Laboratorní příručka

Laboratorní příručka Přehled laboratorních vyšetření, referenčních mezí a doporučení

1.10.2012

Účinnost od

1.10.2012

Revize

1x za 2 roky

Počet stran:

23

Počet příloh:

6

Rozsah působnosti

všechna oddělení Stodské nemocnice a.s.

Ověřil:

Správce dokumentů:

Vedoucí ZT/datum:

Schválil/datum:

MUDr. V. Holeček, CSc.

Marie Králová

Ing. V. Polívková

MUDr. Jiří Suda

Obsah A.Úvod B. Informace o laboratoři B.1. Identifikace laboratoře a důležité údaje B.2. Základní informace o laboratoři B.3. Zaměření laboratoře, úroveň a stav akreditace laboratoře B.4. Organizace laboratoře B.5. Spektrum nabízených služeb

str. 4 str. 4 str. 4 str. 5 str. 5

C. Manuál pro odběry primárních vzorků C.1. Základní informace C.2. Požadavkové listy (žádanky) C.3. Požadavky na vyšetření s indikací AKUTNÍ (STATIM) C.4. Ústní požadavky na vyšetření (dodatečná a opakovaná vyšetření) C.5. Používaný odběrový systém C.6. Příprava pacienta před vyšetřením, odběr vzorku  Odběr žilní krve  Odběr krve – hemokoagulační vyšetření  Odběr moče – ranní  Odběr moče - Standardní sběr za 24 hod.  Odběr moče – odpad ionty za 24 hod.  Odběr moče sběr za 24 hod. aldosteron, renin  Odběr moče za 24 hod. katecholaminy C.7. Identifikace pacienta na žádance a označení vzorku C.8. Doporučené množství vzorku C.9. Nezbytné operace se vzorkem, stabilita C.10. Zásady bezpečné manipulace se vzorky C.11. Informace k dopravě vzorků a zajištění odběrového materiálu a svozu vzorků C.12. Zdroje variability

str. 5 str. 6 str. 6 str. 6 str. 6 str. 7 str. 8 str. 8 str. 9 str. 9 str. 10 str. 10 str. 10 str. 11 str. 12 str. 12 str. 13 str. 14 str. 14

D. Preanalytické procesy v laboratoři D.1. Příjem žádanek a biologického materiálu (vzorku) D.2. Kriteria pro odmítnutí vadných (kolizních) primárních vzorků laboratoří D.3. Postupy při nesprávné identifikaci vzorku nebo průvodky D.4. Vyšetřování spolupracujícími laboratořemi D.5. Skladování biologického materiálu v laboratoři

str. 15 str. 16 str. 16 str. 16 str. 16

E. Vydávání výsledků a komunikace s laboratoří E.1. Hlášení výsledků v kritických intervalech E.2. Seznam metod a hodnot v kritických intervalech E.3. Informace o formách vydávání výsledků E.4. Změny výsledků a nálezů E.5. Intervaly od dodání vzorku k vydání výsledku (dostupnost výsledků) E.6. Způsob řešení stížností E.7. Konzultační činnost E.8. Vydávání odběrového materiálu a žádanek E.9. Úhrada vyšetření samoplátci

Laboratorní příručka

str. 17 str. 17 str. 17 str. 19 str. 19 str. 19 str. 20 str. 20 str. 20

2

F. Abecední seznam metod prováděných v OKB Stodské nemocnice

str. 20

G. Pokyny pro pacienty

str. 20

H. Požadavkové listy (vzor ke stažení)

str. 21

I. Zpracovatelský tým

str. 21

J. Oponenti

str. 21

K. Rozdělovník

str. 21

L. Použité zkratky

str. 22

M. Související interní a externí dokumenty

str. 22

N. Klíčová slova

str. 22

O. Přílohy

str. 22


3

A. Úvod Vážené kolegyně, vážení kolegové, dostáváte do rukou druhé přepracované vydání Laboratorní příručky (LP), které reaguje na nové skutečnosti v oboru. Stránky jsou věnovány lékařům a zdravotním sestrám, kteří využívají služeb laboratoře OKB (Oddělení klinické biochemie) Stodské nemocnice a.s. Tato Laboratorní příručka poskytuje nejen Informace o nabídce laboratorních služeb prováděných přímo v OKB Stodské nemocnice, ale podává přehled nabízených služeb spolupracujícími laboratořemi, tak aby byly pokryty veškeré požadavky na laboratorní vyšetření v oblasti biochemie, hematologie a mikrobiologie. Příručka poskytuje informace o preanalytické a postanalytické fázi vyšetření, základní pravidla pro příjem biologického materiálu a vydávání výsledků. Součástí je kompletní přehled nabízených vyšetření s referenčními hodnotami, podmínkami pro odběr, transport, stabilitou vyšetřovaného analytu a dobou dodání výsledku. Cílem má být zlepšení vzájemné komunikace mezi uživateli laboratorních služeb a pracovníky laboratoře. Při tvorbě LP bylo postupováno podle normy ISO 15 189 v souladu s požadavky Datového standardu MZ ČR, verze 2, požadavky VZP a doporučeními jednotlivých odborných společností ČLS a za současných .zvyklostí v ČR osvědčených praxí. Pro přípravu byly využity materiály NASKL (Národní autorizační středisko pro klinické laboratoře). Doufáme, že zde naleznete důležité údaje potřebné pro naši vzájemnou spolupráci. Kolektiv OKB Stodské nemocnice a.s.

B. Informace o laboratoři B1. Identifikace laboratoře a důležité údaje Název organizace Předmět činnosti Adresa Umístění IČO Fax e-mail www stránky Vedoucí laboratoře - odborný garant nelékař Odborný garant – lékař biochemik Odborný garant – lékař Krevní sklad Vrchní laborantka Provozní doba

Oddělení klinické biochemie Stodská nemocnice a.s. biochemická vyšetření, hematologická vyšetření spadající pod odbornost 801, Krevní sklad Hradecká 600 333 01 STOD přízemí - spojovací chodba mezi poliklinikou a lůžkovou částí 26361086 není [email protected] nemocnice-stod.cz Ing.Vítězslava Polívková MUDr. Václav Holeček CSc. MUDr. Milada Kousalová Marie Králová Statimová vyšetření: nepřetržitě Vyšetření pro krevní sklad: nepřetržitě Rutinní vyšetření: 6 -14.30 hod

B.2. Základní informace o laboratoři Telefonní linky: 377 193 662 biochemie, pracovna vedoucí: 377 193 660, hematologie: 377 193 663 www.stránky: www.nemocnice-stod.cz

B.3. Zaměření laboratoře, úroveň a stav akreditace laboratoře Oddělení klinické biochemie zajišťuje základní biochemická a sdílená hematologická vyšetření v režimu RUTINA a STATIM a některá imunochemická vyšetření pro odbornost 801. Součástí Oddělení klinické biochemie je Krevní sklad. Nepřetržitý laboratorní diagnostický servis OKB je poskytován i na úseku krevního skladu. OKB neprovádí odběry krve, s výjimkou Laboratorní příručka

4

 

speciálních odběrů na vyšetření acidobazické rovnováhy/kapilární krev/,které jsou prováděny dle platných hygienických požadavků/ viz.Vyhl.č.195/2005 Sb./ kapilární krev pro stanovení KO u pediatrických pacientů

Krevní sklad zajišťuje objednávky TP dle požadavků ošetřujících lékařů. Dále zajišťuje skladování TP a jejich výdej na základě základních imunohematologických vyšetření a požadavků ošetřujících lékařů:  Vyšetření krevní skupiny a Rh faktoru  Zkouška kompatibility  Screening nepravidelných protilátek (také u těhotných)  Jiná požadovaná vyšetření zajistíme ve spolupráci s TO FN Plzeň  Neprovádíme autologní odběry dárců krve. Pro tento účel spolupracujeme s Transfuzním oddělením FN Plzeň. Sběrné místo slouží pro rozvoz odebraného biologického materiálu do spolupracujících laboratoří. Odvoz a distribuce výsledků je součástí smlouvy se spolupracujícími laboratořemi a je uvedena v příloze č.4 Pracoviště je vedeno v Registru klinických laboratoří NASKL a splňuje základní personální a technické požadavky pro vstup do tohoto registru.

B.4. Organizace laboratoře (Organizační schéma vychází z Organizačního řádu Stodské nemocnice a.s.) Ředitel

Náměstek pro zdravotní péči

Vedoucí OKB

Vedoucí laborantka

vysokoškolák odborný garant biochemik, manažer jakosti Zástupce vedoucího OKB odborný garant lékař biochemik

Zástupce vedoucího OKB, odborný garant lékař pro krevní sklad

Laborantky

B.5. Spektrum nabízených služeb Abecední seznam prováděných vyšetření je uveden jako příloha č.1 této příručky a příloha č. 4 služby poskytované spolupracujícími laboratořemi.

C. Manuál pro odběry primárních vzorků C.1. Základní informace OKB neprovádí odběry krve, s výjimkou:  speciálních odběrů na vyšetření acidobazické rovnováhy/kapilární krev/  odběrů kapilární krve pro stanovení KO u pediatrických pacientů, které jsou prováděny dle platných hygienických požadavků/viz.Vyhl.č.195/2005 Sb./


5

C.2. Požadavkové listy S každým biologickým materiálem musí být do laboratoře dodán řádně vyplněný požadavkový list (žádanka). Stodská nemocnice má vlastní požadavkové listy a je možno si je objednat v zásobovacím oddělení, případně stáhnout z našich webových stránek. Krevní sklad – žádanka DITIS 114-731/0 příloha č.2 Biochemie, hematologie příloha č.3 Žádanky pro biochemii a hematologii tiskne vydavatelství PRACANT, Jesenická 2, 323 23 Plzeň, požadavkový list je uveden jako příloha na konci Laboratorní příručky. Žádanka je součástí řízené dokumentace. Žádanky spolupracujících laboratoří jsou uvedeny v příloze č.5 a jsou ke stažení Správné vyplnění žádanky je v kapitole C7.

