Laboratorní příručka

CHODLAB a.s. Ostrava - Vítkovice, Kutuzovova 7 IČ 28654323 Laboratoř cytologie, histopatologie a molekulární biologie

Laboratorní příručka LP CHOD 002

Strana: 1/19 Verze: 2

Laboratorní příručka

Evidenční číslo výtisku: 1 Interval revizí: 1 rok Platí od: 6.1.2015 Nahrazuje: Laboratorní příručku LP CHOD 002, verze 1 s platností od 4.3.2013 do 6.1.2015

Jméno Podpis Datum

Zpracoval MUDr. Jiří Ondruš

Přezkoumal MUDr. Čestmír Dvořáček

Schválil MUDr Čestmír Dvořáček

6.1.2015

6.1.2015

6.1.2015




1. Úvod Laboratorní příručka informuje lékaře a žadatele o laboratorní vyšetření o nabídce služeb laboratoře CHODLAB a.s. a poskytuje zdravotnickým zaměstnancům potřebné informace z preanalytické a postanalytické fáze. Obsahuje pokyny týkající se správného odběru, fixace a zacházení s materiálem pro cytologické a histopatologické vyšetření a pro molekulární biologii. Všechny tyto kroky jsou nutné pro docílení správného výsledku vyšetření a jeho hodnocení v diagnostické fázi. Laboratorní příručka je připravena v souladu s normou ISO 15189. 2. Informace o laboratoři 2.1 Identifikace laboratoře a důležité údaje Název laboratoře: CHODLAB a.s. Identifikační údaje: IČO 28654323 Předmět činnosti: Laboratoř cytologie, histopatologie a molekulární biologie Adresa: Kutuzovova 261/7, Ostrava - Vítkovice Vedoucí laboratoří: MUDr. Čestmír Dvořáček Statutární orgán - představenstvo má tři členy: MUDr. Čestmír Dvořáček, RNDr. Jiří Ondruš a MUDr. Jiří Ondruš. 2.2 Základní informace o laboratoři Telefon: 596 745 984 E-mail: [email protected] 2.3 Zaměření laboratoře, úroveň a stav akreditace pracoviště Laboratoř provádí základní a specializovaná vyšetření biologických materiálů humánního původu v odbornostech 817, 820 a 823 a konzultační služby. Laboratoř je vedena v Registru klinických laboratoří a splňuje základní technické a personální požadavky pro vstup do tohoto registru. Laboratoř úspěšně absolvovala Audit II NASKL, čímž deklaruje zvýšené požadavky na kvalitu práce v klinické laboratoři. 2.4 Organizace laboratoře Organizace laboratoře je dána organizačním řádem laboratoře, organizační strukturou a provozním řádem laboratoře, které jsou specifikovány vnitřními směrnicemi v rámci řízené dokumentace CHODLAB a.s. Provozní doba laboratoře: pondělí – pátek: 7:00 – 15:00 Pracovní režim laboratoře: jednosměnný Umístění laboratoře: Laboratoř je umístěná v samostatném objektu na křižovatce ulic Kutuzovova a Prokopa Velikého, oblast mezi Vítkovickou nemocnicí a Náměstím Jiřího z Poděbrad.




2.5 Spektrum nabízených služeb 1) Gynekologická cytologie Laboratoř provádí screeningovou cervikovaginální cytologii v rámci programu screeningu karcinomu děložního hrdla. 2) Histopatologické vyšetření Technickoadminitrativní zpracování a diagnostická interpretace histopatologických vzorků. 3) Imunohistochemická a imunocytochemická vyšetření Určování průkaznosti či vyloučení přítomnosti sledovaného imunochemických metod.

markeru

za

použití

4) Molekulárně biologická vyšetření Molekulárně biologické zpracování cervikálních vzorků z tekutého media na přítomnost onkogenů E6 a E7 virů HPV v epiteliích cervixu. Laboratoř současně poskytuje: - konzultační služby v oblasti cervikovaginální cytologie - logistické služby související s laboratorním vyšetřením (svoz materiálu, doprava výsledkových listů, dodávky laboratorních potřeb) - komplexně zajištěný přístup k datům, jejich bezpečná ochrana a vhodné zpracování v laboratorním informačním systému 2.6 Nepodkročitelná minima Laboratoř splňuje nepodkročitelná minima požadovaná odbornou Společností českých patologů, Společností pro klinickou cytologii a Ministerstvem zdravotnictví pro personální obsazení a přístrojové vybavení cytologické a histopatologické laboratoře. Tyto údaje jsou specifikovány vnitřními směrnicemi v rámci řízené dokumentace CHODLAB a.s. 3. Manuál pro odběry primárních vzorků 3.1 Gynekologická cytologie 3.1.1 Odběr materiálu k cytologickému vyšetření Kontraindikace pro cervikální screeningovou cytologii: hysterektomie, amputace cervixu pro cervikální lézi, suspektní makroskopicky viditelná léze (tumor) – zde je indikována kolposkopie s biopsií. Faktory nepříznivě ovlivňující kvalitu buněčného vzorku: - menstruace, krvácení z průniku - kolpitis/ infekce - koitus před méně než 24 hod. - výrazná atrofie v menopauze




