen zo nodig afwijken van de richtlijn. Soms is dit zelfs noodzakelijk. − Landelijke eerstelijns samenwerkingsafspraken (LESA's)29: richtlijnen voor aspecten van zorg die door professionals (eerstelijn) gedeeld worden. − Multidisciplinaire richtlijnen30; ter ondersteuning bij de klinische besluitvorming (o.b.v. wetenschappelijk bewijs en overige overwegingen). − Zorgstandaarden31: beschrijft hoe de samenhang is van de bijdragen van de verschillende zorgverleners aan het zorgproces.

27

Zie www.kwaliteitsregisterparamedici.nl voor nadere informatie. KNGF-richtlijnen: artrose heup-knie, astma bij kinderen, beroerte, claudicatio intermittens, COPD, enkelletsel, fysiotherapeutische verslaglegging, hartrevalidatie, klachten aan arm nek en/of schouder kans, lage-rugpijn, manuele therapie bij lagerugpijn, meniscectomie, osteoporose, parkinson, reumatode artritis, stress urineincontinentie, whiplash, zwangerschapsgerelateerde bekkenpijn. 29 LESA's: Aspecifieke lage rugpijn, COPD, Diabetes Mellitis type II, Incontinentie voor urine. 30 Multidisciplinaire richtlijnen: Acute primaire schouderluxatie, Aspecifieke lage rugklachten (in herziening), Beroerte, Carpale tunnelsyndroom, Chronisch hartfalen, COPD ketenzorg, CRPS-I, Cystic Fibrosis, Enkelletsel (in herziening), Hernia Lumbalis, Hypofarynxcarcinoom, Heup- en knieartrose, Idiopathische Perifere Aangezichtsverlamming, Incontinentie bij ouderen, Lumbosacraal Radiculair Syndroom (in herziening), Lymfoedeem, Mamacarcinoom, Mondholte- en orofarynxcarcinoom, Obesitas, Obstipatie bij kinderen , Oncologische revalidatie, Osteoporose (in herziening), Parkinson (in ontwikkeling), Pijn bij kanker, Preventie van peri-operatieve pulmonale complicaties, Preventie van valincidenten bij ouderen, Reumatoïde Artritis, Spastische cerebrale parese, Whiplash. 31 Zorgstandaarden: CVA, Obesitas, COPD, Cardio Vasculair Risicomanagement, Diabetes. Zorgstandaarden in ontwikkeling: Artrose, Astma, Dementie, Depressie, Hartfalen, Kanker. 28

34


− Certificering van beweegprogramma's32: een vorm van zelfevaluatie met behulp van checklist waarmee praktijken kunnen beoordelen of zij aan de eisen van de beweegprogramma’s voldoen. Daarnaast bestaan er nog netwerken (samenwerkingsverbanden rond een patiëntengroep) waaraan, naast fysiotherapeuten, diverse soorten zorgverleners deelnemen (huisartsen, paramedici, medisch specialisten, verpleegkundigen). De netwerken stellen bepaalde eisen om het predicaat van het netwerk te mogen voeren. Bij de oefentherapie is sprake van een vergelijkbaar systeem van richtlijnen. Cesar kent negen33 behandelrichtlijnen, Mensendieck vijf34 en daarnaast is er nog één35 gezamenlijke richtlijnen. Tevens zijn er nog vier36 eerstelijns samenwerkingsafspraken, twee multidisciplinaire richtlijnen37 en participeert de oefentherapie in dezelfde zorgstandaarden als de fysiotherapie. 5.1.3 Kwaliteitskeurmerken Er is één kwaliteitskeurmerk dat met name door fysiotherapeuten gebruikt wordt, te weten het HKZ-/ISO-certificaat38. In mei 2013 had het HKZ het onderstaande aantal certificaten afgegeven. Tabel 5.1. Aantal HKZ-/ISO certificaten fysiotherapie 2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

Totaal

Certificaten individuele praktijken

2

4

6

27

40

52

23

37

5

196

Certificaten multi-site praktijken

5

15

293

108

42

41

20

28

18

570

Certificaten praktijken totaal

7

19

299

135

82

93

43

65

23

766

Bron: Stichting HKZ

Uitgaande van het laatst bekende getal van het aantal praktijken van 4.700 (Nivel, 20120) betekent dit dat ongeveer 16% van de fysiotherapiepraktijken HKZ-/ISO gecertificeerd is. Van de overige beroepsgroepen (oefentherapie, ergotherapie, podotherapie) hebben geen praktijken het certificaat behaald. Dit komt veelal omdat deze beroepsgroepen vanuit kleinere praktijken werken, waarvoor het behalen van een HKZ-/ISO-certificaat een relatief zware belasting is.

32

Beweegprogramma's: Osteoporose, Diabetes Mellitus type II, COPD, Coronaire hartziekten, Oncologie, Atrose. 33 Bechterew, COPD, Parkinson, Artrose, Bekkenklachten, Osteoporose, Idiopathische Scoliose, Urine incontinentie, Whiplash. 34 Algemeen, Parkinson, RSI, Nek- en schouderklachten, Osteoporose. 35 Lage rugklachten. 36 COPD, Diabetes mellitus type II, Urine incontinentie, Aspecifieke lage rugpijn. 37 Ketenzorgrichtlijn aspecifieke lage rugklachten, multidisciplinaire richtlijn aspecifieke KANS 38 De Stichting HKZ (Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector) stelt kwaliteits- en veiligheidsnormen op voor diverse branches in zorg en welzijn. Aan deze normen, die de internationaal erkende ISO-9001 normen als basis hebben, is het HKZkeurmerk verbonden. Zie www.hkz.nl voor nadere informatie.

35


Enkele zorgverzekeraars geven aan de Plusaudit/Topaudit zoals deze door hen wordt gehanteerd inmiddels ook als een kwaliteitskenmerk te beschouwen. 5.1.4 Praktijkevaluatie Een aantal zorgverzekeraars hanteert een systeem van praktijkevaluatie, waarbij een onderscheid gemaakt moeten worden tussen het zogenoemde beheersmodel en de Plusaudit/Topaudit. Het beheersmodel is gericht op de handhaving van een minimale kwaliteitsstandaard. De Plusaudit/Topaudit is gericht op aanvullende beloning van de praktijken die bovengemiddeld presteren of inzicht bieden in geleverde kwaliteit. Dit systeem wordt zowel voor fysiotherapiepraktijken als, in iets aangepaste vorm, voor oefentherapiepraktijken gehanteerd. De onderstaande beschrijving is gebaseerd op de situatie bij fysiotherapie en is daarom niet op alle onderdelen ook op oefentherapie van toepassing. Beheersmodel Door ondertekening van het basiscontract verbinden praktijken zich aan het beheersmodel. De zorgverzekeraar verzamelt en verstrekt spiegelinformatie aan de praktijken. De praktijken die op basis van die spiegelinformatie in een bepaalde mate afwijken van de andere praktijken zijn op verzoek van de verzekeraar verplicht om aan een audit deel te nemen. In de audit wordt de praktijk getoetst op een aantal criteria, te weten inschrijving in het kwaliteitsregister, inrichting en organisatie van de praktijk, hygiëne/privacy/veiligheid, klachtenregeling, methodisch handelen, en gebruik van de KNGF-richtlijnen. Bij een negatieve uitkomst van de audit kunnen de praktijken een verbetertraject aangaan, gevolgd door een her-audit. Als ook deze audit negatief uitvalt komt het contract te vervallen. Onderdeel van de beheersaudit is een onderzoek naar (een steekproef van) patiëntendossiers. De uitvoering van de audit wordt uitbesteed aan een extern bureau. Er zijn meerdere bureaus die hiervoor gecontracteerd zijn en waar de praktijk uit kan kiezen. De audit wordt uitgevoerd door een team van twee personen, waarvan één zelf fysiotherapeut is (zonder directe banden met de praktijk die onderzocht wordt). Plusaudit/Topaudit Een aantal zorgverzekeraars maakt gebruik van een aanvullende auditsystematiek waar een select deel van de zorgaanbieders voor wordt uitgenodigd, al dan niet op eigen verzoek. De zorgverzekeraars hanteren hiervoor de term Plusaudit of Topaudit. Indien de Plusaudit/Topaudit met goed gevolg wordt afgesloten komt de betreffende praktijk in aanmerking voor een contract waarin hogere tarieven per zitting worden overeengekomen. In de audit wordt de praktijk getoetst op een aantal criteria, te weten Motivational Paper (zie hieronder), inschrijving in het kwaliteitsregister, inrichting en organisatie van de praktijk, hygiëne/privacy/veiligheid, klachtenregeling, weten regelgeving, kwaliteitszorg en innovatie, methodisch handelen, en gebruik van de KNGF-richtlijnen. De audit richt zich daarmee op algemene geldende richtlijnen (wettelijk, beroepsgroep) die ongeacht de zorgverzekeraar van toepassing zouden moeten zijn. Elke deelnemende praktijk moet een zgn. Motivational Paper invullen die eveneens getoetst wordt. De Motivational Paper richt zich daarmee op de aanvullende voorwaarden die een zorgverzekeraar stelt met betrekking tot het contract.

