1
Máme „nalbufin“?
MUDr. Lucie Jurečková
Chemicko-farmakologická charakteristika • Syntetický opioid: agonista/antagonista – analgetikum z phenanthrenové skupiny • Analgetická potence je ekvivalentní dávce morfinu v miligramech • Receptorové studie prokazují jeho vazbu na mí, kappa a delta receptory, ne na receptory sigma
• Primárně kappa agonista … analgezie na spinální a supraspinální úrovni • Antagonista na mí-receptoru … dysforie, potlačení dechové deprese
Nalbuphine
Morphine
Naloxone
2
Klinicky • Po i.v. aplikaci efekt do 2-3min, po s.c., i.m. 15min
• Plasmatický poločas 5hod, dle klinických studií účinkuje 3-5h • Metabolizuje se v játrech, eliminace ledvinami… CAVE: - poruchy jater a ledvin – nutná redukce dávky - současné užívání jiných analgetik, sedativ, anxiolytik - Úrazy hlavy, epilepsie, paralytický ileus, bolesti žlučníku, kardiální či respirační anamnéza, hypofunkce štítné žlázy - Kojení - ovlivnění vědomí … řízení, obsluha strojů … ambulantní použití ?
3
4
Nežádoucí účinky velmi časté( 1/10 osob) sedace časté ( do 1/100) ospalost, pocení, závratě, sucho v ústech, bolest hlavy, zvracení, nevolnost, snížený pocit štěstí vzácné ( mezi 1/ 1000-10 000) lehká necitlivost hlavy, nervozita, třes, abstinenční příznaky, změna citlivosti kůže, dýchací potíže
velmi vzácné (1/10 000) iluze, zmatenost
5
Dávkování Děti 0,1 – 0,2 mg/kg i.v. Dospělí 10 – 20mg i.v. Lze opak. po 3 – 6 h
Způsob aplikace - i.v., i.m., s.c. ( epidurálně a intrathekálně) Může vést k fyzické i psychické závislosti
6
??? 1. Na jaký typ bolesti? Podáváte-li na pooperační bolest, tak začínáte s podáváním již na sále? 2. Schéma dávkování? Preferovaná cesta podání – i.v.? Podáváte i epidurálně, intrathekálně? (+ lokální anestetika?) 3. Která analgetika přidáváte, nestačí-li nalbufin? 4. Zkušenosti? Přednosti oproti jiný analgetikům? (praktické, ne teoretické) 5. Pozorovali jste výskyt nežádoucích účinků? 6. Při jakém typu bolesti se jim nalbufin neosvědčil? Resp. kdy byste nalbufin nepoužil a proč?
7
Na jaký typ bolesti Ve většině případů pooperační – středně silné až silné bolesti Před transportem traumatologických dětí (př.v ÚPS) na OPS K analgosedaci při dětských převazech v kombinaci s midazolamem či propofolem Analgetická složka celkové anestezie při dgn. cystoskopiích dětí
Schéma dávkování, preferovaná cesta podání k pooperační analgezii i.v. již koncem op. výkonu při obnovení spontánní ventilace ½ dávky, po extubaci a stabilizaci stavu 2./2 plánované dávky před odjezdem na dospávají pokoj , JIP či standart. odd. dávkování – rozmezí 0,1-0,2mg/kg i.v. podání bolusově, na DP kontinuálně infúzní pumpou
8
9
Pokud Nalbuphine nestačí… Paracetamol Novalgin Diclofenac
Tramadol Většinou kombinace s regionální anestezií … opiáty… JIP… dif.dg. komplikací
pro … přednosti oproti jiným analgetikům Velmi účinné analgetikum U dětí ve většině případů pooperačně výhodná sedativní složka
10
… contra … Sedace a dechový útlum u rizikových skupin: 1. Novorozenci a děti se závažnou perinatální anamnézou cca do 45/60. postkoncepčního týdne - vysoké riziko respiračních komplikací typu dechové nepravidelnosti, apnoických pauz až úplné apnoe s následnou potřebou dechové podpory a nebezpečí protrahované bradykardie Riziko apnoe zvyšuje
-
celková anestezie věk pod 44. PK týden hmotnost pod 2500/3000g pozitivní anamnéza – RDS, bronchopulmonální dysplázie, poruchy vývoje laryngu, anemie, dystrofie, neurologické poruchy, …
11
… contra … 2. pacienti s respiračním infektem či insuficiencí podám s obezřetností a odpovídající peri– i pooperační monitorací 3. Pacienti s kraniotraumatem a možným nárůstem nitrolebního tlaku – možné zvýšení ICP při respiračně depresivním efektu „nalbufinu“ vlivem vazodilatace při retenci CO2 Sedativní efekt maskuje stav vědomí.
