Hatályos 2011. szeptember 1. napjától
LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁST IGÉNYLŐ ADATLAP 1./ Kérelmező neve /születési név is /____________________________________________ /Nyomtatott betűkkel kérjük kitölteni!/ Társadalombiztosítási Azonosító Jel /TAJ szám/: Születési helye: _________________________Anyja neve:___________________ Születési idő: 19_____év ________________hónap _______ nap Nyugdíjas esetén nyugdíjas igazolvány törzsszáma: 2./ * Állampolgársága : magyar bevándorlási, letelepedési engedéllyel rendelkező hontalan, menekültként elismert Státuszt elismerő határozat száma: ____________/20_______ 3./ * Családi állapota: egyedülálló házastársával/élettársával/bejegyzett élettársával lakik együtt 4./ Lakóhely:
___________________________________________helység
_________________________________utca________sz..________em.______ajtó Tartózkodási hely: ___________________________________helység _________________________________utca________sz.________em. ______ ajtó Értesítési és utalási cím:
_______________________________helység
_________________________________utca________sz.________em._______ajtó Telefonszám: ____________________ 5./ * A lakásban tartózkodás jogcíme: tulajdonos – haszonélvező - főbérlő – albérlő családtag - szívességi lakáshasználó - jogcím nélküli lakáshasználó
* A megfelelő rész aláhúzandó
1
KÉRELMEZŐVEL KÖZÖS HÁZTARTÁSBAN LAKÓK ADATAI Név, születési név is
a.
Családi állapota Rokoni kapcsolat
Születési idő TAJ szám
Anyja neve
....év..............hó.....nap
....év..............hó.....nap b. ....év..............hó.....nap c. ...év..............hó.....nap d. ....év..............hó.....nap
e. ....év..............hó.....nap f. ....év..............hó.....nap g.
Közös háztartás: egy lakásban együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező személyek közössége.
2
LAKÁS ADATAI ÉS A FENNTARTÁS KÖLTSÉGEI Lakás nagysága: ____________________m2 1./ Lakbér vagy albérleti díj: ____________Ft/hó 2./ Társasházi közös költség: ____________Ft/hó 3./ Gázdíj:
____________Ft/hó
4./ Áramdíj:
____________Ft/hó
5./ Fűtés díja:
____________Ft/hó
6./ Vízdíj:
____________Ft/hó
7./ Egyéb költség, éspedig:
____________Ft/hó
A jövedelem típusai
Kérelmező jövedelme
Fűtés módja: _______________________ Kérjük a kiadásokról a szolgáltatók által kiadott számlákat illetve igazolásokat mellékelni.
A háztartásban lakó hozzátartozók jövedelme
Munkaviszonyból és más
1 foglalkoztatási jogviszonyból . származó Társas és egyéni vállalkozásból,
2 őstermelői, illetve szellemi és . más önálló tevékenységből származó
3 Táppénz, gyermekgondozási . támogatások Nyugellátás és egyéb
4 nyugdíjszerű rendszeres szociális . ellátások 5 . 6 . 7 .
Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások Egyéb jövedelmek Összes jövedelem
Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. § (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv – a NAV hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján – ellenőrizheti. Jövedelem: elismert költségekkel és a befizetési kötelezettséggel csökkentett aa) a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint meghatározott, belföldről vagy külföldről származó - megszerzett - vagyoni érték (bevétel) ideértve a jövedelemként figyelembe nem vett bevételt és adómentes jövedelmet is, ab) az a bevétel, amely után az egyszerűsített vállalkozói adóról, illetve az egyszerűsített közteherviselési hozzájárulásról szóló törvény szerint adót, illetve hozzájárulást kell fizetni. Elismert költségnek minősül a személyi jövedelemadóról szóló törvényben elismert költség, valamint a fizetett tartásdíj. Ha a magánszemély az egyszerűsített vállalkozói adó vagy egyszerűsített közteherviselési hozzájárulás alapjául szolgáló bevételt szerez, a bevétel csökkenthető a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint elismert költségnek minősülő igazolt kiadásokkal, ennek hiányában a bevétel 40 százalékával. Ha a mezőgazdasági őstermelő adóévi őstermelésből származó bevétele nem több a kistermelés értékhatáránál (illetve ha részére támogatást folyósítanak, annak a folyósított támogatással növelt összegénél), akkor a bevétel csökkenthető az igazolt költségekkel, továbbá a bevétel 40%-ának megfelelő összeggel, vagy a bevétel 85%-ának, illetőleg állattenyésztés esetén 94 %-ának megfelelő összeggel. Befizetési kötelezettségnek minősül a személyi jövedelemadó, az egyszerűsített vállalkozási adó, a magánszemélyt terhelő egyszerűsített közteherviselési hozzájárulás, egészségbiztosítási hozzájárulás és járulék, egészségügyi szolgáltatási járulék, nyugdíjjárulék, nyugdíjbiztosítási járulék, magán-nyugdíjpénztári tagdíj és munkavállalói járulék.
