Laboratorní příručka

Dopravní zdravotnictví a.s. Poliklinika Agel Olomouc Oddělení klinické biochemie Jeremenkova 40/1056 Počet stran: 41

Směrnice č. 004

Laboratorní příručka Rozdělovník: Verze (vydání) 2

Revize

Výtisk

2

1. 2.

Umístění

Odpovědná osoba

Kancelář vedoucí laboratoří OKB Pracoviště Přerov

Ing. Beáta Jánošová Jana Doležalová

Platnost od: 02.07.2013

JMÉNO Zpracoval: Kontroloval: Schválil:

Ing. Beáta Jánošová

FUNKCE Manažer kvality Vedoucí laboratoří

Zita Košecová

Vrchní laborantka

Ing. Artur Lukša

Člen představenstva

PODPIS

Dopravní zdravotnictví a.s. Poliklinika Agel Olomouc Oddělení klinické biochemie

Laboratorní příručka

Vydání: 2. Změna: 2 Datum: 02.07.2013

Úvod Vážené kolegyně, vážení kolegové, tato laboratorní příručka obsahuje pokyny k provádění testů, zásady správné přípravy pacienta před odběrem biologického materiálu a další informace související s chodem laboratoře. Její obsah byl koncipován v souladu s normou ČSN EN ISO 15189. Doufáme, že v ní naleznete vše, co potřebujete pro naši vzájemnou spolupráci.

Stránka 2 (z celkem 41)




Obsah: Identifikace laboratoře a důležité údaje ......................................................................4 Základní informace o laboratoři...................................................................................4 Zaměření laboratoře a organizační struktura.............................................................5 3.1 Oddělení klinické biochemie pracoviště Olomouc ........................................................ 5 3.2 Pracoviště Přerov ........................................................................................................ 5 4 Úroveň a stav akreditace..............................................................................................6 5 Úroveň a stav akreditace..............................................................................................6 6 Terminologie používaných biochemických pojmů .....................................................7 7 Postupy předcházející vyšetření .................................................................................8 Pracoviště Olomouc .......................................................................................................... 8 Pracoviště Přerov .............................................................................................................. 8 7.1 Příjem biologického materiálu ................................................................................ 9 7.1.1 Příjem již odebraného biologického materiálu. ................................................... 9 7.2 Číslování vzorků: ................................................................................................. 11 7.3 Žádanka ............................................................................................................... 11 7.4 Kritéria pro odmítnutí vzorku ................................................................................ 12 7.5 Bezpečnost práce se vzorky ............................................................................... 12 7.6 Informace k dopravě vzorků ................................................................................. 13 8 Požadavky na urgentní vyšetření ..............................................................................14 9 Dodatečné požadavky na vyšetření..........................................................................15 10 Odběr vzorku ..............................................................................................................15 10.1 Zařízení odběrového pracoviště ........................................................................... 15 10.2 Seznam odběrového materiálu ............................................................................ 16 10.2.1 Postup při doručení materiálu v nestandardní odběrové nádobě. ........ 17 10.3 Příprava pacienta před odběrem biologického materiálu ...................................... 17 10.4 Pracovní postup při odběru krve .......................................................................... 18 10.4.1 Žilní odběr krve ............................................................................................ 18 10.4.2 Chyby při odběru žilní krve .......................................................................... 19 10.4.3 Kapilární odběr ............................................................................................. 20 10.4.4 Možné chyby při odběru kapilární krve ......................................................... 20 10.4.5 Přehled některých faktorů, které mohou ovlivnit výsledek vyšetření ............. 21 10.4.6 Bezpečnostní aspekty .................................................................................. 21 10.5 Odběr moče ......................................................................................................... 22 10.5.1 Druhy moče .................................................................................................. 23 10.5.2 Vlivy a interferenční faktory na stanovení parametrů v moči ......................... 23 11 Skladování a likvidace vzorků krve a moče ..............................................................24 12 Vydávání výsledků a komunikace s laboratoří .........................................................24 12.1 Autorizace výsledků ............................................................................................. 24 12.2 Dostupnost výsledků a jejich sdělování ................................................................ 24 12.3 Kontrola výsledků laboratorního vyšetření ............................................................ 25 12.4 Odpovědnosti a pravomoci................................................................................... 25 12.5 Hlášení biochemických výsledků v kritických intervalech ..................................... 26 12.6 Hlášení hematologických výsledků v kritických intervalech .................................. 26 12.7 Informace o způsobech vydávání výsledků lékaři nebo zdravotnickému personálu: 27 12.8 Změny výsledků ................................................................................................... 28 12.9 Intervaly od dodání vzorku k vydání výsledků ...................................................... 28 13 Uchovávání výsledků .................................................................................................29 14 Způsob řešení stížností ..............................................................................................29 1 2 3





15 Související dokumentace ...........................................................................................30 16 Použité zkratky ...........................................................................................................30 17 Příloha č.1 ...................................................................................................................31 17.1 Návody pro pacienty ............................................................................................ 31 17.1.1 24. hodinový sběr moče. ............................................................................. 31 17.1.2 Vyšetření močového sedimentu a chemická analýza moče .......................... 32 17.1.3 Vyšetření močového sedimentu podle Hamburgera ..................................... 33 u dospělých .................................................................................................................... 33 17.1.4 Příprava před odběrem žilní krve .................................................................. 34 18 Příloha č.2. ..................................................................................................................35 Preanalytická fáze ........................................................................................................... 35