C.3. Požadavky na vyšetření s indikací AKUTNÍ (STATIM) Žádanky vyšetření STATIM musí tento požadavek zdůraznit. Všechny požadavky takto označené jsou vyřizovány přednostně a hlášeny ordinujícímu lékaři. Doba vydání výsledku je uvedena v přehledné tabulce příloha č.1b.

C.4. Ústní požadavky na vyšetření (dodatečná a opakovaná vyšetření) Pro ústní nebo telefonické požadavky platí následující pravidla:  Dodatečná vyšetření požadovaná režimu STATIM budou provedena neprodleně po telefonickém doobjednání.  Dodatečný požadavkový list (žádanka) musí být vždy po telefonickém objednání urychleně doručen do laboratoře.  Dodatečná vyšetření nepožadovaná v režimu STATIM lze telefonicky doobjednat, ale budou provedena až po doručení dodatečného požadavkového listu do laboratoře.  Dodatečná vyšetření lze u některých metod provést s určitým omezením, které je dáno stabilitou biologického materiálu pro dané vyšetření.

C.5. Používaný odběrový systém (Odběrový systém má certifikaci CE) Dodavatel odběrových souprav: ARS/AUDIO Ars Audio spol. s r.o Třebohostická 2283100 00 Praha 10 IČO 25100971 DIČ CZ25100971

Výrobce: Becton a Dickinson and Copany, System BD VacutainerR Biologický materiál

Typ odběrové nádobky

Použití

Srážlivá žilní krev (červené víčko)

Zkumavka s aktivátorem hemokoagulace

Vyšetření elektrolytů (Na, Ca, K, Mg, Cl, fosfáty, železo a jeho vazebná kapacita, bílkoviny, elektroforéza bílkovin, enzymové aktivity AST, ALT, ALP, CK, ACP, lipidy, lipoproteidy, substráty – močovina, kreatinin, kyselina močová, triacylglyceroly, cholesterol, bilirubin, hormony (TSH, T4, T3, hCG, LH, FSH, progesteron, estradiol, prolaktin, testosteron, parathormon), ASLO, CRP, RF, imunoglobuliny, specifické protilátky, autoprotilátky, specifické proteiny, specifické IgE aj.

Nesrážlivá žilní krev (fialové víčko)

Zkumavka s K EDTA

Krevní obraz, diferenciální rozpočet, imunofenotypizace, glykovaný hemoglobin proBNT

Nesrážlivá žilní krev (modré víčko)

Zkumavka s Na-citrátem pro hematologii

Quickův test, APTT, fibrinogen, koagulační faktory, vyšetření destičkových a plazmatických funkcí

Nesrážlivá žilní krev

Zkumavka s heparinem Li

Stanovení fagocytózy (ingesce částic)

2

pro hematologii


6

(zelené víčko)

Nesrážlivá žilní krev (černé víčko)

Zkumavka s Na citrátem pro sedimentaci

Stanovení sedimentace erytrocytů

Srážlivá žilní krev

Zkumavka s dělícím gelem

Biochemická vyšetření, sérologická vyšetření

Odběr moče na základní vyšetření chemicky, mikroskopicky

Sterilní zkumavka uzávěrem

plastová modrým

Vyšetření moče chemicky, vyšetření močového sedimentu

Sběr moče

Plastová láhev bez konzervačního činidla

Běžná biochemická analýza moče, elektrolyty, kreatinin, močovina

Odběr stolice

Soupravy Occultest

Okultní krvácení

(žluté víčko)

s

Důležité: U různých systémů se liší barva uzávěrů (čepiček) nutno ověřit, že barva odpovídá předepsanému odběru. Pořadí zkumavek Doporučené pořadí při odběru venózní krve:z jednoho vpichu:  zkumavka pro hemokultury  zkumavky bez protisrážlivých činidel  zkumavky pro hemokoagulaci  ostatní zkumavky s protisrážlivými činidly v doporučeném pořadí:  K3EDTA zkumavky  Citrátové zkumavky  Heparinové zkumavky

C.6. Příprava pacienta před vyšetřením, odběr vzorku Laboratoř odběry neprovádí, příručka je určena spolupracujícím oddělením, která odběry provádějí, proto základní zásady pro odběr biologického materiálu uvádíme. Odběr žilní krve: Příprava pacienta záleží především na spektru laboratorních vyšetření, která budou analyzována. Standardní odběr se provádí většinou v ranních hodinách, nalačno, obsah některých látek v krvi během dne kolísá. Pacient má odpoledne a večer před odběrem vynechat tučná jídla, event. po domluvě s lékařem i léky 1-3 dny před odběrem, 10 hodin před odběrem tělesný klid, odběr nalačno. Ráno se smí napít 0,25 l neslazené tekutiny, nejíst, nepít černou kávu, nekouřit, bez větší fyzické námahy. Pracovní postup odběru žilní krve: K odběrům krve se používají povrchové žíly horních končetin. Nejčastěji venepunkci provádíme v oblasti předloktí, protože je tam snadný přístup a lze zde provádět odběr i opakovaně. Pro odběr upřednostňujeme střední kubitální žílu, protože je nejstabilnější, nachází se blízko povrchu a pokožka je nad ní nejméně citlivá. Při provádění venepunkce je důležité pacientovi zabezpečit pohodlí. Krev je vhodné odebírat vsedě, pacient má být před odběrem asi 30 minut v klidovém režimu. Pokud se jedná o ležícího pacienta, je vhodné končetinu podložit polštářem. Laboratorní příručka

7

Dovolí-li to stav pacienta, natáhneme mu ruku vpřed, aby žíly vystoupily blíže k povrchu. Je vhodné vyznačit na žádanku polohu pacienta při odběru, protože tělesná poloha značně ovlivňuje hodnoty vysokomolekulárních látek, jako jsou bílkoviny, lipidy, enzymy. U vyšetřovaných vstoje vede fyzická námaha ke změnám látek podílejících se na energetickém metabolismu ( glukóza, triacylglyceroly, laktát ), dochází k zahuštění makromolekulárních látek, zvyšuje se aktivita CK, AST a kreatininu a naopak snižuje hladina tyroxinu. Pokud odběr provádíme z centrální kanyly, kde je napojena infuze, je nutné ji odpojit nejméně na 5-10 minut, aby se tekutina rozptýlila v krevním oběhu. Po odběru musí být neprodleně přísun tekutin obnoven. Vlastní odběr žilní krve - následující pracovní postup  Příprava materiálu a příslušné dokumentace zejména s ohledem na prevenci záměny vzorků  Kontrola identifikace pacienta dostupným způsobem  Ověření dodržení potřebných dietních omezení před odběrem  Kontrola dostupnosti všech pomůcek potřebných pro odběr  Seznámení pacienta s postupem odběru  Zajištění vhodné polohy paže  Kontrola identifikačních údajů na zkumavkách, bezprostředně před odběrem se musí zkontrolovat kvalita jehly (neporušený obal = sterilita), stříkaček, zkumavek  U zdravých lidí není nutné použít škrtidlo, protože žíly jsou dobře viditelné a hmatatelné, postačí mít paži svěšenou dolů. Použijeme-li škrtidlo, mělo by být kvalitní, aby se s jeho pomocí dosáhlo dostatečného utažení, které umožní přeplnění žíly. Škrtidlo by nemělo být zataženo déle než 1 minutu. Po napíchnutí žíly bychom měli škrtidlo uvolnit, abychom odebírali volně proudící krev. Pacienta nikdy nenecháváme dlouho cvičit se zataženým škrtidlem, nevhodné je rovněž sevření pěsti a pumpování, které vedou k mírnému ovlivnění výsledků, např. draslíku  Místo vpichu dezinfikujeme doporučeným prostředkem a kůži necháme oschnout  Provedeme venepunkci dle typu odběrového systému  Ukončení venepunkce - po vyjmutí jehly ze žíly přiložíme na místo vpichu tampon, který by měl být přitlačen alespoň na dobu 60 sekund, aby se zabránilo vzniku hematomu. Pacient by během této doby neměl paži ohýbat, aby se žíla nepohnula a krev nevytekla mimo a nezpůsobila vznik podlitiny. Místo vpichu by mělo být zkontrolováno a poté necháno otevřené nebo zakryto náplastí. V případě nevolnosti pacienta uložíme do vodorovné polohy, zvedneme dolní končetiny nad úroveň těla, na čelo dáme studený obklad, zajistíme přístup čerstvého vzduchu, pacienta sledujeme.  Bezprostředně po odběru je nutné bezpečně zlikvidovat odběrový materiál. S jehlami nemanipuluje ani neodstraňujeme z jednorázových stříkaček. Stříkačka s jehlou se umístí do odpadního plastového silnostěnného kontejneru. Při všech manipulacích s jehlami je nutné vyloučit poranění. Odběr krve na hemokoagulační vyšetření Odběr krve musí být krátký, zaškrcení žíly max.1min, rychlý, co nejšetrnější vpich, první 2 ml krve nepoužívat na koagulační vyšetření, opatrné nasátí krve, zamezit tvorbě bublin a pěny, lépe nechat volně vytékat, přesně dodržet poměr krve a protisrážlivého činidla ( 9+1 ), u jednorázových zkumavek odběr přesně po rysku, ihned po odběru vzorek šetrně promíchat převracením, netřepat, nepoužívat krev z i.v.katetrů, nepoužívat příliš tenké kanyly. Po odběru vzorky co nejrychleji doručit do laboratoře, transport při teplotě místnosti, nechladit, vzorek musí být zpracován do 2 hod po odběru. Odběr kapilární krve Kapilární krev na vyšetření acidobazické rovnováhy nabírá laborantka OKB, ostatní odběry kapilární krve provádějí pověření pracovníci jednotlivých klinických oddělení nemocnice. Pracovní postup:  Příprava materiálu, pomůcek a příslušné dokumentace, zejména s ohledem na prevenci záměn vzorku.  Kontrola identifikace nemocného dostupným způsobem jak u nemocných schopných spolupráce, tak u nemocných neschopných spolupráce, kde identifikaci verifikuje zdravotnický personál, případně příbuzní pacienta.  Ověření dodržení potřebných dietních omezení před odběrem.  Seznámení pacienta s postupem odběru.  Kontrola identifikačních údajů na zkumavkách. Laboratorní příručka

