Latentní tetanie, panická ataka, neurózy MUDr. Jan Bartoušek Oddělení urgentního příjmu Fakultní nemocnice Olomouc
Diagnostické rozpaky Kombinace tetanie a panické
poruchy může mít klinický obraz velmi blízký myokarditidě nebo ischémií myokardu. Záměna pro nemocného má fatální následky.
Diagnostické rozpaky Myokarditida je vzácná, ale objevuje
se v každém věku. Bolesti na hrudníku u starších nemocných vyžadují interní vyšetření, ikdyž ve spolupráci s I. Int. klinikou jsme zjistili velmi dobrý léčebný efekt na bolesti na hrudníku u nemocných s negativní koronarografií a pozitivním EMG ischemickým testem.
Diagnostické rozpaky
Tetanie může parestéziemi a únavou imitovat incipientní RS u mladých lidí - rozliší MRI Lateralizované hemiparestézie u starší populace zase ischémii CNS – rozliší MRI nebo průběh. Parestézie u počínajících neuropatií mohou činit diagnostické problémy – odliší EMG. Neurózy mohou imitovat onemocnění GIT a nutí k jeho vyloučení.
Diagnostické rozpaky Latentní tetanie vyžaduje dg. rozvahu. Manifestní tetanie je diagnosticky bezproblémová. Arytmie u tetanií dobře léčí Mg, zároveň je i dobrým antiarytmikem v kardiologii. Arytmie může mít samozřejmě hypomagnezinemickou genesi, ale častěji je příčina jiná.
Tetanie
Tetanický syndrom
Je charakterizovaný stavem zvýšené dráždivosti centrálního i periferního nervstva s největším postižením na tonigenních strukturách. V popředí klinického obrazu jsou projevy zvýšené nervosvalové dráždivosti a často i příznaky centrálně nervové, které se vyskytují v menší míře i mezi tetanickými záchvaty. Příznaky jsou společné všem formám tetanie.
Nejčastější subjektivní příznaky
Sensitivní senzace na obličeji a končetinách, eventuálně pocit tlaku na hrudníku spojený s dušností nebo přeskakováním srdce. Z břišní symptomatologie bývají křeče břicha nebo pocit nafouknutí spojený s nevolnosti a pocitem na zvracení. Dále bývají přítomny bolesti a křeče žaludku i žlučníkové potíže. Pokud potíže provokuje hluboké dýchání tak jde o hyperventilační tetanii.
Tetanický záchvat
Subjektivně začíná pocitem nevolnosti a úzkosti. V další fázi se dostaví mravenčení na končetinách spojené s pocitem tuhnutí a napínání svalů, které se může rozvinout až do pocitu omezení volního pohybu. Při uvedených sensitivních projevech dochází ke snížení povrchové i hluboké citlivosti. Vyvrcholením tetanického záchvatu jsou tonické křeče na končetinách, kdy bývá přítomna tkzv. porodnická ruka, křeče se mohou vzácně rozšířit i na dolní končetiny a mimické svalstvo.
Tetanický záchvat
Vědomí je zásadně neporušeno a jen u části nemocných se objevuje pocit zastřeného vědomí a pouze vyjímečně mohou tonické křeče přejít v klonické a tetanický paroxysmus pak nabývá charakteru epileptického záchvatu. Odeznívání tetanického záchvatu probíhá v opačném sledu. Po záchvatu nemocní pozorují snížení svalové síly a v některých svalech mohou být přítomny i bolesti.
V období mezi záchvaty jsou přítomny známky zvýšené nervosvalové dráždivosti
Chvostkův příznak Poklepem na pes anserinus n.facialis se vybaví klonický stah koutku
Nothmanův příznak Poklepem na n.radialis uprostřed paže vyvoláme dorsální flexi ruky. Dejerine Bechtěrevův příznak Při podráždění n.ulnaris v sulcus ulnaris vyvoláme flexi ruky a prstů.