Identifikace laboratoře a důležité údaje

1

typ organizace statutární zástupce název laboratoře předmět činnosti okruh působnosti laboratoře vedoucí laboratoře zástupce vedoucí laboratoře analytický garant odbornosti 801 lékařský garant odbornosti 801 lékařský garant odbornosti 818 lékařský garant odbornosti 818 adresa laboratoře adresa sběrného pracoviště management jakosti

2

Poliklinika Agel Ing. Artur Lukša biochemická laboratoř základní biochemická a hematologická vyšetření pro nelůžkové zařízení Ing. Beáta Jánošová MUDr. Eva Černínová Ing. Beáta Jánošová MUDr. Eva Černínová MUDr. Eva Černá RNDr. Margita Opravilová Jeremenkova 40/1056, 772 50 Olomouc Velké Novosady 8, 750 02 Přerov Ing. Beáta Jánošová

Základní informace o laboratoři

Telefonní spojení

E-mail:

581071525, 724065600 vedoucí laboratoří 581071157 biochemická laboratoř 581071581 příjmová laboratoř 581071172 močová laboratoř 581071142 hematologická laboratoř 581 274 211 pracoviště Přerov [email protected]



3



Zaměření laboratoře a organizační struktura

Oddělení klinické biochemie, odběrové a sběrné místo pracoviště Přerov je součástí zdravotnického zařízení polikliniky Agel Olomouc.

3.1 Oddělení klinické biochemie pracoviště Olomouc Organizačně je laboratoř uspořádána do úseků: - příjmová laboratoř - odběr biologického materiálu - vyšetření moče - biochemie - hematologie Laboratoře jsou umístěny v přízemí polikliniky Olomouc a v 5. patře, odběr biologického materiálu je v přízemí. Provozní doba laboratoře Olomouc. pondělí -čtvrtek: pátek:

6:45 - 14:30 6:45 - 13:30

Odběry pacientů v odběrové místnosti laboratoře Olomouc: Pondělí – pátek:

6:45

- 10:30

Pracovní režim laboratoře Olomouc 06:30 – 06:45 Příprava na denní provoz. 06:45 – 10:30 Příjem ranních a statimových odběrů , separace séra a plasmy pro analýzy, příprava vzorků pro odeslání na jiná pracoviště 10:30 – 14:30 Příjem statimových vzorků a vzorků z externích pracovišť 07:00 – 14:00 Zpracování ranních a statimových odběrů, analytická kontrola, kompletace a distribuce výsledků 13:30 – 14:30 údržba přístrojů, dezinfekce ploch, zařízení a pracovních pomůcek 14:30 - 15:00 Služba

3.2 Pracoviště Přerov - sběrné místo pracoviště Přerov - odběrové laboratoře Stránka 5 (z celkem 41)

průběžné doplňování reagencií do analyzátorů, evidence reagencií, provedení kalibrací a kontrol, kontrola stavu dokumentace, měření teplot v lednicích a laboratořích




Dvě odběrové místnosti a sběrné místo jsou umístěny v 1. patře budovy polikliniky Přerov. Provozní doba odběrového a sběrného pracoviště Přerov: Po – Pá :

6:30 - 14:30

Odběry pacientů v odběrové místnosti pracoviště Přerov: Po – Pá :

6:30 - 10:00

Pracovní režim odběrového a sběrného pracoviště Přerov 06:30 – 06:45 Příprava na denní provoz. 06:30 – 10:30 Odběry pacientů, příjem močí , měření sedimentace, orientační měření glukózy v krvi, příprava materiálu do laboratoře Mikrochem Přerov, případně do laboratoře nemocnice Přerov, předání materiálu na FOK 09:30 , 10:30 Svoz materiálu do laboratoře Olomouc 10:30 – 14.00 Statimové odběry, 10:30 – 14.30 Dezinfekce pracovních ploch, zařízení a pracovních pomůcek. Příprava materiálu na následující den, kontrola stavu materiálu, případně jeho objednání, evidence přijatého materiálu, úklid, údržba, tisk výsledků pro lékaře polikliniky Přerov

4

centrifugace vzorků, alikvotace vzorků, příprava materiálu na svoz

Úroveň a stav akreditace

Laboratoř je akreditovaná dle normy ČSN EN 15189: 2007 pod číslem 35/2013.

5

Spektrum nabízených služeb

Laboratoř klinické biochemie poskytuje: - základní biochemická vyšetření běžně získávaných biologických materiálů jako krev, moč, a stolice - základní hematologická a koagulační vyšetření krve - specializovaná biochemická vyšetření (stanovení hormonů, nádorových markerů, protilátek, proteinových frakcí a dalších vyšetření ) - konzultační služby v oblasti klinické biochemie - související logistické služby spojené s laboratorním vyšetřováním - komplexní bezpečný přístup k datům a jejich zpracování v laboratorním informačním systému - přenos výsledků přes internet - veterinární vyšetření - odběr krve - příjem moče, stolice a další biologický materiál - svoz odebraného materiálu u vyšetření, která laboratoř neprovádí



