Likvorologická diagnostikamultidisciplinární přístup XI. Sympozium pro laboratorní a klinické aspekty likvorologie, neuroimunologie a analýzy extravaskulárních tekutin
MUDr. Ondřej Sobek, CSc., Prof. MUDr. Jaroslava Dušková CSc. FIAC, RNDr. Ing. Petr Kelbich, PhD, MUDr. Martina Koudelková, MUDr. Jiřina Lukášková, MUDr. Zuzana Bílková, MUDr. Lenka Ceprová, Ing. Jana Dudlová, Mgr. Naďa Šoukalová
Laboratoř pro likvorologii, neuroimunologii, patologii a speciální diagnostiku Topelex s.r.o. Praha www.likvor.cz
Indikace vyšetření likvoru ZÁNĚTY – infekční Purulentní Serozní virové Bakteriální (borelie, treponemy, leptospiry) (Detekce agens- protilátky, PCR..) – Autoimunitní RS, ADEM, NMO, AE- LE, Vaskulitidy (IEF, autoprotilátky, IL …) NÁDOROVÉ POSTIŽENÍ - primární tu, metastatické infiltrace Kvalitativní cytologie Imunocytochemie, FCM - Paraneoplastické postižení Onkoneurální autoprotilátky IC HEMORAGIE (SAK) NEURODEGENERACE, PRIONOPATIE CJD, AD… specifické proteiny CNS
Aktuální koncepce likvorologické diagnostiky Základní likvorologie
-
-
Akutní dostupnost v místě a čase Základní, rychlá identifikace patologického nálezu Indikace příp. specializovaných vyšetření
Specializovaná likvorologie (Likvorologická laboratoř- multioborové pojetí) Detailní identifikace typu patologie Laboratorně- klinická interpretace
Základní likvorologie Biochemické vyšetření - (CB, Glu, Lac + KEB) - Spektrofotometrie - Cytologie- kvantitativní + kvalitativní -
= základní rychlá informace o : - přítomnosti patologie - typu patologie - doplnění indikací specializovaných vyš.
Specializované likvorologieLikvorologická laboratoř KOMPLEXNÍ, MULTIOBOROVÉ POJETÍ: - Rozšířená cytologie / imunocytochemie patolog/cytolog
- Proteinogram likvoru biochemik - HLB, IG- IEF, strukturální proteiny… - Imunologické parametry imunolog PAF, cytokiny, autoprotilátky … - Průkaz mikrobiálních agens mikrobiolog - Specifické protilátky, PCR …
Strukturální proteiny CNS: identifikace léze
Strukturální proteiny CNS: identifikace léze S100, NSE, Tau, 14-3-3, MBP, BTP… AD: Likvorový triplet h-Tau / p- Tau / AB CJD: 14-3-3 … NSE, Tau Likvorea: BTP Demyelinizace: MBP Neuronální poškození: NSE Gliální marker, melanom: S100
Strukturální proteiny CNS:
Nová normativní studie S100, NSE S100B concentrations in CSF (µg/l)
NSE concentrations in CSF (µg/l)
Whole group, n= 601 percentil 2.5
percentil 97.5
Whole group, n= 601 percentil 2.5
percentil 97.5
0,304
1,600
3,50
22,98
-------------------------------------------------
-------------------------------------------------
Age 20-59 years, n= 477 percentil 2.5 percentil 97.5 0,303 1,437
Age 20-59 years, n= 477 percentil 2.5 percentil 97.5 3,47 19,98
Age >60 years, n= 124 percentil 2.5 percentil 97.5 0,326 1,609
Age >60 years, n= 124 percentil 2.5 percentil 97.5 6,46 27,63
Lenka Hajduková, Ondřej Sobek, Darina Prchalová, et al., “Biomarkers of Brain Damage: S100B and NSE Concentrations in Cerebrospinal Fluid — A Normative Study,” BioMed Research International, 2014. Article ID 379071
IEF - Diagnostika IND Elektroforéza v pH gradientu Rozdělení proteinů podle isoelektrických bodů Detailní diskriminace Ig ( OCB ) Zlatý standard- IEF IgG Imunoblotting- IgG, IgA, IgM, FLC kappa, lambda