36


Vanuit de kant van de zorgaanbieders ontvangt de NZa de volgende signalen als gevolg van deze praktijkevaluaties: − Het systeem leidt tot hoge transactiekosten. In z’n algemeenheid is de klacht dat de hoeveelheid administratie rond de contractering al hoog is (ondanks het feit dat de procesondersteuning verbeterd is zullen de meeste praktijken toch te maken hebben met zes à acht verschillende contracten en verschillende systemen). − Er wordt gesteld dat de verzekeraars de regelgeving in de praktijk niet hanteren uitgaande van de geest van de regeling, maar uitgaande van de letter ervan. Dit zou met name bij het beoordelen van (afwijking van) behandelgemiddelden tot onjuiste conclusies en eisen aan de zorgaanbieders leiden. Tegelijkertijd wordt ook geconstateerd dat met name het beheersmodel er ook toe heeft geleidt dat een aantal praktijken zich beter conformeert aan de regelgeving en de richtlijnen. − Gesignaleerd wordt dat het voor praktijken lastig is om blijvend aan de eisen van de plusaudit te voldoen. Een aantal praktijken is niet in staat om dat ‘niveau’ permanent vol te houden en haakt daarom bij hertoetsing af. Verzekeraars geven de volgende toelichting bij het huidige systeem van praktijkevaluatie: − gesteld wordt dat in het auditsysteem eigenlijk geen andere criteria getoetst worden dan de criteria waaraan de beroepsbeoefenaren toch al gebonden zouden moeten zijn. Alleen de Motivational Paper stelt aanvullende eisen, maar het aantal praktijken dat daaronder valt is (nog) beperkt. − Getracht is de transactiekosten te verminderen door de audituitkomsten voor de ene verzekeraar ook voor de andere te laten gelden. Zorgverzekeraars en KNGF werken op dit moment gezamenlijk aan afspraken om de noodzakelijke audits te harmoniseren. Ook geldt dat praktijken die een HKZ-certificaat hebben aan een verkorte audit kunnen deelnemen. 5.1.5 Outcome-indicatoren Om kwaliteitsverschillen tussen fysiotherapeuten inzichtelijk te maken heeft de NZa samen met de IGZ, het KNGF, ZN en de NPCF in 2006 een project gestart om prestatie-indicatoren te ontwikkelen. Dit project is in 2008 in het programma Zichtbare Zorg (in 2007 opgericht door de Inspectie voor de Gezondheidszorg in opdracht van VWS) ondergebracht. De doelstelling van dit project was het inzichtelijk maken van verschillen in de kwaliteit van zorg tussen fysiotherapie-/praktijklocaties voor zowel zorgverzekeraars, zorggebruikers als de zorgleveranciers zelf (IQ,2010)39. Het KNGF voerde het project Zichtbare Zorg Fysiotherapie uit in opdracht van de stuurgroep Zichtbare Zorg Fysiotherapie, waarin vertegenwoordigd waren de Consumentenbond, IGZ, KNGF, VWS, NPCF en ZN. De oorspronkelijke basisset bestond uit 23 indicatoren: indicatoren van het fysiotherapeutisch handelen (n=8), van de praktijkorganisatie en etalage-informatie (n=5) en van patiëntervaringen (n=10).

39

Neeleman - van der Steen CWM, Krol MW, Feskens R, Calsbeek H, Braspenning JC. Kwaliteitsindicatoren Eerstelijns Fysiotherapie (Kwaliefy), Landelijke uitrol van de basisset 2009-2010. Nijmegen: IQ healthcare, 2010.

37


Eind 2011/begin 2012 is de financiering van het ZiZo-traject stopgezet. Op dat moment was er tussen veldpartijen discussie ontstaan over de toekomst van de landelijke ZiZo-indicatoren fysiotherapie. Zorgverzekeraars verschilden in hun visie op het wel/niet gezamenlijk optreden met betrekking tot kwaliteitsindicatoren versus de mogelijkheid om daarin een eigen lijn te volgen en eigen, van de landelijke indicatoren afwijkende indicatoren, te hanteren. Naar aanleiding van deze situatie heeft de NZa zich op het standpunt gesteld dat het hanteren van landelijke kwaliteitsindicatoren niet verplicht is. Zorgverzekeraars kunnen er voor kiezen om gebruik te maken van de door het project Zichtbare Zorg ontwikkelde kwaliteitsindicatoren, maar zij kunnen er ook voor kiezen om door middel van individuele kwaliteitsindicatoren aan hun transparantieverplichtingen te voldoen. Enkele zorgverzekeraars zijn bezig om op basis van de hen beschikbare gegevens zelf indicatoren te ontwikkelen ten behoeve van de eigen zorginkoop. Het gaat hierbij zowel om indicatoren die de ondergrens van acceptabele kwaliteit in beeld brengen als ook om bovengemiddeld kwalitatieve zorg te identificeren. Andere zorgverzekeraars kiezen ervoor om de ontwikkeling van deze indicatoren aan de beroepsgroep over te laten. Binnen de beroepsgroep fysiotherapie wordt gesproken over het ontwikkelen van Patient Reported Outcome Measures (PROMs). Hierbij geven patiënten aan hoe zij hun klachten ervaren voorafgaand en na afloop van de behandeling. De uitkomsten vormen een indicatie voor de kwaliteit van de geleverde zorg en kunnen gebruikt worden om de zorg verder te verbeteren.

5.2 Transparantie van zorg Transparantie van zorg is van belang voor cliënten zodat ze een overwogen keuze kunnen maken voor een zorgaanbieder. De NZa heeft onderzoeksbureau Motivaction gevraagd middels haar consumentenpanel onderzoek te doen onder consumenten, om zicht te krijgen op het keuzeproces van cliënten: hoe komen zij tot hun keuze voor een zorgaanbieder? De meest opvallende uitkomsten uit dit onderzoek zijn samengevat: − Van de ondervraagden geeft 34% aan zelf voor een behandeling door een fysiotherapeut gekozen te hebben (oefentherapie: 26%). De overige ondervraagden zijn via doorverwijzing (door huisarts, specialist of andere fysio-/oefentherapeut) of als onderdeel van een behandeling in een instellingen bij de therapeut terecht gekomen. − Circa driekwart van de respondenten heeft zelf een praktijk uitgezocht, of is op basis van de huisarts/specialist daar terecht gekomen. Voor oefentherapie is iets meer op basis van advies daar gekomen, terwijl bij fysiotherapie een groter aandeel zelf gekozen heeft. Voor fysiotherapie kon 92% van de respondenten terecht bij de praktijk van eerste keuze, eventueel na een wachttijd (oefentherapie: 80. − Eigen ervaring, informatie van de huisarts/specialist, en advies uit de omgeving spelen de belangrijkste rol bij de keuze voor een zorgpraktijk (87 resp. 72%). Informatie uit andere bronnen (internet, zorgverzekeraar media) speelt maar beperkt een rol (14% resp. 22. − Voor oefentherapie is men daarmee over het algemeen iets afhankelijker van derden en van andere informatiebronnen dan voor fysiotherapie.

38


− De drie belangrijkste overwegingen voor de keuze van een praktijk zijn de aanwezigheid van bepaalde deskundigheid en de locatie/ligging (geldt zowel voor fysio- als oefentherapie). Daarnaast is voor fysiotherapie de eerdere ervaring nog een belangrijke factor en voor oefentherapie nog de vergoeding door de zorgverzekeraar. − Op de vraag of ze van mening zijn dat er voldoende informatie aanwezig was om een goede keuze te maken voor een zorgpraktijk geeft 14% van de respondenten aan dat die onvoldoende of ruim onvoldoende was (geldt zowel voor fysio- als oefentherapie). − Circa 50% van de respondenten geeft aan geen behoefte te hebben om zorgpraktijken met elkaar te vergelijken, of daar geen reden toe te zien. Circa 25% geeft aan zorgpraktijken wel met elkaar vergeleken te hebben. De scores voor fysiotherapie en oefentherapie zijn hiervoor vrijwel gelijk.

39


40


6. Toegankelijkheid

Dit hoofdstuk gaat in op het tweede genoemde publieke belang, namelijk de daadwerkelijke toegang van cliënten tot de bewegingszorg. Van toegankelijkheid van zorg is sprake, als cliënten die zorg behoeven, deze zorg ook daadwerkelijk binnen een redelijke termijn ontvangen. In dit hoofdstuk wordt ten eerste aandacht besteed aan de fysieke toegankelijkheid: de wachttijden en aantallen wachtenden. Ten tweede komt een aspect van financiële toegankelijkheid aan bod: de eigen bijdragen die cliënten voor zorg betalen. In dit hoofdstuk wordt fysiotherapie als uitgangspunt genomen. Daar waar afwijkende resultaten voor oefentherapie, podotherapie of ergotherapie bekend zijn, worden deze separaat vermeld.

6.1 Directe toegang Vanaf 1 januari 2006 kan een verzekerde rechtstreeks bij de fysiotherapeut terecht zonder een verwijzing van de huisarts of de specialist. Het Nivel heeft over de effecten hiervan een aantal publicaties uitgebracht. Hieronder volgt een korte beschrijving van een aantal belangrijke conclusies. Sinds voor een behandeling door de fysiotherapeut geen verwijsbrief meer nodig is, komen steeds meer patiënten zonder tussenkomst van een arts bij de fysiotherapeut. In het eerste kwartaal van 2006 kwam een kwart van de patiënten zonder tussenkomst van een verwijzer bij de fysiotherapeut. Het aantal patiënten dat op eigen initiatief naar de fysiotherapeut ging is tussen 2007 en 2011 gestegen van 30,2% naar 41,5%40. Uit onderzoek van Nivel uit 2009 blijkt deze stijging zich voor te doen bij alle onderzochte patiëntencategorieën. Bij patiënten bij wie de klacht voor het eerst is opgetreden, patiënten met lage rugklachten, knieklachten en jongeren is de toename meer dan gemiddeld41. Patiënten die via directe toegang een behandeling bij de fysiotherapeut starten zijn vooral hoger opgeleiden, patiënten met kortdurende klachten en patiënten met (lage) rugklachten, nekklachten of schouderklachten. Daarentegen maken ouderen relatief weinig gebruik van directe toegang. Gemiddeld krijgen patiënten die op eigen initiatief bij de fysiotherapeut zijn gekomen twee behandelingen minder vergeleken met verwezen patiënten. Daarnaast laten resultaten van het Landelijk Informatie Netwerk Huisartsenzorg (LINH) zien dat sinds directe toegang tot fysiotherapie is ingevoerd het aantal patiënten dat door de huisarts naar de fysiotherapeut verwezen wordt, gedaald is van 67 per 1.000 patiënten in 2005 naar 42 per 1.000 patiënten in 2009. In een huisartsenpraktijk van 2.350 patiënten betekent dit dat ruim 50 contacten per jaar worden uitgespaard. Dit valt in het niet bij het totaal aantal patiënten dat jaarlijks met klachten aan het bewegingsapparaat bij de huisarts komt en daarom zal het op microniveau niet direct tot een verlaging van de

40

Verberne LDM, Kooijman MK, Barten JA, Swinkels ICS. Jaarcijfers 2011 en trendcijfers 2007-2011 fysiotherapie. Landelijke Informatievoorziening Paramedische Zorg. Utrecht: Nivel. 41 Ilse CS Swinkels, Margit K Kooijman, Chantal J Leemrijse. Steeds meer fysiotherapiepatiënten komen zonder verwijsbrief. Factsheet Landelijke Informatievoorziening Paramedische Zorg. Utrecht: Nivel, 2009.