6



Terminologie používaných biochemických pojmů

Biologický materiál (vzorek): potencionálně infekční materiál odebraný pacientovi nebo získaný od pacienta. Analytický vzorek: vzorek určený k analýze, plazma, sérum, plná krev, stolice, moč nativní nebo upravená okyselením, alkalizací a podobně Žádanka: požadavkový list s označenými druhy vyšetření od ordinujícího lékaře. Žádanka musí obsahovat všechny potřebné údaje pacienta (viz. LP), razítko a podpis lékaře, diagnózu. Nádoba na biologický materiál: zkumavka nebo jiný spotřební materiál pro odběr nebo transport biologického materiálu Preanalytická fáze (viz LP):nutné dodržování základních podmínek zpracování vzorku do doby jeho stanovení. Jedná se o odběrové nádoby, způsob a podmínky odběru, transport biologického materiálu, jeho skladování do doby vyšetření. U některých stanovení v moči se provádí úprava pH. Druhy biologického materiálu Biochemický materiál: Je zpracováván v laboratoři v 5. poschodí laboratoře polikliniky Agel Olomouc.  Sérum, Plasma ( heparin Li), Plasma (NaF): materiál získáme centrifugací vzorku krve při 3000 otáčkách/min. po dobu 10 min.  Plná žilní krev(K3EDTA) na vyhodnocení HbA1c  Moč : - ranní, jednorázová, sbíraná a další viz. LP  Stolice : na vyšetření okultního krvácení Hematologický materiál:  Plná žilní krev(K3EDTA): na vyšetření krevního obrazu, diferenciálního rozpočtu leukocytů  Citrátová plasma: na vyšetření koagulačních testů. K získání plasmy laborantka krve centrifuguje při 4000 otáčkách po dobu 15 minut  Citrátová plasma: na vyšetření FW  Kapilární krev (K3EDTA): u dětí, na vyšetření krevního obrazu, diferenciálního rozpočtu leukocytů Třídění biologického materiálu Po odběru roztřídí odběrová sestra odebraný materiál následovně: KO – Vloží na laboratorní míchadlo. FW – Vloží do automatického sedimentačního stojanu a po hodině odečte hodnotu sedimentace. KOAGULACE - Vloží do stojanu na odběrovém stolku, vedle položí žádanky určené k založení na hematologii. Laborantka si materiál i žádanky průběžně bere ke zpracování. BIOCHEMIE - Odběrová sestra odnese označené zkumavky, dá je do stojánku v přenosném boxu, který je v odběrové místnosti. Žádanky položí do označené krabice vedle přenosného boxu. Box se zkumavkami si průběžně bere pověřená laborantka. SVOZ - Dle druhu vyšetření použije odběrová sestra vhodnou zkumavku (viz LP). Odběrová sestra nebo zastupující pracovník zkompletuje průvodní dokumentaci a daný biologický materiál. Následně rozdělí odebraný materiál do stojanů dle pracovišť, kde se budou vzorky zpracovávat (viz. Rozpis externích laboratoří). Stránka 7 (z celkem 41)




Na pracovišti Přerov zdravotní sestra v pravidelných intervalech provádí centrifugaci vzorků. Následně materiál připravuje na svoz po předchozí kompletaci a uzavírá do chlazených boxů připravených k transportu.

7

Postupy předcházející vyšetření Pracoviště Olomouc

Příjmová místa: biologický materiál a žádanky pracovníci laboratoře přebírají pouze v příjmové místnosti, která je součástí odběrové místnosti v přízemí budovy. Systém příjmu pacientů: Pacient si vyzvedne v čekárně pořadové číslo a na vyzvání pracovníka příjmu se dostaví k okénku příjmové místnosti. Pracovník příjmu zkontroluje údaje vyplněné na žádance a průkazku pojištěnce, převzetí žádanky označí svým razítkem nebo podpisem (pravý dolní roh žádanky). Nalepí na žádanku štítek s pořadovým číslem a datem( každý den se vzorky číslují od čísla 4001.) a předá žádanku k zápisu do LIS. Pacient je evidován pod tímto pořadovým číslem po dobu daného dne), tím je spuštěn automatický tisk identifikačního štítku se specifickým nezaměnitelným čárovým kódem (obsahuje čárový kód, jméno pacienta, rodné číslo, přiřazené laboratorní číslo, typ materiálu, datum příjmu vzorku do laboratoře, typ analyzátoru) nebo je zkumavka při odběru označena příslušným číslem, (pokud se pro danou metodu netiskne štítek). Štítky se přiloží k žádance spolu s průkazkou pojištěnce. Odběry se provádí v odběrové místnosti (přízemí polikliniky Agel Olomouc). Odběrové sestry si postupně berou zapsané žádanky(žilní odběr) s přiloženými štítky a zkontrolují průkazku pojištěnce. Vyvolávacím zařízením odběrové sestry pozvou pacienta do odběrové místnosti. Dotazem ověří totožnost pacienta(jméno, příjmení případně rok narozené) dle průkazky ZP a údaje na žádance. Dotazem ověří totožnost pacienta, jeho stav: nalačno, zda užívá warfarin a jiné léky, zda netrpí nevolností u odběru, nemá alergii na dezinfekci a náplasti. Pro odběr kapilární krve platí stejná pravidla s tím rozdílem, že jej provádí laborantka. Pracovník, který odběr provedl označí žádanku razítkem se svým jménem nebo podpisem (v horní části žádanky). Podrobnosti viz SPP – Odběry krve.

