LAMPIRAN VI PERATURAN DAERAH KOTA DEPOK NOMOR : 19 TAHUN : 2011 TENTANG : TARIF RETRIBUSI PELAYANAN PENUNJANG MEDIS VI.1. LABORATORIUM KLINIK NO I
II
III
IV
JASA PELAYANAN
TARIF (Rp)
18.000 16.150 16.150 13.500 18.000 16.150 16.150 20.350 16.150 13.500 10.000 16.000 16.000 45.000
2.000 1.850 1.850 1.500 2.000 1.850 1.850 2.150 1.850 1.500 1.500 1.500 1.500 5.000
20.000 18.000 18.000 15.000 20.000 18.000 18.000 22.500 18.000 15.000 11.500 17.500 17.500 50.000
22.500
2.500
25.000
HEMATOLOGI LAINNYA Asam Folat Elektroforesa Hb Ferritin G-6PD Hapusan Darah Malaria HbF Morfologi Darah Tepi Pewarnaan Sumsum Tulang Serum Iron (Fe) Tes Coombs Direk & Indirek TIBC Transferrin Vitamin B12
292.500 157.500 76.500 67.500 36.000 112.500 90.000 134.500 49.500 167.000 67.500 94.500 283.500
32.500 17.500 8.500 7.500 4.000 12.500 10.000 15.500 5.500 18.000 7.500 10.500 31.500
325.000 175.000 85.000 75.000 40.000 125.000 100.000 150.000 55.000 185.000 75.000 105.000 315.000
HEMOSTASIS Activated Partial Protrombin Time (APTT) Agregasi Trombosit (ADP) D-Dimer Faktor IX Faktor VIII Fibrinogen INR Masa Pembekuan/CT Masa Perdarahan /BT Paket Hemostasis (PT, aPTT, INR) Protombin Time (PT) Thrombin Time (TT) aPTT
85.500 130.500 283.500 202.500 202.500 108.000 76.500 13.500 13.500 229.500 90.000 85.500 90.000
9.500 14.500 31.500 22.500 22.500 12.000 8.500 1.500 1.500 25.500 10.000 9.500 10.000
95.000 145.000 315.000 225.000 225.000 120.000 85.000 15.000 15.000 255.000 100.000 95.000 100.000
16.650 16.650 16.650 112.500 18.000
1.850 1.850 1.850 12.500 2.000
18.500 18.500 18.500 125.000 20.000
JENIS PEMERIKSAAN HEMATOLOGI Golongan Darah ABO + Rhesus Hematokrit Hemoglobin Hitung Jenis Jumlah Eosinofil Jumlah Eritrosit Jumlah Leukosit Jumlah Retikulosit Jumlah Trombosit LED MCH MCHC MCV Paket darah lengkap (Hb, Ht, Leuko, Trombo, Eri, LED, Hitung jenis, MCV, MCH, MCHC) Paket Darah Rutin (Hb, Ht, Leuko, Trombo, Eri)
KIMIA DARAH A DIABETES Glukosa Darah 2 Jam PP Glukosa Darah Puasa Glukosa Darah Sewaktu HbA1C Tes Toleransi Glukosa
JASA SARANA
B FUNGSI HATI Albumin Alkaline Fosfatase Bilirubin Direk Bilirubin Indirek Bilirubin Total Gamma GT Globulin Kolinesterase Protein Total SGOT/AST SGPT/ALT
22.700 22.450 23.900 16.700 24.400 27.000 17.900 54.000 23.300 20.700 20.700
2.800 2.550 3.100 3.300 3.100 3.000 2.100 6.000 3.200 2.300 2.300
25.500 25.000 27.000 20.000 27.500 30.000 20.000 60.000 26.500 23.000 23.000
C FUNGSI GINJAL Asam Urat BUN Creatinin Creatinin Clearance Ureum
20.500 23.850 23.100 45.000 22.900
2.500 2.650 2.900 5.000 2.600
23.000 26.500 26.000 50.000 25.500
D PROFIL LIPID Kolesterol HDL Kolesterol LDL Kolesterol Total Trigliserida
30.150 28.000 28.350 28.350
3.350 3.000 3.150 3.150
33.500 31.000 31.500 31.500
76.500 94.500 166.500 63.000 229.500 184.500 90.000
8.500 10.500 18.500 7.000 25.500 20.500 10.000
85.000 105.000 185.000 70.000 255.000 205.000 100.000
49.500 49.500 49.500 49.500 49.500 93.700
5.500 5.500 5.500 5.500 5.500 11.300
55.000 55.000 55.000 55.000 55.000 105.000
121.500
13.500
135.000
184.500 229.500 67.500 108.000 184.500 40.500 108.000 126.000
20.500 25.500 7.500 12.000 20.500 4.500 12.000 14.000
205.000 255.000 75.000 120.000 205.000 45.000 120.000 140.000
E FUNGSI JANTUNG CK CKMB h-FABP LDH Troponin-I Troponin-T Hs - CRP F ELEKTROLIT Kalium Darah Kalsium Darah Klorida Darah Magnesium Darah Natrium Darah Paket Elektrolit (Na, K, Cl) G ANALISA GAS DARAH Analisa Gas Darah V
