LAMPIRAN PERATURAN KEPALA BADAN PERTANAHAN NASIONAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 6 TAHUN 2010 TENTANG PENANGANAN BENCANA DAN PENGEMBALIAN HAK-HAK MASYARAKAT ATAS ASET TANAH DI WILAYAH BENCANA
LAMPIRAN I:
BERITA ACARA HASIL INVENTARISASI AKIBAT BENCANA NOMOR: .................................
Pada hari ini …….., tanggal …….bulan ……..tahun …….. , kami masingmasing : 1. Nama: Nip: Jabatan: Kepala Seksi Survei Pengukuran dan Pemetaan 2. Nama: Nip: Jabatan: Kepala Seksi Hak Tanah dan Pendaftaran Tanah 3. Nama: Nip: Jabatan: Kepala Seksi Pengaturan dan Penataan Pertanahan 4. Nama: Nip: Jabatan: Kepala Seksi Pengendalian dan Pemberdayaan Masyarakat 5. Nama: Nip: Jabatan: Kepala Seksi Sengketa, Konflik dan Perkara Dengan ini menyatakan bahwa pada hari ..... tanggal ...... bulan ....... tahun .... telah terjadi bencana ................... yang mengakibatkan rusak atau musnah sebahagian atau keseluruhan arsip pertanahan dengan hasil inventarisasi sebagai berikut: 1. .......... 2. .......... 3. dst. Demikian Berita Acara ini Kami buat dengan sesungguhnya.
1. 2. 3. 4.
Kepala Seksi Survei Pengukuran dan Pemetaan Kepala Seksi Hak Tanah dan Pendaftaran Tanah Kepala Seksi Pengaturan dan Penataan Pertanahan Kepala Seksi Pengendalian dan Pemberdayaan Masyarakat 5. Kepala Seksi Sengketa, Konflik dan Perkara
(…………………...) (…………………...) (…………………...) (…………………..) (…………………..)
Mengetahui, Kepala Kantor Pertanahan Kab./Kota…..
LAMPIRAN II: PERMOHONAN PEMULIHAN DATA Kepada Yth : Nomor : Lampiran : Perihal :
Sdr. Kepala Kantor Pertanahan Kab./Kota ......................................... di ............................................
Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Tempat/Tgl lahir : Pekerjaan : Nomor KTP : Alamat : Dalam hal ini bertindak Nama Tempat/Tgl lahir Pekerjaan Nomor KTP Alamat
untuk dan atas nama selaku kuasa dari : : : : : :
Berdasarkan surat kuasa No. ........................................ Tgl. ...................................................... dengan ini mengajukan permohonan pemulihan data/arsip pertanahan dan sertipikat atas bidang tanah : Terletak di : Jalan……… RT…./RW…. Desa / Kelurahan : Kecamatan : Kab./Kota : Nomor Hak : Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan data/arsip pertanahan sebagai berikut : 1. Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Tanah dan Tidak Sengketa 2. Surat Kepemilikan dan Riwayat Tanah 3. Fotocopy sertipikat hak atas tanah 4. ………………….. 5. ………………….. Hormat Kami, Catatan: Jika yang bermohon adalah Kuasa maka Surat Kuasa harus dibuat Secara Otentik (yang diketahui oleh Notaris/Camat/Lurah atau Kepala Desa).
LAMPIRAN III: SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK TANAH DAN TIDAK SENGKETA Yang bertanda tangan dibawah ini Nama Tempat/tanggal lahir Pekerjaan No. KTP Alamat
: : : : :
dengan disaksikan oleh: 1) Nama Tempat/tanggal lahir Pekerjaan No. KTP Alamat
: : : : :
2) Nama Tempat/tanggal lahir Pekerjaan No. KTP Alamat
: : : : :
Pada hari ................................, tanggal ................................... dengan ini menyatakan : 1. Bahwa saya adalah benar-benar sebagai pemilik sebidang Tanah seluas ................M2 yang terletak di Blok........... jalan.........RT…/RW... Desa/Kelurahan ................................. Kecamatan ............................ Kab./Kota ............. yang sudah bersertipikat HM/HGB/HP/HMSRS/HGU/WAKAF Nomor .................... Desa/Kelurahan………..…..yang tercatat atas nama………………………… dan merupakan produk kantor pertanahan Kab./Kota.............; 2. Bahwa saya sebagai pemilik tanah tersebut diatas, benar-benar menguasai tanah secara fisik sejak tahun ...................... sampai sekarang dan saya pergunakan untuk ....................................; 3. Bahwa tanah saya tersebut tidak dalam keadaan sengketa, konflik, perkara, Sita Jaminan atau Pemblokiran dari pihak lain.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan saya bertanggung jawab sepenuhnya atas pernyataan ini. Jika diperlukan saya sanggup mengangkat sumpah menurut Agama/Kepercayaan saya. Apabila di kemudian hari terjadi perkara perdata maupun pidana atas tanah ini, maka perkara tersebut merupakan tanggungjawab pribadi saya dengan tidak melibatkan Pejabat / Kantor Pertanahan Kab./Kota..............