3
Nem minősül jövedelemnek 1. a temetési segély, az alkalmanként adott átmeneti segély, a lakásfenntartási támogatás, az adósságcsökkentési támogatás, 2. a rendkívüli gyermekvédelmi támogatás, a Gyvt. 20/A. §-a szerinti pénzbeli támogatás, a Gyvt. 20/B. §-ának (4)-(5) bekezdése szerinti pótlék, a nevelőszülők számára fizetett nevelési díj és külön ellátmány, 3. az anyasági támogatás, 4. a tizenharmadik havi nyugdíj, a szépkorúak jubileumi juttatása, 5. a személyes gondoskodásért fizetendő személyi térítési díj megállapítása kivételével a súlyos mozgáskorlátozott személyek pénzbeli közlekedési kedvezményei, a vakok személyi járadéka és a fogyatékossági támogatás, 6. a fogadó szervezet által az önkéntesnek külön törvény alapján biztosított juttatás, 7. az alkalmi munkavállalói könyvvel történő munkavégzésnek, az egyszerűsített foglalkoztatásról szóló törvény alapján történő munkavégzésnek, valamint a természetes személyek között az adórendszeren kívüli keresettel járó foglalkoztatásra vonatkozó rendelkezések alapján háztartási munkára létesített munkavégzésre irányuló jogviszony keretében munkavégzésnek( továbbiakban: háztartási munka) havi ellenértéke, 8. a házi segítségnyújtás keretében társadalmi gondozásért kapott tiszteletdíj, 9. az energiafelhasználáshoz nyújtott támogatás.
A havi jövedelem kiszámításakor: a) a havi rendszerességgel járó - nem vállalkozásból, illetve őstermelői tevékenységből (a továbbiakban együtt: vállalkozás) származó - jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap jövedelmét, b) a nem havi rendszerességgel szerzett, illetve vállalkozásból származó jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett jövedelem egyhavi átlagát kell figyelembe venni, azzal, hogy a b) pont szerinti számításnál azon hónapoknál, amelyek adóbevallással már lezárt időszakra esnek, a jövedelmet a bevallott éves jövedelemnek e hónapokkal arányos összegében kell beszámítani.
Jövedelem típusai: 1.Munkaviszonyból és más foglalkoztatási viszonyból származó jövedelem: különösen a munkaviszonyban, közalkalmazotti, közszolgálati jogviszonyban bírósági, ügyészségi, igazságügyi szolgálati jogviszonyban, honvédség, rendvédelmi szervek, a NAV, polgári nemzetbiztonsági szolgálatok hivatásos és szerződéses szolgálati jogviszonyában folytatott munkavégzésre irányuló tevékenységből, továbbá szövetkezet tagjaként folytatott – személyes közreműködést igénylő- tevékenységből származó jövedelem. 2.Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem: itt kell feltüntetni a jogdíjat, továbbá a bérbeadó, a választott könyvvizsgáló tevékenységéből származó jövedelmet, a gazdasági társaság magánszemély tagja által külön szerződés szerint teljesített mellékszolgáltatást. 3.Táppénz, gyermekgondozási támogatások: táppénz, terhességi-gyermekágyi segély, gyermekgondozási díj, gyermekgondozási segély, gyermeknevelési támogatás, családi pótlék, gyermektartásdíj. 4.Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások: öregségi, rokkantsági, baleseti rokkantsági nyugdíj, özvegyi és szülői nyugdíj, árvaellátás és baleseti hozzátartozói nyugellátások, rendszeres szociális járadék, átmeneti járadék, bányász dolgozók egészségkárosodási járadéka, rokkantsági járadék, rehabilitációs járadék, politikai rehabilitációs ellátások, házastársi pótlék, házastárs után járó jövedelempótlék. 5.Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások: különösen az időkorúak járadéka, a rendszeres szociális segély, a bérpótló juttatás, az ápolási díj, az adósságcsökkentési támogatás, munkanélküli járadék, álláskeresési járadék álláskeresési segély, képzési támogatásként folyósított keresetpótló juttatás. 6.Egyéb jövedelem: például az ösztöndíj, szakképzéssel összefüggő pénzbeli juttatások, nevelőszülői díj, szociális gondozói díj, végkielégítés és állampapírból származó jövedelem, ingatlan és ingó tárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem, életjáradékból, föld és más ingatlan bérbeadásából származó jövedelem, illetve minden olyan jövedelem, amely az előző sorokban nem került feltüntetésre. A jövedelemnyilatkozatban szereplő jövedelmekről a jövedelem típusának megfelelő iratot vagy annak másolatát a kérelemhez mellékelni szükséges.
Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén a támogatás megszüntetésre kerül a jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybevett támogatást a folyósító szerv kamattal megemelt összegben visszaköveteli.
…………………, 20___ év_________________hó _____nap _____________________________ kérelmező házastársa/élettársa/ bejegyzett élettársa aláírása
______________________________ kérelmező aláírása
4
Vagyonnyilatkozat
I. A kérelmező személyes adatai Neve:_____________________________________________________________________________ Születési neve:_____________________________________________________________________ Anyja neve:_______________________________________________________________________ Születési hely, év, hó, nap:___________________________________________________________
Lakóhely:__________________________________________________________________ Tartózkodási hely:__________________________________________________________________ Társadalombiztosítási Azonosító Jele:___________________________________________________
II. A kérelmező és a vele együttélő közeli hozzátartozójának vagyona
A Ingatlanok 1.Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe:______________________________________________________________város/község __________________________________________________út/utca___________________hsz. alapterülete:____________m2, tulajdoni hányad:___________,a szerzés ideje:_________év Becsült forgalmi érték:*________________________________________________________Ft Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem ( a megfelelő aláhúzandó) 2.Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon( vagy állandó, illetve tartós használat): címe:_______________________________________________________________város/község _________________________________________________út/utca_____________________hsz. alapterülete:_____________m2, tulajdoni hányad:____________,a szerzés ideje:_________év Becsült forgalmi érték:*________________________________________________________Ft 3.Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület- (épületrész-) tulajdon (vagy állandó használat)megnevezése(zártkerti építmény, műhely,üzlet, műterem, rendelő, garázs, stb.):___________________________________________________________________________ címe:________________________________________________________________város/község _____________________________________________út/utca__________________________hsz. alapterülete:_________________m2, tulajdoni hányad:__________,a szerzés ideje:________év Becsült forgalmi érték:*_________________________________________________________Ft 4. Termőtulajdon ( vagy állandó használat): megnevezése:____________________________________________________________________ címe:________________________________________________________________város/község ________________________________________________út/utca_______________________hsz. alapterülete:____________m2, tulajdoni hányad:___________,a szerzés ideje:____________év
Becsült forgalmi érték:*____________________________________________________Ft
5
II.Egyéb vagyontárgyak
Gépjármű: a) személygépkocsi: ____________________________________________típus ___________________rendszám a szerzés ideje:_______________________________________________________________ Becsült forgalmi érték:** _____________________________________________________Ft b) tehergépjármű, autóbusz, ____________________________________________típus _____________________rendszám a szerzés ideje:_____________________________ ______________________________________ Becsült forgalmi érték:** ______________________________________________________Ft
Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez.
…………………….., 20_____év ____________hó_____nap _________________________________ aláírás Megjegyzés: Ha a kérelmező, vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem, a Magyar Köztársaság területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni. * Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni. ** Becsült forgalmi értékként a jármű kora és állapota szerinti értéket kell feltüntetni.
* A megfelelő rész aláhúzandó
6
A közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. törvény (továbbiakban: törvény) 6.§ (1) bekezdése értelmében, az ügyfél a közigazgatási hatósági eljárásban köteles jóhiszeműen eljárni. Magatartása nem irányulhat a hatóság megtévesztésére, vagy a döntéshozatal illetve a végrehajtás indokolatlan késleltetésére. A rosszhiszemű ügyfelet, a hatóság eljárási bírsággal sújthatja, és a többletköltségek megfizetésére kötelezheti. A törvény 51. § (5) bekezdése értelmében az ügyfél vagy képviselője, ha más tudomása ellenére az ügy szempontjából jelentős valótlan tényt állít, illetve kötelező adatszolgáltatás körében adatszolgáltatási kötelezettségét nem teljesíti, az ügy eldöntése szempontjából jelentős tényt elhallgat, vagy valótlan adatot szolgáltat, eljárási bírsággal sújtható.