41


werklast voor de huisarts leiden. Onduidelijk is nog in hoeverre directe toegang tot een kosteneffect in de zorg heeft geleid.42 Oefentherapie 19% van de patiënten maakten in het eerste kwartaal na invoering van de directe toegang gebruik van deze mogelijkheid bij de oefentherapeut. Dit is lager dan bij de fysiotherapeut (met 25%). Volgens Nivel ligt dit ook in de lijn der verwachting omdat oefentherapeuten minder acute klachten behandelen en juist voor acute problemen veel patiënten gebruik maken van directe toegang bij de fysiotherapeut43. In 2011 kwam bij de oefentherapeuten Cesar en Mensendieck ruim 30% van de patiënten op eigen initiatief44.

6.2 (Trend in) eigen bijdrage/vergoeding van zorg Zoals in hoofdstuk 2 is aangegeven is de vergoeding uit de basisverzekering voor zowel fysiotherapie als oefentherapie beperkt tot een groep specifieke aandoeningen (de chronische lijst) en verzekerden jonger dan 18 jaar, deels met uitsluiting van de eerste twintig behandelingen. Voor de jongeren worden de eerste negen behandelingen vergoed, met de mogelijkheid van nog negen extra behandelingen als de eerste negen nog niet het gewenste resultaat hebben. Vanaf 2012 zijn ook enkele aandoeningen van de chronische lijst verwijderd. De niet in de basisverzekering opgenomen zorg kan (vaak) via de aanvullende verzekering alsnog verzekerd worden. Omdat er grote verschillen zijn tussen de diverse aanvullende verzekeringen (maximum in het aantal behandelingen of het bedrag dat vergoed wordt) is het niet mogelijk daar een uniform beeld van te schetsen. Verschillende partijen (NPCF, KNGF) noemen als aandachtspunt of de zorg die uit het basispakket verwijderd wordt wel weer via de aanvullende verzekering verzekerd kan worden. Dat kan zowel betrekking hebben op de inhoud van het aanvullend pakket als op de mogelijkheid voor verzekeraars om verzekerden te weigeren voor de aanvullende verzekering. Omdat bedrijven belang hebben bij snelle en adequate behandeling van klachten door een fysiotherapeut in verband met het directe effect op de arbeidsproductiviteit zijn in bedrijfsverzekeringen c.q. collectieve contracten vaak prestatie-indicatoren vastgesteld voor snelle zorg. Vergoeding niet-gecontracteerde zorg: momenteel speelt dit nog nauwelijks omdat de contracteergraad met circa 90% hoog is (zie hoofdstuk 4.1.1.). Afgezien van de restitutiepolissen (waar de vergoeding òf 100% òf marktconform is) is in vrijwel alle polissen al opgenomen dat de niet-gecontracteerde zorg niet volledig vergoed wordt; de vergoedingspercentages variëren van circa 50% tot circa 80% van de contractprijzen.

42

Swinkels ICS, Kooijman MK, Tol J, Veenhof C. Beschouwing Jaarcijfers LiPZ 2009. Utrecht: Nivel, 2010. 43 Margit K Kooijman, Ilse CS Swinkels, Chantal J Leemrijse. Eén op de vijf patiënten vindt oefentherapeut zonder verwijzing. Factsheet Landelijke Informatievoorziening Paramedische zorg. Utrecht: Nivel, 2009. 44 Verbern LDM, Kooijman MK, Barten JA, Swinkels ICS. Jaarcijfers 2011 en trendcijfers 2007-2011 oefentherapie Cesar/Mensendieck. Landelijke Informatievoorziening Paramedische Zorg. Utrecht: Nivel.

42


6.3 Gemiddelde wachttijd Het door onderzoeksbureau Motivaction in opdracht van de NZa uitgevoerde onderzoek onder consumenten geeft antwoord op de vraag of consumenten terecht konden bij de zorgaanbieder van hun eerste keuze. Figuur 6.1. Tevredenheid over de wachttijd voor het maken van een afspraak voor een behandeling

Zeer ontevreden

Fysiotherapeut (n=501) 7% 41%

46% 3%

Ontevreden Niet tevreden, niet ontevreden Tevreden

Oefentherapeut (n=103

10% 44%

38% 3%

0% 20% 40% 60% 80%100%

Zeer tevreden Weet niet/geen antwoord

Bron: Motivaction

Figuur 6.2. Acceptabele wachttijd versus werkelijke wachttijd voor het maken van een afspraak bij de zorgpraktijk

Direct Werkelijke wachttijd 15% 21% 20% 24% 6%8%5% fysiotherapeut (n=501)

Max. 1 dag Max. 2 dagen

Acceptabele wachttijd 8%9% 24% fysiotherapeut (n=501)

34% 7%13%3%

Max. 5 dagen Max. 2 weken

Werkelijke wachttijd 15%11%16% 31% 13%5% 5% oefentherapeut (n=103)

Acceptabele wachttijd 7%8%12% oefentherapeut (n=103)

43%

6%12%9%

Max. 4 weken Na afspraak direct nieuwe 43 afspraak Anders Weet niet

0% 20% 40% 60% 80% 100% Bron: Motivaction

Uit de bovenstaande twee figuren komt naar voren dat van de cliënten voor fysiotherapie 89% tevreden tot zeer tevreden is over de wachttijd, terwijl 3% van de cliënten daar ontevreden tot zeer ontevreden over is. Voor oefentherapie zijn deze percentages resp. 82% en 5%.

43


44


7. Betaalbaarheid

In dit hoofdstuk ligt de nadruk op de kosten van de Bewegingszorg en het gaat daarmee in op het derde, laatste genoemde publieke belang: betaalbaarheid van de zorg. Ook in dit hoofdstuk wordt fysiotherapie als uitgangspunt genomen. Daar waar afwijkende resultaten voor oefentherapie, podotherapie of ergotherapie bekend zijn, worden deze separaat vermeld.

7.1 Inleiding Zoals in het voorgaande al is aangegeven, kent de eerstelijns bewegingszorg een hybride bekostigingsstructuur, dat wil zeggen dat het een mix is van: − Basisverzekering − Aanvullende verzekering − Eigen betalingen Aan een stijging of daling van de kosten kunnen meerdere oorzaken ten grondslag liggen. Daarbij valt te denken aan een uitsplitsing van het prijseffect en het volume-effect. Gezien de hybride bekostigingsstructuur kunnen daar echter weer diverse deelfactoren onder liggen (bijvoorbeeld het volume-effect kan zowel bestaan uit toename van het aantal patiënten, als uit toename van het aantal behandelingen per patiënt). Als bekend is welk deel van een kostenstijging veroorzaakt is door toename van het aantal behandelingen per patiënt, dan zegt dat nog niets over de oorzaak van die stijging van het aantal behandelingen (meer blessures of andere toename van de zorgbehoefte). In tabel 7.1. worden de mogelijke factoren uitgesplitst. In de daarna volgende paragrafen volgt een kwantificering van delen daarvan. De mogelijkheid om onderzoek te doen naar de onderliggende factoren is afhankelijk van de beschikbare gegevens. Over de ontwikkeling van de macro-kosten zijn CVZ-cijfers tot en met 2012 bekend. Deze macroontwikkelingen worden in paragraaf 7.2 behandeld. De uitsplitsing naar onderliggende factoren wordt in paragraaf 7.3 behandeld. Omdat de onderliggende cijfers die daarvoor nodig zijn voor het jaar 2012 nog onvoldoende volledig zijn om analyses op te baseren, beperkt deze analyse zich tot de jaren 2008-2011. Voor de vergelijkbaarheid wordt daarom in alle overzichten de index 2008/2011 opgenomen. In paragraaf 7.4 wordt tenslotte ingegaan op de ontwikkelingen in 2012. Omdat per 1 januari 2012 een deel van de vergoeding fysiotherapie en oefentherapie uit het pakket is gehaald is belangrijk om na te gaan wat bekend is over de effecten daarvan. Door de beperkte hoeveelheid gegevens heeft deze paragraaf nog een sterk voorlopig karakter.

45


Tabel 7.1. Leeswijzer: Mogelijke onderliggende factoren kostenontwikkeling bewegingszorg Mogelijke factoren kostenontwikkelingen

Paragraaf

Kostenmutatie totaal

7.2

Mutatie van de hoeveelheid basisverzekering (volumeontwikkeling)

Mutatie aantal patiënten: - jonger dan 18 jaar - chronische lijst

7.3.1

Mutatie aantal zittingen per patiënt

7.3.1

Toename van de kosten per zitting basisverzekering (prijsontwikkeling)

Mutatie kosten per zitting: - prijs per zitting - substitutie naar duurdere aanbieder - substitutie naar duurdere verrichting (bv. van gewone fysiotherapie naar manuele fysiotherapie) - toeslagen op de zitting (bv. toeslag thuisbehandeling)

7.3.2

Substitutie tussen kosten eerstelijnszorg basisverzekering en andere geldstromen

Substitutie tussen kosten aanvullende verzekering en basisverzekering

7.3.3

Substitutie tussen kosten intramuraal en kosten extramuraal

Geen gegevens beschikbaar

Substitutie tussen verzekerde zorg en niet-verzekerde zorg (eigen bijdrage, eigen risico)

Geen gegevens beschikbaar

Bron: NZa

7.2 Kostenontwikkeling bewegingszorg Grafiek 7.1 geeft een overzicht van de kostenontwikkeling45 bewegingszorg tussen 2007 en 2012. De kosten hebben alleen betrekking op de kosten basisverzekering. Grafiek 7.1. Kostenontwikkeling bewegingszorg (in miljoenen euro’s)

600

500

Miljoen €

400 46 Fysiotherapie

300

Oefentherapie

200

Ergotherapie

100 0 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Jaar Bron: CVZ

45

Zie bijlage 5, Tabel A1 voor een specificatie van de getallen.

