Lakásfenntartási támogatás iránti kérelem Tájékoztató: 1. A támogatás iránti kérelemhez csatolni kell: a.) Kérelem (formanyomtatványon) b.) Kitöltött jövedelemnyilatkozatot (formanyomtatványon) - A jövedelemnyilatkozatban feltüntetett jövedelmek utolsó 1 havi igazolásai (Pl: nyugdíj-, családi pótlék-, Gyes szelvény, munkáltatói igazolás stb.) c.) A lakással kapcsolatos kiadásokat igazoló, utolsó 3 havi számlák vagy csekkek ( fűtés-, villany-, víz-, szemétszállítási díjról számla) d.) Lakásbérlet esetén lakbér és albérleti szerződés e.)Lakáskölcsön törlesztésről pénzintézeti igazolás ( nem csekk) vagy szerződés f.)Egyedülállóságot igazoló dokumentum ( hatósági igazolás az okmányirodából) g.) Lakásméretet igazoló dokumentum ( biztosítási szerződés, bírósági végzés, bérleti szerződés, tulajdoni lap, adásvételi szerződés) Egyéb bizonyítási eszköz hiányában a Polgármesteri Hivatal Hatósági Osztálya méri fel az ingatlan nagyságát. h.)A lakásban élők lakcímkártyája. A fentebb említett dokumentumok fénymásolatát kell csatolni a kérelemhez. - Kérelmem iktatási számáról, az eljárás megindításának napjáról, az ügyintézési határidőről, ügyintézőjéről és az ügyintéző hivatali elérhetőségéről *Kérek értesítést
Nem kérek értesítés
*Kérem, hogy a választ egyértelműen szíveskedjen megjelölni. Alulírott ...................................................................leánykori név........................................... szül.hely.idő..................................................anyja neve........................................................... Abony,......................................................sz. alatti lakos azzal a kérelemmel fordulok Abony Város Önkormányzatához, hogy részemre lakásfenntartási támogatást állapítson meg. A lakás alapterülete:.......................m2
Telefonszám:………………………………………
A lakásban mint: tulajdonos, bérlő, albérlő, egyéb viszony:....................... tartózkodom. A lakásban együtt élő családtagok száma:................. Egy főre jutó jövedelem:.....................Ft Valamely közüzemi szolgáltatónál védendő fogyasztóként nyilvántartásba vagyok véve: igen
nem
Ha igen, mely szolgáltatónál ? …………………………………………………………..
A lakásfenntartással kapcsolatos kiadásaim (a csatolt igazolások alapján): - Lakbér (Ft):............................................................................................ - Albérleti díj (Ft):..................................................................................... - Lakáscélú kölcsön törlesztő részlete (Ft):................................................. - Fűtési költség (Ft):................................................................................... - Villanyszámla (Ft):................................................................................... - Víz- és csatornahasználati díj Ft):............................................................ - Szemétszállítási díj (Ft):........................................................................... A fentiek alapján az összes igazolt kiadásom:..........................................Ft Közüzemi illetve lakáscélú kölcsön tartozásom összege:..................................................Ft
Tudomásul veszem, hogy: - a kérelem benyújtásának időpontja az a naptári nap, amelyen a kérelmet és a tájékoztatóban szereplő összes szükséges (kitöltött) mellékletet Abony Város Önkormányzatának Polgármesteri Hivatalához (Abony, Kossuth tér 1.) hiánytalanul benyújtottam. - nem nyújtható támogatás annak a személynek aki körülményeivel kapcsolatban valótlan tényt közöl - a jogtalanul és rosszhiszeműen igénybevett lakásfenntartási támogatás összegét köteles vagyok Abony Város Önkormányzata számára visszafizetni. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a kérelemben valamint a csatolt mellékletekben feltüntetett általam közölt adatok a valóságnak megfelelőek. A szociális igazgatási eljárás során a szociális hatáskört gyakorló szerv adatot kérhet a polgárok személyi adatait és lakcímét nyilvántartó szervtől, valamint az ingatlanügyi hatóságtól a szociális ellátásra való jogosultság megállapítása céljából.
Abony, .........................................................
............................................................. kérelmező aláírása
Jövedelemnyilatkozat Személyi adatok: 1.Az ellátást igénylő neve:........................................................................................................................... Leánykori név:.......................................................................................................................................... 2. Az ellátást igénylő bejelentett lakóhelyének címe:.................................................................................. ............................................................................................................................. ....................................... 3. Az ellátást igénylő tartózkodási helyének címe:....................................................................................... ............................................................................................................................. ....................................... 4. Ha az ellátást igénylő nem cselekvőképes, a törvényes képviselőjének neve és címe: ............................................................................................................................. ........................................ .......................................................................................................................................... ............................ 5. Az igénylővel egy háztartásban élő közeli hozzátartozók száma:.............................................................. 6. Az 5-ös pontban szereplő közeli hozzátartozók Neve születési ideje
rokoni kapcsolat
jövedelme
a.)............................................................................................................................................................................... b.).......................................................................................................................... ..................................................... c.)............................................................................................................................ .................................................... d.).......................................................................................................................... ...................................................... e.)................................................................................................................................................................................ f.).......................................................................................................................... ....................................................... g.).......................................................................................................................... ...................................................... Csatolni kell a táblázatot. A táblázatban minden jövedelemmel rendelkező, kérelmezővel egy háztartásban élő családtagot fel kell tüntetni. Háztartás alatt az egy lakásban együtt élő, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező személyeket kell érteni.
Vagyonnyilatkozat I. A kérelmező személyi adatai Neve: ....................................................................................................................... ..................... Születési neve: .............................................................................................................................. Anyja neve: ................................................................................................................. ................ Születési hely, év, hó, nap: ........................................................................................................... Lakóhely: ................................................................................................................... .................. Tartózkodási hely: ....................................................................................................................... Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ......................................................................................... II. A kérelmező és a vele együtt élő közeli hozzátartozójának vagyona A. Ingatlanok 1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ................. város/község 2 ................... út/utca.................... hsz. alapterülete: ........... m , tulajdoni hányad: ..........................., a szerzés ideje: ................ év Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelelő aláhúzandó) 2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ....................... 2 város/község .................................. út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m , tulajdoni hányad: ...................., a szerzés ideje: ................ év Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft 3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.): ............................ címe: 2 ...................................... város/község........................... út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m , tulajdoni hányad: ................., a szerzés ideje: ................ év Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft 4.
Termőföldtulajdon
(vagy
állandó
használat):
megnevezése:
..........................
címe: 2 ........................................ város/község .............................. út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m , tulajdoni hányad: ...................., a szerzés ideje: ................ év Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft II. Egyéb vagyontárgyak Gépjármű: ' a) személygépkocsi: ......................................... típus .................. rendszám a szerzés ideje: ............................................................. Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft b) tehergépjármű, autóbusz: .............................. típus .................. rendszám a szerzés ideje: ............................................................. Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez. Kelt: .......... év .............................. hó ............ nap
................................................ aláírás Megjegyzés: Ha a kérelmező vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyar Köztársaság területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni. * Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni. ** Becsült forgalmi értékként a jármű kora és állapota szerinti értékét kell feltüntetni.