A kérelmező, illetve a családban/háztartásban lakó valamennyi érintettnek szükséges kitölteni az alábbi, rá vonatkozó nyilatkozatot/nyilatkozatokat. A NYILATKOZAT CSAK 2 TANÚ ALÁÍRÁSÁVAL ÉRVÉNYES
NYILATKOZAT (KÉRELMEZŐ)
Név:
_____________________________________________
Születési hely, idő: _______________________________________ Lakóhely: _____________________________________________ Tartózkodási hely:________________________________________ felelősségem tudatában kijelentem, hogy
A/
B/
* jövedelemmel nem rendelkezem
_____________________________ _____________________________
(név)-tól, mint tartásra köteles személytől, nevű gyermekem után
_________________________ Ft/hó _____________________________
nevű gyermekem után _______________________ Ft/hó
_____________________________
nevű gyermekem után ______________________ Ft/hó
_____________________________
nevű gyermekem után _______________________ Ft/hó
* tartásdíjban részesülök nem részesülök, oka:________________________________________________________________
C/
* életvitelszerűen
lakóhelyemen
tartózkodási helyemen élek
………………………….., 20_________________
_________________________________ Aláírás
* megfelelő rész aláhúzandó! Fordíts!
NYILATKOZAT (CSALÁDBAN/HÁZTARTÁSBAN LAKÓ) Név:
__________________________________________________
Születési hely, idő: _____________________________________________ Lakóhely:
__________________________________________________
Tartózkodási hely:________________________________________ felelősségem tudatában kijelentem, hogy A/
B/
* jövedelemmel nem rendelkezem
_____________________________
(név)-tól, mint tartásra köteles személytől,
_____________________________
nevű gyermekem után
_________________________ Ft/hó _____________________________
nevű gyermekem után _______________________ Ft/hó
______________________________
nevű gyermekem után______________________ Ft/hó
* tartásdíjban részesülök nem részesülök, oka:________________________________________________________________ C/
* életvitelszerűen
lakóhelyemen
tartózkodási helyemen élek
…………………………….., 20_________________ _____________________________________ Aláírás *megfelelő rész aláhúzandó! NYILATKOZAT (CSALÁDBAN/HÁZTARTÁSBAN LAKÓ) Név:
__________________________________________________
Születési hely, idő: _____________________________________________ Lakóhely:
__________________________________________________
Tartózkodási hely:________________________________________________ felelősségem tudatában kijelentem, hogy A/
B/
C/
* jövedelemmel nem rendelkezem
Tanulmányokat folytatok
Intézmény neve
________________________________
_________________________________________
________________________________
_________________________________________
* életvitelszerűen
lakóhelyemen
tartózkodási helyemen élek
……………………….., 20_________________ _____________________________________ Aláírás Előttünk, mint tanúk előtt: 1. Név: __________________________________________________ Születési hely, idő: _______________________________________ Lakcím: _______________________________________________ Aláírás:________________________________________________ 2. Név: __________________________________________________ Születési hely, idő: _______________________________________ Lakcím: _______________________________________________ Aláírás:________________________________________________ * megfelelő rész aláhúzandó!
NYILATKOZAT LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁSHOZ A háztartásban lakó fogyatékossági támogatásban részesülő személy: Név:________________________________________________Szül:________________________
A háztartásban lakó mozgáskorlátozott személy, kire tekintettel a gépjárművet fenntartják: Név:_______________________________________________Szül:________________________
Kérjük a vagyonnyilatkozatban megjelölt ingatlanok helyrajzi számainak feltüntetését! A 2004. évi CXL. törvény 29. § (9) bekezdés d) pontja értelmében kérelme a szükséges adatainak kezeléséhez és belföldi jogsegély, valamint szakhatósági eljárás lefolytatása céljából történő továbbításához való hozzájárulásnak minősül. Az ügyfelet amennyiben kéri tájékoztatni kell az eljárás megindításáról.