12
… contra … 4. Porodnictví - Nutná maximální spolupráce mezi porodníkem a neonatologem, protože přechod placentou je vysoký, rychlý a variabilní - Předání informací stran dávky i načasování podání nalbufinu s ohledem na následný útlum novorozence – častá respirační deprese-bradypnoe/apnoe/desaturace + prolongovaná bradykardie, cyanoza, hypotonie - Použití pouze indikovaně a pokud benefit převažuje nad rizikem pro dítě – jsou popsána trvalá neurologická poškození v důsledku fetální bradykardie - Novorozenci musí být monitorování stran uvedené dechové deprese a možné bradykardie či arytmií
13
14
… contra analgetikum
balení
… cena cena/balení dávkování cena/dávka/ cena/ampule dítě 10 kg Kč mg/kg Kč Kč
Perfalgan
10x100ml (á1000mg)
350,-
15,0
5,25
35,00
Novalgin
10x2ml (á1000mg)
60,-
15,0
0,90
6,00
Nalbuphine
10x2ml (á20mg)
650,-
0,2
6,50
65,00
Dolmina
5x2ml (á75mg)
64,-
1,0
1,71
12,80
15
Kdy se mi nalbufin neosvědčil? U novorozenců, opatrně i větších dětí a osob se závažnými respiračními obtížemi či anamnézou U dospělých preferuji Dolminu (diclofenac) – dobrý analgetický efekt a neseduje, levná Ne na ORL pro možný dechový a centrální útlum Ne po neurochirurg. výkonech
16
Kazuistika I. 6-týdenní novorozenec, nar. v 31. týdnu 1600g/36cm jako dvojče A
• tachypnoe, dyspnoe s lehkým RDS - distenční terapie • UZ mozku – chudší gyrifikace, echo - FOA, minim. stenoza plicnice • přeložen do kojenec. ústavu • V 6. tý (2890g) přijat na DK FNOL se susp. pneumonií, tato RTG bilat. potvrzena a zaléčena. • během hospitalizace opakovaně a obtížně i několikrát denně reponována tříselná kýla vpravo, dgn. i tříselná kýla vlevo a kýla pupeční. Po relat. stabilizaci stavu, ale stále ještě v terénu oboustranné BPN se závislostí na O2, indikována plastika HID – vitální indikace
17
• V kaudálním bloku provedeny plastiky třísel i pupku (+ urachus)
• Stabilní s nosními brýlemi přeložen na monitorované standartní lůžko • 9:40 Perfalgan i.v. • 11:45 Nalbufin 0,5mg i.v.- prošednutí, susp. aspirace nepotvrzena, stabilizace na JIRP
18
Kazuistika II. • Chlapec nar.2006 v remisi ALL, po sepsi při imunodeficitu včetně mykotického agens, s četnými orgánovými komplikacemi – stp.tracheostomii,resekci plic pro aspergilom, stenoze jícnu na podkladě mykózy, zavedený PEG • Stenoza jícnu opakovaně dilatovaná intervenčními radiology, opakovaně zaveden biodegradabilní stent.. • Opakované CA pro diagnostiku primárního onemocnění i řešení komplikací provázené v úvodu i probouzení negativní excitací až raptem • Poslední 2 dilatace + 2x stent v hluboké analgosedaci Dormicum+Propofol+Nalbuphine
Ad II. Obličejová maska pro bronchoskopii s O2 3l/min, monitorace sat.O2,EKG,ETCO2,DF,EKG,NIBP CA vedena formou TIVA, bez komplikací, po cca 60min trvajícím výkonu chlapec stabilní respiračně i kardiálně, spící předán ošetřujícímu lékaři. Budí se v odpoledních hodinách spokojený, bez bolestí, schopen polykat tekutiny a posléze i jogurt či mixovanou stravu.
Stejný průběh i při následujících dilatacích, obavy z výkonu menší, postupně získáváme jeho důvěru.. Spokojenost maminky i ošetřujícího personálu
19
20
Kazuistika III. 73-letá pacientka se vstupním GCS 5-8, dg. tromboza a. cerebri media vpravo, indikovaná k provedení mechanické trombektomie intervenčním radiologem Komplikující onemocnění: hypertenze, diabetes mellitus na PAD Anesteziologický plán: dohled event. analgosedace s O2 maskou
Realita: neklid, nespolupráce, těžko korigovatelná hypertenze i přes kontinuální aplikaci antihypertenzivEbrantil - infúzní pumpou + bolusy na horní hranici dávkovacího schématu
Kazuistika III. – vlastní postup O2 maska 2l/min, monitorace sat.O2, ETCO2, NIBP, EKG, DF, GCS Sat.O2 95-98,TF SR 65-68/min, NIBP 180/95 se nedaří korigovat během prvních 30min Ebrantilem. Pro neklid a možnou algickou složku hypertenze při manipulaci radiologa v třísle podán bolus Nalbuphine 5mg s dobrým sedativním efektem i postupnou úpravou TK 145/85. V průběhu následujících 20min podány ještě 3mg Nalbuphine, TK ustálen na 135/75, bez odezvy v TF i DF či hladině ETCO2. Stabilní kardiálně, respiračně i upraveným GCS na 9 předána na neurologickou JIP.
21
22
