NT_OSM_PAT_50
Laboratorní příručka
Verze: 02 Datum vydání: 01.04.2012 Účinnost od: 01.04.2012
Vypracoval
MUDr. Alena Štrérová, CSc ; Alena Bredová
Kontroloval
Prim. MUDr.Josef Kult
Schválil
Prim.MUDr.Josef Kult
Před použitím dokumentu si podle čísla verze ověřte, že se jedná o aktuální verzi. Platná verze je k dispozici v místě uložení.
Obsah 1. Preambule .......................................................................................................... 2 2. Úvod. ................................................................................................................. 2 3. Služby. ............................................................................................................... 3 3.1. Bioptická laboratoř ........................................................................................... 3 3.2 Cytologická laboratoř ............................................................................................ 3 3.3 Nekroptická laboratoř ............................................................................................ 3 3.4 Patologicko- anatomické pitvy a manipulace se zemřelými. ....................................... 3 3.5 Konzultační činnost laboratoře ........................................................................... 4 4. Preanalytická fáze. ............................................................................................... 4 4.1 Bioptické vyšetření ........................................................................................... 4 4.2 Cytologické vyšetření ........................................................................................ 5 4.3 Peroperační vyšetření ....................................................................................... 5 4.4 Průvodní listy – histologická průvodka ................................................................ 5 4.5 Transport biologického materiálu k bioptickému a cytologickému vyšetření ........... 5 4.6 Příjem biologického materiálu do histologické laboratoře ..................................... 5 5. Postanalytická fáze – proces po vyšetření v klinické laboratoři. ................................ 6 5.1 Vydávání výsledků, časová dostupnost, změny a doplňky nálezů: ......................... 6 5.2 Hlášení výsledků v kritických intervalech ........................................................... 6 5.3 Interní hodnocení kvality: ................................................................................. 7 5.4 Externí hodnocení kvality: ..................................................................................... 7 5.5 Postup při opravách nesprávných výsledků, nápravná opatření ................................ 7 5.6 Řešení stížností ................................................................................................ 7 5.7 Uskladnění a likvidace biologického materiálu ..................................................... 7 6. Abecední seznam standardních operačních postupů: ............................................... 8 Seznam změn a revizí řízeného dokumentu................................................................. 9
1. Preambule Laboratorní příručka je řízeným dokumentem laboratoře. Poskytuje informace o našem oddělení, prováděných vyšetřeních a našich praeanalytických požadavcích na materiál s cílem dosáhnout co nejpřesnějších závěrů v co možná nejkratším čase. Je určena především lékařům a sestrám klinických pracovišť naší nemocnice a ambulantních zdravotnických zařízení mimonemocničních, která s námi spolupracují. V aktuální verzi je dostupná na webových stránkách www.nemta.cz. V tištěné podobě může být poskytnuta spolupracujícím zdravotnickým zařízením. Je součástí dokumentace Oddělení patologie Nemocnice Tábor, a.s. a vychází z požadavků normy ČSN EN ISO 15189.
2. Úvod. Oddělení patologie je nelůžkové oddělení v budově „G“ nemocnice. Patří do komplementu - společné vyšetřovací a léčebné složky nemocnice. Zajišťuje patologicko-anatomické služby pro oddělení nemocnice i ostatní zdravotnická zařízení- privátní ambulance v Táboře. Pracoviště má tři úseky, které tvoří jeden funkční celek. 1) Úsek laboratorní – sestává z laboratoří bioptické, cytologické, imunohistochemické a nekroptické, přípravny, archivu a skladu. 2) Úsek pitevní – dvě pitevny, komorové chladicí zařízení pro uložení zemřelých a manipulační místnost. Pitevna a její vstupní hygienické propustě jsou zařazeny do „kontrolovaného pásma“ se zvýšeným rizikem biologických činitelů. V ostatních částech je běžný hygienický režim. Úsek řídící - pracovna primáře, lékaře, kancelář. Kontakty:
kancelář odd. : tel 381 607 401
vedoucí laboratoře: prim MUDr Josef Kult
[email protected] tel. 381 607 480
vedoucí laborantka: Alena Bredová
[email protected] tel. 381 607 463
sanitář : tel. 381 607 489 pitevna : tel. 381 607 462 Pracovní doba oddělení patologie : 6.00 – 15.30 hod. Příjem materiálu : 7.00 – 15.00 hod. 3)
3. Služby. 3.1. Bioptická laboratoř Zpracovává vzorky tkání odebrané při operacích, endoskopických vyšetřeních a jiných lékařských výkonech ( excize, punkce) lékaři různých odborností za účelem diagnostiky, určení vývoje onemocnění,případně účinku terapie. Materiál se zpracovává do histologických preparátů s použitím základních i speciálních barvicích metod. Je zavedena i imunohistochemická metodika pro určení histogenetického původu zejména nádorů.