Saksi-Saksi
1. ............................( 2. ............................(
Yang Membuat Pernyataan,
)
Materai 6000,)
LAMPIRAN IV:
SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TANAH DAN RIWAYAT TANAH Yang bertanda tangan dibawah ini Nama : Tempat/tanggal lahir : Pekerjaan : No. KTP : Alamat : dengan disaksikan oleh: 1) Nama Tempat/tanggal lahir Pekerjaan No. KTP Alamat
: : : : :
2) Nama Tempat/tanggal lahir Pekerjaan No. KTP Alamat
: : : : :
Pada hari ......................., tanggal ...................bulan ...... tahun ....... dengan ini menyatakan: 1. Bahwa saya adalah benar-benar sebagai pemilik sebidang Tanah seluas ................M2 yang terletak di Blok........... jalan.........RT…/RW... Desa/Kelurahan.......................... Kecamatan ............................ Kab./Kota ............. yang sudah bersertipikat HM/HGB/HP/HMSRS/HGU/WAKAF Nomor .................... Desa/Kelurahan ………..….. yang tercatat atas nama………………… dan merupakan produk kantor pertanahan Kab./Kota............., 2. Bahwa saya memiliki tanah tersebut di atas dengan riwayat tanah sebagai berikut : a. bahwa tanah tersebut berasal dari : Konversi/Pemberian Hak/Peralihan Hak/Pemisahan dan Penggabungan Hak dari: .......................................................... pada tahun ....... .......................................................... pada tahun ....... .......................................................... pada tahun ....... dst b. bahwa saya memperoleh tanah tersebut di atas berdasarkan : .......................................................... .......................................................... .......................................................... dst
dan bukti-bukti perolehan tersebut/alas hak telah saya sampaikan pada waktu saya mendaftarkan/membuat sertipikat di Kantor Pertanahan Kab./Kota .............. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan saya bertanggung jawab sepenuhnya atas pernyataan ini. Jika diperlukan saya sanggup mengangkat sumpah menurut Agama/Kepercayaan saya. Apabila di kemudian hari terjadi perkara perdata maupun pidana atas tanah ini, maka perkara tersebut merupakan tanggungjawab pribadi saya dengan tidak melibatkan Pejabat/Kantor Pertanahan Kab./Kota..............
Saksi-Saksi Pernyataan,
1. ............................(___________)
2. ...........................(____________)
Yang
Materai 6000,-
Membuat
LAMPIRAN V : BERITA ACARA PENELITIAN SERTIPIKAT UNTUK PENGGANTIAN BUKU TANAH DAN SURAT UKUR/GAMBAR SITUASI NOMOR:
Pada hari ini …….., tanggal …….bulan ……..tahun …….., kami masingmasing : 1. Nama: Nip: Jabatan: Kepala Seksi Survei Pengukuran dan Pemetaan 2. Nama: Nip: Jabatan: Kepala Seksi Hak Tanah dan Pendaftaran Tanah 3. Nama: Nip: Jabatan: Sub Seksi Penetapan Hak pada Seksi Hak Tanah dan Pendaftaran Tanah pada Kantor Pertanahan Kab/Kota ............. melaksanakan penelitian terhadap fotocopy sertipikat dan asli sertipikat yang diperlihatkan, diperoleh data sebagai berikut: a. Status Tanah : HM/HGB/HP/HMSRS/HGU/WAKAF No............./.............. b. Nama Pemegang Hak : .................................... c. Sertipikat tanggal : .................................... d. Luas tanah : ................ M2 (.................. meter persegi) e. Surat ukur : Tanggal ................. Nomor ............... f. Letak tanah : Desa ............., Kecamatan ........., Kab./Kota ............. A. Data Fisik Bidang Tanah, Lampiran V; B. Data Yuridis Bidang Tanah, Lampiran VI;
sebagaimana telah
diuraikan
pada
sebagaimana telah diuraikan pada
C. Data /referensi dari instansi terkait sebagai rujukan (contoh SK Pemberian Hak, Akte Jual Beli, SPPT, Tanda Terima Berkas dan dokumen lainnya);
D. Hasil Penelitian terhadap Fotocopy Sertipikat yang diserahkan: a. Data Fisik yang diteliti: catatan, penulisan, gambar batas bidang tanah, letak tanah, luas tanah, tanda batas tanah, keadaan tanah, nomor peta pendaftaran, NIB, sesuai/tidak sesuai*) dengan tata laksana pengisian dan penggambaran data fisik yang berlaku; b. Data Yuridis yang diteliti: jenis hak, asal hak (Konversi/Pemberian Hak/Pemecahan/Pemisahan dan Penggabungan), nama pemegang hak, data peralihan/pembebanan/dan pencatatan lainnya, sesuai/tidak sesuai*) dengan tata laksana pengisian data yuridis yang berlaku; c. Data Administrasi yang diteliti: penulisan kode wilayah, nomor seri blanko, penulisan daftar isian 307, 208, dan 302, stempel dan kode stempel, jenis/ukuran/ciri-ciri blanko, tata cara pencoretan/paraf petugas, sesuai/tidak sesuai*); d. Data pejabat yang diteliti: periode pejabat yang berwenang menanda tangani sertipikat, ciri-ciri/contoh tanda tangan pejabat yang berwenang, nomor induk pegawai, jenis tinta, ciri goresan/tarikan, jenis pulpen/pena, sesuai/tidak sesuai*); e. Data keuangan yang diteliti: tanda penghasilan pembayaran nomor/tahun, sesuai/tidak sesuai*);
negara,
Berdasarkan hasil verifikasi, autentikasi dan validasi data/refrensi yang diperoleh, Tim membuat kesimpulan:
bukti
terhadap
1. Bahwa fotocopy sertipikat yang diserahkan dapat/tidak dapat*) sebagai dasar pembuatan Buku Tanah pengganti; 2. Bahwa fotocopy sertipikat yang diserahkan dapat/tidak dapat*) sebagai dasar pembuatan Surat Ukur/Gambar Ukur pengganti.
