Má mít peroperační péče o křehkého pacienta odlišnosti?

Má mít peroperační péče o křehkého pacienta odlišnosti? Michal Horáček KARIM 2. LF UK a FN v Motole Praha

25.5.2016

Program • Ano i ne! „Křehký pacient má nižší odolnost vůči zátěži!“ „Všichni ne-mocní jsou křehcí.“

• Peroperační, nebo perioperační?

Program • Kdo je křehký pacient? • Vhodná indikace a načasování výkonu - prehabilitace • Křehký pacient snese operaci, ne však komplikaci • Pooperační péče – mobilizace

Jak stanovit diagnózu křehkosti? • „okulometricky“ („poznám ji, když ji vidím“) • screeningové dotazníky

• cílené klinické vyšetření – fenotyp křehkosti (L.P. Fried) – index křehkosti = akumulace deficitů (K. Rockwood)

• komplexní geriatrické vyšetření

• laboratorní vyšetření & zobrazovací metody Obr.: Robinson TN et al.: Frailty for surgeons. J Am Coll Surg 2015;221(6): 1083-91

Fenotyp křehkosti Diagnóza:  úbytek hmotnosti (≥ 4,5 kg/poslední rok)  vyčerpání / únava (škála CES-D)  svalová slabost (↓ síla stisku) (< 25 kp)  pomalá chůze (< 0,65 m/s = 2,34 km/h)  nízká tělesná aktivita Dg. křehkosti, pokud ≥ 3 prvky „Prefrail“, pokud 1 nebo 2 prvky Fried LP: J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56(3):M146-M156

Fenotyp křehkosti Diagnóza:  úbytek hmotnosti (≥ 4,5 kg/poslední rok)  vyčerpání / únava (škála CES-D)  svalová slabost (↓ síla stisku) (< 25 kp)  pomalá chůze (< 0,65 m/s = 2,34 km/h)  nízká tělesná aktivita Dg. křehkosti, pokud ≥ 3 prvky „Prefrail“, pokud 1 nebo 2 prvky Fried LP: J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56(3):M146-M156

Křehkost zobrazovací metody

• CT: plocha svalů břicha TAMA, m. psoas TPA, poměr ploch m. psoas a L4, plocha paraspinálních svalů v úrovni Th12 Langenbecks Arch Surg 2014;399(3):287–295

• ultrazvuk: průřez m. vastus lateralis

Křehkost horní končetiny • rychlé flexe-extenze v lokti dominantní končetiny vleže na zádech po dobu 20 s • gyroskopové senzory na paži a předloktí připevněné suchými zipy měří úhlovou rychlost • parametry: rychlost, síla pohybu, vyčerpání • využitelný k diagnostice křehkosti u hospitalizovaných nechodících pacientů Toosizadeh N et al.: Assessing Upper-Extremity Motion: An Innovative, Objective Method to Identify Frailty in Older Bed-Bound Trauma Patients J Am Coll Surg 2016; přijato 16.3.2016, http://dx.doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2016.03.030

Sarkopenie – hlavní součást křehkosti x sarkopenická obezita • ztráta svalové hmoty → ↓ síly/vytrvalosti • příčiny: – pokles tělesné aktivity → atrofie – malnutrice (nedostatek bílkovin) – chronický zánět nízké intenzity

• důsledky: – další pokles funkce (10 dnů na lůžku = ztráta 20 % svalů) – modulace zánětu - sval (cca 25-30 kg) = zásobárna AK, K+ – endokrinní orgán Obrázek: Kondice Čechů? Katastrofa, rozmáhá se sarkopenie, upozorňují lékaři. www.eurozpravy.cz, 19.5.2014


Vhodná indikace výkonu!

• perioperační smrt je 3. nejčastější příčina úmrtí v USA •

Devereaux PJ et al.: Cardiac complications in pts. underoging major noncardiac surgery New Engl J Med 2015;373(23):2258-69 > 50 % seniorů (83,7± 5,5 roku) zemře do 1 měsíce nebo má významný pokles fungování v roce po kritickém onemocnění Ferrante LE et al.: Functional Trajectories Among Older Persons Before and After Critical Illness. JAMA Intern Med 2015 April; 175(4): 523–529.

Sdílené rozhodování

Vhodné načasování výkonu! • zátěž výkonu

• kontrola přidružených chorob • optimalizace léků • zvýšení zdatnosti • logistika

Cvičení - nová „premedikace“ Snowden CP: Brit J Anaesth 2015;114(2): 186–9

• „Všichni pacienti by měli před plánovanými výkony trénovat.“ Friedman J et al.: Implications of Sarcopenia in Major Surgery. Nutr Clin Pract April 2015;30(2):175-179

• „Je-li doba do operace krátká, je pro zlepšení nezbytný velmi intenzivní trénink.“ Hoogeboom TJ et al.: Merits of exercise therapy before and after major surgery. Curr Opin Anesthesiol 2014;27:161–166

• „Tyto programy naštěstí dokážou křehcí i starší tolerovat.“

Chou C-H et al: Effect of exercise on physical function, daily living activities, and quality of life in the frail older adults: a meta-analysis. Arch Phys Med Rehabil 2012;93:237–244