46


In de ontwikkeling van de kosten zijn enkele fasen te onderscheiden die ook samenhangen met wijzigingen in het basispakket. − Tussen 2006 en 2010 is voor de eerstelijns bewegingszorg als geheel sprake van een kostenstijging van 64%. − In 2011 is het kostenniveau ongeveer gelijk gebleven (+ 1%). Belangrijke factor hierin is de verlaging van het aantal behandelingen voor fysiotherapie en oefentherapie dat uit de basisverzekering vergoed wordt. − In 2012 zijn de kosten voor bewegingszorg gedaald met 16%. In dat jaar is een aantal aandoeningen van de chronische lijst verwijderd en is het aantal behandelingen dat voor eigen rekening komt verhoogd van 12 naar 20. In het CVZ-voorstel46 waar deze maatregelen op gebaseerd was, was de opbrengst (uitgaande van 15 in plaats van 20 behandelingen voor eigen rekening) geraamd op 12% van de macrokosten fysiotherapie + oefentherapie. Op basis van de realisatiecijfers 2011 zou dat een kostenverlaging van € 72,8 miljoen zijn. De voorlopige kosten 2012 voor fysiotherapie en oefentherapie komen € 95,9 miljoen lager uit. Dat deze kosten lager uitvallen zal in ieder geval veroorzaakt zijn doordat het aantal behandelingen voor eigen rekening uiteindelijk hoger is vastgesteld (op 20 in plaats van 15). Of nog andere factoren meespelen in de kostenontwikkelingen 2012 is niet bekend. − Tussen 2006 en 2012 is voor ergotherapie sprake van een verdubbeling van de kosten basisverzekering. In tegenstelling tot fysio- en oefentherapie is hier geen sprake geweest van pakketmaatregelen. Omdat een belangrijk deel van de kosten ergotherapie onderdeel uitmaken van de intramurale zorg kan hier sprake zijn van de effecten van extramuralisering. − Het aandeel fysiotherapie in de kosten bewegingszorg is circa 92% (voor wat betreft de basisverzekering).

7.3 Analyse onderliggen factoren kostenontwikkeling 2008 -2011 In deze paragraaf wordt onderzocht wat bekend is over de onderliggende factoren die de kostenontwikkeling tussen 2008 en 2011 veroorzaakt hebben. Zoals hiervoor is aangegeven beperkt deze analyse zich, in verband met het ontbreken van onderliggende cijfers voor het jaar 2012, tot de periode 2008 t/m 2011. In bijlage 5 zijn in één overzicht (de tabellen A1 t/m A11) alle basisgegevens en uitkomsten van berekening opgenomen die voor deze analyse gebruikt zijn. In de analyse wordt steeds naar de tabellen in deze bijlage verwezen. 7.3.1 Volume ontwikkeling basisverzekering In de volumeontwikkeling is een onderscheid te maken tussen het aantal patiënten (declaranten) en het aantal zittingen per declarant. Daarbij zal, gezien de samenstelling van het basispakket, een onderscheid gemaakt worden naar patiënten jonger dan 18 jaar en patiënten ouder dan 18 jaar met een ziekte die voorkomt op de zgn. chronische lijst.

46

CVZ: Rapport Fysio- en oefentherapie. Beoordeling aandoeningen chronische lijst. Op 30 mei 2011 uitgebracht aan de minister van VWS.

47


Grafiek 7.1. Volumeontwikkeling 2008 -2011 fysiotherapie en oefentherapie.

125% Index 2008 - 2011 (2008 = 100%

120% 115% 110%

Volumeontwikkeling (aantal zittingen)

105% 100%

Volumeontwikkeling (aantal declaranten)

95%

Aantal zittingen per declarant

90% 85% 80% 75% Fysiotherapie

Oefentherapie

Diverse bronnen: zie bijlage 5

In de bovenstaande grafiek wordt de volumeontwikkeling voor fysiotherapie en voor oefentherapie uitgesplitst naar een tweetal onderliggende factoren. Het aantal gedeclareerde zittingen basisverzekering fysiotherapie is tussen 2008 en 2011 gestegen met 21% (zie ook Tabel A4). Deze stijging is volledig veroorzaakt door een stijging van het aantal declaranten met 20% (Tabel A2). Het aantal zittingen per declarant is gelijk gebleven (Tabel A6). Zoals uit Tabel A2 blijkt doet de stijging van het aantal declaranten zich bij alle leeftijdsgroepen in ongeveer gelijk mate voor. Daarentegen is sprake van een aanmerkelijk verschil in de ontwikkeling van het aantal zittingen in de verschillende subgroepen. Bij verzekerden onder de 18 jaar is sprake van een daling van het aantal zittingen met 20% (Tabel A6), terwijl bij verzekerden van 18 jaar en ouder sprake is van een stijging met 7% (Tabel A6). Voor oefentherapie geldt dat de toename van het aantal zittingen lager is dan bij fysiotherapie; bij oefentherapie is het aantal zittingen in 2011 11% hoger dan het aantal zittingen in 2008 (Tabel A5). Deze trend is veroorzaakt door een stijging van het aantal declaranten met 13% (Tabel A3) en een daling van het aantal zittingen per declarant met 1% (Tabel A8). Zoals uit Tabel A3 blijkt doet de stijging van het aantal declaranten voor oefentherapie zich sterker dan gemiddeld voor in de leeftijdsgroep 65-plus en minder dan gemiddeld in de leeftijdsgroep 18-64 jaar. 7.3.2 Ontwikkeling gemiddelde kosten per zitting basisverzekering De gemiddelde kosten per zitting fysiotherapie zijn tussen 2008 en 2011 met 4% gestegen. Eén van de factoren hierin is een verschuiving van reguliere fysiotherapie naar gespecialiseerde fysiotherapie. Het aandeel gespecialiseerde zorg is bij fysiotherapie (basisverzekering) gestegen van 17,3% in 2008 tot 19,9% in 2011.

48


De gemiddelde kosten per zitting oefentherapie zijn in diezelfde periode ook met 4% gestegen (Tabel A7). Ook hier is sprake van een toename van het aandeel gespecialiseerde oefentherapie, namelijk van 19,7% in 2008 naar 29,2% in 2011. Tabel 7.6. Trends binnen de fysiotherapie en oefentherapie (1) Fysiotherapie 2011

Index 20082011

Oefentherapie 2011

Index 2008 – 2011

Reguliere therapie

79%

97%

69%

86%

Gespecialiseerde zorg

20%

115%

29%

148%

Eenmalig onderzoek, screening, intake en onderzoek

1%

112%

2%

650%

Totaal

100%

Aandeel in basisverzekering van:

100%

Aandeel in aanvullende verzekering van: Reguliere therapie

71%

94%

89%

91%

Gespecialiseerde zorg

19%

121%

6%

535%

Eenmalig onderzoek, screening, intake en onderzoek

10%

111%

5%

742%

Totaal

100%

100%

Bron: Vektis-gegevens

Uit de bovenstaande tabel blijkt dat: − Het aandeel van de gespecialiseerde zorg (manuele therapie, kinderfysiotherapie e.d.) in de kosten fysiotherapie en in de kosten oefentherapie stijgt. Dat geldt zowel voor de basisverzekering als voor de aanvullende verzekering. − Kosten voor screening, intake en onderzoek vallen met name onder de aanvullende verzekering. Tabel 7.7. Trends binnen de fysiotherapie en oefentherapie (2) Fysiotherapie 2011

Index 20082011

Oefentherapie 2011

Index 2008 – 2011

Uittoeslag / inrichtingstoeslag

23%

82%

13%

105%

Groepszittingen

2%

106%

1%

187%

Uittoeslag / inrichtingstoeslag

8%

92%

6%

107%

Groepszittingen

1%

85%

1%

180%

Aandeel in basisverzekering van:

Aandeel in aanvullende verzekering van:

Bron: Vektis-gegevens

49


Uit de voorgaande tabel blijkt dat: − De kosten voor de zorg onder de basisverzekering die buiten de praktijk geleverd wordt (bij patiënten thuis of in een inrichting) in 2011 23% van de kosten uitmaakt voor fysiotherapie en 13% voor oefentherapie. Bij fysiotherapie is sprake van een daling, terwijl voor oefentherapie sprake is van een stijging. − Groepszitting slechts een beperkt deel (1 à 2%) van de kosten fysiotherapie en oefentherapie uitmaakt. 7.3.3 Trends basisverzekering versus aanvullende verzekering In de onderstaande tabel worden de belangrijkste trends in de basisverzekering en de aanvullende verzekering naast elkaar gezet. Het betreft hier de trends voor fysiotherapie en oefentherapie samen. Zie ook bijlage 5, tabel A11. Tabel 7.8. Vergelijking trend basisverzekering versus aanvullende verzekering (fysiotherapie + oefentherapie) Mutatie basisverzekering 20082011

Mutatie aanvullende verzekering 2008-2011

Kosten

25,2%

14,2%

Aantal declaranten

19,9%

10,4%

Kosten per declarant

4,4%

3,4%

Bron: CVZ, Vektis

Belangrijkste aandachtspunten hieruit: − De kosten voor de basisverzekering zijn in de periode 2008 – 2011 sneller gestegen dan de kosten voor de aanvullende verzekering. − Belangrijkste oorzaak daarvoor is dat de stijging van het aantal declaranten in de basisverzekering groter is dan in de aanvullende verzekering. − De ontwikkeling van de kosten per declarant ligt voor de basisverzekering ongeveer gelijk aan de aanvullende verzekering.