Demikian berita acara ini dibuat dan dipergunakan sebagaimana mestinya. YANG MEMBUAT BERITA ACARA : 1. Kepala Seksi Survei Pengukuran Dan Pemetaan ……………… Nip. …………….. 2. Kepala Seksi Hak Tanah Dan Pendaftaran Tanah ....………….. Nip. …………….. 3. Kepala Kepala Sub Seksi Penetapan Hak…………...…… Nip ……………… Mengetahui dan Menyetujui : Kepala Kantor Pertanahan Kab/Kota .............
Catatan: 1. Jika Buku Tanah berupa fotocopy, maka disebut Buku Tanah Sementara; 2. Selanjutnya, atas permintaan yang bersangkutan dapat dibuat Buku tanah dan Sertipikat Pengganti. *) Coret yang tidak perlu
LAMPIRAN VI: PENGESAHAN FOTO COPY BUKU TANAH DAN SURAT UKUR ATAU GAMBAR SITUASI PENGGANTI SEMENTARA
Berdasarkan Peraturan Kepala Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia Nomor…. tentang Penanganan Bencana dan Pengembalian Hak-hak Masyarakat Atas Aset Tanah di Wilayah Bencana FOTO COPY SERTIPIKAT INI DISAHKAN MENJADI BUKU TANAH PENGGANTI SEMENTARA KEPALA KANTOR PERTANAHAN KAB./KOTA………………..
Registrasi Nomor/Tanggal/Bulan/Tahun: ……....
Berdasarkan Peraturan Kepala Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia Nomor…. tentang Penanganan Bencana dan Pengembalian Hak-hak Masyarakat Atas Aset Tanah di Wilayah Bencana FOTO COPY INI DISAHKAN MENJADI SURAT UKUR ATAU GAMBAR SITUASI PENGGANTI SEMENTARA
.……………… KEPALA KANTOR PERTANAHAN KAB./KOTA………………..
Registrasi Nomor/Tanggal/Bulan/Tahun: ……....
LAMPIRAN VII: LAPORAN PENELITIAN LAPANG
Pada hari ....... , tanggal .................. bulan................. tahun............... kami yang bertanda tangan dibawah ini: 1. Nama : ................................ NIP : ................................ Jabatan : ................................ 2. Nama : ................................ NIP : ................................ Jabatan : ................................ Berdasarkan Peraturan Kepala Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia Nomor…. tentang Penanganan Bencana dan Pengembalian Hakhak Masyarakat Atas Aset Tanah di Wilayah Bencana, kami telah melakukan penelitian lapang atas permohonan Sdr/i ................. dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama .......................... , atas bidang tanah seluas ....... terletak di Jl. ................ , RT/RW .......... , Desa/Kel. .................., Kecamatan .................. , Kabupaten/Kota ................ , Provinsi ................ , dengan hasil sebagai berikut : 1. Penguasaan, Penggunanan dan Keadaan Tanah : a Dikuasai/dimiliki oleh .................... berdasarkan .................... b Penggunaan Tanah ............................................... c Keadaan Tanah (uraikan keadaan fisik tanah di lapangan misalnya Sawah, Ladang, Kuburan, Kebon, Kolam Ikan, Perumahan, Industri, Dikelola Pengembang, Lapangan Umum, Penggembalaan Ternak, dll). 2. Batas-batas bidang tanah yang dimohon ( uraikan nama pemilik yang berbatasan dan tanda-tanda batas misalnya berupa pagar tembok atau patok-patok). 3. Data/Informasi tambahan yang diperoleh di lapang dari tetangga, RT/RW/Lurah/ Kepala Desa (bila diperlukan) a. ............................... b. ................................. c. .................................
4. Uraikan jika ada keberatan para pihak pada saat penelitian lapang.: a. ............................... b. ................................. c. ................................. Demikian Laporan Penelitian Lapang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Pemberi Informasi Tangan
Tanda
Anggota Tim Peneliti lapang Tangan
Nama
Nama
Alamat
NIP
Tanda
KTP Nomor Nama
Nama
Alamat
NIP
KTP Nomor
KEPALA BADAN PERTANAHAN NASIONAL REPUBLIK INDONESIA,
JOYO WINOTO, Ph.D