8



   

Pro odběr zvolíme dobře prokrvené místo vpichu (bříško prstu, ušní boltec, patička). Při odběru z prstu vpich vedeme z boku bříška prstu, kde je nejlépe prokrven. Vhodná místa odběru: z vnitřní strany článku prstu; z ušního lalůčku; z laterální nebo mediální chodidlové plochy na patě; z chodidlové plochy palce. U dětí se nedoporučuje odběr z centrální části paty (vysoká inervace, poškození šlach, chrupavek) a konečků prstů (tloušťka vhodná pro vpich lancetou je velmi variabilní, možnost poškození, lokální infekce a gangrény). U dospělých je doporučený odběr z postranní části posledního článku prstu (nepoužívejte malíček). V případě špatného prokrvení je vhodný ohřev místa vpichu aplikací teplého prostředku (kolem 40° C po dobu 5 minut - ponoření do teplé vody). Provedeme dezinfekci místa vpichu doporučeným prostředkem. Po dezinfekci je nutné kůži nechat oschnout jednak pro prevenci hemolýzy vzorku, jednak pro odstranění pocitu pálení v místě odběru. Po dezinfekci je další palpace místa odběru nepřijatelná! Provedeme vpich, první kapku otřeme a provádíme vlastní odběr, k Krev musí samovolně vytékat do zvolených odběrových nádobek a nesmí se násilně vymačkávat.

Odběrové nádoby: Zkumavka Eppendorf s obsahem chelatonu a NaF - po odběru lehce protřepte. Heparinizovaná kapilára - po natažení krve do kapiláry jeden konec co nejrychleji uzavřete zátkou, vložte do kapiláry magnetickou tyčinku a druhý konec kapiláry opět co nejrychleji uzavřete. Magnetem několikrát (8 až 10 krát) jemně přejeďte po kapiláře. Těsně před transportem opět magnetem několikrát (8 až 10 krát) jemně přejeďte po kapiláře. Odběr na acidobazickou rovnováhu musí proběhnout anaerobně, v kapiláře nesmějí být vzduchové bublinky.  Po odběru provedeme dezinfekci místa vpichu a přelepíme náplastí s polštářkem.  Bezprostředně po odběru je nutné bezpečně zneškodnit lancety a jehly. Ty se umístí do kontejneru k tomu určenému.  Čas odběru krve se zaznamená na žádanky. Do laboratoře se odešlou správně označené zkumavky s příslušnými správně vyplněnými žádankami Odběr arteriální krve: Odebírá ordinující lékař, do heparinizované kapiláry nebo stříkačky propláchnuté heparinem Odběr ranního vzorku moče: Odebere se střední proud první ranní moče. Předem omýt zevní genitál, aby se zabránilo kontaminaci, moč k vyšetření se odesílá čerstvá. Sběr moče: Aby bylo dosaženo dostatečného množství moče ( 1500-2000 ml/24 hod u dospělého pacienta třeba, aby pacient pil cca po 6 hodinách asi 0,75 l tekutin ( s výjimkou noci ). Sběry moče pro bilanční sledování ( ionty, urea, kreatinin, clearence atd. ) jsou vždy náročné přesný sběr moče. Chybný sběr moče značně znehodnocuje kvalitu vyšetření. Sbíranou moč je vždy nutné sbírat do čisté sběrné nádoby důkladně vymyté horkou vodou U tohoto vyšetření je nutno poučit pacienta, jak bude sběr probíhat. Standardní postup pro sběr moče za 24 hodin: ( Návod pro standardní odběr moče je v pokynech pro pacienta) V hodinu začátku sběru ( zpravidla ráno ) se pacient vymočí mimo sběrnou nádobu. Potom po celou dobu ( tj. 24 hodin) nemocný močí do sběrné nádoby ( včetně ranní moči na konci sběrného období, tj. druhý den). Je důležité připomenout nutnost vymočení do sběrné nádoby před stolicí, aby se zamezilo nekontrolované ztrátě moče mimo sběrnou nádobu. Celý objem moče se změří ( je vhodné si sběrnou nádobu předem označit ryskami ). Nádobku skladovat v temnu a chladnu, označit jménem, RČ, doručit do laboratoře vzorek promíchané moče a napsat diurezu (množství moče v militérech). Pokud není pacient schopen množství moče přesně odměřit, přinese do laboratoře celý objem. Veškerá nasbíraná moč se důkladně promíchá a odlije se cca 20 ml moče do zkumavky, uzavře, označí jménem a rodným číslem pacienta a s řádně vyplněnou žádankou se doručí do laboratoře. Laboratorní příručka

9

Není vhodný sběr moči u žen při menstruaci ani těsně před a po ní. Sběr moče na vyšetření odpadu kyseliny močové Provádí se 24-hodinový sběr moče. Po skončení sběru je nutno moč alkalizovat přímo ve sběrné nádobě, aby došlo k rozpuštění solí kyseliny močové. Alkalizace se provádí přidáním 10ml 1mol/l Na2CO3 ( při velké diureze nutno množství alkalizačního činidla úměrně zvýšit ). Moč nutno dobře promíchat, odlít vzorek minim. 10 ml a ten doručit do laboratoře. Na žádance nutno uvést diurézu za 24 hod. Alkalizovanou moč nelze použít na stanovení sodíku, draslíku, chloridů a proteinurie. Sběr moče na vyšetření odpadu vápníku, fosforu a hořčíku: Provádí se 24-hodinový sběr moče. Po skončení sběru je nutno moč acidifikovat přímo ve nádobě, aby došlo k rozpuštění solí . Acidifikace se provádí přidáním 5ml koncentrované HCl ( pozor žíravina!), při velké diureze množství alcidifikačního činidla úměrně zvýšit . Moč nutno dobře promíchat, odlít vzorek minim. 10 ml a ten doručit do laboratoře. Na žádance nutno uvést diurézu za 24 hod. Acidifikovanou moč nelze použít na stanovení sodíku, draslíku, chloridů a proteinurie. Standardní postup pro sběr moče na stanovení albuminu: ( Návod pro standardní odběr moče na stanovení albuminu je v pokynech pro pacienta) Provádí se sběr moče přes noc, eventuelně lze vyšetřit jednorázový vzorek ranní moče. Před vyšetřením nutno vyloučit tělesnou námahu, nevyšetřovat během infekčního onemocnění nebo jiného závažného akutního onemocnění. Vyšetřují se 3 vzorky moče v rozmezí 3-6 měsíců, za pozitivní se považují 2 nebo 3 patologické hodnoty. Sběr moče přes noc: večer před ulehnutím na lůžko se pacient naposledy vymočí mimo sběrnou nádobu, poté sbírá veškerou moč do čisté sběrné nádoby, ráno se naposledy vymočí do sběrné nádoby ihned po probuzení, dobu sběru a množství moče je nutno přesně udat na žádance o vyšetření. Po důkladném promíchání se odlije vzorek min 10 ml moče, který se spolu s vyplněnou žádankou doručí do laboratoře. Ranní moč: není-li možné provést sběr moče přes noc, do laboratoře se doručí vzorek min.10ml druhé ranní moče Kortizol a aldosteron v moči - sběr moče za 24 hodin ( Návod pro standardní odběr moče na stanovení kortizolu a aldosteronu je v pokynech pro pacienta) V 6.00 hod. ráno se pacient vymočí do WC a dále již sbírá moč do sběrné nádoby. Poslední sběr je v 6.00 hod ráno druhý den. Po ukončení sběru je nutné zjištění diurézy (celkový objem vyloučené moči), moč promíchat a odlít minimálně 10 ml vzorku moče do zkumavky. Tuto zkumavku označit a na žádanku zaznamenat celkovou diurézu (objem moče) a odeslat do laboratoře. Vzorek sbírané moče se dodá do laboratoře nejpozději do 24 hodin po ukončení sběru za předpokladu, že je uchováván v dobře uzavřené odběrové nádobě v chladu a v temnu. Katecholaminy v moči - sběr moče za 24 hodin ( Návod pro standardní odběr moče na stanovení katecholaminů v moči je v pokynech pro pacienta) Dodržení diety 2 dny před sběrem a v průběhu sběru je nutné – viz .Doporučený dietní režim. Během sběru moče pacient musí omezit příjem tekutin na 2 l za den. Moč se sbírá 24 hod. do sběrné nádoby, která obsahuje 10 ml 12,5% kyselinu chlorovodíkovou. Moč se uchovává v chladu při teplotě 2 -8°C. V 6.00 hod. ráno se pacient vymočí do WC a dále již sbírá moč do sběrné nádoby - poslední sběr je v 6.00 hod ráno druhý den do sběrné nádoby. Postup při sběru moče:  po prvním vymočení přidáme do sběrné nádoby stabilizační činidlo (15 ml 6 M HCl/POZOR ŽÍRAVINA), které je k dispozici v laboratoři OKB Stodská nemocnice. Do nádoby nemočíme, další moč přidáváme  při každém přidání moče sběrnou nádobu promícháme Laboratorní příručka

