Lampiran 1.A
Dasa Wisma
: ..................................................
DATA WARGA BINAAN TP-PKK No. Registrasi
: ..............................................
No. KTP
: ......................................................
Nama
: ...............................................................................................................................
Jabatan
: ...............................................................................................................................
Jenis Kelamain
: Laki Laki
Tempat Lahir
: ...................................................................
Tgl. Lahir / Umur
: ......./......../..........
Status
: Menikah Lajang Janda Duda
Agama
: Islam Kristen Katholik Hindu Budha Khonghuchu
Perempuan Umur ...................
Kepercayaan Lain .................................................. Alamat
: ................................................................................................................................ RT. RW Dusun/Lingk...................................................................... Desa/Kel.......................................................Kec............................................................. Kab/Kota ....................................................Prov. ..................................................
Pendidikaan
: Tidak Tamat SD SD/MI SMP/ Sederajat Diploma
Pekerjaan
S1
S2
SMU/ SMK/Sederajat S3
: Petani Pedagang Swasta Wirausaha PNS TNI/Polri Lainnya ..............................
Akseptor KB
: Ya
Tidak Jenis Aseptor KB.............................................
Posyandu
: Ya
Tidak Frekuensi/volume ...........kali/..................
Memiliki Tabungan
: Ya
Tidak
Aktif dalam kegiatan
Mengikuti KelompokBelajar
: Ya
Tidak
Ikut dalam Kegiatan Koperasi
: Ya
Tidak
Jenis : Paket A Paket B Paket C KF
Lampiran 1.B KEGIATAN WARGA
NO
KEGIATAN
1. 2.
Penghayatan dan Pengamalan Pancasila Kerjabakti
3.
Rukun Kematian
4.
Kegiatan Keagamaan
5.
Jimpitan
6.
Arisan
7.
Lain Lain
AKTIVITAS (Y/T)
KETERANGAN (JENIS KEGIATAN YANG DIIKUTI)
Lampiran 2.A
DATA KELUARGA (Diisi oleh Kader, sumber kepala keluarga/ Kader)
Nama Kepala Keluarga : ........................................................................ Jenis Kelamain : Laki Laki Perempuan RT. RW Dusun/Lingk Desa/Kel.......................................................Kec.............................................................................................................. Kab/Kota ....................................................Prov. ............................................................................................................. CATATAN KELUARGA a.
Jumlah Anggota Keluarga : ......... orang 1) Balita ......... anak ; 2) PUS .......... orang ; 3) WUS .......... orang ; 4) 3 Buta .......... orang ; 5) Ibu Hamil.......... orang 6) Ibu Menyusui ........ orang ; 7) Lansia ........ orang NO.
1
NAMA ANGGOTA KELUARGA
STATUS DLM KELUARGA
2
3
STATUS (Kawin/Tdk. Kawin)
4
JENIS KELAMIN L
P
5
6
TGL. LAHIR/ UMUR
PENDIDIKAN
PEKERJAAN
7
8
9
Status dalam keluarga : suami, istri, anak, menantu, keluarga, dll Status : kawin, tidak kawin
b. c. d. e. f. g. h. i.
Makanan Pokok Sehari-Hari : Mempunyai Jamban Keluarga : Sumber Air Keluarga : Memiliki Tempat Pembuangan Sampah : Mempunyai Saluran Pembuangan Air Limbah : Menempel Stiker P4K : Kriteria Rumah : Aktifitas UP2K :
Beras Ya PDAM
Non Beras Jenis………………………………………. Tidak Sumur Sungai Lainnya
Ya
Tidak
Ya Ya Sehat Ya
Tidak Tidak Kurang Sehat Tidak ; Jenis Usaha .....................................................
Lampiran 2.B PEMANFAATAN TANAH PEKARANGAN KELUARGA NO
KATEGORI
KOMODITI
JUMLAH
1
2
3
4
Peternakan
Ayam Kambing
100 ekor 10 ekor
Tanaman obat
Jahe
10
Kategori : [peternakan, perikanan, warung hidup, toga, tahaman keras,lainnya]
Lampiran 2.C INDUSTRI RUMAH TANGGA NO
KATEGORI
Pangan
Kategori : [pangan, sandang, konveksi, jasa, lain-lain]
KOMODITI
Katering Kue kering
Volume
Lampiran 3.A DATA PELATIHAN KADER (diisi anggota yang telah mengikuti/ aktif dalam kegiatan PKK)
a. b.