Weissův příznak Poklepem na zevní úhel orbity vyvoláme bleskovou kontrakci m.orbicularis oculi. Trousseauův fenomen Komprese paže tonometrem tlakem minimálně o 50 mm Hg vyšším než systolický, do pěti minut dochází ke křeči horní končetiny typu porodnické ruky a takto se projevuje manifestní tetanie.
Magnézium
Jeho deficit se projeví nejčastěji jako tetanie. Jde o onemocnění které všichni důvěrně známe a jeho frekvence neustále narůstá. Nyní lze odhadnout, že 10% české populace má tetaniformní potíže takového stupně, že jim činí problémy v každodenním životě a je nutné je léčit. Lidské tělo obsahuje 20 - 30 g magnézia t.j. 17 mmol/kg tělesné hmotnosti. Magnézium je obsaženo v buňce kromě cytoplazmy v mitochondriích a jadérku. Největší koncentrace magnézia je ve tkáních s největší metabolickou aktivitou. To je v mozku, srdci, ledvinách a játrech.
Magnézium
V uvedených orgánech je obsaženo asi 40% veškerých zásob magnézia v takzvané pohyblivé a metabolicky vyměnitelné formě, která slouží pro celý organismus jako rezervoár. Většina magnézia se nachází v organismu ve formě vázané v kostech a svalech. Tato cca 60 % většina magnézia není pohyblivá. Pouhé 1 procento se nachází v extracelulárním prostoru, kde se podílí na stabilizaci buněčné membrány a zvyšuje její nepropustnost. Pouhé 0.3% magnézia se nachází v krevním séru, kde za fyziologických podmínek je v koncentraci 0.75 - 1.25 mmol/l.
Vyšetření tetanií
Počet tetanií v populaci neustále narůstá a tak se zvyšuje potřeba EMG vyšetření a ta nemá kdo provést. To vede k určování dg. jen na základě klinického vyšetření a nikoliv na základě EMG.
Vyšetření tetanického syndromu
Před instrumentálním vyšetřením tetanií provádíme cílenou anamnesu s pomoci speciálního dotazníku, kde čtyřmi okruhy otázek zjišťujeme selektivně anamnézu. Dotazník je důležitý, protože většina tetanií je kombinovaná s panickou poruchou a neurozou. Dotazník i celé vyšetření může provést kvalifikovaná sestra a lékař neztrácí čas.
První okruh otázek
Bolesti hlavy Mdlobné stavy Pocit zvýšené únavy Nespavost Pocit propadávaní Pocit vnitřního chvění Bezdůvodný strach Nutnost hyperventilace při nevolnosti
Druhý okruh otázek
Bolesti a tlak u srdce Bušení srdce spojené s poruchami srdečního rytmu Pocit sevření v hrdle Obtížné polykání spojené s bolestí Bolesti páteře
Třetí okruh otázek
Brnění a mravenčení v končetinách i kolem úst Křeče horních a dolních končetin Potíže při mluvení spojené s křečemi žvýkacích svalů a třes prstů Nesnášení slunění
Čtvrtý okruh otázek
Křeče zažívacího traktu Pocit nafouknutí břicha Nevolnost a zvracení Lámání vlasů a nehtů Zvýšená kazivost zubů Cataracta
Klinické projevy tetanického syndromu
Jsou popsány více než 100 let Příčiny a léčba tetanického syndromu jsou známy déle než elektrofyziologický obraz nemoci.
Elektrofyziologické projevy tetanického syndromu
Kugelberg aTurbin v letech 1943 a 1944 popisují charakteristické multiplety. Multiplet je spontánní výboj motorické jednotky nebo její části. Trvání multipletů je obvykle 5-15 m sec.a frekvence výbojů je 7-10 Hz, vnitřní frekvence multipletů bývá 100-250 Hz. Multiplety se mohou klinicky projevit, jako červovité fascikulace drobných svalů ruky.