3.2 Cytologická laboratoř Barvení roztěrů na sklíčku zhotovených buď v laboratoři z dodaného materiálu (výpotky, laváže, sekrety) nebo dodaných přímo z klinických oddělení a ambulancí (punkce štítné žlázy, mléčné žlázy, kartáčkové stěry). Je zavedeno i vyšetření metodou cytobloků.
3.3 Nekroptická laboratoř Zpracovává vzorky z orgánů odebraných při pitvě zemřelého. Mikroskopické vyšetření těchto preparátů slouží k upřesnění makroskopického pitevního nálezu a k potvrzení, zpřesnění nebo vyvrácení klinické diagnozy.
3.4 Patologicko- anatomické pitvy a manipulace se zemřelými. Oddělení patologie zajišťuje provádění pitev v souladu s platným výkladem vyhlášky MZČR O postupu při úmrtí č. 19/1988 Sb a Zákona o zdravotních službách č.372/2011 jako pitev diagnosticky zaměřených na žádost ošetřujících lékařů v NT a.s. Zemřelí mimo nemocnici z jakékoliv příčiny jsou převáženi k provedení pitvy na oddělení soudního lékařství do Nemocnice České Budějovice a.s. a to nejen k provedení soudní pitvy na příkaz orgánů činných v trestním řízení, ale též k provedení zdravotní pitvy. Převoz musí zařídit lékař, který pitvu požaduje. Sanitář oddělení patologie během pracovní doby přijímá zemřelé a vydává je pohřebním službám proti podpisu v Žurnální knize příjmu a výdeje zemřelých v manipulační místnosti. Pitvu provádí lékař se sanitářem, ke zhodnocení pitevního nálezu a předběžné klinicko-patologické korelaci vždy přizve ošetřujícího nebo prohlížejícího lékaře z klinického oddělení, kde došlo k úmrtí. Úpravu zemřelých po pitvě provádějí sanitáři oddělení patologie ( zašití a umytí těla) a pak předávají zemřelé pracovníkům pohřební služby. Při své práci se řídí ustanovením Zákona č. 256/2001 Sb. O pohřebnictví, zejména pokud jde o důstojné zacházení s lidskými pozůstatky.
Nesnímatelné korunky a protézy z drahých kovů jsou evidovány na Listu o prohlídce mrtvého a v pitevním protokolu, pracovník pohřební služby pak potvrzuje jejich převzetí se zemřelým v Žurnální knize.
3.5
Konzultační činnost laboratoře
Konsiliární vyšetření závažných a nejasných histologických nálezů, povinné 2. čtení diagnoz zejména maligních lymfomů , další vyšetření specializovanými imunohistochemickými a molekulárně biologickými metodami máme smluvně zajištěno v Ústavech patologie lékařských fakult v Praze. Spolupracujeme i s jinými odbornými pracovišti podle doporučeného postupu vypracovaného Společností patologů ČLS JEP. Pro tzv. 2. čtení jim zapůjčujeme u nás zpracovaný histologický materiál od pacientů, kteří jsou v jejich nemocnici léčeni. Ke konzultačnímu vyšetření zasíláme histologické preparáty a tkáňové bloky zalité do parafinu s naší diagnozou na histologické průvodce. Výsledek dostáváme v písemné formě, bloky a preparáty konsiliární pracoviště vrací. . Seznam spolupracujících laboratoří: Ústav patologie a molekulární mediciny 2.LF UK a FN Motol, V Úvalu 84, 150 06 Praha 5 – Motol Ústav patologie 1. LF UK a VFN , Studničkova 2, 128 00 Praha 2
4. Preanalytická fáze. Obecně preanalytickou fází laboratorního vyšetření rozumíme dobu,která předchází dodání vzorku do laboratoře. Jedná se o soubor požadavků specifických pro každé vyšetření. Za jejich správné provedení odpovídá pracoviště, které provádí odběr biologického materiálu -odběr vzorku.
4.1
Bioptické vyšetření
Platí zásady správné fixace 10% formaldehydem. Množství tekutiny má odpovídat 10ti násobku objemu vzorku tkáně. U větších resekátů ( děloha, střeva, prs apod.) je nutné očištění orgánu, roztřižení a event. vypnutí na podložce (resekát střeva, žaludku) a nejméně trojnásobek objemu fixační tekutiny do nádoby. Nádobu řádně označit polepkou s rodným číslem, jménem, pojišťovnou pacienta a oddělením. S řádně vyplněným průvodním listem v dobře uzavřené nádobě zaslat materiál na oddělení patologie. Materiál vyžadující specifický přístup patologa (např. vyšetření potraceného plodu s vrozenou vývojovou vadou) lze předat na oddělení patologie nefixovaný.