7.4 Ontwikkelingen 2012 Zoals in hoofdstuk 2 is aangegeven is in 2012 een aantal pakketmaatregelen genomen. Concreet houdt dit in dat enkele van de aandoeningen die op de zogenaamde chronische lijst stonden daarvan zijn verwijderd. Daarnaast is het aantal behandelingen dat voor eigen rekening van de patiënt komt verhoogd (van twaalf naar twintig, voor patiënten van 18 jaar en ouder). Onafhankelijk van de pakketmaatregel kan ook de economische situatie effect hebben op het gedrag van patiënten/verzekerden. Deze situatie roept enerzijds de vraag op wat de effecten zijn op de macro-kosten, en anderzijds de vraag welk effect dit heeft op de omvang van de gevraagde en verleende zorg. In paragraaf 7.1 is aangegeven dat de macrokosten basisverzekering in 2012 gedaald zijn met 16%. De NZa beschikt echter nog niet over voldoende betrouwbare gegevens over 2012 om conclusies over onderliggende factoren op te kunnen baseren. Door andere partijen zijn inmiddels enkele uitkomsten bekend gemaakt van onderzoeken die hierop betrekking hebben. Hieronder een korte samenvatting van de uitkomsten. Benadrukt moet worden dat, in afwachting van diepgaander onderzoek, de uitkomsten met de nodige voorzichtigheid behandeld moeten worden.

50


In januari 2013 heeft de KNGF onderzoek47 gedaan naar de declaraties 2012. Deze gegevens zijn verzameld door de praktijken die van één van de softwarepakketten gebruik maken te benaderen. Het aantal zittingen betreft zowel de zittingen ten laste van de basisverzekering, de aanvullende verzekering als de eigen betalingen. Onbekend is wat de representativiteit is van de praktijken die gereageerd hebben en om hoeveel fysiotherapeuten het gaat. Enkele conclusies van de KNGF op basis van dit onderzoek zijn: − er heeft in 2012 ten opzichte van 2011 een kleine verschuiving plaatsgevonden van vergoeding vanuit de basisverzekering, naar vergoeding vanuit de aanvullende verzekering. − het aantal zittingen in 2012 is lager dan het aantal zittingen in 2010 en 2011. De KNGF constateert op basis van dit onderzoek, in combinatie met signalen vanuit de praktijken/de markt, een verhoogde drempel voor een bezoek aan de fysiotherapeut. In april 2013 heeft het ITS (Radboud Universiteit) voor de KNGF onderzoek48 gedaan naar het mijden van zorg om financiële redenen door bepaalde groepen patiënten. Via een webenquête onder praktijkeigenaren zijn vragen gesteld over een eventuele toe- of afname van het aantal patiënten, behandelingen en aandoeningen. Alle antwoorden zijn gerelateerd aan de sociaaleconomische status van de wijk waarin de praktijk staat. Enkele conclusies uit dit onderzoek zijn: − Meer dan de helft van de fysiotherapeuten geeft aan dat zij in 2012 minder patiënten hebben behandeld in het jaar daarvoor. Ruim een vijfde geeft aan evenveel patiënten te hebben behandeld en 15% heeft in 2012 juist meer patiënten behandeld. − Voor wijken met een lage statusscore vallen de scores 'ongunstiger' uit, dat wil zeggen dat de betreffende praktijken vaker aangeven minder patiënten behandeld te hebben en minder vaak aangeven meer patiënten behandeld te hebben. − In wijken met een lage statusscore geven de fysiotherapeuten vaker aan dat er een meer dan gemiddelde afname in het aantal behandelingen is van de bevolkingsgroepen ‘patiënten met een inkomen onder modaal’, ‘patiënten ouder dan 65 jaar’ en ‘allochtonen (niet westers)’. − De fysiotherapeuten geven aan dat patiënten met reuma/RA duidelijk minder vaak komen dan voorheen. Reuma is sinds 2012 grotendeels uit het basispakket. De Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) heeft in samenwerking met de NOS onderzoek gedaan onder huisartsen naar ‘zorgmijders’49. Dat wil zeggen patiënten die zeggen geen geld te hebben om het doktersadvies te volgen. Het niet opvolgen van een advies van de huisarts om ‘naar een eerstelijns zorgverlener (te) gaan (bijvoorbeeld fysiotherapeut)’ staat in dit onderzoek in de Top-5 van niet-opgevolgde adviezen.

47

KNGF. Ontwikkeling bezoek fysiotherapie 2009-2012. Januari 2013. Niet gepubliceerd. 48

ITS, Radboud Universiteit Nijmegen. Terugloop bezoek fysiotherapeut. Gerelateerd

aan sociaaleconomische status. April 2013. Niet gepubliceerd. Zie ook: http://www.fysionet.nl/00_nieuws_bijlagen_downloads/2013-05_kngf_samenvattingits-rapport.pdf 49

Zie ook: http://lhv.artsennet.nl/Actueel/Nieuws6/Nieuwsartikel/Economische-crisis-

dringt-door-tot-spreekkamer-huisarts.htm

51


52


Bijlage 1. Gebruikte bronnen

KNGF Beroepsmonitor KNGF: de beroepsmonitor is een jaarlijks terugkerende peiling onder een aselecte steekproef van fysiotherapeuten. Hierin wordt gevraagd naar onderwerpen als samenwerking, vrije marktwerking, ondernemerschap en directe toegankelijkheid. In deze marktscan wordt deels verwezen naar de beroepsmonitor die voor de vorige marktscan is gebruikt; deels wordt verwezen naar de beroepsmonitor 2012 die binnenkort op de website van de KNGF gepubliceerd zal worden. Onderzoeken KNGF: van de KNF zijn twee onderzoeken ontvangen naar de ontwikkelingen in 2012. Deze onderzoeken (zie hoofdstuk 7) zijn door de KNGF niet gepubliceerd. Motivaction Motivaction is het onderzoeksbureau dat in opdracht van de NZa een consumentenpanel heeft ingezet om inzicht te krijgen in de transparantie van de zorg. Het veldwerk voor de marktscan Bewegingszorg is uitgevoerd in de periode van 29 oktober tot en met 6 november 2012. De respondenten zijn afkomstig uit het StemPunt-panel van Motivaction. Voorafgaand aan het veldwerk is een pilot gehouden onder twee respondenten die in 2012 een fysiotherapeut of oefentherapeut hebben bezocht, om de vragenlijst te testen. Voor de marktscan is een steekproef getrokken van mannen en vrouwen in de leeftijd van 18-70 jaar representatief voor Nederland. In de veldwerkperiode is aan 7750 personen een uitnodigingsmail verstuurd. Op de slotdatum van het veldwerk was het gewenste aantal vragenlijsten ingevuld en is de toegang tot de vragenlijst op internet afgesloten. In totaal hebben 565 respondenten de vragenlijst volledig ingevuld die in 2012 een behandeling hebben gehad van een fysiotherapeut en/of oefentherapeut. Nivel Het Nivel houdt van een aantal beroepsgroepen een beroepenregistratie bij. Voor wat betreft de bewegingszorg vallen daar de fysiotherapeuten in de eerste lijn en de oefentherapeuten onder. Doel van de beroepsregistraties is het op continue basis verzamelen van gegevens over het aantal, de samenstelling en de spreiding van beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg. Daarnaast beschikt het Nivel over gegevens van de Landelijke informatievoorziening Paramedische Zorg (LiPZ). LiPZ is een landelijk representatief netwerk van extramurale praktijken voor fysiotherapie, voor oefentherapie Cesar en Mensendieck, en voor diëtetiek. Wat betreft de fysiotherapie is het LiPZ netwerk alleen representatief voor reguliere fysiotherapeuten (zonder specialisatie). Fysiotherapeuten die voornamelijk als verbijzonderd fysiotherapeut, zoals manueel therapeuten en kinderfysiotherapeuten, werkzaam zijn zijn vooralsnog uitgesloten van het netwerk. Therapeuten registreren binnen dit netwerk gegevens over de zorg die zij leveren. Alle zorg aan de hele patiëntenpopulatie, ook de niet-verzekerde zorg, wordt geregistreerd.

53


CBS Het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) publiceert (onder meer) exploitatiegegevens van praktijken van fysiotherapeuten. Het aantal bedrijven daarin is gebaseerd op de registratie van beroepen in de gezondheidszorg van Nivel. In de exploitatiegegevens wordt een onderscheid gemaakt naar de bedrijfsopbrengsten, de bedrijfslasten en het bedrijfsresultaat en diverse categorieën daarbinnen. Vektis Van Vektis zijn gegevens ontvangen uit het bestand met gegevens uit de Zvw. Dit bestand bevat gegevens (kosten, aantal declaranten, aantal verzekerden) over alle schades die door de zorgverzekeraars ter betaling zijn gesteld met betrekking tot prestaties waarop de verzekerde conform de aanspraken volgens de zorgverzekeringswet recht had. Van Vektis zijn ook gegevens (kosten, aantal declaranten gesplitst naar enkele leeftijdsgroepen, aantal verzekerden) ontvangen met de ter betaling gestelde vergoedingen ten laste van de aanvullende verzekeringen. In de gegevens over de kosten basisverzekering is een onderscheid gemaakt tussen fysiotherapie, oefentherapie en ergotherapie. Voor de aanvullende verzekeringen zijn de gegevens over fysiotherapie en oefentherapie samengevoegd. − Opgave zorgverzekeraars risicoverevening In het kader van de uitvoering van het vereveningssysteem ontvangen zowel CVZ als NZa van alle zorgverzekeraars gegevens over de kosten die ten laste van de basisverzekering worden gebracht en gegevens over de prestaties die daarop betrekking hebben. Het CVZ publiceert de gecumuleerde cijfers op de CVZ-website. De gegevens zijn inclusief balansposten, dat wil zeggen inclusief een prognose van de nog te ontvangen/af te handelen facturen. NZa In het kader van deze marktscan heeft de NZa een afzonderlijke enquête uitgezet onder de zorgverzekeraars met vragen over de zorginkoop en de afgesloten contractafspraken fysiotherapie. − Contractinformatie zorgverzekeraars De gegevens over contractinformatie zijn gebaseerd op een uitvraag onder zorgverzekeraars in maart 2013. Tevens is in het eerste kwartaal van 2013 een interviewronde gehouden waarbij gesproken is met zorginkopers en met de KNGF. Tenslotte is een analyse gemaakt van de conceptcontracten die de zorgverzekeraars aan de fysiotherapiepraktijken hebben toegezonden.