IMUNOSEROLOGI ANA Anti ds-DNA Anti HAV Rapid Anti HBc Rapid Anti Hbe Rapid Anti HBs Rapid Anti HCV Rapid Anti HIV
CD 4 Anti M.tbc Rapid ASTO /ASO (kualitatif) ASTO /ASO (kuantitatif) CRP (kualitatif) CRP (kuantitatif) Dengue Blot Rapid (IgM & IgG) Dengue NS1 Antigen HBeAg Rapid HBsAg Rapid HBsAg Kuantitatif Anti HBs Kuantitatif Malaria Antigen Rapid Paket TORCH Rheumatoid Factor TPHA VDRL Widal VI
VII
VIII
IX
216.000 103.500 58.500 73.200 49.500 67.500 107.700 175.500 166.500 37.800 67.500 23.900 73.750 1.050.000 49.900 49.500 28.800 39.600
24.000 11.500 6.500 8.300 5.500 7.500 12.300 19.500 18.500 4.200 7.500 8.600 8.250 100.000 6.100 5.500 3.200 4.400
240.000 115.000 65.000 81.500 55.000 75.000 120.000 195.000 185.000 42.000 75.000 32.500 82.000 1.150.000 56.000 55.000 32.000 44.000
PENANDA TUMOR AFP Ca 15-3 Ca 19-9 Ca-125 CEA PSA Total Free PSA NSE Ca-72 4 CYFRA 21.1 SCC
108.000 189.000 202.500 238.500 112.500 166.500 337.500 265.500 427.500 310.500 220.500
12.000 21.000 22.500 26.500 12.500 18.500 37.500 29.500 47.500 34.500 24.500
120.000 210.000 225.000 265.000 125.000 185.000 375.000 295.000 475.000 345.000 245.000
HORMON Beta HCG Kuantitatif Estradiol Estradiol Free T-3 Free-T4 FSH LH Progesteron Prolaktin T3 T4 Testosteron TSH-s
175.500 171.000 171.000 139.500 157.500 148.500 148.500 175.500 148.500 87.750 87.750 166.500 103.500
19.500 19.000 19.000 15.500 17.500 16.500 16.500 19.500 16.500 9.750 9.750 18.500 11.500
195.000 190.000 190.000 155.000 175.000 165.000 165.000 195.000 165.000 97.500 97.500 185.000 115.000
URINALISA Urinalisa Lengkap
19.700
3.300
23.000
TES URIN LAINNYA Asam Urat Urin Creatinin Urin Glukosa Urin Mikroalbumin Urin Protein Bence-Jones Protein Esbach Protein Kuantitatif Protein Urin Tes Kehamilan (HCG) Ureum Urin
22.350 22.350 14.000 16.650 24.750 16.650 29.250 10.900 18.400 23.850
2.650 2.650 1.500 1.850 2.750 1.850 3.250 2.100 1.600 2.650
25.000 25.000 15.500 18.500 27.500 18.500 32.500 13.000 20.000 26.500
X
XI
XII
XIII
XIV
TES NARKOBA Amfetamin Benzodiazepin Morfin THC Paket Tes Narkoba (AMP + BZO + THC + MOR)
25.600 25.600 25.600 25.600 118.350
3.400 3.400 3.400 3.400 13.150
29.000 29.000 29.000 29.000 131.500
44.100 28.350 34.650
5.400 3.150 3.850
49.500 31.500 38.500
ANALISA CAIRAN TUBUH LAINNYA Analisa Cairan Otak/CSF Analisa Cairan Pleura Analisa Sperma
135.000 121.500 67.500
15.000 13.500 7.500
150.000 135.000 75.000
MIKROBIOLOGI Pewarnaan BTA Kultur BTA Kultur Cairan Tubuh Kultur Darah Kultur Feses Kultur Gall Kultur Mikroorganisme Kultur Pus Kultur Sekret Kultur Sputum Kultur SS (Salmonella/ Shigella) Kultur Urin Pewarnaan GO Pewarnaan Gram Pewarnaan Jamur Pewarnaan Negatif
31.500 144.000 139.500 139.500 139.500 112.500 139.500 139.500 139.500 139.500 148.500 112.500 28.800 28.350 28.350 28.350
3.500 16.000 15.500 15.500 15.500 12.500 15.500 15.500 15.500 15.500 16.500 12.500 3.200 3.150 3.150 3.150
35.000 160.000 155.000 155.000 155.000 125.000 155.000 155.000 155.000 155.000 165.000 125.000 32.000 31.500 31.500 31.500
PEMERIKSAAN PATOLOGI ANATOMI A HISTOPATOLOGI Biopsi Jaringan Kecil Biopsi Jaringan Sedang Biopsi Jaringan Besar Biopsi Khusus (Hati, Ginjal, Sumsum Tulang) VC Jaringan (Potong Beku)
139.500 184.500 229.500 270.000 270.000
15.500 20.500 25.500 30.000 30.000
155.000 205.000 255.000 300.000 300.000