-

gravidita, puerperium, laktace fyzická manipulace a chemická iritace: po vaginálním vyšetření, desinfekčním krému či gelu, lubrikantech, vaginálních medikamentech, výplachu a spermicidním gelu, po kolposkopii s užitím roztoku kyseliny octové a Lugolu, do 3 týdnů po předchozím stěru, do 3 měsíců po operaci cervixu. - Aktinoterapie V poporodním období mohou interferovat reaktivní zánětlivé změny. První stěr po porodu se doporučuje až za 6 – 8 týdnů. Odklady nejsou indikovány, pokud dřívější stěr obsahoval atypie. 3.1.2 Příprava vzorku Po dotazování pacientky na eventuální překážky stěru a upozornění, že z laboratoře může vzejít požadavek na kontrolní odběr za 3 – 6 měsíců, pokud jeho kvalita nebude vyhovovat. Pro konvenční stěry je napsáno tužkou na matované části skla nejméně dvojí označení (jméno, číslo, rok narození). Žena je uložena v gynekologické vyšetřovací poloze a vloženo ohřáté kovové nebo plastové vaginální spekulum. Lubrikace možná pouze teplou vodou, nikoli chemickým lubrikantem. Nastaven děložní cervix bez otěru vatovým smotkem nebo tampónem. 3.1.3 Odběr z transformační zóny Prekurzory cervikálního karcinomu vyrůstají zvláště v transformační zóně (Burghart 1970, 1998, Boon a Suurmeijer, 1993). Je proto důležité, aby stěr byl proveden právě zde. Endocervikální a metaplastické buňky jsou indikátory správného odběru. Stěr z transformační zóny má být proveden z celé její plochy i obvodu. Absence endocervikálních žlázových buněk není již považována za rizikový faktor (Bos aj. 2001, Siebers aj. 2003), ale je třeba ji zaznamenat. 3.1.4 Nástroje odběru K cervikálnímu screeningu náleží odběr z ekto- i endocervixu. Stěr z transformační zóny lze provést dřevěnou nebo plastikovou špachtlí různého typu a košťátkem (broom). Použití vatových smotků na špejli se nedoporučuje. K odběru se doporučují 3 metody: - Cervical broom (Cervex-Brush) - Kombinace špachtle ke stěru z ektocervixu a kartáčku brush k výtěru z endocervixu - Špachtle s prodlouženým vrcholem Košťátko je nejlepší pro stěr v graviditě. Kombinace špachtle a kartáčku je nejlepší při proximálním posunu transformační zóny (v menopauze), po operaci cervixu a při rozsáhlé ektopii resp. laceračním ektropiu. Nikdy se nemá používat pouze kartáček brush samotný. 3.1.5 Odběr a preparace konvenčního stěru Cervical Broom : Jsou současně střeny buňky z ekto- i endocervixu – středová část košťátka stírá buňky z endocervixu. Nástroj se nasune na děložní cervix a otočí ve směru hodinových ručiček o 360




stupňů. Nátěr je proveden po celé délce podložního skla na jedné straně, pak obrácenou plochou košťátka na straně druhé. Následuje neprodlená fixace: v kyvetě s koncentrovaným alkoholem minimálně na 10 minut nebo postřikem spreje v pravém úhlu a ze vzdálenosti 20 cm. Je nezbytné, aby fixace byla provedena ihned k prevenci artefaktů zaschnutí, které naruší buněčné detaily. Zejména stěry žen v postmenopauze a stěry s příměsí krve zasychají velice rychle. Kombinace špachtle a endocervikálního kartáčku: Špachtle: - Nejlepší jsou tvarované špachtle, přiměřené anatomii čípku (u nullipar Aylesbury, u multipar Ayre). Výběžek špachtle se zasouvá do zevní branky. - Otáčení špachtle více než jedenkrát dokola v těsném kontaktu s povrchem. Otáčky končí na čísle 9 nebo 3. Při rozsáhlém ektropiu se doplní stěr z vnější partie druhým koncem špachtle. - Následuje neprodlený nátěr na sklo. Kartáček brush : - Kartáček se zasune ze dvou třetin do endocervikálního kanálku tak, že vnější štětinky jsou ještě viditelné a otáčka 90 – 180 stupňů. - Přesun materiálu na sklo a nátěr se provádí válením na podložním skle v jediném směru, následně s otřením špičky kartáčku. Oba nátěry, lokalizované dle konvenčních zvyklostí na jediném skle, jsou pak neprodleně fixovány stejným způsobem, jaký byl uveden při první použité metodě. Cytologické nátěry jsou do laboratoře dodávány na podložních sklech fixované speciálním fixativem. Jen preparáty ze sekretů k negynekologické cytologii mohou být zasílány po fixaci zaschnutím. Každý preparát musí být dodán na podložním skle s matovaným okrajem a označen jménem pacientky a dalším znakem identifikace. 3.1.6 Odběr preparátu LBC Není zatím v laboratoři CHODLAB a.s. realizován. Postup po odběru Vyšetřovací spekulum může být ponecháno k dalšímu vyšetřování, zatím co proběhla procedura nátěru a fixace. Pokud jde o pouhý odběr, spekulum možno šetrně z vaginálního interiéru vyjmout. Po ukončení procedury je nutno zcela vyplnit průvodku k cytologickému vyšetření. 3.1.7 Transport do laboratoře Po fixaci se stěry konvenční cytologie nechají úplně zaschnout a skla jsou poté vložena do transportního kontejneru. Dosud vlhký roztěr by se mohl na okrajích lepit. Na kontejneru je označení v souladu se žádankami.