54


Bijlage 2. Eerdere publicaties NZa

Hieronder staan de belangrijkste publicaties van de NZa vanaf 2005: − Oriënterende monitor fysiotherapie (2005) − Consultatie fysiotherapie (2005) − Visiedocument fysiotherapie (2005) − Monitor fysiotherapie (2006) − Theoretisch kader liberalisering vrije beroepen (2006) − Monitor fysiotherapie (2007) − Visiedocument liberalisering vrije beroepen (2007) − Consultatiedocument ‘vrije prijsvorming oefentherapie’ (2007) − Visiedocument oefentherapie (2007) − Monitor zorginkoop (2010) − Marktscan eerstelijns bewegingszorg (2012)

55


56


Bijlage 3. Beroepsgroepen in de bewegingszorg

Fysiotherapie Een fysiotherapeut houdt zich bezig met klachten van het bewegingsapparaat. Dat kan gaan om sportblessures, klachten door overbelasting, klachten vanwege een ongeval, ziekte of verkeerde beweging of simpelweg omdat het lichaam ouder wordt. Een fysiotherapeut houdt zich verder bezig met de behandeling van pijn, zwellingen of ademhalingsproblemen, de begeleiding bij herstel van een botbreuk of na een operatie. Ook kan een fysiotherapeut iemand opnieuw leren lopen met bijvoorbeeld een prothese (Bron: www.werkendlichaam.nl) Binnen de fysiotherapie is een aantal specifieke beroepsterreinen te onderscheiden (bijvoorbeeld manuele therapie, sportfysiotherapie). Deze beroepsterreinen zijn een mix van vakinhoudelijke expertise (waarvoor extra opleiding vereist is die gericht is op extra kennis en vaardigheden ten aanzien van patiënten met complexe problemen) en de deelsector waarin de fysiotherapeuten werkzaam zijn. Het KNGF houdt deelregisters bij waar fysiotherapeuten die aan de door de beroepsvereniging gestelde vereisten voldaan hebben ingeschreven worden50; Oefentherapie Een oefentherapeut is een houdings- en bewegingsdeskundige, die werkt volgens de bewegingsleer Cesar of de methode Mensendieck. De oefentherapeut bekijkt en analyseert samen met de patiënt de lichaamshouding en manier van bewegen in relatie tot de klachten. Daarbij komen ook de werken thuissituatie aan de orde. Met behulp van oefeningen en houdings- en bewegingsadviezen leert de oefentherapeut de patiënt bewuster met zijn of haar lichaam om te gaan. Daardoor kan de patiënt uiteindelijk zelf de klachten verhelpen, verminderen en voorkomen. Een oefentherapeut behandelt klachten aan het bewegingsapparaat die mogelijk zijn ontstaan door een onjuiste houding, een te belastend leef- en bewegingspatroon of als gevolg van een ziekte of aandoening. (Bron: www.werkendlichaam.nl) De oefentherapie kent een onderscheid naar twee benaderingswijzen (Cesar en Mensendieck), en kent daarbinnen enkele officiële specialisaties (kinderoefentherapeut, psychosomatische oefentherapeut en bekken oefentherapeut) en daarnaast diverse aandachtsgebieden/ deelspecialismen (bijvoorbeeld dans, musici en sportoefentherapie).

50

De negen deelregisters op het gebied van fysiotherapie zijn geriatriefysiotherapeut, kinderfysiotherapeut, sportfysiotherapeut, manueeltherapeut (vanaf 1998), algemene fysiotherapeut (vanaf 2000), bekkenfysiotherapeut (2004), psychosomatisch fysiotherapeut (2006), orofaciaal fysiotherapeut (2011), oncologie fysiotherapeut (2013). Verder bestaan er twee aantekeningenregisters, te weten voor oedeemfysiotherapeut (2001) en arbeidsfysiotherapeut (2008).

57


Ergotherapie Een ergotherapeut is opgeleid om mensen in hun dagelijkse situatie te helpen bij het oplossen van praktische problemen door ziektes of beperkingen. De ergotherapeut begeleidt en behandelt mensen die door deze problemen niet meer kunnen wonen, werken en leven zoals ze dat zouden willen. De behandeling draagt bij aan zelfstandig wonen en werken. (Bron: www.werkendlichaam.nl) Ergotherapie kent geen officiële specialisaties, maar wel een aantal aandachtsgebieden (kinderen en jongeren, chronische aandoeningen, werk, ouderen. Podotherapie Een podotherapeut is gespecialiseerd in het behandelen van voetklachten en klachten die met de voeten samenhangen. In het algemeen behandelt de podotherapeut klachten, problemen en afwijkingen aan de voet, de tenen of de nagels. Het kan daarbij gaan om klachten van overbelasting, vermoeidheid, blessures of klachten door een verkeerde stand van de voeten. Ook bij pijnlijke plekken, eelt, knobbels, likdoorns en ingegroeide nagels kan de podotherapeut meestal behandelen. Hierna zorgt de podotherapeut door aanpassingen en hulpmiddelen ervoor dat deze plekken niet opnieuw ontstaan. Hierbij worden vaak hulpmiddelen gebruikt die speciaal op maat worden gemaakt, zoals steunzolen. Naast het behandelen van klachten en aanmeten van hulpmiddelen geeft de podotherapeut adviezen, bijvoorbeeld over voetverzorging en schoeisel. (Bron: www.werkendlichaam.nl) Podotherapie kent specialisaties voor diabetespodotherapeut en sportpodotherapeut.

58


Bijlage 4. Prestatiestructuur fysiotherapie en oefentherapie

Prestaties fysiotherapie − Zitting − Zitting kinderfysiotherapie − Zitting manuele therapie − Zitting oedeemtherapie − Zitting bekkenfysiotherapie − Zitting psychosomatische fysiotherapie − Zitting geriatrie fysiotherapie − Lange zitting voor patiënten met complexe en/of meervoudige zorgvragen51 − Telefonische zitting − Screening − Intake en onderzoek na screening − Intake en onderzoek na verwijzing − Eenmalig fysiotherapeutisch onderzoek − Eenmalig kinderfysiotherapeutisch rapport − Groepszitting voor specifieke behandeling van twee personen − Groepszitting voor specifieke behandeling van drie personen − Groepszitting voor specifieke behandeling van vier personen − Groepszitting voor behandeling van vijf tot en met tien personen − Groepszitting van meer dan tien personen − Toeslag voor uitbehandeling − Inrichtingstoeslag − Toeslag buiten reguliere werktijden − Instructie/overleg ouders van de patiënt − Verstrekte verband- en hulpmiddelen − Eenvoudige, korte rapporten − Meer gecompliceerde, tijdrovende rapporten − Facultatieve prestatie52 (overeen te komen tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder)

51

Meervoudig gehandicapten (lichamelijk en geestelijk), Cerebro Vasculair Accident (hemiplegie/diplegie en tetraplegie, eerste jaar aansluitend aan de attack), dwarslaesie, centrale ruggenmergaandoeningen (bijvoorbeeld MS, ALS, poliomyelitis), spierdystrofie (boven 18 jaar), spina bifida (boven 18 jaar), cystic fibrose) 52 Per 1 januari 2013 gelden 7 facultatieve prestaties, te weten fysiotherapeutische trajecten aansluitend op operatieve ingreep Menisectomie type 1, Menisectomie type 2, Menisectomie type 3, Voorste kruisband reconstructie (VKB), Totale Knieprothese (TKP), Totale Heupprothese (THP) en Decompressie Schouder.

59


Prestaties oefentherapie − Zitting − Zitting kinderoefentherapie − Psychosomatische oefentherapie − Telefonische zitting − Screening − Intake en onderzoek na screening − Eenmalig oefentherapeutisch onderzoek − Groepszitting voor specifieke behandeling van twee personen − Groepszitting voor specifieke behandeling van drie personen − Groepszitting voor specifieke behandeling van vier personen − Groepszitting voor behandeling van vijf tot en met tien personen − Groepszitting van meer dan tien personen − Toeslag voor uitbehandeling − Inrichtingstoeslag − Toeslag buiten reguliere werktijden − Instructie/overleg ouders van de patiënt − Lange zitting voor patiënten met complexe en/of meervoudige zorgvragen − Intake en onderzoek na verwijzing − Eenmalig kinderoefentherapeutisch rapport − Eenvoudige, korte rapporten − Meer gecompliceerde, tijdrovende rapporten − Facultatieve prestatie (overeen te komen tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder)

60


Bijlage 5. Basisgegevens kostenanalyse bewegingszorg

Inde x 2 0 0 8 / 2 0 11

2006

2007

2008

2009

2 0 10

2 0 11 2 0 12 ) *

Fysiotherapie

340,4

385,6

441,1

501,3

550,6

554,3

460,7

126%

Oefentherapie

15,6

17,1

20,2

22,3

23,9

23,4

21,1

116%

6,5

8,8

11,2

14,3

18,8

22,7

24,7

203%

362,6

411,5

472,5

537,9

593,3

600,4

506,5

127%

2008

2009

2010

2011

Tabel A1: Kostenontwikkeling bewegingszorg (in mln €)

Ergotherapie Totaal Bron: CVZ (2006- 2010); NZa (2011),

Tabel A2: Volumeontwikkeling fysiotherapie (aantal declaranten)

Index 2008/2011

Verzekerden jonger dan 18 jaar

269.156

292.839

309.629

333.370

124%

Verzekerden 18-64 jaar

238.510

262.207

286.436

280.809

118%

Verzekerden 65+

166.041

181.875

197.298

197.201

119%

Totaal

673.707

736.920

793.363

811.380

120%

Bron: Vektis (Basic)

Tabel A3: Volumeontwikkeling oefentherapie (aantal declaranten) Verzekerden jonger dan 18 jaar Verzekerden 18-64 jaar Verzekerden 65+ Totaal