10

  

uchováváme v chladu a temnu po změření diurézy (celkové množství vyloučené moči), promícháme a odlijeme minimálně 10 ml vzorku moče do zkumavky na žádance je třeba vyznačit diurézu/24 hod., hodnota je nezbytná k výpočtu

Bezpečnostní opatření pro zacházení s kyselinou chlorovodíkovou:  způsobuje poleptání, dráždí dýchací systém. Chraňte oděv a nedopusťte kontakt s potravinami.  ke sběru moče používejte plastové lahve, nemočte přímo do sběrné nádoby s kyselinou, moč přelévejte z jiné nádoby  při zasažení očí konzervačním činidlem, 10 minut vymývat proudem vody a vyhledat lékaře!!!  při požití vypláchnout ústa vodou a vypít asi 0,5 l vlažné vody, vyhledat lékaře!!! Činidlo dodává laboratoř OKB Stodská nemocnice. Stolice na okultní krvácení: (Pokyn pro pacienta) 3 dny před testem se doporučuje jíst stravu obsahující tepelně upravenou zeleninu a potraviny bohaté na vlákninu. Nejíst maso, játra, krevní výrobky, čerstvé ovoce a zeleninu ( křen, květák,brokolice, fazole, banány, jablka, grepy, pomeranče, červená řepa, houby, ředkve ), nebrat vitamin C a léky obsahující železo, nesteroidní antirevmatika, kyselinu salicylovou. Je nutné vyloučit krvácení z nosu, po extrakci zubu, z dásní, hemoroidů, nevyšetřuje se během a těsně po menzes. Specielní odběry: Parathormon, ACTH, katecholaminy a metanefriny - (EDTA plasma) Odebranou krev ve zkumavce je nutné po odběru nechat vytemperovat na teplotu místnosti (4 min.) a potom vložit do ledové tříště (zabráníme možné hemolýze) a takto transportovat do laboratoře, po separaci sérum okamžitě zmrazit do doby analýzy. Příprava ledové tříště: Smíchat s kousky ledu nebo ledovou tříšť s vodou (poměr 1:1). Po odběru a po ochlazení krve na pokojovou teplotu (4 - 5 minut) do této směsi vložit zkumavku. Led ve vodě postupně odtává a udržuje konstantně teplotu vzorku těsně nad bodem mrazu. Vzorek krve nesmí být vložen jen do ledu (bez vody), dochází pak ke zmrznutí a hemolýze!!! Doporučený dietní režim před odběrem krve pro stanovení katecholaminů a pro sběr moče pro stanovení odpadu katecholaminů v moči Dodržení diety 2 dny před odběrem krve nebo sběrem moči a v jeho průběhu pacient nesmí jíst potraviny s kofeinem (káva, Coca-Cola atd.), silný čaj, kakao, čokoládu, ořechy, potraviny s vanilinem, sýry, banány, citrusy, zeleninu, bylinkové čaje, ovocné šťávy, alkohol. Pokud to jde, je třeba vynechat všechny léky. Jinak vysadit 2 týdny předem léky typu alfa-methyldopa a jiná centrálně působící antihypertenziva, inhibitory MAO, antiparkinsonika. Vyšetření také ovlivňují sulfonamidy, antibiotika (tetracykliny, ampicilin, erytromycin), diuretika, salicyláty, benzodiazeoiny, jodové preparáty, přípravky s obsahem chininu. Renin a aldosteron - (EDTA plasma) Transport při pokojové teplotě !!! Pozor při teplotě lednice 2 - 8°C dochází k nespecifickému zvýšení hodnot reninu na základě vzniku proreninu. Odběr krve pro stanovení aldosteronu by měl být prováděn u ležícího pacienta, referenční hodnoty v leže a ve stoje jsou různé.

C.7. Identifikace pacienta na žádance a označení vzorku Žádanka je určena pro dodání materiálu od jednoho pacienta, zahrnuje požadavky na vyšetření, která jsou požadována. Žádanka se použije i pro vyšetření STATIM a vitální indikace. Žadatelé o vyšetření provedou identifikaci pacienta:  vypsáním příslušných údajů v žádance  nalepením identifikačního štítku s příslušnými údaji pacienta na žádanku


11

Základní identifikační znaky požadované a povinně uváděné na žádance (vyplněné modrou nebo černou barvou, ručně nebo nalepením předtištěného štítku):  

          

příjmení a jméno pacienta číslo pojištěnce - pacienta (rodné číslo), novorozenci datum narození, cizí státní příslušníci datum narození event. číslo pojistky, pacienti, u nichž není identifikace k dispozici (např. neznámé nekomunikující osoby) tvoří výjimku, kdy se vytvoří náhradní číslo, později nahrazené korektní identifikací/rodné číslo, příp. datum narození) kód zdravotní pojišťovny pacienta, event. informaci o způsobu úhrady identifikace objednavatele – ústav, oddělení, název zdravotnického zařízení, adresu, IČP (IČZ) odbornost a jméno lékaře, případně telefonický kontakt typ biologického materiálu (sérum, plasma, moč, výpotek, atd.) základní a další diagnózy pacienta identifikace osoby provádějící odběr datum a čas odběru razítko a podpis odesílajícího lékaře požadovaná vyšetření k dodanému vzorku, resp. vzorkům (označením jednotlivých metod, a to křížkem vždy přesně v předtištěném řádku datum a čas přijetí vzorku a požadavkového listu laboratoří a evidence osoby realizující příjem jsou automaticky evidovány programem LIS pro Krevní sklad musí žádanka obsahovat ještě následující údaje krevní skupina (pokud je známa),event. protilátky a reakce po předchozím podání TP

Povinně podmíněné:  datum a čas odběru - v případě, že datum odběru není uveden, je za něj považován datum uvedený na žádance o vyšetření  telefon nebo jiný kontakt pro sdělení urgentního nebo závažného výsledku Identifikace pacienta na biologickém materiálu - označení zkumavky: 

Vždy při odběru platí zásada nejprve označit odběrovou nádobu štítkem s jednoznačnou identifikací pacienta a ještě před vlastním odběrem jméno pacienta zkontrolovat, aby byla zcela vyloučena možnost záměny.

Nezbytnou identifikaci biologického materiálu (zkumavky) před přidělením laboratorního čísla (kódu) tvoří nejméně:  příjmení a jméno pacienta  rodné číslo  datum odběru případně označení pořadí vzorku číslicí v rámci jednoho dne (např. pro testy) Pokud je nádoba s biologickým materiálem označena z uvedených povinných identifikačních znaků pouze jménem pacienta, laboratoř ji může přijmout za předpokladu, že je jednoznačně připojena k žádance s kompletní identifikací pacienta a odběru. Výjimku tvoří nemocní, u nichž není kompletní identifikace k dispozici (neznámé osoby nebo osoby, u nichž jsou k dispozici povinné identifikační znaky jen v částečném rozsahu). Odesílající oddělení je povinné srozumitelně o této skutečnosti informovat laboratoř a zajistit nezaměnitelnost biologického materiálu a dokumentace.

C.8. Doporučené množství vzorku Základní biochemické testy (20 analytů). - potřeba cca 4 ml srážlivé krve Krevní obraz - 2 ml nebo 3 ml nesrážlivé krve (K3EDTA) Vyšetření moče chemicky a vyšetření močového sedimentu 6 ml ranní moče Rutinní koagulace 2 ml nebo 4 ml nesrážlivé krve (citrát sodný) Sběr moče pro stanovení odpadu iontů a kreatininu 10 ml moče odlité z homogenizovaného celého objemu moče nasbíraného za 24 hodin.