EMG vyšetření tetanií
Je technicky jednoduché, ale náročné na kvalitní instrumentarium, speciálně na uzemnění. Nezbytná je spolupráce pacienta - musí dokonale relaxovat vyšetřovanou končetinu, jinak je vyšetření nehodnotitelné. Velmi nepříjemný je strach z vyšetření u jehlové elektrody, zvláště u dětí, kde algická reakce mnohdy nedovolí jehlou vyšetření provést.
Detekce multipletů
Nejvhodnější sval na vyšetření je m. intreosseus dorsalis primus. Je nutné používat vysokou citlivost zesilovačů - většinou 20 uV nebo i více. Amplituda multipletů bývá nízká, mnohdy jsou lépe slyšet než vidět na monitoru. Sval musí být dokonale ralaxován, protože spont. aktivita má mnohem vyšší amplitudu a vyšetření znemožní.
Provedení EMG vyšetření
Multiplety se objeví po ischemické fázi u latentní tetanie a po hyperventilaci u hyperventilační tetanie. Délka ischemie a hyperventilace je experimtálně stanovena a je nutné ji dodržet. Při vyšetření používáme nastavení filtrů 20 Hz a 10 kHz, citlivost 20 µV/dílek a časovou základnu nejlépe 100 ms/dílek.
EMG vyšetření
Ischemický a hyperventilační test. Vyšetření trvá minimálně 20 minut, což při zátěži našich EMG laboratoří je problém, ale zkrátit nelze. Vyšetření může provést kvalifikovaná sestra a tak nezatěžovat lékaře.
Ischemický test
Provádíme ischemizací paže manžetou tonometru po dobu 10 minut tlakem 200 mm Hg nebo tlakem o 50 mm Hg vyšším než je systolický tlak.
Ischemický test
Pokud ischemizace trvá 15 minut - u 5O% zdravé populace se objeví multiplet. Po 30 minut trvající ischémii se multiplety objeví téměř u 100 % zdravé populace. Speciální pravidla platí pro malé děti.
Hyperventilační test
Provádíme 5 minut, kdy se objeví multiplety u hyperventilační tetanie. Test opět nelze prodlužovat, protože respirační alkalóza je schopna vyprovokovat tetanický záchvat i u zdravého jedince. Část pacientů hyperventilaci špatně snáší a nelze vyšetření provést.
Zobrazení multipletů
Klasická jehlová technika. Technika povrchových elektrod.
EMG - jehlová technika
Vpichujeme jehlu do m.Interosseus dorsal. primus. Místo uzemnění není kritické, ale musí být kvalitní - nízká amplituda multipletů. Jde o invazivní vyšetření. Velmi nepříjemně se u nemocných projevuje délka vyšetření. Děti velmi špatně snáší tento výkon a pro špatnou spolupráci je vyšetření mnohdy neproveditelné.
EMG - technika povrchových elektrod
Katodu přikládáme na bříško m.Interosseus dorsalis primus a anodu na distální šlachu tohoto svalu. Místo uzemnění není kritické, ale musí být kvalitní - nízká amplituda multipletů. Vyšetření je zcela neinvazivní. Vyšetření jsem zavedl v roce 1992 EMG laboratoří neurologické kliniky v Olomouci a od té doby se rozšířilo i za hranice ČR.
Výhody techniky povrchových elektrod
Neinvazivnost - nejvíce ocení děti. Při jehlové technice snímáme multiplety pouze z vyšetřované motorické jednotky a z jejího nejbližšího okolí. Při povrchové technice snímáme multiplety sice z dálky,ale z více motorických jednotek. Tato technika je citlivější a zachytí více multipletů než jehlová a dokonce některé multiplety zachycené kožní elektrodou jsou jehlovou nedetekovatelné, protože přicházejí z dálky.