2008

2009

2010

2011

Index 2008/2011

37.902

41.096

42.304

42.980

113%

5.052

5.525

5.420

4.964

98%

3.490

4.068

4.291

4.436

127%

46.444

50.690

52.014

52.381

113%

Bron: Vektis (Basic)

Tabel A4: Volumeontwikkeling fysiotherapie (aantal zittingen) Aandoeningen op de chronische liijst - verzekerden < 18 jaar Aandoeningen op de chronische liijst - verzekerden 18 jaar en ouder Aandoeningen niet op de chronische liijst - verzekerden < 18 jaar Totaal

2008

2009

2010

2011

Index 2008/2011

1.180.573

1.078.682

912.404

791.998

67%

11.257.500

12.929.822

14.867.000

14.271.920

127%

2.027.926

1.987.046

2.321.431

2.399.978

118%

14.465.999

15.995.550

18.100.835

17.463.896

121%

Bron: CVZ (2006- 2010); NZa (2011), 2011: opgave één verzekeraar gecorrigeerd

61

Marktscan Eerstelijns bewegingszorg 2006

Tabel A5: Volumeontwikkeling oefentherapie (aantal zittingen) Aantal zitingen oefentherapie

2007

Inde x 2 0 0 8 / 2 0 11

2008

2009

2 0 10

2 0 11 2 0 12 ) *

2008 669.064

2009 706.620

2010 738.294

2011 743.324

Index 2008/2011 111%

2008 11,9 27,8 21,5

2009 10,5 29,1 21,7

2010 10,4 30,7 22,8

2011 9,6 29,9 21,5

Index 2008/2011 80% 107% 100%

2008 21,5 30,49 654,74

2009 21,7 31,34 680,26

2010 22,8 30,42 694,01

2011 21,5 31,74 683,12

Index 2008/2011 100% 104% 104%

2008 14,4 30,2 434,9

2009 13,9 31,6 439,9

2010 14,2 32,4 459,5

2011 14,2 31,5 447,1

Index 2008/2011 99% 104% 103%

2008 727,1 2.406.517 302

2009 756,3 2.463.736 307

2010 813,8 2.616.999 311

2011 830,4 2.656.806 313

Index 2008/2011 114% 110% 103%

2008 1.188,4 3.126.668 380

2009 1.279,9 3.251.345 394

2010 1.388,3 3.462.377 401

2011 1.408,1 3.520.567 400

Index 2008/2011 118% 113% 105%

Bron: CVZ (2006- 2010); NZa (2011),

Tabel A6: Aantal zittingen per declarant (fysiotherapie) Verzekerden < 18 jaar Verzekerden 18 jaar en ouder Totaal Bron: berekend op basis van bovenstaande tabellen

Tabel A7: Kengetallen basisverzekering fysiotherapie Aantal zittingen per declarant (fysiotherapie) Kosten per zitting (fysiotherapie) Kosten per declarant (fysiotherapie)

-

Bron: berekend op basis van bovenstaande tabellen

Tabel A8: Kengetallen basisverzekering oefentherapie Aantal zittingen per declarant (oefentherapie) Kosten per zitting (oefentherapie) Kosten per declarant (oefentherapie) Bron: berekend op basis van bovenstaande tabellen

Tabel A9: Verschuiving tussen geldstromen (fysiotherapie + oefentherapie) Kosten aanvullende verzekering (in mln €) Aantal declaranten AV Kosten per declarant AV Bron: Vektis (Basic)

Tabel A10: Vergelijking trend BV versus AV (fysio- + oefenherapie) Kosten BV + kosten AV Aantal declaranten BV + AV Kosten per declarant BV + AV Bron: berekend op basis van bovenstaande tabellen

Tabel A11: Vergelijking trend BV versus AV (fysiotherapie + oefentherapie) Mutatie BV Kosten Aantal declaranten Kosten per declarant

Mutatie basisverzekering Mutatie aanvullende verzekering Index 2008/2011 Index 2008/2011 25,2% 14,2% 19,9% 10,4% 4,4% 3,4%

Bron: berekend op basis van bovenstaande tabellen

62

Newtonlaan 1-41 3584 BX Utrecht

Aan de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Postbus 20350 2500 EJ ’S-GRAVENHAGE

Postbus 3017 3502 GA Utrecht 030 296 81 11 030 296 82 96 E [email protected] I www.nza.nl T F

Behandeld door

Telefoonnummer

E-mailadres

Kenmerk

Directie Zorgmarkten Cure

0900-7707070

[email protected]

49000/63166

Onderwerp

Datum

Beleidsbrief marktscan bewegingszorg

16 juli 2013

Mevrouw de Minister,

Bijgaand treft u ter informatie de marktscan eerstelijns bewegingszorg aan. Deze marktscan geeft een beeld van de sector Bewegingszorg in de periode 2008-2013. De marktscan is een vervolg op en een verdieping van de in mei 2012 uitgebrachte marktscan bewegingszorg. In deze beleidsbrief worden de opvallendste aspecten uit de scan besproken. De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) heeft de opdracht goed werkende zorgmarkten te maken en te bewaken. De NZa volgt de ontwikkelingen in deze markten en brengt jaarlijks een aantal marktscans uit die op een systematische wijze de stand van zaken op een (gedeelte van een) bepaalde markt weergeven. De resultaten van de marktscan bieden inzicht in de werking van de regulering en kunnen leiden tot aanpassing van het toezicht. De marktscan Bewegingszorg beschrijft de eerstelijnszorg die de beroepsgroepen fysiotherapie, oefentherapie, ergotherapie en podotherapie verlenen. Het overgrote deel van het aanbod en de zorgkosten binnen de bewegingszorg bestaat uit fysiotherapie en ook het grootste deel van de beschikbare data heeft betrekking op fysiotherapie. In de marktscan ligt de nadruk dan ook op dit deelgebied binnen de bewegingszorg. Marktstructuur De afgelopen jaren stijgt het aantal extramuraal werkende bewegingszorgverleners gestaag. Er zijn geen signalen van schaarste in het generieke aanbod van eerstelijns bewegingszorg, wat overigens lokale krapte niet uitsluit. In de afgelopen jaren is er sprake van een geleidelijke concentratie van zorgaanbieders binnen de fysiotherapie en oefentherapie met groeiende samenwerkingsverbanden en meer therapeuten in loondienst. De klassieke solopraktijken komen minder vaak voor. De concentratiegraad is nog steeds laag in vergelijking tot andere eerstelijns zorgaanbieders.

Marktgedrag De bewegingszorg is een van de eerste sectoren waar vrije prijzen werden ingevoerd. Ook de declarabele prestaties kennen in de basis een algemene opzet van niet nader gedefinieerde consulten. Er is sprake van directe toegang, waarbij de zorgverlener in principe zonder verwijzing door bijvoorbeeld de huisarts zorg kan verlenen. In de afgelopen jaren is deze ruimte aangegrepen door zorgverzekeraars om de inkoop van bewegingszorg naar eigen inzicht in te richten. Dit heeft geresulteerd in een vrij grote diversiteit in contractvormen en inkoopstrategieën door zorgverzekeraars. Enkele zorgverzekeraars kiezen voor één standaardcontract voor alle zorgaanbieders, andere zorgverzekeraars bieden gedifferentieerde contracten aan met aanvullende eisen om voor hogere vergoedingen in aanmerking te komen. Dit is in principe geheel in de geest van het nieuwe zorgstelsel. De differentiatie in inkoopstrategieën moet leiden tot verschillen in het zorgaanbod dat door zorgverzekeraars wordt gedekt en in de tarieven die zorgverzekeraars vragen voor hun polissen. Verzekerden kunnen vervolgens de keuze voor zorgverzekeraar baseren op basis van hetgeen geboden wordt in de polis en de keuze voor zorgaanbieder baseren op basis van hetgeen door de zorgverzekeraar. Dit is een belangrijk proces in de zorgmarkt zoals de NZa deze moet maken en bewaken, dat uiteindelijk ten goede komt aan de consument. In dat licht worden de ontwikkelingen binnen de zorginkoop van beweegzorg door de NZa positief gewaardeerd. De NZa constateert echter ook dat de differentiatie in zorginkoop een aantal nadelen met zich meebrengt, met name voor zorgaanbieders. Zij zien zich geconfronteerd met een veelheid aan contractvormen en daarbij behorende voorwaarden en eisen. Zorgaanbieders zien zich daarbij veelal niet in staat om de contracten naast zich neer te leggen. Dit heeft met name in 2012 gezorgd voor een relatief groot aantal klachten van zorgaanbieders richting de NZa over algehele verloop van het contracteerproces. Met name de koepelvereniging van fysiotherapeuten drong bij de NZa aan om hierop actie richting de zorgverzekeraars te ondernemen. De NZa heeft hierop geoordeeld dat de gedifferentieerde zorginkoop potentieel een dusdanig positief effect heeft voor de consument, dat de door zorgaanbieders ervaren nadelen van het zorgstelsel hier niet tegenop wegen. Dit alles zolang de zorgplicht van de zorgverzekeraars niet in het geding komt en de consument de vruchten plukt van de gedifferentieerde zorginkoop. Een positieve ontwikkeling is de mate waarin zowel zorgverzekeraars als brancheorganisaties zich inspannen om het contracteerproces verder te ontwikkelen en te verfijnen op het gebied van proces en inhoud. Zo voert men gezamenlijk overleg over de inrichting en stroomlijning van de audits die kwaliteit inzichtelijk moeten maken. Geselecteerde praktijken moeten deze audits ondergaan om in aanmerking te komen voor specifieke contractvormen. Hieraan gekoppeld wordt het inhoudelijke overleg door de veldpartijen gevoerd over de principiële vraag of de verantwoordelijkheid voor verbetering en inzichtelijkheid van kwaliteit hoofdzakelijk bij de zorgverzekeraar of de beroepsgroep moet liggen.