12

C.9. Nezbytné operace se vzorkem, stabilita Po odebrání primárních vzorků a jejich řádném označení nalepením předtištěného štítku či minimálně jménem, příjmením a rodným číslem pacienta jsou odběrové nádobky uloženy tak, aby byly dodrženy podmínky preanalytické fáze, které jsou určeny typem požadovaných vyšetření a co nejrychleji dopraveny do laboratoře k analyze (již po 2 – 3 h dochází k významným změnám neodstředěných vzorků krve). Stability jednotlivých analytů jsou uvedeny v příloze č.1 Alikvotace vzorků umožňuje dodržení podmínek stability. Označení alikvotů předtištěným štítkem s údaji:rok, týden, den v týdnu (1 + 7) a pořadové číslo vzorku (RRTTDXXX) Příklady nejčastějších chyb při odběru vzorku: Chyby způsobené nesprávným použitím turniketu při odběru: Dlouhodobé zaškrcení paže a výraznější cvičení se zataženou paží vede ke změnám aktivity nebo koncentrace řady parametrů (koagulační vyšetření, ALT, AST, CK, bilirubin, albumin, vápník, kreatinin, glukóza, draslík a další). Chyby vedoucí k hemolýze vzorku: Hemolýza vadí většině laboratorních vyšetření zejména proto, že řada látek přešla z erytrocytů do séra nebo plazmy, nebo proto, že zbarvení interferuje s fotometrickým stanovením. Aktivují se též tromboplastické látky, které mohou ovlivnit výsledek hemokoagulačního vyšetření. Hemolýzu působí:  použití vlhké odběrové soupravy  znečištění jehly nebo pokožky stopami ještě tekutého dezinfekčního roztoku  použití příliš úzké jehly, kterou se pak krev násilně nasává  prudké třepání krve ve zkumavce (připadá v úvahu i při nešetrném transportu krve ihned po odběru)  termické vlivy (chladová hemolýza – uskladnění vzorku plné krve v lednici, ponechání vzorku blízko tepelného zdroje)  prodloužení doby mezi odběrem a dodáním do laboratoře  použití nesprávné koncentrace protisrážlivého činidla Za bezpečnou přípravu biologického materiálu k odeslání odpovídá pracovník, který materiál odesílá. Pokyny pro bezpečnou manipulaci s biologickým materiálem jsou uvedeny v kapitole č.5.11. a řídí se Hygienickoepidemiologickým režimem OKB Stodská nemocnice. Nádoby (zkumavky) musí být zabezpečeny tak, aby nedošlo k jejich rozbití, vylití, či jiné havárii, při které by došlo k vylití rizikového materiálu a to jak při manipulaci, tak při vlastním transportu. Zkumavky mají být transportovány ve svislé poloze (viz. Kapitola 5.11.) v pevné nepropustné nádobě, nebo stojánku. Obal nesmí být materiálem potřísněn. Materiál musí být zřetelně, čitelně a nesmazatelně označen. Požadavkové listy musí být transportovány odděleně tak, aby nemohlo dojít k jejich potřísnění a tím znehodnocení. Materiál do laboratoře nosí a osobně předávají sestry, případně sanitáři, řidiči a v odůvodněných případech je možno přijmou i materiál od pacienta (pouze jeho vlastní biologický materiál). Materiál musí být transportován do laboratoře do 2 hodin, pozdější transport může znamenat významné změny.

C.10. Zásady bezpečné manipulace se vzorky Obecné zásady strategie bezpečnosti práce s biologickým materiálem jsou obsaženy ve Vyhlášce Ministerstva zdravotnictví č.195/2005 Sb., kterou se upravují podmínky předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění a hygienické požadavky na provoz zdravotnických zařízení a ústavů sociální péče.  Každý vzorek je nutné považovat za potenciálně infekční.  Žádanky ani vnější strana zkumavky nesmí být kontaminovány biologickým materiálem, toto je důvodem k odmítnutí vzorku.  Vzorky s již diagnostikovaným infekčním onemocněním nebo vzorky od pacientů s podezřením na infekční virové onemocnění či multirezistentní nosokomiální nákazu musí být viditelně označeny, stejně musí být označena i žádanka.  Vzorky jsou přepravovány v odběrových nádobkách, které jsou vloženy do stojánku nebo přepravního kontejneru tak, aby během přepravy vzorku do laboratoře nemohlo dojít k rozlití, potřísnění biologickým materiálem nebo jinému znehodnocení vzorku.  Laboratoř a všechny spolupracující subjekty jsou povinny tyto pokyny uplatňovat v plném rozsahu. Laboratorní příručka

13

Likvidace použitých odběrových materiálů: Na jednotlivých odděleních nemocnice probíhá likvidace v souladu s Hygienickoepidemiologickým režimem těchto oddělení a celé nemocnice. Veškerý odběrový materiál je nutné považovat za infekční. Za bezpečnou likvidaci odpovídá odběrový pracovník. Bezprostředně po odběru je nutné v souladu s hygienickými předpisy zneškodnit kontaminované jednorázové pomůcky k odběru, především jehly.

C.11. Informace k dopravě vzorků a zajištění svozu vzorků Podmínky transportu jsou přehledně uvedeny v tabulce v příloze 4 d Při transportu moče do laboratoře je nutno dbát toho, že morfologické vyšetření moče lze spolehlivě provádět pouze v čerstvé moči. Transport do spolupracujících laboratoří je na podkladě smlouvy. Seznam laboratoří do, kterých je materiál transportován je uveden v příloze 4 a, 4b, 4c, 4d Transport má být za laboratorní teploty v případě extrémní teploty je nutno použít termoboxy s konstantní teplotou. Pro objednávku odběrových souprav do spolupracujících laboratoří slouží objednávkový formulář viz.příloha č. 5b

C.12. Zdroje variability Zdroje variability před odběrem: Neovlivnitelné faktory: inter- a intraindividuální variabilita, pohlaví, rasa, věk, zralost jaterního parenchymu ( změny koagulační rovnováhy ), gravidita, cirkadiánní rytmy. Ovlivnitelné faktory: fyzická zátěž, vliv diety, vliv léků, nadmořská výška, mechanické trauma, stres, kouření. Zdroje variability při odběru: Načasování odběru krve ( pokud možno ráno na lačno ), poloha při odběru ( nejlépe v sedě 30 min.před odběrem – rozdíl mezi polohou vstoje a vleže může být u bílkovin 10 – 20% ), výběr místa odběru ( pozor na infuzi, nevybírat místo s hematomem apod.), použití turniketu ( již po 1 minutě dochází ke zvýšení koncentrace elementů, po 3 minutách stoupají proteiny až o 8%, dochází k aktivaci hemostázy, turniket je nevhodný pro stanovení laktátu a pH, případně lze turniket uvolnit a odebrat krev po 2 minutách ), cvičení paží se nedoporučuje ( zvláště pro stanovení K ), vliv lokálního metabolizmu ( změny ABR, glykemie ), hemolýza, vliv protisrážlivých činidel ( po heparinu nelze vyšetřovat koagulaci, ovlivnění osmolality apod.), kontaminace dezinfekčním činidlem, kontaminace intersticiální tekutinou ( kapilární odběr ), kontaminace infuzí. Zdroje variability mezi odběrem a analýzou: Vliv srážení ( trombocyty uvolňují K ), fosfáty v séru jsou o něco vyšší než v plazmě, i jen částečně vysrážený vzorek může zkreslit až znemožnit stanovení krevního obrazu a diferenciálního rozpočtu leukocytů, pro většinu koagulačních vyšetření je nutný nesmáčivý povrch, je třeba zabránit styku biologického materiálu s uzávěrem, vliv materiálu odběrové nádobky (obvykle není rozdíl mezi sklem a plastem, ale některé látky ( kortikotropin ) se vážou na sklo, vliv separace elementů ( vhodná je centrifugace při 1000 – 1500 g po dobu 10 minut – pro některá vyšetření je třeba použít chlazené centrifugy ). Další vlivy: skladování, pH, teplota, vliv transportu aj. Antikoagulancia: Sodné či draselné soli citrátu a oxalátu působí ztrátu intracelulární tekutiny a diluci plazmy koncentrace albuminu může klesnout až o 19 % oproti hodnotám v séru. Použití vyšší koncentrace K2EDTA může působit pokles MCV (svrašťování erytrocytů ) a snížení hematokritu. EDTA může způsobit i pseudotrombocytopenii. EDTA ( ale i citrát a oxalát ) vazbou Mg může snížit katalytickou koncentraci ALP. Použití vyšší koncentrace heparinu vede k vazbě Na, K, Li, Ca a Mg. Při odběru arteriální krve do plastu se doporučuje na ABR konečná koncentrace 4 – 6 IU heparinu / ml krve. Heparin může ovlivnit stanovení albuminu, CK a CKMB, v přítomnosti Mg2+ způsobuje precipitaci lipoproteinů. Heparin znemožňuje vyšetření koagulace, negativně ovlivňuje i vyšetření krevního obrazu. Citrát inhibuje amylázu, zkresluje krevní obraz, vyšetření trombocytů je však možné. Při vysokém hematokritu ( Htc >0,6 ) nebo nízkém ( Htc <0,25) pro koagulační testy je třeba upravit množství citrátu podle vzorce: ml 0,109 M citrátu sodného = ( 100 – Htc )/ ( 595- Htc ) x ml plné krve ( Htc je v % ). Laboratorní příručka

14

Zdroje variability u hemokoagulačních vyšetření: Před odběrem – pohlaví, věk, hmotnost, strava, léky, stres... Odběr krve – délka odběru, poloha pacienta, způsob odběru, místo vpichu, síla kanyly, kontaminace desinfekčními prostředky nebo antikoagulancii. Transport vzorku - způsob a teplota transportu, doba transportu viz tabulka 4e. Vliv léků – analgetika ( inhibice agregace trombocytů ), orální kontracepce ( zvýšení aktivity koagul.faktorů, zvýšení agregace trombo, redukce aktivity inhibitorů ) , kyselina valproová ( trombopenie, snížení fibrinogenu, snížení f.VIII ), plasma expandery ( snížení agregace trombo, prodloužení doby krvácení ), ATB ( snížení vstřebávání vit.K ) Dieta: Před příjmem potravy se vyplavuje gastrin a slinná amyláza. Během jídla a po jídle se vyplavuje inzulin ( ten snižuje K+ a fosfát ), kalcitonin, lipáza, amyláza, event. ALP, klesají chloridy v séru. Po jídle je leukocytóza. Po masité stravě stoupá kreatinin, amoniak, urea. Pochopitelně jídlo ovlivňuje lipidogram, lipémie zvyšuje hemoglobin, chylózní plazma snižuje Ddiméry. Nejvhodnější je lačnění 10 - 12 hodin. Alkohol ovlivňuje feritin, ALP, GMT, AST. Kouření zvyšuje kortizol, inzulin, C-peptid, snižuje IgG, prolaktin, teofylin, u těhotných se snižuje hCG, dále kouření ovlivňuje funkci trombocytů, působí vzestup erytrocytů a CEA. Fyzická zátěž: Zvyšuje leukocyty, event. trombocyty, zvyšuje svalové enzymy, myoglobin, kreatinin aj. Bezprostředně po zátěži snižuje fosfáty, glykemii, lipidy, ureu, působí dehydrataci, vyplavení stresových hormonů, zvýšení laktátu, pokles pH, pCO2. Cirkadiánní variace: Maximální hodnoty ráno: kortizol, Fe, renin, aldosteron, glukózová tolerance, testosteron. Maximální hodnoty odpoledne a večer: TSH, prolaktin, ACP, gastrin, leukocyty, PTH Maximální hodnoty v noci: melatonin, IL-1alfa, LH ( v pubertě ).

