LAMPIRAN I PERATURAN WALIKOTA KEDIRI NOMOR : 15 TAHUN 2011 TANGGAL : 18 April 2011 ---------------------------------------------I.
BENTUK SPTPD PEMERINTAH KOTA KEDIRI
DINAS PENDAPATAN, PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET KOTA KEDIRI Jl. Pahlawan Kusuma Bangsa Nomor 97 Kediri Telp. (0354) 687127 SURAT PEMBERITAHUAN PAJAK DAERAH (SPTPD) PAJAK AIR TANAH (Berdasarkan Peraturan Daerah Kota Kediri Nomor…..Tahun 2010)
NPWPD Nomor/Tanggal Ijin Volume Air yang diijinkan Nama Wajib Pajak Alamat Wajib Pajak Nama Perusahaan Alamat Usaha Peruntukan Bagian Bulan Tahun
1.
2.
: : : : : : : : : :
........................................................ ........................................................ ........................................................ ........................................................ ........................................................ ........................................................ ........................................................ ........................................................ ........................................................ ........................................................
PENGHITUNGAN PENGAMBILAN DAN PEMANFAATAN AIR TANAH PENUNJUKAN METER AIR Hari ini : Bulan Lalu : Volume Air : Bukan Meter Air Debit Air : Penggunaan 1 hari : Penggunaan 1 bulan : …..x……x 3600 x….x M3 1000 = ………………….M3
M3 M3 M3 Ltr/dtk Jam hari
KETERANGAN Demikian formulir ini diisi dengan sebenar-benarnya dan apabila terdapat ketidakbenaran dalam pemenuhan kewajiban pengisian SPTPD ini, kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan Daerah yang berlaku …………, Tgl ………… Petugas, Wajib Pajak/Kuasa
KETERANGAN : SURAT PEMBERITAHUAN PAJAK DAERAH (SPTPD) a. Bahan : Kertas HVS 60 Gram b. Warna : Putih c. Ukuran : Folio d. Logo : Pada bagian atas sebelah kiri terdapat lambang Kota Kediri e. Design : Sejajar dengan lambang dan pada posisi ditengah tersusun ke bawah secara tertulis : PEMERINTAH KOTA KEDIRI DINAS PENDAPATAN, PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET Dibawahnya tertulis : SURAT PEMBERITAHUAN PAJAK DAERAH (SPTPD) PAJAK AIR TANAH Dibawahnya pada samping kiri, secara berturut ke bawah terinci sebagai berikut : NPWPD; Nomor/Tanggal Ijin; Volume Air Yang Diijinkan; Nama Wajib Pajak; Alamat Wajib Pajak; Nama Perusahaan; Alamat Usaha; Peruntukan; Bagian Bulan; Tahun; Dibawah rincian kolom penghitugan pengambilan dan pemanfaatan air. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
WALIKOTA KEDIRI, ttd H. SAMSUL ASHAR
LAMPIRAN II PERATURAN WALIKOTA KEDIRI NOMOR : 15 TAHUN 2011 TANGGAL : 18 April 2011 ---------------------------------------------II.
BENTUK SKPD PEMERINTAH KOTA KEDIRI
DINAS PENDAPATAN, PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET KOTA KEDIRI Jl. Pahlawan Kusuma Bangsa Nomor 97 Kediri Telp. (0354) 687127 SURAT KETETAPAN PAJAK DAERAH (SKPD) PAJAK AIR TANAH (Berdasarkan Peraturan Daerah Kota Kediri Nomor…..Tahun 2010) NPWPD Nama Wajib Pajak Alamat Wajib Pajak Nama Perusahaan Alamat Usaha
: : : : :
Peruntukan No. Kohir Bagian Bulan Tahun Ditetapkan tanggal
Nomor :
: : : : :
PENGHITUNGAN PAJAK Jenis Pungutan
Volume/Areal/Daya (M3/Ha/PK)
Harga Dasar Air (Rp.)