Nama Tanggal Masuk/ Sejak Tahun
: :
............................................................................................. ........../........./.............. Tahun...............................................
c.
Kedudukan / Fungsi
:
.............................................................................................
d.
Pelatihan yang pernah di ikuti
:
NO.
NAMA PELATIHAN KADER
KRITERIA
TAHUN
PENYELENGGARA
KETERANGAN
1
2
3
4
5
6
Kriteria : [diisi dengan kriteria kaderisasi] Keterangan : [diisi dengan bersertifikat/tidak bersertifikat]
Lampiran 4.A ISIAN DATA ASET DUSUN/ LINGKUNGAN (diisi TP-PKK Dusun)
A. WARUNG PKK Nama Warung PKK : ..................................................................................................... Nama Pengelola : ........................................................................................................... Dusun/Lingk .................................................................................................................. Desa/Kel.......................................................Kec ........................................................... Kab/Kota ....................................................Prov. .......................................................... Komoditi yang dijual : NO
Kategori : [Palawija, Makanan Pokok, dll]
KOMODITI
KATEGORI
VOLUME
Lampiran 4.B B. TAMAN BACAAN Dusun/Lingk .................................................................................................................. Desa/Kel.......................................................Kec ........................................................... Kab/Kota ....................................................Prov. .......................................................... Nama Taman Bacaan/ Perpustakaan : ........................................................................... Nama Pengelola : ........................................................................................................... Jumlah Buku Bacaan : ................. buku Jenis Buku Bacaan: NO
JENIS BUKU
KATEGORI
JUMLAH
1
2
3
4
Jenis buku : [Tanaman hias, tanaman obat, bacaan anak, dll] Kategori : [pertanian, Pendidikan, ketrampilan keluarga]
Lampiran 4.C C. KOPERASI Dusun/Lingk .................................................................................................................. Desa/Kel.......................................................Kec ........................................................... Kab/Kota ....................................................Prov. .......................................................... NO.
1
NAMA KOPERASI
2
Jenis Koperasi : [simpan pinjam, usaha bersama, dll]
JENIS KOPERASI
3
STATUS HUKUM BERBADAN HUKUM 4
BLM. BERBADAN HUKUM 5
JUMLAH ANGGOTA L
P
6
7
Lampiran 4.D D. KEJAR PAKET Dusun/Lingk .................................................................................................................. Desa/Kel.......................................................Kec ........................................................... Kab/Kota ....................................................Prov. ..........................................................
NO
1
NAMA KEJAR PAKET/ KF/ PAUD
2
JENIS PAKET (A/B/C/KF/ PAUD)
3
JUMLAH WARGA BELAJAR/ SISWA
JUMLAH PENGAJAR
L
P
L
P
4
5
6
7
Lampiran 4.E E. POSYANDU Dusun/Lingk .................................................................................................................. Desa/Kel.......................................................Kec ........................................................... Kab/Kota ....................................................Prov. .......................................................... - Nama Posyandu
:
.....................................................................................
- Pengelola
:
.....................................................................................
- Sekretaris
:
.....................................................................................
- Jenis Posyandu
:
Prataman Madya Purnama Mandiri Lansia
- Jenis Kegiatan/ Layanan NO
JENIS KEGIATAN/ LAYANAN
FREKWENSI LAYANAN
JUMLAH PENGUNJUNG L
P
PETUGAS / PARAMEDIS L P
KETERANGAN LAIN
F. PENGHAYATAN PENGAMALAN PANCASILA (Kesadaran Hukum) NO
JENIS KEGIATAN
1
2
1.
Pencegahan Narkoba
2.
Pencegahan KDRT
3.
Pencegahan Trafiking
4.
Pencegahan Pornografi
JUMLAH SOSIALISASI 3
JUMLAH KADER L
P
4
5