B SITOLOGI FNAB Deep (toraks, abdomen, tulang) FNAB dengan Tindakan Pap Smear
198.000 193.500 67.500
22.000 21.500 7.500
220.000 215.000 75.000
ANALISA FESES Feses Lengkap (Feses rutin + Darah Samar) Feses Rutin Tes Darah Samar (FOB)
VI.2 RADIOLOGI NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
JENIS TINDAKAN Abdomen Abdomen 3 posisi Ankle Antebrachii Appendicogram BNO IVP Cruris Dental Foto Digiti/ Phalangs Elbow joint Femur Hip joint Humerus HNP Knee/ Genu Lordotic Manus Mammography Os nasal Panoramic Pedis Pelvis Schedel Sinus paranasalis Shoulder joint Thorax anak Thorax dewasa Thorax PA/ AP + Lateral Thorax PA/ AP + RLD *USG Wole Abdomen *USG Upper Abdomen *USG Lower Abdomen *USG Ginjal *USG Kepala Bayi *USG mammae *USG Thorax *USG Thyroid *USG testis *USG transrektal *USG mata *USG penyakit dalam *USG kebidanan dan kandungan *USG transvagina Vertebra Cervical 2 posisi Vertebra Cervical 4 posisi Vertebra Lumbosacral 2 posisi Vertebra Lumbosacral 4 posisi Vertebra Thoracolumbal 2 posisi Vertebra Thoracolumbal 4 posisi Wrist joint Keterangan *USG dengan print ditambah 25% (per lembar)
JASA JASA SARANA PELAYANAN 45.600 10.400 107.000 18.000 47.000 8.000 51.000 9.000 191.000 34.000 200.000 50.000 51.000 9.000 34.000 6.000 47.000 8.000 47.000 8.000 51.000 9.000 51.000 9.000 47.000 8.000 149.000 26.000 47.000 8.000 55.000 10.000 47.000 8.000 234.000 41.000 47.000 8.000 55.000 10.000 47.000 8.000 39.400 9.600 50.000 10.000 68.000 12.000 47.000 8.000 38.000 7.000 42.500 7.500 68.000 12.000 85.000 15.000 149.000 26.000 93.500 16.500 106.000 19.000 106.000 19.000 170.000 30.000 170.000 30.000 106.000 19.000 170.000 30.000 170.000 30.000 106.000 19.000 106.000 19.000 64.000 11.000 64.000 11.000 106.000 19.000 55.000 10.000 102.000 18.000 64.000 11.000 106.000 19.000 64.000 11.000 85.000 15.000 47.000 8.000
TARIF (Rp) 56.000 125.000 55.000 60.000 225.000 250.000 60.000 40.000 55.000 55.000 60.000 60.000 55.000 175.000 55.000 65.000 55.000 275.000 55.000 65.000 55.000 49.000 60.000 80.000 55.000 45.000 50.000 80.000 100.000 175.000 110.000 125.000 125.000 200.000 200.000 125.000 200.000 200.000 125.000 125.000 75.000 75.000 125.000 65.000 120.000 75.000 125.000 75.000 100.000 55.000
VI.3.
ELEKTROMEDIS
NO
JENIS TINDAKAN
1 Audiometri 2 CTG 3 Doppler 4 EEG 5 EKG 6 Fototherapi 7 Infus pump/ hari 8 Monitor pasien/ hari 9 Nebulizer 10 Pemakaian couve/ hari 11 Pemakaian Head Box/ hari 12 Pemakaian inkubator/ hari 13 Pulse Oximetri lebih dari 2 parameter/ hari 14 Pulse Oximetri/ hari 15 Syringe pump/ hari 16 CPAP/ hari 17 Neo Puff/ hari 18 Ventilator/ hari
JASA JASA SARANA PELAYANAN 45.000 35.000 30.000 15.000 10.000 5.000 120.000 80.000 26.000 14.000 103.000 12.000 45.000 5.000 45.000 5.000 36.000 4.000 90.000 10.000 27.000 3.000 67.500 7.500 90.000 10.000 45.000 5.000 45.000 5.000 90.000 10.000 90.000 10.000 90.000 10.000
TARIF (Rp) 80.000 45.000 15.000 200.000 40.000 115.000 50.000 50.000 40.000 100.000 30.000 75.000 100.000 50.000 50.000 100.000 100.000 100.000
VI.4. CT SCAN, MRI NO 1 2 3 4 5
JENIS PEMERIKSAAN CT SCAN Kepala Non Kontras CT SCAN Kepala Kontras CT SCAN Whole Abdomen Kontras CT SCAN Whole Abdomen Non Kontras MRI
JASA SARANA 279.000 450.000 690.000 345.000 900.000
JASA PELAYANAN 186.000 300.000 460.000 230.000 600.000
TARIF (Rp) 465.000 750.000 1.150.000 575.000 1.500.000
WALIKOTA DEPOK, ttd H. NUR MAHMUDI ISMA'IL