TYPY TETANIÍ
Tetanie lze rozdělit na primárně metabolické a primárně neurogenní. Metabolické tetanie lze rozdělit na dvě podskupiny a to hypokalcemické a normokalcemické. Neurogenní lze rozdělit na tetanie při organickém postižení mozku a tetanie při funkčním postižení, které jsou vůbec nejčastější.
Metabolické tetanie Hypokalcemické Normokalcemické.
Hypokalcemické tetanie
Parathyreogenní tetanie
Pseudohypoparathyreoza Jde o dědičné onemocnění s
Tetanie při poruchách vstřebávání kalcia střevem Tetanie při avitaminóze D vitaminu se vyskytuje v dětství
Podkladem této afekce je akutní nebo chronická insuficience příštítných tělísek. nepr.dom. způsobem dědičnosti vázaným s. na chromozom X. Objevují kalcifikace v kůži, podkoží a mozkové tkáni.
od 6 měsíců do dvou let u dětí postižených rachitidou
Tetanie při nedostatečném přívodu kalcia nebo jeho ztrátách Při hladovění nebo nevhodné skladbě potravy
Hypokalcemické tetanie
Rekalcifikační tetanie Vznikající po odstranění adenomu
Nefrogenní tetanie Při poruchách glomer.i tubul.
příštitných tělísek . dochází k poklesu kalcia.
Tetanie při intoxikaci látkami snižující hladinu kalcia Fluoridy a oxaláty snížit hladinu kalcia. Tetanie při esenciální hypoproteinemii Novorozenecká tetanie
Normokalcemické tetanie
Alkalotická tetanie vzniká u žaludečních a dvanácternikových afekcí, které vedou k opakovanému zvracení a ztrátám žaludeční kyseliny
Tetanie při poruchách hladiny kalia Tetanické příznaky
Tetanie při intoxikacích a infekcích Guanidin a metylguanidin
mohou být vyvolány i zvýšenou hladinou kalia v séru, vzhledem k dominanci kardiálních poruch při výrazné hyperkalemii, jsou v uvedeném stavu tetanické příznaky málo významné.
vyvolávají tetanické potíže toxickým působením na mozek, obdobně mohou vyvolávat tetaniformní potíže otravy olovem, fosforem a kysličníkem uhelnatým. Ve velkých dávkách vyvolává tetanické projevy alkohol a nikotin i kofein.
Tetanie při poklesu magnézia v séru – velmi častá v ČR
Tetanie při poklesu hladiny magnézia v séru
Magnezium má analogický vliv na nervosvalovou dráždivost jako kalcium. Při snížení hladiny magnézia v krvi se dostavují tetanické příznaky, přestože hladiny ostatních iontů jsou v mezích normy. Při nedostatku magnézia v krmení byly popsány i tetanické projevy u zvířat. Při hypomagnezinémii jsou popisovány i centrálně nervové přiznaky a objevují se i psychické poruchy typu neurastenie. Bývá zvýšena jak mechanická tak i elektrická svalová dráždivost, neurovegetativní dystonie a emoční labilita. Uvedený typ má vysokou frekvenci v České republice.
Neurogenní tetanie
Neurogenní tetanie u funkčních poruch nervové soustavy. Neurogenní tetanie při organických onemocněních centrálního nervového systému.
Neurogenní tetanie u funkčních poruch nervové soustavy
Vyskytuje se u pacientů s význačnou afektivní i vegetativní labilitou zpravidla na neurotickém terénu. U nemocných lze i mezi záchvaty prokázat známky zvýšené elektrické a mechanické dráždivosti kolísavé intenzity a vrcholící v období záchvatů. V mnoha případech lze u těchto nemocných prokázat zvýšenou citlivost na alkalózu, vyvolanou při hypervetilačním testu. V mezi záchvatovém období mají nemocní většinou výrazné neurastenické příznaky spojené s projevy vegetativní lability.
