LETNÍ DĚTSKÝ TÁBOR MOTÝLEK

 

LETNÍ DĚTSKÝ TÁBOR MOTÝLEK   

Termín:    Ubytování:    Strava:    Doprava:     Kapacita:    Cena poukazu:    Organizátor:    

26. 7. – 9. 8. 2014  ve srubech a chatkách  5x denně  autobusem, odjezd z Prahy  cca 70 dětí  4.200,‐ Kč       

Klub FÍRA, Horská 3, Praha 2, 128 00  tel.: 602 614 054, 776 329 681  e‐mail: [email protected] 

    Jak se přihlásit a jak platit:     Vyplněnou a podepsanou Přihlášku společně s podepsanými Podmínkami organizátora zasílejte  co nejdříve na e‐mailovou adresu [email protected] nebo na adresu DT Motýlek ‐ Jan  Petráček, Klub FÍRA, Horská 3, Praha 2, 128 00 (nejpozději do 15. 5. 2014).     Lékařské potvrzení, Bezinfekčnost a Souhlasy odevzdáte u odjezdu.     Platit můžete (nejpozději do 30. 6. 2014)    o bankovním převodem  o složenkou   o po dohodě je možno vystavit i fakturu     Bankovní spojení      o Číslo účtu:    2200186347/2010 Fio banka POZOR ZMĚNA    o Majitel účtu:     Klub Fíra  o Variabilní symbol   bude Vám přidělen (po přijetí přihlášky Vám bude zaslán   informační  e‐mail  s  platebními  údaji  a  přiděleným  variabilním  symbolem, nepoužívejte, prosím, RČ!!!)  o Specifický symbol  30212  o Účel platby:     Dětský tábor Motýlek     O doručení přihlášky se můžete informovat telefonicky na čísle: 776 329 681     V  případě  zrušení  účasti  nás,  prosím,  informujte  na  telefonicky  nebo  na  e‐mail  [email protected].  Zrušení  účasti  se  řídí  storno  podmínkami  KLUB  FÍRA,  viz  http://www.fira.cz/klub/rozh/rozh0202.htm     Nejpozději do konce června Vám bude doručen informační dopis s podrobnostmi k odjezdu. 

 

 

PŘIHLÁŠKA K POBYTU NA LETNÍM DT MOTÝLEK (vyplňte, prosím, hůlkovým písmem)   

Jméno:      

 

 

 

Rodné číslo:    

Příjmení:      

 

Zdrav. poj.:     

 

Adresa:     

 

     

 

Zdravotní a    tělesná  omezení: 

 

   

  Plavec/neplavec (nehodící se, škrtněte)   

Jméno a vztah (matka, otec) osoby, která dítě přihlašuje: 

 

 

   

Telefon:   

   

E‐mail:   

   

Kontakt v průběhu tábora (pokud se liší od přihlašující osoby)   

   

Kde jste se o nás dozvěděli?   

   

V                                   dne                                 Podpis   

Vyplněnou přihlášku zašlete nejpozději do 15. 5. 2014 na adresu:  e‐mailem na [email protected] nebo poštou na   DT Motýlek ‐ Jan Petráček, Klub FÍRA, Horská 3, Praha 2, 128 00 

  PROHLÁŠENÍ O SEZNÁMENÍ S TÁBOROVÝM ŘÁDEM  A PODMÍNKAMI ORGANIZÁTORA   (odeslat společně s přihláškou)   

Výňatek z táborového řádu a podmínek organizátora:   Oddílový vedoucí ví vždy o místě, kde se táborník zdržuje. Nikdo neopouští tábor bez  vědomí oddílového vedoucího, a to ani do nejbližšího okolí.   Táborník chrání táborový majetek před poškozením či ztrátou. Případnou ztrátu či  poškození ohlásí ihned oddílovému vedoucímu. Táborník chrání rovněž svůj osobní  majetek,  případnou  ztrátu  hlásí  oddílovému  vedoucímu.  Nalezené  věci  se  odevzdávají  majiteli,  případně  oddílovému  vedoucímu.  Poškodí‐li  někdo  majetek  tábora nebo jiného táborníka je povinen škodu nahradit.   Peníze  a  jiné  cennosti  (např.  mobilní  telefony)  je  vhodné  uložit  do  úschovy  k  oddílovému  vedoucímu.  Pokud  tak  táborník  neučiní,  neručí  se  za  jejich  případnou  ztrátu.   Užívání  drog,  pití  alkoholu  a  kouření  je  PŘÍSNĚ  ZAKÁZÁNO.  Zakázáno  je  i  šikanování, hrubost a jakékoli fyzické násilí a vulgární vyjadřování.   Při závažném nebo opakovaném porušení táborových pravidel může být účastník  vyloučen z tábora bez náhrady a na vlastní náklady dopraven domů.    Případné škody, vzniklé jednáním táborníka, budou uhrazeny rodiči při převzetí  táborníka.   Plné  znění  táborového  řádu  a  podmínky  organizátora  naleznete  na  www.motylek.name, příp. si o ně pište na [email protected] nebo na adresu: DT  Motýlek ‐ Jan Petráček, Klub FÍRA, Horská 3, Praha 2, 128 00, tel 776 329 681    Storno podmínky:   Zrušení  účasti  se  řídí  storno  podmínkami  http://www.fira.cz/klub/rozh/rozh0202.htm 