3.2 Histopatologie 3.2.1 Základní informace Laboratoř histopatologie zpracovává bioptický a cytologický materiál, provádí specializovaná histopatologická a cytologická vyšetření. 3.2.2 Požadavky na vstupní materiál 3.2.2.1 Bioptický materiál Bioptický materiál se odebírá za účelem stanovení diagnózy. Jsou z něho zhotoveny histologické preparáty, které mikroskopicky hodnotí lékař – patolog s atestací II. stupně a stanovuje diagnózu. 3.2.2.2 Metody odběru: - punch biopsy – při expertní kolposkopii - abraze hrdla, ablace polypu - abraze dutiny děložní – při celkové anestezii na operačním sále - LEEP (LLETZ) konizace – speciálním zařízením na zákrokovém sálku - biopsie endometria – při hysteroskopii - excize kůže Bioptický materiál musí být odeslán do laboratoře v takovém stavu, v jakém byl odebrán z organismu. Odebraný materiál musí být ihned po odběru vložen do dostatečně velké nádoby s již připravenou fixační tekutinou. Pro rutinní diagnostiku se používá 10% roztok formaldehydu. Odebraný materiál nesmí být mechanicky poškozen (např. kovových nástrojů, násilným vtlačením tkání do malých nádob). K přemístění materiálu použijte anatomickou pinzetu. 3.2.2.3 Zásahy klinika do operačních preparátů Bioptický materiál musí být odeslán do laboratoře v takovém stavu, v jakém byl odebrán z organismu. Patolog odpovídá za vyšetřené tkáně, proto bez jeho souhlasu nesmí být preparát nařezáván a rozdělován na menší kousky. Tyto zásahy mění původní rozměr a vedou k dezorientaci původní tkáně. 3.2.2.4 Označení operačního preparátu Materiál je nutno označit a popsat, např. značení resekčních ploch a jiných míst k jednoznačné orientaci preparátu. Nejvhodnější označení je barevný šicí materiál z umělých vláken, označení preparátu musí být ve shodě s popisem na žádance vyšetření. 3.2.2.5 Opatření proti vysychání materiálu Při vysychání tkáně dochází k autolýze a poškození a úplnému znehodnocení bioptického materiálu.




Opatření: o Tkáň nesmí ležet volně na vzduchu o Nefixované tkáně nesmí přijít do styku s vodou (ani s destilovanou). Voda poškozuje jemné struktury buněk a ztěžuje mikroskopické hodnocení. o Tkáň musí být ihned vložena do fixačního roztoku. Objem fixační tekutiny dostatečně velké nádobě se širokým hrdlem má alespoň 10x převyšovat objem fixovaného vzorku a fixační tekutina musí mít přístup ke vzorku ze všech stran. o Po vložení materiálu (např. drobné částečky, kyretáže atd.) je vhodné nádobkou zatřepat, aby vzorek nepřilnul ke stěně nádobky o tkáň ve fixačním roztoku se uchovává při pokojové teplotě, nesmí se uchovávat v chladničce. 3.3 Molekulární biologie Odběrovou soupravu lze použít pouze s testem GEN-PROBE APTIMA HPV. Odběrovou soupravu je nutno uchovávat při teplotě do 30 °C. Transportní médium se nesmí aplikovat přímo na kůži nebo sliznice. 3.3.1 Odběr a manipulace se vzorkem: (před kolposkopickým vyšetřením s použitím kontrastních látek) 1. Gynekolog provádějící odběr setře nadbytečné množství hlenu z cervikálního ústí a okolní sliznice čistícím tamponem (s bílou násadou v balení s červeným potiskem). Při nadbytku hlenu v cervikálním ústí, lze použít další tampon (není součástí balení). 2. Zasune do endocervikálního kanálu odběrový kartáček pro cervikální vzorek (s modrou násadou v balení s černým potiskem). 3. Otočí ve směru hodinových ručiček o celé tři otáčky, aby zajistil adekvátní odběr vzorku. 4. Opatrně vytáhne kartáček tak, aby se nedotknul vaginální sliznice. 5 Sejme krytku z transportní zkumavky na cervikální vzorky a ihned do ní vsune kartáček s odběrem vzorku. 6. Násadu kartáčku uchopí uprostřed mezi palec a ukazovák a třikrát otočí tak, aby se do transportního média uvolnily buňky zachycené na kartáčku. 7. Kartáček vyjme a vyhodí do biologického odpadu. KARTÁČEK SE NESMÍ PONECHAT VE ZKUMAVCE! 9. Transportní zkumavku neprodyšně uzavře a kývavým pohybem promíchá. Zkumavka se nesmí protřepat, aby se nevytvořila pěna, nebo bublinky. K označené zkumavce je přiložena vyplněná žádanka. 3.4. Požadavky na transport materiálu 3.4.1 Transport cytologického materiálu Fixovaný cytologický materiál dodaný na podložních sklech se uchovává při pokojové teplotě a rychlost transportu do laboratoře není limitována.