Neurogenní tetanie u funkčních poruch nervové soustavy
Tetanický záchvat většinou provokuje emoce, stress nebo dlouhodobá nadměrná zátěž. Hyperventilační tetanie se objevuje u nemocných s funkční poruchou centrálního nervstva, kteří jsou citliví na respirační alkalózu. Pro diagnostiku platí důležitá podmínka délky hyperventilace, která nesmí překročit 5 minut, protože po delší hypervanetilaci se tetanické záchvaty mohou vyskytnout i u normální populace. Počet nemocných s hyperventilační tetanií postupně narůstá.
Neurogenní tetanie při organických onemocněních centrálního nervového systému
Klinický obraz této formy tetanie se od ostatních liší jen tím, že se může vyskytovat jen na jedné polovině těla. Uvedný typ tetanie doprovází změny v mozkovém kmeni, bazálních gangliích a mozečku, v klinickém vyšetření nacházíme známky postižení CNS.
Léčba tetanií
Mg Benzodiazepiny – dle empirických zkušeností má nejlepší výsledky bromazepam. Karbamazepin – rozsáhlé práce Kukumberga. Antidepresiva – při kombinacích s neurózou. U vzácných typů tetanií je samozřejmě léčba specifická - dle etiologie, ale tato specifická problematika je nad rozsah dnešní přednášky.
Panická porucha
Panika je název odvozený od řeckého boha Pana. Pan číhal v lese na poutníky a děsil je. (Panická porucha dělá totéž, ale na rozdíl od Pana číhá všude. )
Panická porucha Panickou poruchou trpí 1–2 % populace. 10–12 % populace zažije každoročně ojedinělý záchvat paniky. Panická porucha se objevuje 2krát častěji u žen než u mužů.
Panická porucha
Lehká panická porucha má méně než 4 záchvaty za měsíc.
Středně těžká panická porucha má minimálně 4 záchvaty za měsíc.
Těžká panická porucha má minimálně 4 záchvaty za týden.
Panický záchvat se projevuje silnou úzkostí až hrůzou, kterou doprovází níže uvedené symptomy. (Vybrány pouze kardiologické symptomy)
Vojákovo srdce - bolesti v oblasti nad sdrcem, které vyvolávají obavu z infarktu myokardu. palpitace bolesti nebo pocity bolesti kdekoliv na hrudníku pocity nedostatku dechu a dušení tachykardie
Panická porucha léčba Antidepresiva- SSRI
citalopram - paroxetin Benzodiazepiny
sertralin
alprazolam – clonazepam – diazepam
-bromazepam Magnézium
Neurózy
Neurózy
Chronické neuropsychické poruchy reverzibilní povahy, bez chorobných změn na CNS Nenarušují hluboce osobnost - na rozdíl od psychóz Vznikají v důsledku duševních traumat na rozdíl od psychopatií Termín neuróza je užíván od roku 1776
Klasifikace neuróz (často značně problematická)
z velkého množství uvádím jednu dle symptomatologie: úzkostné depresívní hypochondrické nutkavé fobické hysterické neurastenické orgánové
Neurózy léčba
Benzodiazepiny alprazolam – clonazepam – diazepam - bromazepam Antidepresiva- SSRI citalopram - paroxetin - sertralin
Závěry Tetanie, panická porucha a neurózy se
podstatně častěji vyskytují ve vzájemné kombinaci než v čisté formě.
Závěry Léky na tetanie, panickou poruchu a neurózu jsou velmi podobné, ale u jednotlivých diagnóz není pořadí jejich volby stejné.
Závěry Taktiku léčebné strategie je nutno
volit dle aktuálního poměru jednotlivých diagnóz u každého nemocného. Není nebude univerzální lék všechny uvedené nemoci.
Závěry Mg samozřejmě není všelék. Mg nelze přeceňovat, ale
neměli bychom jeho účinky bagatelizovat, protože nepochybně pozitivní efekt má.
Děkuji za pozornost