……………………….., 20___ év_________________hó _____nap _____________________________ kérelmező házastársa/élettársa/ bejegyzett élettársa aláírása
______________________________ kérelmező aláírása
TÁJÉKOZTATÓ A 2004. évi CXL. törvény 29. § (9) bekezdés d) pontja értelmében kérelme a szükséges adatainak kezeléséhez és belföldi jogsegély, valamint szakhatósági eljárás lefolytatása céljából történő továbbításához való hozzájárulásnak minősül. A szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. tv. 38.§-a alapján a lakásfenntartási támogatás a szociálisan rászoruló személyeknek, családoknak az általuk lakott lakás vagy nem lakás céljára szolgáló helyiség fenntartásával kapcsolatos rendszeres kiadásaik viseléshez nyújtott hozzájárulás. A képviselő-testület kérelemre normatív lakásfenntartási támogatást állapít meg annak a jogosultnak, akinek a háztartásában az egy fogyasztási egységre jutó havi jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 250 %-át, (2011.évben 71.250.-Ft) és a háztartás tagjai egyikének sincs vagyona. Az egy fogyasztási egységre jutó havi jövedelem megegyezik a háztartás összjövedelmének és a fogyasztási egységek összegének hányadosával. A helyi, valamint normatív lakásfenntartási támogatás esetében a lakásfenntartás elismert havi költsége az elismert lakásnagyság és az egy négyzetméterre jutó elismert költség (2011.évben 450.-Ft/m2) szorzata.
A hatályos jogi szabályozás alapján vagyonnak minősül az a hasznosítható ingatlan, jármű, továbbá vagyon értékű jog, amelynek külön-külön számított forgalmi értéke, illetőleg összege, az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének a harmincszorosát, (855.000.-Ft-ot), vagy az együttes forgalmi értéke az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének az nyolcvanszorosát (2.280.000.-Ft-ot) meghaladja. Nem minősül vagyonnak az az ingatlan, amelyben az érintett személy életvitelszerűen lakik, az a vagyoni értékű jog, amely az általa lakott ingatlanon áll fenn, továbbá a mozgáskorlátozottságra tekintettel fenntartott gépjármű. Az ügyfelet – amennyiben kéri – tájékoztatni kell az eljárás megindításáról.
A pénzbeli és természetbeni szociális ellátások igénylésének és megállapításának, valamint folyósításának részletes szabályairól szóló 63/2006.(III.27.) Korm.rendelet 6. §-a alapján a lakásfenntartási támogatás a kérelmezőt a kérelem benyújtása hónapjának első napjától illeti meg. Fentiekből adódóan a már megállapított támogatás lejártáig terjedő időszakban benyújtott újabb kérelem elutasításra kerül. A kérelemhez csatolni kell a szolgáltató vállalatok által kiadott utolsó havi számlákat, albérlet esetén albérleti szerződés másolatát is. Az igényt erre rendszeresített nyomtatványon – igénylő adatlap – lehet benyújtani, melyet a Nádasd Körjegyzőség Nádasd, Kossuth. 101. lehet beszerezni az alább felsorolt időpontokban: Hétfő: 8.00-12.00
Kedd: 13.00-16.00
Szerda: 8.00 -12.00, 13-16 Csütörtök: -- Péntek: 8.00-11.00
A kérelemhez csatolni kell: - a lakásban tartózkodás jogcímének igazolása, - a lakás nagyságának hitelt érdemlő módon történő igazolása - a kérelmező és a vele közös háztartásban lakók havi rendszerességgel járó – nem vállalkozásból származó jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap jövedelmét, - a nem havi rendszerességgel szerzett illetve vállalkozásból származó jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett jövedelem egyhavi átlagáról szóló igazolást, gyermektartásdíjról igazolást, ösztöndíjra vonatkozó igazolást. A kérelmező és a vele közös háztartásban lakók vagyonnyilatkozatát. A gyorsabb ügyintézés érdekében csatolni lehet: GYES, GYED, GYET, családi pótlék, árvaellátás összegéről szóló hatósági bizonyítványt, álláskeresési ellátás határozatát, vállalkozók esetén a NAV által kiadott jövedelemigazolást, 18 év feletti gyermek esetében iskolalátogatási igazolást nyugdíjasok esetén a Nyugdíjbiztosító Igazgatóság által kiadott nyugdíj összegéről szóló éves igazolást, kérelem benyújtását megelőző hónap nyugdíjszelvényét. Válásról, gyermekelhelyezésről, bírósági végzés másolatát. Fogyatékosságot igazoló okirat. Mozgáskorlátozottság okán fenntartott gépjármű esetén a mozgáskorlátozottságot igazoló okirat.