Pracoviště Přerov Příjmová místa: biologický materiál a žádanky přebírají odběrové sestry v odběrových místnostech. Systém příjmu pacientů: Zdravotní sestry při přijmu pacienta na odběr krve zkontroluji podle kartičky zdravotní pojišťovny identifikační údaje na žádance, razítko lékaře, ZP. Dotazem ověří totožnost pacienta, jeho stav: nalačno, zda užívá warfarin a jiné léky, zda netrpí nevolností u odběru, nemá alergii na dezinfekci a náplasti. Potom přidělí žádance číslo(vzestupnou řadou od č.4500 nebo č.4700). Odběrovou zkumavku označí tímto číslem a současně uvedeme jméno, příjmení, r.č. nebo rok narození a následně provede odběr krve. Zkumavky s materiálem, který je nutno separovat vloží do centrifugy. Vzorky uloží do stojanu.





V případě, že je požadováno vyšetření moče, označí číslem i nádobku s močí(lahvička, kelímek). Když moč není v uzavíratelné lahvičce, sestra ji do ní přelije, označí příslušným pořadovým číslem a uloží ji do boxu a do lednice. 7.1

Příjem biologického materiálu



Pokud je nádobka s biologickým materiálem označena pouze příjmením pacienta, laboratoře ji může přijmout jen za předpokladu, že je jinak zajištěna jednoznačná identifikace materiálu (např. nádobka s materiálem je jednoznačně připojena k žádance s kompletní identifikací přilepením v uzavřeném obalu apod.).  Výjimku tvoří nemocní, u kterých není kompletní identifikace k dispozici (neznámá osoba, nebo osoba, u které jsou povinné identifikační znaky jen v částečném rozsahu). Odesílající oddělení je povinno srozumitelně o této skutečnosti informovat laboratoř a zajistit nezaměnitelnost biologického materiálu a dokumentace.  Jiný způsob označení biologického materiálu je nepřípustný a je důvodem k odmítnutí přijetí. Odmítnuté vzorky laborantka zapíše do formuláře Odmítnuté vzorky.

7.1.1 Příjem již odebraného biologického materiálu. Kromě materiálu odebraného přímo v laboratoři, mohou být doneseny již odebrané vzorky (zdravotnickým pracovníkem, lékařem, svozem, pacientem). Vzorky přijímá laboratoř v provozní době odběrů. Statimové vzorky přijímáme přednostně po celou provozní doby dle druhu vyšetření, a to tak, aby jej bylo možné zpracovat do konce pracovní doby. Osoba, která do laboratoře přichází s biologickým materiálem má povinnost jej předat spolu se žádankami odpovědným pracovníkům příjmu.  Pracovník na příjmu postupuje při přijmu materiálu stejně, jako v případě odběru v laboratoři( zkontroluje kvalitu biologického materiálu- typ materiálu, vhodnost odběrové nádoby, množství biologického materiálu, jeho vzhled) a údaje na žádance. U vzorku močí musí pracovník přijmu zkontrolovat čas odběru, typ moče, množství a barvu moče. V případě, že na žádance chybí základní údaje viz.kap.7.3., pracovník laboratoře telefonickým dotazem zjistí a doplní další informace. V tomto případě je proveden zápis do formuláře odchylky. Když se údaje nepodaří zjistit, je to důvod k odmítnutí vzorku.  Do formuláře se zapíše čas příjmu vzorků, v případě materiálu přivezeného svozem teplota v přenosovém boxu. V následném kroku laborantka zadá data pacienta do LISu pod příslušným laboratorním číslem. Softwarem LIS-u a tiskárnou čárových kódů je vytvořen štítek s nezaměnitelným čárovým kódem. Ten se nalepí na primární zkumavky(pokud vyhovují daným analyzátorům). Pokud není On-line spojení mezi LIS a přístrojem, je na zkumavku nalepený štítek příslušným laboratorním číslem dle LISu.  Přiřazené laboratorní číslo je rovněž nalepené na žádanku a uvedené na výsledkovém listu. Tak je zajištěna návaznost identifikovaného jedince na žádance a označené zkumavce.  Materiál , který se nevyšetřuje denně se centrifuguje(získání séra) a laborantka odlije alikvot do zkumavek eppendorf. Po jejich uzavření je laborantka označí číslem, pod kterým je pacient evidován v LIS-u , datem a časem odběru.