D. Preanalytické procesy v laboratoři D.1. Příjem žádanek a biologického materiálu Povinnosti předávajícího: Osoba, která do laboratoře přichází s biologickým materiálem, má povinnost jej předat seřazený ve vhodném stojánku či přepravním kontejneru spolu se seřazenými žádankami (značně to urychlí zařazení vzorků do laboratorního zpracování a tím i dodání výsledků analýz vzorků na požadující pracoviště) do rukou pracovníka příjmu a vyčkat, dokud pracovník příjmu nezkontroluje a neodsouhlasí správnost a úplnost dodaných materiálů, žádanek a identifikace. Pokud pracovník příjmu není přítomen u příjmového okénka (pohotovostní služba), použije se k jeho přivolání zvonek. Povinnosti přejímajícího: Laborantka na příjmovém pracovišti provede kontrolu identifikace: Nezbytnou identifikaci biologického materiálu před přidělením laboratorního čísla tvoří jméno a příjmení pacienta a číslo pojištěnce (rodné číslo), jinak je nutné materiál odmítnout (viz dále odstavec B3.2. Pokud je nádoba s biologickým materiálem označena pouze jménem pacienta a chybí další povinné identifikační údaje, může ji laboratoř přijmout za předpokladu, že je jednoznačně připojena k žádance s kompletní identifikací pacienta (přilepením, v uzavřeném obalu a podobně). D.2. Kritéria pro přijetí nebo

odmítnutí primárních vzorků  žádanku s biologickým materiálem, na které chybí nebo jsou nečitelné základní údaje (číslo pojištěnce, příjmení a jméno, typ zdravotní pojišťovny, IČP odesílajícího lékaře nebo pracoviště, základní diagnóza) nebo obsahuje-li požadavek (požadavky) na vyšetření, které laboratoř neprovádí ani nezajišťuje Laboratorní příručka

15

       

žádanku dospělého pacienta od zdravotnického subjektu s odborností pediatrie žádanku muže od subjektu s odborností gynekologie s výjimkou pracovišť reprodukční imunologie žádanku dítěte pod 10 let věku od zdravotnického subjektu s jinou než pediatrickou specializací žádanku nebo odběrovou nádobu znečištěnou biologickým materiálem nádobu s biologickým materiálem, kde není způsob identifikace materiálu z hlediska nezaměnitelnosti dostatečný nádobu s biologickým materiálem, kde zjevně došlo k porušení doporučení o preanalytické fázi (např.vzorek na stanovení amoniaku nebyl dodán na tajícím ledu) neoznačenou nádobu s biologickým materiálem biologický materiál bez žádanky

D.2. Kriteria pro odmítnutí vadných (kolizních) primárních vzorků laboratoří Odmítnout lze:  žádanku s biologickým materiálem, na které chybí nebo jsou nečitelné základní údaje (číslo  pojištěnce, příjmení a jméno, typ zdravotní pojišťovny, IČP odesílajícího lékaře nebo pracoviště,  základní diagnóza) nebo obsahuje-li požadavek (požadavky) na vyšetření, které laboratoř neprovádí  ani nezajišťuje  žádanku dospělého pacienta od zdravotnického subjektu s odborností pediatrie  žádanku muže od subjektu s odborností gynekologie s výjimkou pracovišť reprodukční imunologie  žádanku dítěte pod 10 let věku od zdravotnického subjektu s jinou než pediatrickou specializací  žádanku nebo odběrovou nádobu znečištěnou biologickým materiálem  nádobu s biologickým materiálem, kde není způsob identifikace materiálu z hlediska nezaměnitelnosti dostatečný  nádobu s biologickým materiálem, kde zjevně došlo k porušení doporučení o preanalytické fázi (např.vzorek na stanovení amoniaku nebyl dodán na tajícím ledu)  neoznačenou nádobu s biologickým materiálem  biologický materiál bez žádanky

D3. Postupy při nesprávné identifikaci vzorku nebo průvodky Postup laboratoře při nesprávné identifikaci biologického materiálu Při nedostatečné identifikaci pacienta na biologickém materiálu se analýza neprovádí. Odesílající subjekt obdrží informaci o odmítnutí nesprávně identifikovaného biologického materiálu. Postup laboratoře při nesprávné nebo neúplné identifikaci na žádance Při nedostatečné identifikaci pacienta na žádance se materiál v laboratoři upraví pro skladování (centrifugace krve, odlití moče apod.) a uskladní s ohledem na požadované typy vyšetření. Pokud je k dispozici údaj o odesílajícím oddělení a alespoň základní identifikace pacienta, je možné telefonicky vyžádat kompletní žádanku nebo doplňující údaje.

D.4. Vyšetřování spolupracujícími laboratořemi OKB Stodské nemocnice slouží jako sběrné místo pro další transport do zařízení, která provádějí vyšetření mimo rámec nabídky OKB.. Podrobně jsou podmínky pro svoz biologického materiálu do spolupracujících laboratoří uvedeny v příloze č. 4 této Laboratorní příručky. Smlouva mezi spolupracujícími laboratořemi a OKB Stodské nemocnice a.s. je uložena v sekretariátu ředitele.

D.5. Skladování biologického materiálu v laboratoři Plná krev: Řádně označené primární náběrové zkumavky jsou skladovány v laboratoři v lednici při + 4 až + 8 st.C do příštího dne. Sérum: Krevní séra jsou po separaci skladována v lednici 5 dnů při + 4 až + 8 st.C, řádně označená dnem náběru a evidenčním číslem. Sérum určené k delšímu skladování nutno zamrazit ihned po separaci na -20st.C. Plasma: Krevní plazmu nutno zpracovat do 2 hodin od provedení odběru. Plasmu určenou k delšímu skladování nutno zamrazit ihned po separaci na -20st.C. Moč: Moč se po dokončení analýzy neuchovává. Stolice: Po zpracování se vzorek stolice dále neskladuje. Punktát: Skladován v lednici 5 dnů při + 4 až + 8 st.C, řádně označený dnem náběru a evidenčním číslem. Laboratorní příručka

16

E. Vydávání výsledků a komunikace s laboratoří E.1 Hlášení hodnot v kritických intervalech Hlášení kritických hodnot - ošetřující personál je upozorněn na výsledky pacientů, u nichž došlo k překročení kritických hodnot. Kromě standardního výstupu laboratorních výsledků (tištěný exemplář), je v těchto případech požadující zdravotnické pracoviště kontaktováno zaměstnanci laboratoře telefonicky do 60 minut od získání kritického výsledku (je-li to možné). Ověření - k ověření správného předání informací ošetřujícímu personálu si hlásící laboratorní pracovník vyžádá od příjemce zopakování jména pacienta a nahlášených kritických výsledků. Dokumentace - nahlášení kritického výsledku je zaznamenáno do LIS.

E.2. Seznam metod a hodnot v kritických intervalech biochemie metoda glukoza Na K Ca P Mg kreatinin

jednotky mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l µmol/l

dolní mez ≤ 2 ≤ 120 ≤ 2,5 ≤ 1,5 ≤ 0,3 ≤ 0,5

horní mez

≥ 30 ≥ 160 ≥ 6,5 ≥ 3,5 ≥ 4,0 ≥ 2,5 ≥ 700 děti ≥ 400 kyselina močová µmol/l ≥ 800 Bilirubin novorozenecký µmol/l ≥ 350 ALT µkat/l ≥ 30 CRP mg/l ≥ 300 děti : ≥150 DIGOXIN µg/l ≥3 Hodnoty glykémie, kalia a novorozeneckého bilirubinu hlásit vždy, ostatní vyšetření pouze v případě nového záchytu.

E.2.Seznam metod a hodnot v kritických intervalech pro hematologii metoda Leukocyty

Dolní mez 9 ≤ 2 x 10 /l

Horní mez 9 ≥ 30,0 x 10 /l

hemoglobin trombocyty APTT-R

≤ 70 g/l 9 ≤ 50 x 10 /l

≥ 200 g/l 9 ≥ 600 x 10 /l ≥ 2,0

Protrombinový čas –R PT-R Fibrinogen Diferenciální rozpočet leukocytů

≥ 5,0 ≤ 1,0 g/l přítomnost blastů masivní nález schistocytů (≥10 v zorném poli) nález malarických plasmodií

E.3. Informace o formách vydávání výsledků Obecné zásady 1. Výsledky lze sdělovat a nálezy (výsledkové listy) lze předávat pouze ošetřujícím lékařům. Není-li určeno v rámci zdravotnického zařízení jinak, lze dále výsledky sdělovat a nálezy předávat těm zdravotnickým pracovníkům, kteří se podílejí na ošetřování příslušného pacienta a to v případě, že nevzniká pochybnost o totožnosti osoby, která výsledky přebírá. 2. V rámci zdravotnického zařízení se výsledky telefonicky nesdělují nezdravotnickým pracovníkům příslušného zdravotnického zařízení (uklízečky, pomocnice). Výsledky se dále nesdělují pacientům. Jedinou výjimku tvoří telefonické hlášení výsledků stanovení koncentrace glukózy ve vzorcích krve Laboratorní příručka

17

3. 4.