Kenmerk

49000-63166 Pagina

2 van 6

De contracteergraad binnen de bewegingszorg is hoog. Alle zorgverzekeraars hanteren het beleid dat het eigen basiscontract aan alle hen bekende zorgaanbieders wordt aangeboden, voor zover zij aan de minimale kwaliteitsstandaard voldoen. Het overgrote deel van de zorgaanbieders ondertekent deze contracten vervolgens ook. Voor een aantal specifieke prestaties wordt een vorm van selectieve contractering gehanteerd met aanvullende voorwaarden voor die specifieke prestatie. Er is binnen deze markt niet of nauwelijks sprake van selectief contracteren van gehele praktijken. Een aantal zorgverzekeraars heeft aangegeven na te denken over invoering van deze vorm van selectief contracteren in deze markt, maar hebben nog geen concrete plannen voor uitvoering daarvan. Andere verzekeraars geven aan dat selectief contracteren in zijn geheel niet past binnen hun beleid voor deze markt. De voorgenomen wetswijziging die de mogelijkheid creëert voor zorgverzekeraars om niet-gecontracteerde zorgaanbieders in zijn geheel niet te vergoeden, maakt het selectief contracteren in de toekomst mogelijk aantrekkelijker. Bij de contractering tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder wordt zeer beperkt gebruik gemaakt van specifiek maatwerk. De zorgaanbieder heeft de keuze om één van de aangeboden contractvormen te accepteren of niet. Zorgverzekeraars geven aan dat maatwerk alleen significante voordelen oplevert als de zorgaanbieder ook een flinke cliëntenbasis bedient. In de praktijk komen alleen grote groepspraktijken in aanmerking voor “maatwerkafspraken”, en dan nog slechts sporadisch. Zorgaanbieders verwachten vaak dat er een individuele onderhandeling mogelijk moet zijn tussen de individuele zorgaanbieder en de verzekeraar. De NZa ziet er geen bezwaar in dat verzekeraars werken met standaardcontracten, als ze maar wel voldoen aan hun zorgplicht: er moet voldoende bewegingszorg van goede kwaliteit beschikbaar zijn voor hun verzekerden. Kwaliteit De marktscan bewegingszorg 2012 gaf al aan dat de kwaliteit van de fysiotherapie in Nederland over het algemeen goed is. Ook de patiëntervaringen zijn overwegend positief. Na het opheffen van de stuurgroep Zichtbare Zorg Fysiotherapie concludeerde de NZa vorig jaar dat de markt in een fase beland is waarin partijen op basis van het beschikbare materiaal voldoende basis hebben om de prijs en kwaliteit van de zorg die fysiotherapeuten bieden, goed met elkaar te vergelijken. Voor de zorginkoop is het daarbij geen strikt noodzakelijke voorwaarde om deze indicatoren op landelijk/centraal niveau vast te stellen. Zorgverzekeraars kunnen ervoor kiezen om gebruik te maken van de door het project Zichtbare Zorg ontwikkelde kwaliteitsindicatoren, maar zij kunnen er ook voor kiezen om door middel van individuele kwaliteitsindicatoren aan hun transparantieverplichtingen te voldoen. Dit neemt echter niet weg dat de geboden kwaliteit van zorg voor de consument inzichtelijker wordt als deze op basis van landelijk gelijke indicatoren wordt weergegeven. Ook de doorontwikkeling en implementatie van deze landelijke set heeft zijn meerwaarde voor de zorgmarkt als geheel.

Kenmerk

49000-63166 Pagina

3 van 6

Enkele zorgverzekeraars zijn bezig om op basis van de hen beschikbare gegevens zelf indicatoren te ontwikkelen ten behoeve van de eigen zorginkoop. Het gaat hierbij zowel om indicatoren die de ondergrens van acceptabele kwaliteit in beeld brengen als ook om bovengemiddeld kwalitatieve zorg te identificeren. Andere zorgverzekeraars kiezen ervoor om de ontwikkeling van deze indicatoren aan de beroepsgroep over te laten. Binnen de beroepsgroep fysiotherapie wordt gewerkt aan de zogenoemde Patient Reported Outcome Measures (PROMs). Hierbij geven patiënten aan hoe zij hun klachten ervaren voorafgaand en na afloop van de behandeling. De uitkomsten vormen een indicatie voor de kwaliteit van de geleverde zorg en kunnen gebruikt worden om de zorg verder te verbeteren. De door enkele zorgverzekeraars gehanteerde plus-/topcontracten waarbij een zorgaanbieder in aanmerking komt voor hogere vergoedingen indien aan aanvullende voorwaarden wordt voldaan, wordt inmiddels landelijk ook als een kwaliteitskeurmerk ervaren. Toegankelijkheid Er zijn geen specifieke gegevens beschikbaar over de landelijk gemiddelde wachttijden en het aantal wachtenden. De NZa heeft geen signalen ontvangen over wachttijden bij de bewegingszorg. In het consumentenonderzoek door onderzoeksbureau Motivaction komt ook een overwegend positief beeld naar voren over de toegankelijkheid tot de fysiotherapie. Voor alle beroepsgroepen binnen deze markt geldt dat er geen verwijzing meer nodig is van de huisarts en/of medisch specialist. Het aantal patiënten dat op eigen initiatief naar de fysiotherapeut ging is tussen 2007 en 2011 gestegen van 30,2% naar 41,5%. Voor oefentherapie is een stijging zichtbaar van 19% in 2008 naar 30% in 2011. Betaalbaarheid De bewegingszorg wordt vergoed vanuit zowel de basisverzekering, de aanvullende verzekering en eigen betalingen. Alle te declareren prestaties binnen de bewegingszorg kennen vrije tarieven. De totale kosten ten laste van de basisverzekering voor bewegingszorg zijn in de jaren tot en met 2011 opvallend sterk gestegen. De kostenstijging deed zich voor bij alle beroepsgroepen binnen de bewegingszorg. Het tarief per zitting kent over de afgelopen vijf jaar een stijging die ongeveer gelijke tred houdt met de gemiddelde landelijke kostenindexering. Het aantal zittingen per patiënt is de afgelopen jaren stabiel. Bij de patiënten onder de 18 jaar daalt het aantal zittingen per patiënt zelfs.

Kenmerk

49000-63166 Pagina

4 van 6

Het stijgen van de kosten voor fysiotherapie vanuit de basisverzekering tot en met 2011 komt vooral door een stijging van het totaal aantal patiënten. Tussen 2008 en 2011 steeg het aantal behandelde patiënten gemiddeld met 20%. Daar komt bij dat een groter percentage van de totaal behandelde patiënten behandeld werd voor aandoeningen op de chronische lijst. Tussen 2007 en 2011 steeg het aantal zittingen voor patiënten binnen deze categorie met 10%. Dit ondanks de beperking in de aanspraak op de basisverzekering in 2011. In 2011 en 2012 is de aanspraak op de basisverzekering verder ingeperkt voor zowel fysiotherapie als oefentherapie. In 2010 betaalde patiënten de eerste negen behandelingen zelf. In 2011 gold dit voor de eerste twaalf en in 2012 voor de eerste twintig behandelingen. De pakketingreep in 2012 heeft voor een significante daling van de macrokosten ter dekking van de basisverzekering geleid. Gegevens over het aantal verrichtingen dat vergoed wordt vanuit de aanvullende verzekering of rechtstreeks aan de patiënt in rekening zijn gebracht, zijn nog niet betrouwbaar voorhanden en daarmee ook niet in de marktscan gepresenteerd. Het is daarom nog niet vast te stellen in hoeverre de pakketingreep een effect heeft gehad op de totale zorgvraag. De branchevereniging van fysiotherapeuten geeft aan dat hun leden sinds 2012 een daling van de vraag naar fysiotherapie waarnemen. Als dit inderdaad het geval blijkt te zijn, dan is de ingreep in de basisaanspraak voor een bepaalde groep patiënten mogelijk een reden geworden om van zorgvraag af te zien of om minder zorg te vragen. Conclusie Tijdens de experimentfase van vrije prijsvorming binnen de fysiotherapie van 2005 tot en met 2007 was de trend zichtbaar dat de prijzen per verrichting zich stabiliseerden na een eerste prijsstijging. De verwachting was dat deze stabilisering ook na 2007 stand zou houden, ook voor de overige beroepsgroepen binnen de bewegingsmarkt. Op basis van de gegevens in deze marktscan blijkt dit ook. Een andere verwachting was dat zorgverzekeraars door middel van selectief contracteren tevens grip zouden krijgen op de volumestijging en kwaliteit van de aangeboden zorg. Dit middel wordt echter nog nauwelijks ingezet door zorgverzekeraars binnen deze markt. Voor een aantal specifieke aandoeningen worden praktijken uitgesloten wegens het ontbreken van specifieke expertise. De voorwaarden waaronder zorg op enkele locaties zoals scholen wordt vergoed uit de basisverzekering zijn aangescherpt. Maar het is nog niet zo dat bepaalde praktijken in zijn geheel geen contract kunnen krijgen, zolang aan minimale kwaliteitseisen wordt voldaan. Enkele zorgverzekeraars zijn op weg om met gedifferentieerde contracten kwalitatieve randvoorwaarden af te dwingen, dan wel te stimuleren. Zorgverleners worden hogere tarieven geboden in ruil voor transparantie in zorgkwaliteit. Dit zijn goede stappen op weg naar een beter en noodzakelijk inzicht in kwaliteit van zorg voor zowel zorgverzekeraar als consument. Zorgverzekeraars zijn echter nog niet bereid om aan dit verbeterende inzicht in geleverde kwaliteit of efficiëntie ook de vervolgstap te verbinden om minder presterende zorgaanbieders geen contract aan te bieden.

Kenmerk

49000-63166 Pagina

5 van 6

De NZa zal de kosten en het volume van de bewegingszorg blijven volgen in de komende jaren en de effecten hiervan op de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid blijven meten. Daarnaast volgt de NZa de stappen die zorgverzekeraars en zorgaanbieders zetten om de verschillen in kwaliteit van de geboden zorg nader inzichtelijk te maken. Hoogachtend, de Nederlandse Zorgautoriteit

dr. M.E. Homan lid Raad van Bestuur/plv. voorzitter

Kenmerk

49000-63166 Pagina

6 van 6

Marktscan en beleidsbrief Eerstelijns bewegingszorg

Recommend Documents