7.1.1.1



Příjem moče

Předpokladem správného vyšetření moče je poučení pacienta. Proto zasíláme lékařům pravidelné informace ohledně pokynů při odběru moče. Dále tyto pokyny dle možností vydáváme i pacientům a jsou k dispozici i v čekárně odběrové místnosti. Ranní moč: přijímáme pouze do 1 hodiny od vymočení. Pacient poznamená na žádanku odběr moče s přesností na minutu. K odběru moče se používají čisté nádoby vydané v laboratoři. Pokud pacient používá vlastní nádobu, ta musí být naprosto čistá a suchá, beze stop čistících nebo dezinfekčních prostředků V případě, že moč nesplňuje dané kritérium, požádáme pacienta o čerstvý odběr moče. Do poznámky ve výsledku pacienta uvedeme , že se jedná o druhou ranní moč . Druhá ranní moč: U příjmového okénka obdrží pacient jednorázovou odběrovou nádobu označenou(kelímek) pořadovým číslem shodným s číslem na žádance , pro vyšetření Hamburgerova sedimentu pacient obdrží nádobu o objemu (0,5l). Odběrová nádoba je průhledná , aby bylo možné zhodnotit barvu moče. Kelímek s močí pacient odevzdá na okénko močové laboratoře( vedle WC), kde si materiál laborantka průběžně odebírá ke zpracování. Sbíraná moč: Pacient si vyzvedne v příjmovém okénku laboratoře nádobu na sběr moče, zkumavku, kam odlije alikvotní část moče a návod na sbírání moče. Upozornění: Před přesným změřením(stupnice na lahvi) a před odlitím vzorku je nutno celý objem sbírané moče důkladně promíchat. Pacient na žádanku zaznamená počátek a konec sběru v minutách, množství moče, váhu, výšku. Laborantka na příjmu označí nádobku s močí pořadovým číslem. Přijaté moče se odkládají v příjmové místnosti, ze které je laborantka průběžně odnáší ke zpracování v močové laboratoři. Zkumavky pro zpracování moče musí být lehce plnitelné bez možného potřísnění či vylití moče. Jiné parametry v moči:Je- li požadováno kromě moč+sediment, Hamburgerova sedimentu další vyšetření moče, označíme tuto skutečnost na odběrovou nádobu zkratkou požadovaného vyšetření např. +MALB, AMS,atd. Laborantka močové laboratoře odlije materiál na tato vyšetření do příslušných zkumavek, označí číslem nebo nalepí čárový kód, popřípadě materiál upraví dle pracovního postupu pro danou metodu. Takto připravený materiál umístí do stojanu, ze kterého si jej k dalšímu zpracování vyzvedne laborantka pověřená tříděním materiálu. Pracoviště Přerov: pacient odevzdá přinesenou moč odběrové sestře. Pokud moč nespňuje kriteria 1 hodiny od vymočení, tak pacient dostane označenou odběrovou nádobu. Nádobu s močí pak odevzdá na okénko sběrné místnosti.



7.2



Číslování vzorků:

Pracoviště Olomouc: Vzorkům je přiřazeno laboratorní číslo, každý den se vzorky číslují od čísla 4001. Pracoviště Přerov: Tyto vzorky jsou číslovány vzestupnou řadou od čísla 4500 a 4700. Poliklinika Agel Ostrava: Tyto vzorky jsou číslovány vzestupnou řadou od čísla 4900. 7.3

Žádanka

Laboratorní pracovník laboratoře přijímá všechny typy žádanek, které obsahují údaje popsané níže. Žádanka musí obsahovat informace postačující pro identifikaci pacienta a oprávněného žadatele a musí obsahovat odpovídající klinické údaje. Vzor žádanky je v příloze LP. Jednoznačná identifikace pacienta na žádance:  jméno a příjmení pacienta / pojištěnce, popř. titul  datum narození a pohlaví pacienta v případě, že tato data nejsou jednoznačně určena číslem pojištěnce  rodné číslo pacienta / pojištěnce nebo číslo pojistky pacienta / pojištěnce  kód pojišťovny pojištěnce /pacienta  základní a další diagnózy pacienta  příslušné klinické informace o pacientovi, pokud by toto mělo vliv na vyšetření  čas odběru (u vzorků odebraných v naší laboratoři se čas odběru přibližně shoduje s časem zápisu do LIS-u) Pokud není shoda v těchto parametrech nelze přijmout vzorek ke zpracování. Příjmový pracovník informuje odesílající oddělení o této situaci a žádá o poskytnutí doplňujících informací( telefonicky). O tomto zjištění provede záznam do formuláře odchylky. Jednoznačná identifikace žadatele na žádance musí obsahovat:  jméno, příjmení, adresa, IČZ, odbornost, telefon (většinou na razítku)  podpis oprávněného žadatele  urgentnost dodání ( označit STATIM) Další povinné údaje na žádance  identifikace osoby provádějící odběr(parafa podpisu nebo razítko se jmenovkou)  datum a čas odběru (datum a čas přijetí vzorku v laboratoři polikliniky Olomouc je automaticky evidován v LIS-u po přijetí žádanky)  podpis( razítko ) při příjmu žádanky, kterou přijímá jiná laborantka než ta, která žádanku zapisuje Povinně podmíněné údaje - údaje s nimiž bude dále kalkulováno při výpočtech a hodnocení vyšetření, jsou to například váha, výška pacienta, množství moče, doba sběru apod.



7.4



Kritéria pro odmítnutí vzorku

Důvody pro odmítnutí biologického materiálu nebo požadavkového listu v laboratoři  žádanka s biologickým materiálem, na které chybí nebo jsou nečitelné základní údaje (číslo pojištěnce, příjmení a jméno, typ zdravotní pojišťovny, IČZ odesílajícího lékaře, základní diagnóza) a není možné je doplnit na základě dotazu pacienta nebo žadatele  žádanka s požadavkem (požadavky) na vyšetření, které laboratoře neprovádějí ani nezajišťují (s ohledem na seznam zajišťovaných vyšetření)  žádanka ambulantního pacienta od subjektu s odborností lůžkového oddělení  žádanka nebo odběrová nádoba znečištěná biologickým materiálem  biologický materiál, kde není způsob identifikace z hlediska nezaměnitelnosti dostatečný  biologický materiál v neoznačené nádobě  biologický materiál bez žádanky  žádanka u pacientů starších 19 let od lékaře pro děti a dorost  při nedostatečné identifikaci pacienta na biologickém materiálu se analýza neprovádí, žádanka je i s materiálem a popisem nedostatku vrácena odesílajícímu subjektu. Pokud byl materiál dodán poštou, je navrácena pouze žádanka s popisem nedostatku. Odmítnuté vzorky jsou evidovány ve formuláři Odmítnuté vzorky.  výjimečně, po domluvě s lékařem, je-li k dispozici údaj o odesílajícím oddělení a alespoň základní identifikace pacienta, laborantka se pokusí doplnit chybějící údaje a materiál zpracovat (uskladnit nejdéle po dobu 3 dnů).