4.2
Cytologické vyšetření
Cytologické nátěry na podložním skle zhotovené klinikem je nutné po fixaci Cytofixativem nechat řádně zaschnout. Zaslat s vyplněnou průvodkou ve speciálním boxu na oddělení patologie ( punktáty ze štítné žlázy, kartáčové stěry z bronchu a pod) Tělní tekutiny se k cytologickému vyšetření zasílají nativní nebo po přidání roztoku natrium citrátu v poměru 10 : 1 v řádně označené a uzavřené zkumavce nebo nádobě s vyplněnou průvodkou. Předat co nejdříve do laboratoře. Pokud je odběr proveden mimo pracovní dobu, uložit v chladnu, v lednici.
4.3
Peroperační vyšetření
Požadavek oznámit předem, nejlépe 1 den, minimálně 2 hod. před odběrem vzorku. Ihned po odběru doručit nativní tkáň na oddělení patologie. Předat osobně laborantce s průvodkou,na které by mělo být uvedeno č. telefonu, kam se hlásí výsledek vyšetření Jedná se o statimové vyšetření.
4.4
.
Průvodní listy – histologická průvodka
Lze využít oficiální tiskopis SEVT – 14 142 0 - Průvodní list k zásilce histologického materiálu nebo elektronické žádanky v NISu. Základní identifikační znaky požadované na žádance: 1/ příjmení a jméno pacienta 2/ rodné číslo pacienta 3/ kod pojišťovny pacienta ( případně jiný způsob úhrady) 4/ razítko oddělení, jméno a podpis lékaře, IČZ, odbornost objednatele 5/ předmět vyšetření a lokalizace vzorku 6/ klinická diagnoza, event. předchozí léčení 7/ datum odběru
4.5
Transport biologického materiálu k bioptickému a cytologickému vyšetření
Materiál z operačních sálů přinášejí nemocniční sanitáři a proti podpisu jej předávají laborantce na oddělení patologie. Ostatní vzorky z ambulancí nemocnice i z ostatních zdravotnických zařízení se shromažďují na sběrném místě - uzamykatelné lednici v suterenu pavilonu interních oborů, odkud si pracovníci oddělení patologie (sanitáři nebo laborantky) materiál 2x denně odnášejí.Svoz zajišťuje dopravní služba nemocnice.
4.6
Příjem biologického materiálu do histologické laboratoře
Při příjmu je ke každému vzorku přiřazeno pořadové laboratorní číslo vyšetření. Laborantka očísluje vzorky s materiálem i histologické průvodky. Pod tímto číslem je materiál zpracováván a uchováván v digestoři . Po skončení vyšetření archivován (preparáty+bločky) a výsledek vyšetření veden v elektronické formě i v informačním systému nemocnice.(NIS)
Shodu mezi údaji na průvodce a nádobě s materiálem kontroluje laborantka při číslování materiálu.(průvodku označí svou značkou) a opakovaně s lékařem při přípravě (tzv. přikrajování) bločků pro histologické zpracování vzorků.Ke každému vyšetření je na originálu průvodky i v Bioptické knize uveden počet zpracovaných bloků a zhotovených preparátů, údaje o použitém histologickém barvení,případně o dalších metodách. Osobní údaje pacientů jsou dostupné pouze pracovníkům laboratoře. Důvody odmítnutí vzorků: - nejasná a neúplná identifikace - neoznačená nebo nečitelně označená transportní nádoba - použití nevhodné fixační tekutiny - chybějící žádanka - neshoda údajů na žádance a materiálu
5. Postanalytická fáze – proces po vyšetření v klinické laboratoři. 5.1
Vydávání výsledků, časová dostupnost, změny a doplňky nálezů: Výsledky bioptických vyšetření vytištěné na průvodce předkládá dokumentaristka lékaři k podpisu. Bioptik svým podpisem garantuje výsledek vyšetření. Teprve pak je výsledek uvolněn v NISu pro ošetřujícího lékaře. Elektronicky se zasílají výsledky také mimonemocničním privátním ambulantním zařízením, pokud o to projevila zájem. Výskedky v papírové formě- na histologických průvodkách - se odesílají týž den. Kopie nálezu s diagnozou maligního nádoru zasíláme rovněž onkologickému oddělení v NT a v nemocnci České Budějovice do krajského onkologického registru.(Opatření ústředních orgánů 18 – opatření MZ ze dne 29.5.2002, částka 89 Sb. 2002) Časová dostupnost výsledků: Bioptické vyšetření: 3.den od příjmu materiálu, telefonicky v urgentních případech 2. den odpoledne. V případě použití dalších specialních metod do týdne.V případě konzultace na smluvním pracovišti 3- 5 týdnů. Cytologické vyšetřeni: 2-3 dny Peroperační vyšetřeni: 20 – 30 minut od příjmu materiálu do laboratoře.Výsledek hlásí bioptik telefonicky, čas a jméno lékaře je evidován na originálu histologické průvodky, který je archivován. Nekroptické vyšetření: Kopie pitevní diagnozy do 1 měsíce po pitvě po skončeném histologickém vyšetření. V případě konzultačního vyšetření- externí kontrola kvality- předáváme naši předběžnou diagnozu nebo diagnostickou rozvahu pracovišti, které vyšetření požaduje a po obdržení výsledku mu ho neprodleně předáme. Shodu , resp. neshodu vyhodnocujeme čtvrtletně jako indikátor kvalty naší práce a předáváme vedení NT.a.s.