• 85letý křehký muž, Fried 5, DM, anemie, CHRF, glaukom • radikální cystoprostatektomie s implantací močovodů do ilea • 4 týdny cvičení, relaxace, nutriční intervence • operace bez komplikací • propuštěn sedmý den domů • pokračoval v programu dalších 8 týdnů • významné ↑ zdatnosti (6MWT), kvality života (SF36)

„Každé poranění (a nemoc) má i svou psychickou stránku!“

Chrissie Wellington mistryně světa v triatlonu 2007-9, 2011


„Failure to rescue“ – smrt po komplikacích Hoeft A et al.: Curr Opin Anaesthesiol. 2016 Jun;29(3):372-5

• delirium • infarkt myokardu, selhání srdce • selhání plic, protrahovaná umělá plicní ventilace • selhání ledvin, dialýza • protrahovaný ileus • infekční komplikace • ranné komplikace

• no data • data scarce • no evidence • no conclusion

„Failure to rescue“ – smrt po komplikacích Hoeft A et al.: Curr Opin Anaesthesiol. 2016 Jun;29(3):372-5

• delirium • infarkt myokardu, selhání srdce • selhání plic, protrahovaná umělá plicní ventilace • selhání ledvin, dialýza • protrahovaný ileus • infekční komplikace • ranné komplikace

Jen soubory opatření! Nejsou ‚ jednoduchá řešení!

MINS - Myocardial Injury after Noncardiac Surgery • úmrtí na srdeční komplikace je nejčastější příčinou smrti do 30 dnů po operaci VISION: Anesthesiology 2014; 120:564–578

• perioperační infarkt myokardu (2-3 %, mortalita 10-30 %) – 80 % nemá příznaky! – dg dle 3. univ. def. založena na zvýšení troponinu + ≥ 1 příznak: (subj. ischemie, EKG [ST-T, LBBB, Q], RWMA či scinti, i.c. trombus)

• MINS prognosticky závažné poškození myokardu do 30 dnů po operaci, zřejmě v důsledku ischemie – 8 % pacientů studie VISION, mortalita 9,8 % x 1,1 % – jen 41,8 % splnilo kritéria PIM!

MINS - Myocardial Injury after Noncardiac Surgery • monitorace! –a

Thygesen K et al.: Third universal definition of myocardial infarction Eur Heart J 2012;33:2551-67

– u pacientů s RCRI ≥ 3 RF před op., 2x v den 1, den 2, 3 Prof. Stefan de Hert

MINS - Myocardial Injury after Noncardiac Surgery • monitorace! • zvýšení ≥ 2x vstupních hodnot – JIP – hemodynamika – zvýšení léčby s ABSA • • • •

aspirin statiny beta-blokátory ACE inhibitory

LeManach Y et al.: Anesth Analg 2014;119:1053–63

cévní chirurgie

Srdeční selhání • 8-15 % pacientů ≥ 65 let • dg: – únava, dušnost, ortopnoe, snížená výkonnost – TTE – BNP, NT-pro-BNP

• intraoperační invazivní monitorace + echo – měření CO, zvl. nekalibrovanými metodami? – inotropní látky jen při orgánové dysfunkci – levosimendan?

Anesteziologický plán pravidlo 70

• individuálně • stabilní hemodynamika a ventilace: – – – – – –

prof. Leanne Groban

normovolemie systolický TK ± 10 % obvyklých hodnot! a dle potřeb výkonu! diastolický tlak optimálně > 70 mm Hg tlaková amplituda (STK – DTK) < 70 mm Hg, nebo < DTK srdeční frekvence 60-70 normokapnie, nedopustit hypoxii (plicní hypertenze)

Sanders D, Dudley M, Groban L.: Diastolic dysfunction, cardiovascular aging, and the anesthesiologist. Anesth Clin 2009;27:497-517

Anesteziologický plán pravidlo 70 • invazivní TK velmi často prof. Leanne Groban • CŽK velmi často • měření CO? kterou technikou? analýza ABR a krevních plynů hemodynamická optimalizace s využitím dynamické monitorace a (brzy) echokardiografie „Pracovat plánovitě = dobře a bez komplikací, pracovat pod tlakem událostí = špatně ! prof. Pavel Pafko


Pooperační péče • soubor opatření, nejsou jednoduchá řešení! př. ortogeriatrie

• „opioid-sparing“ analgezie • časná mobilizace – 5 dnů na lůžku = 1 kg ztracených svalů Ageing Research Reviews 2013;12:898–906

– svaly modulují zánět

Reisinger KW et al.: Sarcopenia is associated with an increased inflammatory response to surgery in colorectal cancer. Clin Nutr. 2015 Jul 16. pii: S0261-5614(15)00179-X.

– svaly jako endokrinní orgán

(IL-6, 8, 15, Brain-Derived Neurotrophic Factor (BDNF), Leukemia Inhibitory Factor (LIF)) Clin Cases Miner Bone Metab 2013 Jan;10(1):11-4

• nutriční péče + ústní hygiena • kognitivní funkce, zrak, sluch, re-orientace! • podpora spánku

7.10.2010

kurs Aktuální otázky perioperační medicíny

30 30

Má mít peroperační péče o křehkého pacienta odlišnosti?

Recommend Documents