7.5

Bezpečnost práce se vzorky

Při zpracování materiálu vycházíme z předpokladu, že veškerý materiál je infekční. Všichni zaměstnanci oddělení klinické biochemie jsou seznámeni s provozním a laboratorním řádem, kde jsou popsány základní požadavky na hygienický režim tak, aby nedocházelo ke vzniku a šíření laboratorních nákaz. Obecnou zásadou je, že se musí s biologickým materiálem zacházet tak aby: - byla po celou dobu pohybu vzorku po laboratoři zajištěna jeho jednoznačná identifikace - se minimalizovalo dělení biologického materiálu na více analytických vzorků - se minimalizovaly nepříznivé vlivy (teplo, světlo, prašnost) - žádanka ani vnější strana zkumavky nebyly potřísněny biologickým materiálem V laboratoři je povinnost používat ochranný pracovní oděv a při práci s biologickým materiálem jednorázové rukavice, popřípadě další ochranné pomůcky. Bezpečnost práce v laboratoři se týká hlavně těchto úkonů:  

Zbytky vzorků moče slijeme do přikryté nádobky s desinfekčním roztokem a dále dekontaminujeme, podrobnosti viz. Provozní řád. Separace biologického materiálu se provádí v centrifugách, které jsou umístěny v prostoru k tomu určeným. Centrifugy se denně dezinfikují a to jak vnější tak vnitřní část. V případě rozbití zkumavky postupujeme zvlášť opatrně a dezinfekci provedeme okamžitě. Po ukončení provozu se automaticky zapnou germicidní lampy. Stránka 12 (z celkem 41)


     



Zbytky vzorků stolice umístíme do nádoby označené „infekční „ Veškeré pracovní jednorázové pomůcky odhazujeme po použití do odpadních nádob k tomu určených. Materiálu v potřísněných, rozbitých nebo prasklých zkumavkách do laboratoře nepřijímáme stejně jako žádanky znečištěné biologickým materiálem. Dodržujeme desinfekční režim: mytí a hygienická desinfekce rukou laboratorních pracovníků, desinfekce pacientovy pokožky před vpichem, desinfekce povrchů laboratorních ploch, přístrojů a nástrojů. Dezinfekce odběrové, močové a hematologické laboratoře je zajištěna germicidními lampami. Při potřísnění pracovního oděvu si pracovník oděv vymění, provede dezinfekci zasaženého místa a dá oděv k vyprání.

7.6

Informace k dopravě vzorků

 

doprava materiálu je šetrná a rychlá(do 1 hod.) Uzavřené zkumavky se vzorky se transportují v izolačních boxech s chladící vložkou a formulářem na zápis teploty( teplota při transportu je v rozmezí 2-25°C), vzorky jsou transportovány zároveň se žádankami, které jsou odděleny od biologického materiálu plastovou složkou  po odběru krve ji necháme stát při laboratorní teplotě cca 20 min., čímž se zabrání možné hemolýze  krev nevystavujeme přímému světlu( vystavení světlu vede k odbourávání bilirubinu)  moč se transportuje v neprodyšně uzavřených nádobách  všechny nádoby a zkumavky musí být zřetelně označené

7.6.1 Odpovědnosti a pravomoci -

za přípravu podmínek transportu biologického materiálu odpovídá vedoucí laboratoře za přípravu biologického materialu a příslušné dokumentace odpovídá odběrový pracovník za transport materiálu odpovídá pověřený pracovník svozové služby za příjem vzorků odpovídají pracovníci laboratoře za evidenci neshod, nápravná opatření a zápis do Lisu odpovídají pracovníci laboratoře

7.6.2 Transport materiálu  Pracoviště Olomouc Vzorek, jehož povaha to vyžaduje, je před odvozem separován. Sérum, plasma nebo moč se odlije do označené zkumavky(odesílané pracoviště, jméno, příjmení, rok narození, případně r. č.) určené k odvozu a umístí se do označeného stojanu na zkumavky(lednice). Odběrová sestra nebo laborantka zapíše tyto vzorky do formuláře Odesílané vzorky. Žádanky se ukládají do složek dle jednotlivých pracovišť. Materiál určený ke zpracování v externích pracovištích je transportován svozovou službou.





Při předávání materiálu předávající pracovník zkontroluje, zda jsou na žádance vyplněné potřebné údaje, zda souhlasí odebraný typ a množství materiálu. Následně se podepíše do formuláře Odesílané vzorky. Pracovník svozu se po převzetí materiálu rovněž podepíše do stejného formuláře. Biologický materiál pro externí pracoviště je evidován ve formuláři Odesílané vzorky. Harmonogram svozu do spolupracujících laboratoří: 1/ Oddělení laboratorní medicíny nemocnice Prostějov ( po telefonické domluvě je možný i pozdější svoz) 2/ Laboratoř klinické mikrobiologie nemocnice Šternberk 3/ Laboratoře Mikrochem Olomouc 4/ Cytobioptická laboratoř Ostrava 5/ Onkologické centrum J.G.Mendela Nový Jičín

11.30.hod., 13.30.hod. 9hod., 13.30 hod. 11.30 hod. 12.- 14. hod. dle telefonické domluvy

Harmonogram svozu do laboratoře OKB Olomouc, pracoviště Olomouc: 1/ Odběrové pracoviště Přerov 2/ Poliklinika Agel Ostrava

9.30, 11.30 hod. út, čt. 10.30- 11.15 hod.