5.2
Hlášení výsledků v kritických intervalech: Závažné a neočekávané bioptické nálezy hlásí patolog ošetřujícímu lékaři ihned
telefonicky po jejich zjištění ( tbc, lymfomy zvl. s vysokým stupněm malignity, malignity u dětí apod.) Evidence na histologické průvodce jako v případě peroperačního vyšetření nebo v pitevním protokolu (např. aktivní tbc zjištěná sekcí)
5.3
Interní hodnocení kvality:
Formou dvojitého ( vzájemného) čtení histologických preparátů. Evidence písemná (v sešitu u primářky oddělení) i elektronická. Výběr zčásti náhodný ale především cílený- malignity různých orgánů, léze nejistého biologického chování, diagnozy incipientních nádorů ( např. karcinou v adenomovém polypu ve střevu, korelace nálezů z endoskopických excizí a z kyretáží s nálezem v resekátech a operačním materiálu). Kontroly provádíme průběžně , alespoň 2x měsíčně. Sleduje se i kodování nálezu podle MKN- 10 a TNM klasifikace zhoubných nádorů.
5.4 Externí hodnocení kvality: Na smluvním základě spolupracujeme s Ústavem patologie 1. a 2 LF UK . Těmto pracovištím zasíláme preparáty a bločky vybraných případů k tzv. druhému čtení a pro diagnostiku závažných složitých a neobvyklých nálezů vyuříváme jejich širší metodické zázemí. ( viz výše)
5.5 Postup při opravách nesprávných výsledků, nápravná opatření Pokud se stane, že je na klinické pracoviště odeslán nesprávný výsledek nebo na základě požadavku ošetřujícího lékaře je vzorek dále vyšetřován, sdělí se oprava výsledku lékaři telefonicky a písemně formou dodatečného sdělení. Původní výstelek je archivován s novým - opraveným výsledkem, pod stejným číslem se jménem lékaře, který neshodu řešil. Učiní se zápis do Záznamu neshod.
5.6
Řešení stížností
Každý pracovník oddělení informuje o stížnostech svého nadřízeného pracovníka, který stížnost řeší. Stížnosti se mohou podívat ústně, telefonicky nebo písemnou formou.
5.7
Uskladnění a likvidace biologického materiálu
Biologický materiál je skladován v uzavřených nádobách v digestoři a chladících boxech s odtahem. Je likvidován podle provozního řádu o nakládání s odpadem NT_RAD_07 Nemocnice Tábor a.s.
6. Abecední seznam standardních operačních postupů: SOPV SOPV SOPV SOPV SOPV SOPV SOPV SOPV SOPV SOPV SOPV SOPV SOPV SOPV SOPV SOPV SOPV SOPV SOPV SOPV SOPV SOPV
Alcianová modř -PAS Bodian Goldnerův-trichrom Gömory Gram Grimelius Grockot Hematoxylin-eosin Hematoxylin-vanGieson Kongo červeň Kossa Luxolová modř Mallory Masson Modrý trichrom NOR PAS PERLS Šarlach Weigert Ziehl-Neelsen Zelený trichrom
NT-OSM-PAT-110 NT-OSM-PAT-120 NT-OSM-PAT-103 NT-OSM-PAT-107 NT-OSM-PAT-118 NT-OSM-PAT- 121 NT-OSM-PAT- 115 NT-OSM-PAT- 100 NT-OSM-PAT -101 NT-OSM-PAT- 112 NT-OSM-PAT- 116 NT-OSM-PAT -119 NT-OSM-PAT- 102 NT-OSM-PAT -113 NT-OSM-PAT- 105 NT-OSM-PAT- 109 NT-OSM-PAT- 108 NT-OSM-PAT- 117 NT-OSM-PAT- 111 NT-OSM-PAT- 106 NT-OSM-PAT- 114 NT-OSM-PAT- 104¨¨
Seznam změn a revizí řízeného dokumentu Verze
Datum
Obsah změny/revize
01
01.12.2011
Nový dokument
02
01.04.2012
Doplnění kontaktů na laboratoř,změna zákona
Jméno a podpis vlastníka/garanta dokumentu MUDr. Alena Štrérová, CSc MUDr.Josef Kult