Tarip Pajak
Pajak Terutang (Rp)
Pajak Air Tanah
Jumlah Catatan : 1. Pelunasan pajak terutang, harus dilaksanakan dalam batas waktu paling lama 1 (satu) bulan sejak tanggal diterbitkan. 2. Pembayaran setelah batas waktu yang ditentukan dikenakan sanksi administrasi berupa bunga 2% sebulan. 3. Pembayaran dilakukan pada BKP DPPKA Kota Kediri.
a.n KEPALA DINAS PENDPATAN, PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET Kepala Bidang Pendataan
ANANG KURNIAWAN, S.STP,MM 19790705 199711 1 002
KETERANGAN : SURAT KETETAPAN PAJAK DAERAH (SKPD) a. Bahan : Kertas HVS 60 gram b. Warna : Putih c. Ukuran : ½ FOLIO d. Design : Bentuk empat persegi panjang dengan komposisi sebagai berikut: - Pada bagian kiri sebelah atas terdapat lambang Kota Kediri - Sejajar dengan logo ditengah-tengah tertulis kata-kata PEMERINTAH KOTA KEDIRI DINAS PENDAPATAN, PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET - Pada bagian kanan sebelah atas terdapat Nomor SKPD - Didalam kotak persegi pada bagian tengah atas tertulis : Kata-kata SURAT KETETAPAN PAJAK DAERAH, diikuti dibawahnya terdapat kata PAJAK AIR TANAH. - Dibawahnya pada bagian kiri tersusun sebagi berikut : NPWPD; Nawa Wajib Pajak; Alamat Wajib Pajak; Nama Perusahaan; Alamat Perusahaan. - Pada bagian sebelah kanan sejajar Nomor Berkas tersusun kata-kata sebagai berikut: Peruntukan; Nomor Kohir; Bagian Bulan; Tahun; Ditetapkan tanggal. - Dibawah rincian tersebut diatas ditata dalam bentuk kolom PENGHITUNGAN PAJAK. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
WALIKOTA KEDIRI, ttd H. SAMSUL ASHAR
LAMPIRAN III PERATURAN WALIKOTA KEDIRI NOMOR : 15 TAHUN 2011 TANGGAL : 18 April 2011 ---------------------------------------------III.
BENTUK BUKTI PEMBAYARAN PEMERINTAH KOTA KEDIRI
DINAS PENDAPATAN, PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET KOTA KEDIRI Jl. Pahlawan Kusuma Bangsa Nomor 97 Kediri Telp. (0354) 687127 BUKTI PEMBAYARAN PAJAK AIR TANAH (Berdasarkan Peraturan Daerah Kota Kediri Nomor…..Tahun 2010) NPWPD Nama Wajib Pajak Alamat Wajib Pajak Nama Perusahaan Alamat Usaha
: : : : :
Peruntukan No. Kohir Bagian Bulan Tahun Ditetapkan tanggal
Nomor :
: : : : :
PENGHITUNGAN PAJAK Jenis Pungutan
Volume/Areal/Daya (M3/Ha/PK)
Harga Dasar Air (Rp.)
Tarip Pajak
Pajak Terutang (Rp)
Pajak Air Tanah Jumlah Catatan : 1. Pelunasan pajak terutang, harus dilaksanakan dalam batas waktu paling lama 1 (satu) bulan sejak tanggal diterbitkan. 2. Pembayaran setelah batas waktu yang ditentukan dikenakan sanksi administrasi berupa bunga 2% sebulan. 3. Pembayaran dilakukan pada BKP DPPKA Kota Kediri.
a.n KEPALA DINAS PENDPATAN, PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASSET Kepala Bidang …………
…………………………. …………………………..
KETERANGAN : BUKTI PEMBAYARAN a. Bahan : Kertas NCR Continous Form 60 gram 2 Ply b. Warna : Lembar Pertama : Kuning Muda Lembar Kedua : Merah Muda c. Tinta : Visible biasa d. Ukuran : 9,5 x 11 e. Design : Bentuk empat persegi panjang dengan komposisi sebagai berikut: - Pada bagian kiri sebelah atas terdapat lambang Kota Kediri - Sejajar dengan logo ditengah-tengah tertulis kata-kata PEMERINTAH KOTA KEDIRI DINAS PENDAPATAN, PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET - Pada bagian kanan sebelah atas terdapat Nomor - Didalam kotak persegi pada bagian tengah atas tertulis : Kata-kata BUKTI PEMBAYARAN, diikuti dibawahnya terdapat kata PAJAK AIR TANAH. - Dibawahnya pada bagian kiri tersusun sebagi berikut : NPWPD; Nawa Wajib Pajak; Alamat Wajib Pajak; Nama Perusahaan; Alamat Perusahaan. - Pada bagian sebelah kanan sejajar Nomor Berkas tersusun kata-kata sebagai berikut: Peruntukan; Nomor Kohir; Bagian Bulan; Tahun; Ditetapkan tanggal. - Dibawah rincian tersebut diatas ditata dalam bentuk kolom PENGHITUNGAN PAJAK. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
WALIKOTA KEDIRI, ttd H. SAMSUL ASHAR
LAMPIRAN IV PERATURAN WALIKOTA KEDIRI NOMOR : 15 TAHUN 2011 TANGGAL : 18 April 2011 ---------------------------------------------IV. BENTUK STPD DINAS PENDAPATAN, PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET KOTA KEDIRI
Nomor :
/
/
SURAT TAGIHAN PAJAK DAERAH (STPD)
/2011
Kepada Yth. Bpk/Ibu/Sdr……………………........ ………………………………………..