 Odběrové pracoviště Přerov Vzorek, jehož povaha to vyžaduje, je před odvozem separován. Sérum, plasma nebo moč se odlije do označené zkumavky(jméno, příjmení, rok narození, případně r. č.) určené k odvozu a umístí se do označeného stojanu na zkumavky(lednice). V případě, že je vzorek odebrán méně než 30 min. před pravidelným odjezdem svozové služby je vzorek separován na pracovišti Olomouc. Harmonogram svozu : 1/ pracoviště Olomouc, Oddělení laboratorní medicíny nemocnice Prostějov 8.30 hod., 10.30 hod. 2/ Mikrochem Přerov 10. hod 3/ Mikrobiologie nemocnice Přerov 10.hod. 3/ Laboratoře nemocnice Přerov statim dle telefonické domluvy

8

Požadavky na urgentní vyšetření

Pacienti s požadavkem statim jsou přijímáni k odběru přednostně. Po prověření žádanky a materiálu je neprodleně provedena analýza vzorku. Stejná pravidla platí u vzorků již odebraných. Výsledky urgentních vyšetření se sdělují telefonicky a vydávají se v podobě výsledkového listu ihned po kontrole vedoucím laboratoře.



9



Dodatečné požadavky na vyšetření

V případě potřeby lékaře doplnit další vyšetření u pacientů, kteří mají již v laboratoři dodanou krev a žádanku, postupujeme takto. Provedeme daná vyšetření a požádáme lékaře o dodání žádanky. Skutečnost, že nám chybí žádanka uvedeme do příslušného formuláře. Pokud se jedná o akutní vyšetření, neprodleně jej provedeme a žádanka musí být doručena nejpozději do druhého dne. Dodatečná vyšetření nepožadovaná akutně provedeme v rámci rutinního provozu. Výsledek uvolníme až po dodání žádanky. Dodatečná vyšetření u některých analytů lze provádět s určitým omezením, která je daná stabilitou analytu v odebraném materiálu. Laboratoř skladuje vzorky při 2- 8° C maximálně dva dny. Po této době je nutné provést nový odběr.

10

Odběr vzorku

Tato metodika platí pro odběr žilní krve Polikliniky Agel Olomouc a je závazná pro všechny pracovníky, oprávněné provádět odběr. Tento postup se snaží zajistit snížení vlivu preanalytických faktorů na výsledek vyšetření, bere v úvahu zajištění pohodlí pacienta při náběru a snaží se zajistit bezpečnost odebírajícího personálu. Množství odebrané krve úzce souvisí s počtem naordinovaných vyšetření : - na biochemická vyšetření ze séra stačí 1 plná /7.5 ml / zkumavka - na stanovení krevního obrazu 2,7 ml - na stanovení koagulačních vyšetření 2,9 ml - na vyšetření moče a močového sedimentu 3 ml Vzorky, které jsou určeny pro získání séra a neobsahují tudíž protisrážlivá činidla, je třeba ponechat při pokojové teplotě asi 20 minut po odběru, aby došlo k vytvoření koagula. Vzorek po odběru neukládáme do lednice. Všechny vzorky odesílané do laboratoře polikliniky Olomouc musí být v souladu s požadavky laboratoře. Standardně by měl být prováděn odběr ráno, pokud možno po zklidnění, v polosedě. Při opakovaném odběru neměnit polohu pacienta. Nestandardní odběr je nutno specifikovat do formuláře Komplikace při odběru a následně zapsat do LISu.

10.1

Zařízení odběrového pracoviště

Pracoviště pro odběr žilní krve musí být k tomuto účelu náležitě vybaveno. Jedná se zejména o: odběrové křeslo dostatečně bezpečné lůžko kontejner na odkládání použitých jehel z dostatečně pevného materiálu (plast, opatřený víčkem a příslušně označený) základní vybavení k poskytnutí první pomoci stojánky na zkumavky jednorázové rukavice odběrové jehly a odběrové zkumavky(zásadně jednorázové) Stránka 15 (z celkem 41)


-



turnikety (škrtidla); vzhledem k možnosti šíření infekce je nutné turnikety dezinfikovat a v pravidelných intervalech nahrazovat novými antiseptika buničité čtverce náplasti seznam odběrového materiálu a SPP pro odběr žilní a kapilární

10.2 barva zátky

výrobce

červená

Seznam odběrového materiálu Velikost (mm)

Objem Použití (ml)

Sarstedt

protisrážlivý roztok, separátor K3EDTA

66x11.5

2,7

KO, glykovaný hemoglobín,

žlutá oranžová

Sarstedt Sarstedt

NaF heparin Li

56x12 66x11,5

2,5 2,7 9,0

glukóza, OGTT Troponin,

hnědá bílá

Sarstedt Sarstedt

92x15,3 92x15,3

7,5 4,9

fialová

Sarstedt

130x8,5

3,5

Biochemie-rutina LKM Prostějov ,LKM Šternberk, Mikrochem Olomouc FW

zelená

Sarstedt

Aktivátor+gel Aktiv.srážení vč. granulátu Na-citrát 3,13% 1:5 Na-citrát 3,13% 1:10