Požadavkové listy (průvodka) Průvodku vyplní klinický lékař a odesílá spolu se vzorkem do laboratoře CHODLAB. Průvodka musí obsahovat: - jméno a příjmení pacientky - rodné číslo - číslo zdravotní pojišťovny - bydliště pacientky - datum odběru - žádajícího lékaře – IČL, telefonní číslo, jmenovka, podpis - klinickou diagnózu. - způsob a přesnou topografii odběru - minulá histologická vyšetření a léčebné procesy, které pacient prodělal. Výrazně musí být na průvodce vyznačeny údaje o pacientovi s podezřením na aktivní infekční onemocnění či prokazatelnou infekční chorobou, např. pozitivita HBV, HCV, HIV, TBC atd. Při odběru více vzorků z jednoho orgánu musí mít každý vzorek vlastní nádobku s přesným označením místa odběru a musí být číselně rozlišen. Stejná pravidla platí pro odběr materiálu z různých topografických lokalit od jednoho pacienta (např. cervix a vulva nebo endometrium atd.). Vzorky s vyplněnými žádankami zůstávají do svozu na pracovištích, která provedla odběr. Transport vzorků zajišťuje řidič svozu CHODLAB 1x týdně, v případě STATIM vyšetření je vzorek odvezen ihned po dohodě s laboratoří CHODLAB telefonní číslo 596 745 984. Organizace transportu je řízena tak, aby byly dodržovány všechny podmínky preanalytické fáze. 3.4.2 Transport histopatologického materiálu Při dodržení výše uvedených zásad není rychlost transportu ze strany laboratoře nijak limitována. Materiál uložený ve fixačním roztoku je do laboratoře transportován v pevně uzavřených nádobách, v transportních plastových kontejnerech s víkem. Každá nádoba s materiálem musí být opatřena štítkem se jménem a příjmením pacienta, ročník narození. Čitelně vyplněné údaje musí souhlasit s údaji na žádance. 3.4.3 Molekulární biologie Při dodržení výše uvedených zásad není rychlost transportu ze strany laboratoře nijak limitována. Vzorky HPV jsou uloženy v pevně uzavřených zkumavkách. 4. Postupy před vyšetřením vzorku (preanalytické procesy) 4.1 Převzetí žádanek a vzorků 4.1.1 Gynekologická cytologie Podložní skla s fixovanými stěry (preparáty) přebírá laborant v laboratoři barvení. Vyjme preparáty z transportního boxu, zkontroluje jejich stav, počet a shodu žádanky s popisem na




podložním skle, tj. jméno pacientky a rok narození. Dále druh požadovaného vyšetření a identifikaci odesilatele (podpis a razítko se jménem a odborností lékaře a IČP). Žádanka – její obsah je v rámci preventivního programu pro screening karcinomu děložního hrdla v ČR jednotný. Je zpracována na základě doporučení Institutu biostatistiky a analýz (IBA) MU Brno. 4.1.2 Histopatologie Při převzetí materiálu laboratoř kontroluje, zda označení materiálu souhlasí s označením na Průvodním listu k histologickému vyšetření. V případě nedostatečně, nebo chybně vyplněné průvodky přebírající laborant po telefonické dohodě průvodku doplní a parafuje změnu. O telefonátu provede záznam do sešitu telefonických hovorů. Neoznačený materiál nebo, nekompletní průvodní list se vrací po telefonickém upozornění k příslušnému lékaři k doplnění. Identifikace pacienta na žádance a označení vzorku Ke každému materiálu musí být dodána vyplněná žádanka. Každá nádoba s materiálem musí být opatřena štítkem se jménem a příjmením pacienta, rodným číslem nebo rokem narození. Všechny údaje musí být vyplněny čitelně. Při odběru více vzorků od jednoho pacienta, musí být zkumavky se vzorky řádně označeny a údaje musí souhlasit s údaji na jednotlivých žádankách. Na žádance musí být uveden počet zaslaných nádob (zkumavek) s materiálem od jednoho pacienta. Postup při přijmu vzorků a vedení dokumentace Při příjmu do laboratoře je každá průvodka opatřena razítkem, na kterém je uvedeno datum příjmu a datum přikrojení a každý vzorek je opatřen pořadovým číslem, které je zapsáno i na žádance. Stejným číslem je označena kazetka s materiálem, nádoba s nezpracovaným materiálem a následně i podložní skla. Takto je materiál evidován, zpracováván a následně uchováván. V případě bioptického materiálu jsou po příjmu evidované vzorky zpracovávány – blokovány. V laboratorním informačním systému je vyplněna elektronická dokumentace. Originály průvodek se uchovávají v elektronické i papírové podobě. V případě cytologického materiálu jsou vzorky označeny stejně jako v případě bioptického materiálu. Osobní údaje vyšetřovaných pacientů jsou uchovávány tak, aby byly dostupné pouze pracovníkům, kteří vyšetření provádějí. 4.1.3 Molekulární biologie Řidič svozu předá HPV vzorky laborantce v laboratoři barvení. U materiálu pro HPV test laborant zkontroluje neporušenost uzávěru, množství tekutiny a nepřítomnost odběrového kartáčku v nádobce se vzorkem. Nepřítomnost materiálu makroskopicky nelze rozpoznat.