Berdasarkan ketetapan yang tercantum pada SKPD tanggal ………………….. ternyata Saudara belum melunasi Pajak Air Tanah : NPWD : Nama : Bagian Bulan/Tahun : Jenis Pungutan
Pokok
Sanksi Adm
Jumlah
Pajak Air Tanah Jumlah Sanksi Adm. Berupa Bunga 2% setiap bulan Jumlah yang harus dibayar
Jatuh Tempo Pembayaran :
Tempat Pembayaran :
Kediri, …………………., 20 a.n. KEPALA DINAS PENDAPATAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASSET Kepala Bidang Penagihan
Hj. TRI RAHNAWATI, SE, MM 19650915 199206 2 016 KETERANGAN : SURAT PEMBERITAHUAN PAJAK DAERAH (SPTPD) a. Bahan : Kertas NCR Continous Form 60 gram 2 Ply b. Warna : Putih c. Tinta : Visible biasa d. Ukuran : 9,5 x 11 e. Design : Bentuk empat persegi panjang dengan komposisi sebagai berikut: - Pada bagian kiri sebelah atas terdapat lambang Kota Kediri - Sejajar dengan logo ditengah-tengah tertulis kata-kata PEMERINTAH KOTA KEDIRI - Pada bagian kanan sebelah atas terdapat Nomor - Didalam kotak persegi pada bagian kanan atas tertulis : Kata-kata SURAT TAGIHAN PAJAK DAERAH (STPD), Dibawahnya pada bagian kiri tersusun sebagi berikut : Nomor; Sejajar dengan kata Nomor pada bagian kanan terdapat kata-kata “Kepada Yth. Bpk/Ibu/Sdr. Dibawahnya terurai kata-kata : Berdasarkan ketetapan yang tercantum pada SKPD, tanggal ……….., ternyata Saudara belum melunasi Pajak Air Tanah; NPWPD Nawa Wajib Pajak; Bagian Bulan/Tahun; Dibawahnya tersusun kata-kata dalam bentuk kolom dengan kata-kata Jenis Pungutan, Pokok, Sanksi Administrasi, Jumlah. Pada kolom Jenis Pungutan tersusun kebawah kata-kata: Pajak Air Tanah; Jumlah; Sanksi Administrasi berupa bunga 2% setiap bulan Jumlah yang harus dibayar; Jatuh tempo pembayaran; Tempat Pembayaran. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
WALIKOTA KEDIRI, ttd H. SAMSUL ASHAR
LAMPIRAN V PERATURAN WALIKOTA KEDIRI NOMOR : 15 TAHUN 2011 TANGGAL : 18 April 2011 --------------------------------------------------1. NILAI PEROLEHAN AIR UNTUK MENGHITUNG PAJAK AIR TANAH (UMUM) V s/d 50 m PERUNTUKAN
Mata air
3
51-500 m Mata air
(Rp.)
Bukan mata air (Rp.)
3
O
L
U
M
501-1.000 m Mata air
(Rp.)
Bukan mata air (Rp.)
E
3
1.001-2.500 m Mata air
(Rp.)
Bukan mata air (Rp.)
3
Diatas 2.500 m
3
Mata air
(Rp.)
Bukan mata air (Rp.)
(Rp.)
Bukan mata air (Rp.)
1
Non Niaga
255
225
295
265
330
300
370
340
405
375
2
Niaga
380
350
480
450
580
550
680
650
780
750
3
Industri dengan Bahan Baku Air
1.580
1.550
2.280
2.250
2.980.
2.950
3.680
3.650
4.380
4.350
2. NILAI PEROLEHAN AIR TANAH UNTUK BUMN DAN BUMD PERUNTUKAN
NILAI PEROLEHAN AIR TANAH
1. PERTAMINA DAN KONTRAKTORNYA
Rp. 125,-/M3
2. PEMBANGKIT LISTRIK PT. PLN
Rp. 125,-/M3
3. PDAM DAN PERUSAHAAN AIR MINUM PENYEDIA AIR PDAM DAN BUMD LAINNYA
Rp. 125,-/M3
WALIKOTA KEDIRI, ttd H. SAMSUL ASHAR