5.

6.

pacientů s diabetes mellitus nebo rodičům diabetických dětí a dále pacientům monitorovaným v rámci antikoagulační léčby. Výsledky se nesdělují zaměstnavatelům pacienta a dalším nezdravotnickým orgánům a organizacím. Pacientům nebo jejich přímým rodinným příslušníkům se jejich výsledkové listy předávají v uzavřené obálce nebo přeložené a sešité sponkami a to jen tehdy, když je na požadavkovém listu uveden požadavek lékaře na osobní převzetí pacientem nebo rodinným příslušníkem. Pacient musí předložit průkazku pojišťovny nebo jiný průkaz totožnosti (vyzvedává-li výsledkový list např. rodič). Výsledky je oprávněn ohlásit pracovník na pracovním místě zdravotního laboranta a dále všichni zdravotničtí vysokoškolští pracovníci laboratoře. Tito pracovníci osobně odpovídají za správnost ohlášených údajů. Orgánům činným v trestním řízení (policie, soudy) se výsledky nebo nálezy poskytují pouze na základě písemné žádosti, kterou statutární zástupce předá jako nařízení vedoucímu ÚKBH. V tomto případě se výsledky nebo nálezy poskytují v písemné formě prostřednictvím statutárního zástupce.

Telefonování výsledků Telefonické sdělení výsledku se vždy bezprostředně zaznamená do LIS (kdo, co, kdy a komu). Laboratoř aktivně telefonicky hlásí výsledky (a vždy zaznamenává hlášení do poznámky v LIS) v těchto případech:  Výsledky vyšetření z vitálních indikací se telefonují (pokud je v poznámce na žádance vedle je uvedeno telefonní číslo) ordinujícímu lékaři nebo sestře příslušné stanice (viz také odstavec 7.3).  Kritické výsledky se telefonují podle seznamu kritických výsledků podléhajících hlášení (viz odstavec E.1.)  Při poruše přenosů dat počítačovou sítí, kdy hrozí nebezpečí z prodlení.Pověření pracovníci laboratoře odpovídají na telefonickou žádost o výsledek vyšetření jednak podle obecných zásad (viz body 1, 2, 3 Obecných zásad v odstavci 7.1), jednak podle následujících pravidel: - dotaz musí být žadatelem odůvodněn, - žadatel musí uvést své jméno a pracoviště, odkud volá. - Pokud má pracovník laboratoře pochybnosti o identifikaci volajícího a jedná se o závažný výsledek, vyžádá si telefonní číslo pracoviště odkud se volá, spojí se s žadatelem opětovně a teprve potom sdělí požadované výsledky - V případě jakýchkoliv nejasností může požadovat k telefonu jinou kompetentní osobu. Oznamování předběžných výsledků ještě kompletně neuzavřených vyšetření je v odůvodněných případech na rozhodnutí vedoucí laborantky. - Jsou určena i pravidla pro hlášení výsledků ve speciálních situacích. Například při nedostatečné identifikaci nenahraditelného vzorku se stanovení provede, ale výsledek se uvolní až po doplnění údajů. Výsledky laboratorních vyšetření jsou po kompletizaci a kontrole odesílány na klinická pracoviště v tištěné podobě. Výstup z LIS v podobě výsledkového listu obsahuje:  název laboratoře  jednoznačnou identifikaci pacienta (příjmení a jméno, rodné číslo, případně generované rodné číslo)  název oddělení, telefon oddělení a jméno lékaře požadujícího vyšetření  datum a čas přijetí primárního vzorku laboratoří  datum, čas, autor kontroly a exportu výsledku z laboratoře  název vyšetřovaného systému (skupiny)  nezaměnitelnou identifikaci vyšetření  výsledek vyšetření včetně jednotek měření tam, kde je to možné  biologické referenční intervaly  v případě potřeby textové interpretace výsledků  jiné poznámky (texty ke kvalitě nebo dostatečnosti primárního vzorku, které mohou nežádoucím způsobem ovlivnit výsledek, atd.) Všechny výsledky jsou v laboratoři archivovány v elektronické formě.


18

E.4. Změny výsledků a nálezů Opravy protokolů (výsledkových listů) pořízených laboratorním informačním systémem lze provádět pro:  identifikační část  výsledkovou část Oprava identifikační části Opravou identifikace pacienta se rozumí oprava rodného čísla, změna pojišťovny a změna nebo významná oprava příjmení a jména pacientů. Pokud je pacient zadán pod chybným rodným číslem, které bylo uvedeno na žádance, zdravotnický pracovník laboratoře, který chybu zjistí si vyžádá nový identifikační štítek se správným rodným číslem pacienta. Po dodání štítku na příjem OKBH provede zápis na původní žádanku, štítek nalepí tak, aby zůstal čitelný původní štítek a provede zápis do příslušného záznamového sešitu. Pověření pracovníci provedou opravu rodného čísla v LIS. Pokud byly výsledky již vytištěny, zajistí pověření pracovníci opravu nejen v LIS, ale i export a opravu ve NIS (nemocniční informační systém). Oprava výsledkové části Opravou výsledkové části výsledkového listu se rozumí oprava (změna údajů) číselné nebo textové informace výsledkové části u těch výsledkových listů, které byly odeslány na klinická pracoviště. Pod pojem opravy nepatří doplnění (rozšíření) textové informace k výsledkům! Opravu výsledků provádí pověřený pracovník laboratoře s příslušnými přístupovými právy. O každé změně výsledku provede záznam v LIS a změnu telefonicky nahlásí na požadující zdravotnické pracoviště.

E.5. Intervaly od dodání vzorku k vydání výsledku (dostupnost výsledků) Je respektováno doporučení ČSKB o časové dostupnosti výsledků Veškeré časy (tj. čas příjmu, čas tisku a exportu výsledků) jsou zaznamenány LIS. S přijatými vzorky se zachází podle požadavku indikujícího lékaře na TAT ve 2 režimech: 1. statimové vzorky 2. rutinní vzorky Statimovým vzorkem se rozumí vzorky, které mají přednost před ostatními vzorky a výsledky mohou zásadním způsobem rozhodnout o další léčbě pacienta. Možnost statimu je jednak vyznačená na žádankách (tučně), jednak je vždy uvedena u konkrétní metody v přehledu metod .Statimové vzorky jsou v LIS označeny písmenem S (statim) a při zpracování jsou na analyzátorech předřazovány před ostatní zpracovávané vzorky. TAT statimů je do 2 hodin. Výsledky rutinních biochemických vyšetření jsou lékaři dostupné max.do 24 hodin. Je-li o pohotovostní službě požadováno nestatimové vyšetření, jsou tyto vzorky přijaty a po centrifugaci náležitě uchovány v lednici. Jejich zpracování probíhá nejpozději v dopoledních hodinách následujícího pracovního dne a po kontrole jsou exportovány ordinujícímu oddělení. Výsledky rutinních hematologických vyšetření jsou dostupné v den odběru V případě poruchy přístrojů apod. budou vydány všechny dostupné výsledky, ostatní ihned, jakmile bude závada odstraněna. Blíže viz příloha 1 položka „Dostupnost“ jednotlivých analytů příloha č,1b

E.6. Způsob řešení stížností Kromě drobných připomínek k práci laboratoře, které přijímá, okamžitě řeší a následně informuje svého nadřízeného kterýkoli pracovník laboratoře, je vyřizování stížností věcí vedení laboratoře. Přijetí stížnosti Drobnou připomínku k práci laboratoře řeší okamžitě pracovník, který stížnost přijal, je-li to v jeho kompetenci. Jinak předává stížnost vedení laboratoře. Při zjevně neoprávněné stížnosti pracovník předává stížnost k řešení vedení laboratoře. Vyřízení ústní stížnosti Jde-li o drobnou připomínku k práci laboratoře a lze ji vyřešit okamžitě, učiní se tak. Tento typ stížnosti se nezaznamenává. Závažnější stížnost, kterou lze vyřešit ihned, vyřeší pracovník, který stížnost přijal, a ohlásí Laboratorní příručka

19

stížnost a její řešení vedení laboratoře, které stížnost a její řešení zaznamená do Knihy stížností. Není-li možné vyřešit stížnost okamžitě, sdělí se návrh řešení a způsob odpovědi. Vyřízení písemné stížnosti Písemnou stížnost řeší vždy vedení laboratoře, stížnost se zaznamenává do Knihy stížností. Je-li možné stížnost vyřídit ihned, učiní se tak a to písemně. Není-li možné stížnost vyřešit ihned, navrhne se postup řešení. Stěžující si osobě je ihned písemně odesláno oznámení o registraci stížnosti se stručným vyjádřením o dalším postupu vyřizování stížnosti Vyřízení písemné stížnosti Písemnou stížnost řeší vždy vedení laboratoře, stížnost se zaznamenává do Knihy stížností. Je-li možné stížnost vyřídit ihned, učiní se tak a to písemně. Není-li možné stížnost vyřešit ihned, navrhne se postup řešení. Stěžující si osobě je ihned písemně odesláno oznámení o registraci stížnosti se stručným vyjádřením o dalším postupu vyřizování stížnosti. Informaci o písemné stížnosti a jejím řešení předává vedení laboratoře vedení Stodská nemocnice

E.7. Konzultační činnost laboratoře Individuální konzultace jsou umožněny kontaktem s odbornými pracovníky

E.8. Vydávání odběrového materiálu a žádanek Tento materiál je k dispozici pro jednotlivá oddělení a ambulance ve skladech Stodská nemocnice a.s. Materiál dodávaný spolupracujícími laboratořemi lze bezplatně objednat prostřednictvím svozu. Příloha č.5

E.9. Úhrada vyšetření samoplátci Pacient samoplátce přichází do laboratoře a má požadavkový list od lékaře a odebraný biologický materiál. Výkony jsou účtovány lékaři, který vyšetření objednal (pacient platí lékaři) - do LIS se pacient uloží pod náhradní indentifikací a uvede se kód pojišťovny 901. Laboratoř zajistí vyúčtování výkonů a účet, který je vytištěn z LIS předán požadujícímu lékaři, resp.oddělení a ti vystaví fakturu.