4.2 Postup při nezpůsobilosti preparátů a neshodách žádanek 4.2.1 Gynekologická cytologie  Rozbité podložní sklo Laborant na žádanku zaznamená kód Bethesda pro rozbité sklo, a pokud je to možné, zařadí je k dalšímu zpracování. V případě, že preparát není způsobilý k dalšímu zpracování, laborant telefonicky oznámí tuto skutečnost odesílajícímu pracovišti a předá hodnotícímu laborantovi, který vytiskne hodnocení Bethesda rozbité sklo, podepíše a dá k expedici.  Chybějící sklo (preparát) Laborant telefonicky oznámí tuto skutečnost odesílajícímu pracovišti. Žádanku vrátí s podepsanou informací, že preparát nebyl doručen. Provede záznam do Evidence odmítnutých vzorků  Chybějící žádanka Telefonicky informují odesílajícího lékaře a sklo vrací zpět s písemným odůvodněním. Evidence sešit odmítnutých vzorků  Chybějící nebo chybné rodné číslo Doplní po telefonickém kontaktu administrativní pracovnice. Provedené doplnění, nebo opravu na žádance parafuje.  Chybějící nebo chybné číslo pojišťovny Doplní po telefonickém kontaktu administrativní pracovnice. Provedené doplnění, nebo opravu na žádance parafuje.  Neúplné gynekologické údaje Doplní po telefonickém kontaktu laborantka. Provedené doplnění, nebo opravu na žádance parafuje. Žádanky se vracejí k doplnění vždy po předchozí telefonické domluvě s odesílajícím pracovištěm. O každém telefonátu se provede záznam do Sešitu telefonických hovorů (datum, jméno volajícího, jméno volaného, pracoviště, jméno pacientky, identifikační číslo preparátu, druh urgence; u dosud nezaregistrovaných preparátů rok narození pacientky). Telefonát doplňující klinické údaje zaznamená lékař ve stejném rozsahu do Sešitu telefonických konzultací. 4.2.2 Histopatologie Špatně odebraná nebo zhmožděná tkáň výrazně omezí nebo znemožní histologickou diagnózu. Tím vystavuje pacienta opakovanému zákroku a komplikuje včasnou terapii. Nejčastější chyby v procesu odběru vzorků jsou: o nádoba na materiál nedostatečné velikosti, tekutina nemá přístup k preparátu ze všech stran a nepřevyšuje dostatečně objem materiálu o materiál není vložen do fixačního roztoku ihned po odběru, dojde k nevratnému poškození tkáně o záměna fixačního roztoku za jiný roztok o příliš malý objem vzorku




o mechanické zhmoždění tkáně nešetrnou manipulací o použití nevhodné transportní nádoby (velký vzorek tkáně, umístění v malé, nebo úzkohrdlé nádobě) o použití malého množství fixačního roztoku. o špatné uzavření transportních nádob o potřísněný a nečitelný štítek na nádobě o nedostatečné údaje na žádance

4.2.3 MOB - chybějící MOB vzorek Laborant telefonicky oznámí tuto skutečnost odesílajícímu pracovišti. Žádanku vrátí s podepsanou informací o tom, že vzorek nebyl doručen. Provede záznam do Evidence odmítnutých vzorků. - v transportní nádobce s MOB vzorkem není tekutina, nebo je jí málo Laborant telefonicky informuje odesílajícího lékaře a požádá o opakování odběru a vrátí vzorek i se žádankou odesílajícímu pracovišti. Provede záznam do Evidence odmítnutých vzorků. Kritéria pro odmítnutí vadných (kolizních) primárních vzorků Ke zpracování mohou být přijaty jen vzorky řádně označené, nepoškozené a dodané se správně vyplněným Průvodním listem k vyšetření bioptického materiálu. Důvodem k odmítnutí vzorků je: o nejasná identifikace jednotlivých vzorků o nepřítomnost identifikačního štítku na nádobce o nečitelné údaje o použití nevhodného nebo žádného fixačního roztoku o chybějící žádanka o chyby v údajích na žádance a nádobce vzorku 4.3 Vyšetřování spolupracujícími laboratořemi V obtížných diagnostických případech, nebo na požádání klinika se provádí tzv. druhé čtení dalším patologem, buď z vlastní laboratoře, nebo jsou vyšetřované vzorky odeslány do spolupracujících laboratoří. Preparát je protokolárně předán, kopie výsledků jsou předány v písemné formě žádajícímu lékaři, originál se uchovává v laboratoři histopatologie a současně se zaznamenává do elektronické podoby žádanky. Laboratoř je v rutinním kontaktu s odborníky na histopatologických pracovištích MUDr. Vladimír Hořava, primář patologie oddělení Nemocnice Frýdek Místek MUDr. Jiří Haferník, primář oddělení patologie Městské nemocnice Ostrava