IEF v souboru 25.402 vzorků/ 0 OCB IgG v CSF: IgM OCB CSF 17,88% IgA OCB CSF 17,79% FLC K OCB CSF 4,97% FLC L OCB CSF 7,16%
IEF interpretace • • • • •
I. Normální nález II. Intrathekální syntéza (chronický zánět CNS) III. „More than pattern“ (chronický zánět systémově + CNS) IV. Mirror pattern V. Monoklonální gamapatie
Autoprotilátky Onkoneurální – Paraneoplastické sy intracelulární ag – Hu/ANNA-1, Ri, Yo, Ma2, amphiphysin… Membránové a receptorové ag – VGKC (LGI1, caspr-2), AMPA1, AMPA2, NMDAR, GABAB …
Autoimunitní choroby AQP 4 / NMO…x anti- MBP, MOG… GAG, MAG / Zánětlivé neuropatie Poruchy NS přenosu / MG, LEMS – Titin, SOX1
Detekce mikrobiálních agens v likvoru nepřímá- protilátky
! 2-stupňová diagnostika! Kvantitativní stanovení metodou ELISA (lege artis NUTNÉ likvor+ sérum k výpočtu i.t. syntezy/ Antibody Index- AI)
Konfirmace nálezu kvalitativně- Western BlotWB Zlatý standard: Borelie, Treponemy, KME…
Stanovení intratekální syntezy protilátek Výpočet protilátkového indexu (AI): Q( IgX ) SPEC Antibody _ index Q( IgX )TOTAL
Modifikace dle Reiberova vztahu: Q(IgX)TOTAL > Qlim(IgX), dosadíme Qlim Qlim( IgG ) 0,93 * (Qalb ) 6 *10 2
6
1,7 *10
3
Qlim( IgM ) 0,67 * (Qalb ) 2 120 *10 6 7,1 *10 3
Detekce mikrobiálních agens v likvoru – PCR ! Prioritní při akutním průběhu ! Metoda volby pro rychlou diagnostiku infekčních agens !!! Herpetické viry !!! STATIM dg. bakteriální meningitidy !!! JC virus u imunosuprimovaných pacientů při podezření na PML Borelie v časném stádiu Enteroviry M. tuberculosis Chlamydia, Mycoplasma, HHV6
…apod.
Komplexní hodnocení CSF: diff. Dg. demyel. onemocnění Cytologie, základní likvorové parametry… Imunologické parametry: - i.t./OCB- IgG, IgM, IgA, FLC … - Tkáňová destrukce (NSE, NF…) - Zánětlivé markery (IL6, CXCL 13, BMG) - MRZH reakce -> diff.dg. Neuroinfekce (Borelie…) Autoprotilátky- AQP 4- NMO… -> Typ demyelinizačního onemocnění Komplexní interpretace laboratorního nálezu
Komplexní hodnocení CSF: Diagnostická kritéria Neuroboreliozy EFNS 2010 Potvrzená neuroborelioza- 3 kriteria Susp. neuroborelioza- 2 kriteria Kompatibilní neurologické symptomy Zánětlivé změny v CSF Intratékální syntéza protilátek a/nebo poz. PCR (příp. opakovat vyš. protilátek za 6 týdnů)
Parametry charakterizující zánět boreliové etiologie: - Cytologie s převahou B- lymfo /PB - CXCL13 - IEF (IgM)
Komplexní hodnocení CSF: Nádorové postižení CNS... I) leukemická/ karcinomatozní meningeální infiltrace Cytologie + Markery buněčné proliferace/ obecné nádorové markery: beta-2-mikroglobulin- BMG, orosomukoid- AAG, komplement (C3, C4), S100
II) paraneoplastické neurologické syndromy zánětlivé markery , IEF (paraneoplastická imunitní reakce, vzorec V) Paraneoplastické/ onkoneurální protilátky: anti-Yo, Hu, Ri, PNMA2-Ma/Ta, CV2, Amphiphysin, anti –NMDAR ( součást bloku pro LE). Myatenia gravis a LEMS- Anti-Titin (pac. s thymomem), anti-SOX1 (SCLC)
Moderní přístup k likvorologické diagnostice ► Specializovaná likvorologická laboratoř
► Komunikace klinik <-> laboratoř ► Vhodně indikované spektrum likvorových parametrů ► Erudovaná a komplexní interpretace likvorového nálezu = správná, včasná diagnoza Elektronicky podepsano Topelex, s.r.o
+ efektivní a ekonomická terapie