F. Abecední seznam metod prováděných v OKB Stodské nemocnice a výpočty Příloha č.1a Abecední seznam metod prováděných v OKB Stodské nemocnice (Referenční rozmezí) Příloha č.1b Abecední seznam metod prováděných v OKB Stodské nemocnice (odběrový materiál , stabilita analytu, transportní podmínky , dostupnost) Příloha č.1c Výpočetní vztahy (biochemie a hematologie )

G. Pokyny pro oddělení, pokyny pacienty Pokyny pro pacienty se týkají sběru moče pro požadovaná vyšetření a postupu při vyšetření stolice na okultní krvácení a jsou v kapitole C.6. a jako přílohy 6a,b,c Pokyny pro oddělení:  odběry krve, pokyny jsou uvedeny v kapitole C.6 FUNKČNÍ A ZÁTĚŽOVÉ TESTY Orální glukózový toleranční test (o-GTT) Test se provádí za účelem stanovení diagnózy diabetes mellitus (DM). Indikací k jeho provedení je zjištění hodnoty glykémie v plazmě žilní krve nalačno > 5,6 a < 7,0 mmol/l, dále pokud její hodnota přesáhne koncentraci 7,0 mmol/l pouze jedenkrát. Další indikací je pacient se zvýšeným rizikem DM (rodinná zátěž, porod velkého plodu apod.). Jinak konzultujeme indikujícího lékaře. Nevhodné u chorob zažívacího traktu s poruchou pasáže nebo resorpce. Test není indikován ve stresovém stavu nebo nejméně 6 týdnů po něm (akutní oběhové poruchy, operace, úrazy, Laboratorní příručka

20

popáleniny, otravy, sepse, IM, CMP, imobilizace, delší hladovění ...), krátce po přerušení léčby tzv. -blokátory, salicyláty, p.o. kontraceptiva, tyreoidální hormony, adrenalin, levodopa, psychofarmaka, izoniazid...). 3 dny před testem pacient dodržuje dietu bohatou na sacharidy (125 – 150 g/den) a normální fyzickou zátěž. Vynechat léky - pokud je to z klinického hlediska možné. Ponechaná farmaka je třeba vzít v úvahu při interpretaci výsledků testu. Test se provádí ráno v 7,00 h po 10 – 14 h lačnění, fyzickém klidu, bez alkoholu, kofeinu a nikotinu. Během vyšetření pacient sedí, nejí, nekouří, měl by být i v duševním klidu. Pije pouze neslazený čaj. "Ranní” léky si vezme až po skončení testu. Krev se odebere nejprve na lačno a čeká se na výsledek glykémie – pokud je test prováděn v laboratoři. Poté pacient vypije během 2 – 5 minut 75 g glukózy rozpuštěné v 250 ml čaje. Glukóza je hexóza s prahovým vylučováním do moče. Perorální podání vede u zdravého jedince k alimentární hyperglykémii, která umožňuje posoudit glukózovou toleranci. Další odběr se provádí za 2 h. . Odebírá se žilní nesrážlivá krev (odběrové nádobky s přídavkem NaF a K 3EDTA, Vacuette s šedým víčkem) na stanovení glykémie. Odběr kapilární krve se nedoporučuje. Pokud není test prováděn v laboratoři, je třeba uchovávat srážlivou žilní krev v chladničce při T 2-8 °C, aby nedošlo k poklesu glykémie, a ihned po ukončení testu doručit do laboratoře řádně označené vzorky (krev s přídavkem NaF je před glykolýzou chráněna). S(P)-glukóza 2 h po zátěži

Hodnocení

< 7,8 mmol/l

DM vyloučen

≥ 7,8 až <11,1 mmol/l

porušená glukózová tolerance

≥ 11,1 mmol/l

DM

Viz.Doporučení CSKB a ČDS www.cskb.cz

H. Požadavkové listy (vzor ke stažení) Příloha č.2 (Žádanka o isoserologické vyšetření a o transfusní přípravky) Příloha č.3 Žádanka na stanovení biochemických a hematologických parametrů (Žádanky tiskne vydavatelství PRACANT, Jesenická 2, 323 23 Plzeň)

I. Zpracovatelský tým Ing. Vítězslava Polívková , CSc.,MUDr. Milada Koukalová, Marie Králová, Martina Tesárková, Jindřiška Bílá, Šárka Tománková, Lucie Schuhová, Irena Doležalová, Šárka Líbenková

J. Oponenti MUDr.Václav Holeček, CSc.

K. Rozdělovník Všechna oddělení Stodské nemocnice a.s.


21

L. Použité zkratky Laboratorní příručka Identifikační číslo pracoviště, které si přiděluje zdravotní zařízení samo (např. pro jednotlivé ambulance) a které je následně smluvně uznáno zdravotní pojišťovnou pro vykazování výkonů IČZ Identifikační číslo zdravotnického zařízení přidělené pojišťovnou v okamžiku jeho registrace LIS Laboratorní informační systém LP Laboratorní příručka NASKL Národní autorizační středisko pro klinické laboratoře OpenLIMS Laboratorní informační systém OKB Stodské nemocnice a.s. SLP Správná laboratorní práce TAT časový interval mezi příjmem vzorku laboratoří do LIS a zveřejněním výsledku nemocniční informační systém LP IČP

M. Související interní a externí dokumenty Evropská norma EN ISO 15 189: 2007 Vyhl.č.195/2005 Sb. Metodické materiály NASKL Doporučení ČSKB o časové dostupnosti výsledků. Vyhl.č.195/2005 Sb Doporučení k převzetí biologického materiálu klinickou laboratoří Společné doporučení České společnosti klinické biochemie ČLS JEP a České společnosti pro aterosklerózu ČLS JEP ke sjednocení hodnotících mezí krevních lipidů a lipoproteinů pro dospělou populaci. Doporučení České nefrologické společnosti a České společnosti klinické biochemie ČLS JEP k vyšetřování glomerulární filtrace, Klinick· biochemie a metabolismus 2/2009 Laboratorní diagnostika a sledování stavu diabetu mellitu Česká společnost klinické biochemie ČLS JEP a Česká diabetologická společnost ČLS JEP Autor: Bedřich Friedecký Doporučení jsou publikována na www.cskb.cs ŘD 002Organizační řád OKB Stodské nemocnice a.s. ŘD 001 Provozní řád OKB Stodské nemocnice a.s. SM 001 Směrnice o řízení dokumentace SM 002 Externí hodnocení kvality klinických laboratoří SM 003 Interní kontrola kvality SM 004 Směrnice pro příjem a transport biologického materiálu SM 005 Směrnice pro vydávání výsledků SM 006 Směrnice pro řízení neshodné práce SM 007 Směrnice o provozu krevního skladu Archivace dokumentů Stodská nemocnice a.s. Smlouva o spolupráci při zajištění laboratorních vyšetření mezi Stodskou nem. a.s. a Klatovskou nemocnicí a.s.

N. Klíčová slova vyšetření, metoda, odběr, referenční rozmezí, dostupnost

O. Přílohy (klikem na modrý text se v elektronické podobě otevře požadovaná příloha)

Přílohy č.1 Seznam vyšetření a výpočetní vztahy – metody prováděné v Stodské nemocnici a.s. 1a - Abecední seznam metod prováděných v OKB Stodské nemocnice (Referenční rozmezí) 1b - Abecední seznam metod prováděných v OKB Stodské nemocnice (odběrový materiál , stabilita analytu, dostupnost) Laboratorní příručka

22

1c - Abecední seznam stanovení prováděných na OKB Stodské nemocnice a.s. (výpočty)

Příloha č.2 Žádanka Stodské nemocnice a.s. Žádanka o isoserologické vyšetření a o transfusní přípravky

Příloha č.3 - Žádanka Stodské nemocnice a.s. Žádanka o laboratorní vyšetření( biochemie, hematologie)

Přílohy č. 4 - Spolupracující laboratoře 4a - Seznam prováděných vyšetření: OKB - Klatovská nemocnice, a.s. Úsek klinická mikrobiologie 4b - Seznam prováděných vyšetření: OKB - Klatovská nemocnice, a.s. Úsek biochemie 4c - Seznam prováděných vyšetření: OKB - Klatovská nemocnice, a.s. Úsek hematologie 4d - Seznam vyšetření nabízených spolupracujícími laboratořemi (Podmínky pro transport biologického materiálu mimo laboratoř OKB Stodské nemocnice a.s.)

Přílohy č.5 - Žádanky spolupracujících laboratoří 5a - Mikrobiologická žádanka 5b - Žádanka o odběrové soupravy (materiál) ze spolupracujících laboratoří

Přílohy č.6 - Pokyny pro pacienta 6a - Standardní postup pro sběr moče za 24 hodin (kreatininová clearence) 6b - Sběr moče za 24 hod. pro stanovení katecholaminů 6c - Stolice na okultní krvácení: ( Pokyn pro pacienta)


23

Laboratorní příručka

Recommend Documents