5. Postupy po vyšetření vzorku (postanalytické procesy) 5.1 Hlášení výsledků v kritických intervalech 5.1.1 Gynekologická cytologie Za kritický nález je pokládán HSIL – střední dysplazie, těžká dysplazie, ASC-H, HSIL – nelze vyloučit invazi, dlaždicobuněčný karcinom, atypie žlázových buněk (spíše neoplastické), adenokarcinom in situ, adenokarcinom invazivní, ostatní maligní nádory. Za suspektní výsledek jsou pokládány ASC-US, LSIL (včetně HPV), atypie žlázových buněk (nespecifikováno). Výsledek urgentního-statimového vyšetření nebo výsledek v kritickém intervalu sdělí lékař laboratoře odesílajícímu gynekologovi telefonicky. Na telefonický dotaz po ověření registrujícího gynekologa: - lékař laboratoře sděluje výsledek v kritickém intervalu nebo suspektní - vedoucí laborantka sděluje negativní nález. O telefonátu volající pořídí záznam do Sešitu telefonických konzultací (datum, jméno volajícího, jméno volaného, pracoviště, jméno pacientky, identifikační číslo preparátu, předmět hovoru, podpis). V písemné formě jsou výsledky doručeny v nejbližším termínu řidičem svozu. 5.1.2 Histopatologie Na laboratoř histopatologie se nevztahují kritické intervaly. 5.1.3 MOB Přístroj PANTHER produkuje výsledky ve tvaru pozitivní, negativní, nebo invalid (neshodný). 5.2 Informace o formách vydávání výsledků, typech nálezů a jejich popis 5.2.1 Gynekologická cytologie Výsledky vyšetření ve formě vytisknutého výstupu informačním systému Intelli PAT STUDIO se jménem hodnotícího laboranta a hodnotícího lékaře předává řidič svozu jednou týdně odesílajícímu pracovišti. Výsledek se vyjadřuje v systému TBS (Terminology Bethesda Systém, modifikace 2011). Shrnuje způsobilost stěru k vyšetření, popisnou diagnózu a doporučení k dalšímu postupu včetně lhůt. Kód

Nález

1

Bez neoplastických intraepiteliálních změn a malignity

2 3 4 5

ASC-US ASC-H LSIL (včetně HPV) HSIL

CHODLAB a.s. Ostrava - Vítkovice, Kutuzovova 7 IČ 28654323 Laboratoř cytologie, histopatologie a molekulární biologie 6 7 8 9 10 11 12 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 40 41 42 49 50 51 52 99 Kód 1 2 3 4



HSIL – nelze vyloučit invazi Dlaždicobuněčný karcinom Atypie žlázových buněk (nespecifikováno) Atypie žlázových buněk (spíše neoplastické) Adenokarcinom in situ Adenokarcinom invazivní Ostatní maligní nádory Trichomonas Candida Bakteriální vaginóza Döderlein Koky Aktinomykóza Herpes simplex Chlamydie Smíšená flóra Jiný mikrobiologický nález Reaktivní buněčné změny způsobené zánětem Reaktivní buněčné změny způsobené ozářením Reaktivní buněčné změny způsobené IUD Reaktivní buněčné změny způsobené – jiné Nález žlázových buněk po hysterektomii Atrofie Endometriální buňky u žen nad 40 let Jiný nález Kvalita vzorku Uspokojivý Uspokojivý, ale bez endocervikálních buněk Neuspokojivý, ale zpracován Neuspokojivý – odmítnut ke zpracování

Cytologické nálezy, sledované informačním systémem IBA Kód 0 1 2 3

Závěr vyšetření- cytologická diagnóza Nelze diagnostikovat Bez neoplastických intraepiteliárních změn a malignity ASC-US ASC-H

Kontrola měsíce 4

Histologie

Doporučení

NE

1

0

NE

2

7 4

NE Fakultativně

3 5

CHODLAB a.s. Ostrava - Vítkovice, Kutuzovova 7 IČ 28654323 Laboratoř cytologie, histopatologie a molekulární biologie 4 5 6 7 8 9 10 11 12 99


LSIL (včetně HPV) HSIL HSIL – nelze vyloučit invazi Dlaždicobuněčný karcinom Atypie žlázových buněk (nespecifikováno) Atypie žlázových buněk (spíše neoplastické) Adenokarcinom in situ Adenokarcinom invazivní Ostatní maligní nádory Jiné Kód 1 2 3 4 5

7 4 4 4 4 4 4 4 4 12


NE ANO ANO ANO NE ANO ANO ANO ANO NE

4 5 5 5 4 5 5 5 5 0

Doporučení Nedostatečný stěr, opakujte prosím Opakujte stěr za 12 měsíců Opakujte stěr za 6 měsíců Opakujte stěr za 3 měsíce Biopsie nutná

Kromě uvedeného tzv. edukační nebo doporučující poznámky slovně vyjádřené. Ve sporných případech, např. opakovaných nálezů ASC-US nebo AGC-NOS, při nálezu ASC-H nebo AGC-NEO bývá někdy připojeno i doporučení provést odběr na test přítomnosti m-RNA onkogenů E6 a E7 virů HPV v epiteliálních buňkách cervixu. Toto vyšetření metodou Aptima HPV Assay provádí molekulárně biologická laboratoř CHODLAB a dodává spolupracujícím lékařům odběrové soupravy. Materiál z endocervikálního stěru v tekutém mediu s příslušnou žádankou odveze řidič svozu. Použité zkratky a pojmy ASC-US atypie buněk neurčeného významu na zralých epiteliích (Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance) ASC-H

(nelze vyloučit HSIL) atypie na nezralých buňkách dlaždicového epitelu, bazálních a parabazálních, jež naznačují, avšak nesvědčí jednoznačně pro cytologickou diagnózu závažné prekancerózy (Atypical Squamous Cells- High Grade Squamous Intraepitelial Lesion cannot be excluded)

LSIL

HSIL

změny dlaždicových epitelií lehkého stupně (odpovídá lehké prekanceróze dlaždicového epiteliu (Low Grade Squamous Intraepitelial Lesion) změny dlaždicových epitelií těžkého stupně (odpovídá závažné prekanceróze až po neinvazivní karcinom