KLUB 

FÍRA, 

viz 

Prohlašuji,  že  jsem  všechny  údaje  vyplnil(a)  podle  skutečnosti  a  že  jsem  se  seznámil(a) s podmínkami organizátora a s táborovým řádem.    V 

dne 

2014 

Podpis 

Tento podepsaný list zašlete společně s přihláškou na adresu:   e‐mailem na [email protected] nebo poštou na   DT Motýlek ‐ Jan Petráček, Klub FÍRA, Horská 3, Praha 2, 128 00 

Posudek o zdravotní způsobilosti dítěte   k účasti na zotavovací akci a škole v přírodě    Jméno, popřípadě jména a příjmení posuzovaného dítěte: …………………………….. .........…………….  Datum narození: ............…………………………………………………………………………............................  Adresa místa trvalého pobytu nebo jiného pobytu: ...…………………………………………………………….    Část A) Posuzované dítě k účasti na zotavovací akci a škole v přírodě            a) je zdravotně způsobilé *)            b) není zdravotně způsobilé *)            c) je zdravotně způsobilé za podmínky (s omezením) *)……………………………………………..    Posudek je platný 12 měsíců od data jeho vydání, pokud v souvislosti s nemocí v průběhu této doby   nedošlo ke změně zdravotní způsobilosti.    Část B) Potvrzení o tom, že dítě              a) se podrobilo stanoveným pravidelným očkováním        ANO ‐ NE            b) je proti nákaze imunní (typ/druh)       ................................................................................................................................            c) má trvalou kontraindikaci proti očkování (typ/druh)             ................................................................................................................................            d) je alergické na       ................................................................................................................................            e) dlouhodobě užívá léky (typ/druh, dávka)        ................................................................................................................................    datum vydání posudku                                                             podpis, jmenovka lékaře  ………………………………                                                                 razítko zdravotnického zařízení    Poučení: Proti části A) tohoto posudku je možno podat podle ustanovení § 77 odst. 2 zákona č. 20/1966 Sb., o  péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů, návrh na jeho přezkoumání do 15 dnů ode dne, kdy se  oprávněné osoby dozvěděly o jeho obsahu. Návrh se podává písemně vedoucímu zdravotnického zařízení  (popř. lékaři provozujícímu zdravotnické zařízení vlastním jménem), které posudek vydalo. Pokud vedoucí  zdravotnického zařízení (popř. lékař provozující zdravotnické zařízení vlastním jménem) návrhu nevyhoví,  předloží jej jako odvolání odvolacímu orgánu.    Jméno, popřípadě jména a příjmení oprávněné osoby ….………………………………………………………………………….  Vztah k dítěti .................……………………………………………………………………………………………………………………..  Oprávněná osoba převzala posudek do vlastních rukou dne ....…………………………………………...........................    ………………………………...  podpis oprávněné osoby    Posudek byl oprávněné osobě do vlastních rukou doručen dne……………... (stvrzuje se přiloženou doručenkou")   *) Nehodící se škrtněte   

  Odevzdejte u odjezdu!     (Případně potvrzení, které máte např. na školní akce – platnost těchto potvrzení je 1 rok) 

Prohlášení o bezinfekčnosti  Písemné prohlášení zákonného zástupce dítěte    Jméno a příjmení dítěte:  Adresa místa trvalého pobytu: 

Datum narození:   

  Podle §9 odst. 1 písm. b) a c) zákona c. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného  zdraví  a  o  změně  některých  souvisejících  zákonu,  v  aktuálním  znění  prohlašuji,  že  dítě  je  v  den  nástupu  do  tábora  plně  zdravotně  způsobilé  k  účasti na akci, nejeví známky akutního onemocnění (například horečky nebo  průjmy) a není mi známo, že by ve 14 kalendářních dnech před odjezdem na  akci  přišlo  do  styku  s  fyzickou  osobou  nemocnou  infekčním  onemocněním  nebo podezřelou z nákazy. Dítěti není nařízeno karanténní opatření.  Jsem si vědom(a) právních a finančních důsledku, které by pro mne vyplynuly,  kdyby  z  nepravdivých  údajů  tohoto  prohlášení  vzniklo  zdravotní  ohrožení  dětského kolektivu.    jméno a příjmení zákonného zástupce:  datum*:  podpis zákonného zástupce dítěte:    * datum prohlášení o bezinfekčnosti nesmí být starší 1 dne před nástupem  dítěte na akci.           

              Odevzdejte u odjezdu! 

 

Souhlasy       

ano 

 V  souladu  se  zákonem  101/2000  Sb.  souhlasím  s  tím,  aby  data uvedená v přihlášce byla vedena v evidenci pořádající  organizace. Klub FÍRA má od Úřadu pro ochranu osobních    údajů „Registraci oznámení o zpracování osobních údajů“  číslo 3102/001 ze dne 16. 5. 2001 za účelem vedení členské  agendy.   Souhlasím s tím, aby fotografie a videa z tábora, na kterých  je  zachyceno  mé  dítě,  byly  uveřejněny  na  internetových    stránkách organizace a na táborovém DVD.   Souhlasím s tím, aby se mé dítě zúčastnilo vodních her na  gumových  člunech  (nejedná  se  o  vodácký  výcvik).  Svým  podpisem  stvrzuji,  že  dítě  umí  plavat.  Děti  budou  mít  při    vodních  hrách  na  člunech  plovací  vesty  a  Vámi  vybranou  obuv. Týká se dětí ve věku od deseti let.   

  jméno a příjmení zákonného zástupce:  datum:  podpis zákonného zástupce dítěte:                              Odevzdejte u odjezdu! 

ne 

 

 