HSIL



(High Grade Squamous Intraepitelial Lesion) nelze vyloučit invazi

atypie žlázových buněk (nespecifikováno) (Atypical Glandular Cells Not Otherwise Specified) AGC-NEO Atypie žlázových buněk (spíše neoplastické) AIS Adenokarcinom in situ, neoplastická změna žlázových epitelií, bez cytologických známek invazivního karcinomu (Adenocarcinoma In Situ of the Endocervix) AGC-NOS

5.2.2 Histopatologie Zjištěné mikroskopické změny, včetně diagnostické rozvahy a závěru, jsou zaznamenány lékařem do laboratorního informačního systému (LIS). Nález = mikroskopické stanovení diagnózy Lékař se při vyšetřování řídí mezinárodně uznávanými standardy, u nádorů používá mezinárodní klasifikace TNM, histologické typizace nádorů dle WHO, včetně stanovení gradingu. Průvodka s výsledným nálezem je předána jednotlivým žádajícím lékařům v písemné podobě, lékaři, kteří mají svůj přístupový kód, mají výsledky vyšetření v elektronické podobě druhý den po odečtení hodnotícím lékařem a jsou uchovávány v laboratoři histopatologie. 5.2.3 Molekulární biologie Negativní výsledek APTIMA HPV Assay nevylučuje ani nezaručuje současný nález cytologických abnormalit ani neodvratnou nutnost léze CIN 2/3. Jedná se o kvalitativní výsledek, který nevyjadřuje mohutnost pozitivity ani hladinu virové mRNA. Detekce mRNA virů vysokého rizika závisí na počtu kopií ve vzorku a může být ovlivněna odběrem, stadiem infekce a přítomností rušivých chemických substancí (lumbrikancia s obsahem polyaquarternia, antimykotika s tikonazolem) 5.3 Vydávání výsledků přímo pacientům Výsledky nejsou vydávány přímo pacientům. 5.4 Opakovaná a dodatečná vyšetření 5.4.1 Opakovaný kontrolní stěr Gynekologická cytologie Pokud referenční laboratoř neobdrží kontrolní cytologický stěr, případně výsledek histologie v časovém odstupu dle závažnosti cytologického nálezu, vznese dotaz na registrujícího gynekologa. Týká se případů jiného, než negativního výsledku screeningové cytologie. LIS v měsíčním intervalu vytváří sestavu nálezů, na které nebyla patřičná odezva. (cytologický stěr, histologický nález, zdůvodnění).


-



Tabulka sumarizující doby dotazu na osud pacientky. Výsledek cytologie

Dotaz na osud pacientky

Normální Nehodnotitelný ASC-US ASC-H LSIL HSIL HSIL-nelze vyloučit invazi Dlaždicobuněčný karcinom AGC-NOS AGC-NEO Adenokarcinom in situ – AIS Adenokarcinom invazivní Ostatní maligní nádory Jiné

Ne 4 měsíce 7 měsíců 4 měsíce 7 měsíců 4 měsíce 2 měsíce 2 měsíce 4 měsíce 4 měsíce 2 měsíce 2 měsíce 2 měsíce Fakultativně

Spolupráce s lékařem posílajícím stěry do laboratoře je součástí standardní činnosti laboratoře. 5.4.2 Opakovaná a dodatečná vyšetření 5.4.2.1 Gynekologická cytologie Dodatečná vyšetření z dodaného vzorku se neprovádějí, je zavedena pouze jedna metoda. Opakovaná vyšetření – rescreening jsou standardem v rámci systému kontroly. Požadavek opakovaného vyšetření – cervikálního stěru na registrujícího gynekologa však vyplývá z posouzení způsobilosti preparátu nebo výstupu z výše uvedeného registru. 5.4.2.2 Histopatologie V případě potřeby je možno provést dodatečná vyšetření zhotovením nových řezů z parafínového bloku. 5.4.2.3 MOB Vyšetření se opakují pouze v případě invalidního výsledku (maximálně 2x) po rozředění vzorku (1:8). 5.5 Posouzení způsobilosti preparátu 5.5.1 Gynekologická cytologie Vyšetřující laborant posoudí způsobilost preparátu k hodnocení. Preparát, který je nehodnotitelný pro příměs krve či zánětu se prohlíží celý, případný výskyt




okrsku dobře zachovaných atypií je platným nálezem. Pokud jsou přijaty k hodnocení preparáty ne zcela způsobilé, je v konečném nálezu popsána povaha problému a v indikovaných případech upozornění na opatrnost při interpretaci výsledku. U zcela nezpůsobilého preparátu z důvodu zánětu - systém Intelli PAT přiřadí doporučení odběru po přeléčení zánětu. U zcela nezpůsobilého preparátu z důvodu příměsi krve je předpokládán další postup na základě diagnostické rozvahy gynekologa. Nezpůsobilé preparáty označené interním identifikačním číslem jsou archivovány. 5.6. Změny výsledků a nálezů Při zjištění, že odeslaný nález je neshodný, vedoucí lékař laboratoře neprodleně telefonicky informuje odesílajícího gynekologa. Do Sešitu telefonických konzultací zaznamená identifikaci pacientky, předmět hovoru, čas a datum. Následně se provede změna záznamu v informačním systému INTELLIPAT. Oprávnění provádět změny záznamu mají pracovníci se zařazením pokročilý uživatel. Oprávněný pracovník vyhledá v informačním systému opravovaný záznam. Záznam odemkne vložením své identifikace, která obsahuje i oprávnění ke vstupu do této úrovně systému. Dále zapíše důvod vstupu tj. změnu hodnocení, původní závěr a nové hodnocení. Opraví záznam vyšetření a záznam uzamkne s logováním, kdo záznam zapsal a uzamknul. Datum a čas změny systém přiřadí automaticky. Změněný výsledek je v elektronické i tištěné formě jednoznačně označen. Původní výsledek před provedením změny musí být trvale dohledatelný. Původní protokol a protokol po opravě se archivují. Po provedené změně je nález vytisknut a lékař laboratoře na něj dopíše komentář, včetně data a citace chybného nálezu. Písemná forma změny nálezu je odesílajícímu gynekologovi doručena nejbližším svozem. 5.7 Intervaly od dodání vzorku k vydání výsledku Laboratoř předává výsledky odesílajícímu pracovišti vytisknuté v systému IntelliPAT STUDIO bez chyb při přepisování, se jménem hodnotícího laboranta a hodnotícího lékaře v týdenním intervalu prostřednictvím řidiče svozu preparátů. Interval od dodání vzorků k vydání výsledků trvá zpravidla týden, nejdéle však 2 týdny. Neobvyklé nálezy (případy, které vyžadují druhé čtení nebo speciální metody, např. imunohistochemie) - dobu expedice nelze specifikovat, avizo telefonicky, termín po vzájemné komunikaci. 5.8 Konzultační činnost laboratoře Konzultace lékařům poskytuje vedoucí lékař laboratoře MUDr. Dvořáček, MUDr. Jiří Ondruš, MUDr. Gattnarová a MUDr. Rydlová telefonicky na 596 745, 984, 595 952 760 nebo osobně po předchozí dohodě. 5.9 Způsob řešení stížností Podaná stížnost je zaevidována ve Složce stížností, která je uložena u vedoucí laborantky.




U stížnosti na odbornou činnost, po zjištění jména pacientky a na základě interního identifikačního čísla, dá vedoucí lékař vyhledat preparáty a provedená hodnocení. Preparáty opětovně zhodnotí a konzultuje s MUDr. Vladimír Hořava primář patologie oddělení Nemocnice Frýdek Místek nebo MUDr. Jiří Haferník primář oddělení patologie Městské nemocnice Ostrava. V případě, že novým hodnocením dojde ke změně nálezu, postupuje jako u „Změny výsledků a nálezů“. U oprávněné stížností na personální a provozní činnost vedoucí lékař sjedná nápravu. Všechny postupy při šetření stížnosti zaznamenává do složky stížnosti a o výsledku šetření písemně informuje stěžovatele. 5.10. Vydávání potřeb laboratoří Řidič svozu preparátů předává odběrové špachtle a kartáčky, čistá podložní skla s matovaným pruhem, fixační alkohol na stěry, žádanky a odběrové soupravy APTIMA HPV. 6. Laboratorní vyšetření poskytovaná laboratoří včetně popisu Viz 2.5 Laboratoř v rámci svých smluvních odborností 820 – laboratoř provádějící screening karcinomu děložního hrdla, 817 - gynekologická cytologie a 823 – laboratoř patologie provádí pouze zpracování preparátů pro screeningové odečítání gynekologických stěrů a hodnocení nálezu. Postupuje podle metodického opatření č. 10, Kritéria a podmínky programu pro screening karcinomu děložního hrdla v ČR, věstník MZ ČR, částka 7/2007 Laboratoř histopatologie – 823 provádí administrativně technické zpracování a hodnocení tkáňových vzorků ženského genitálního traktu a vzorků dermatopatologie. Laboratoř molekulárně genetická provádí molekulární analýzu přítomnosti mRNA onkogenů HPV ve vzorcích tekutého média. 7. Seznam literatury, výběr z řady pramenů Dallenbach-Hellweg G, Doeberitz MK, Trunk MJ. Color Atlas of Histopathology of the Cervix Uteri. 2nd Ed. Berlin, Springer,2006. DeMay RM. The Art and Science of Cytopathology: Exfoliative Cytology. Chicago: ASCCP Press,1996. European Guidelines for Quality Assurance in Cervical Cancer Screening. 2nd Ed, Luxembourg: IARC, European Communities, 2008. Herbeck G, Ondruš J, Dvořák V., Mortakis A. Atlas kolposkopie. Maxdorf Praha 2011. Jenny J. Gynäkozytologie. Zurich, Jacques Jenny, 1985. Jordan JA, Singer A, Jones H, Shafi MI, editors: The Cervix. 2nd Ed. Oxford, Blackwell Publishing, 2006. Kobilková J, Lojda Z, Ondruš J, Beková A. Gynekologická cytodiagnostika, 2.vyd. Galén 2010 Martínek J., Vacek Z. Histologický atlas, Grada 2008 Solomon D, Davey,D, Kurman R, et al. The 2001 Bethesda System: Terminology of Reporting Results of Cervical Cytology, JAMA,2002:287:2114 – 9.




Solomon D, Nayar R. The Bethesda System for Reporting Cervical Cytology. Definitions, Criteria, and Explanatory Notes, 2nd Ed, 2004. 8. Přílohy CHOD F003 Rozdělovník dokumentu CHOD F 004 Záznamový list (seznámení zaměstnanců s dokumentem)

Laboratorní příručka

Recommend Documents