92x11,5 65 x 13

5 2,9

APTT, Quick, , D-Dimery

bílá

Sarstedt

7,5 4,9

Transfuzní oddělení Olomouc

Zelená 21G červená dle potřeby červená modrá

Sarstedt Sarstedt Sarstedt

Neutrální bez 92x15,3 náplně 90 x 13 Odběrové jehly 0,8x38 08x 25 K3EDTA 75x15 lanzeta

4

Transfuzní oddělení Prostějov

Sarstedt Sarstedt

K3EDTA Citrát Buffer 9

3,8

KO děti Agregace PKB Prostějov

66x8



10.2.1



Postup při doručení materiálu v nestandardní odběrové nádobě.

1/ analyzátor Dimension RxLMax po centrifugaci pipetujeme sérum nebo plasmu do zkumavky eppendorf nebo SSC cupu, vložíme do štítkem označené zkumavky přímo do přístroje 2/ analyzátor Immulite 2000 XPi po centrifugaci pipetujeme sérum nebo plasmu do příslušného cupu, vložíme do štítkem označené zkumavky přímo do přístroje 3/ analyzátor Variant II 5 μl plné krve naředíme 1,5 ml roztoku wash/diluent solution 4/ močový analyzátor Aution Max moč přelijeme do štítkem označené zkumavky 5/ hematologický analyzátor Sysmex XS 1000i je možnost používat tři druhy nástavců dle velikosti zkumavky 6/ koagulometr Sysmex Ca -500 je možnost používat dva druhy stojanů. Pokud nevyhovuje ani jeden, pipetujeme plasmu do příslušného cupu 7/ sedimentační přístroj Sediplus 2000 vzorek musíme odmítnout a opakovat odběr do zkumavek Sarstedt, které v naší laboratoři lékařům poskytneme

10.3

Příprava pacienta před odběrem biologického materiálu

Pacient je personálem ordinujícího oddělení nebo pracovníkem laboratoře poučen o dodržení podmínek správného odběru. Odběr krve

Ranní moč

Sbíraná moč

Odběr venózní krve se provádí většinou ráno, obvykle , po zklidnění vsedě. Odpoledne a večer před odběrem vynechat tučná jídla, mléko a mléčné výrobky, nekouřit, vynechat alkohol a nekonat fyzickou námahu. Pokud lze vynechat léky, tak je má je pacient vynechat 1 den před odběrem. Je vhodné uvést podávané léky na průvodce. Ráno před odběrem nemá trpět žízní. Je vhodné, napije-li se pacient před odběrem 1/4 l čaje (vody). Pacient by měl dodržovat pitný režim, normální stravu a omezit pohybové aktivity. Močový měchýř by měl zůstat naplněný 8 hod., minimálně však 4 hod. Dále je nutné dodržet hygienu omytím zevního genitálu a teprve potom přistoupit k odběru středního proudu moče. V případě nedodržení preanalytických podmínek, dodá pacient sekundární vzorek moče. Během sběru moče je nutné dosáhnout dostatečného objemu moče vhodným a rovnoměrným příjmem tekutin. Za vhodný se považuje takový příjem tekutin, aby se dosáhlo 1500 - 2000 ml moče u dospělého za 24 hodin. To znamená, že na každých 6 hodin sběru moče (kromě noci) vypije pacient asi 3/4 litru tekutin (voda nebo minerální voda). Podrobnosti viz. Příloha č.1



10.4



Pracovní postup při odběru krve

10.4.1

Žilní odběr krve

 Příprava materiálu a příslušné dokumentace, zejména s ohledem na prevenci záměn vzorků.  Kontrola identifikace nemocného dostupným způsobem jak u nemocných schopných spolupráce, tak u nemocných neschopných spolupráce (bezvědomí, děti, psychiatričtí nemocní, cizinci), kde identifikaci verifikuje zdravotnický personál, případně příbuzní pacienta.  Ověření dodržení potřebných dietních omezení před odběrem, poučení pacienta o průběhu odběru, dotazem zjistit případnou alergii na desinfekci a náplast.  Bezprostředně před odběrem se musí zkontrolovat kvalita jehly a zkumavek  Zajištění vhodné polohy paže, tj. podložení paže opěrkou v natažené pozici, bez pokrčení v lokti.  Kontrola identifikačních údajů na zkumavkách. Zkumavky je nutno předem označit čitelně vyplněným štítkem, kde jsou tyto údaje: jméno pacienta, rodné číslo(číslo pojištěnce), přiřazené laboratorní číslo, typ materiálu, datum příjmu vzorku do laboratoře, typ analyzátoru.  Málo zřetelné žíly lze zvýraznit například masáží paže od zápěstí k lokti, krátkými poklepy ukazovákem na místo odběru, aplikací teplého prostředku (kolem 40C po dobu 5 minut), spuštěním paže podél okraje postele. Vždy je nutné maximálně zabránit poranění žíly nebo paže způsobené neočekávaným pohybem.  Dezinfekce místa vpichu, po dezinfekci je nutné kůži nechat oschnout jednak pro prevenci hemolýzy vzorku, jednak pro odstranění pocitu pálení v místě odběru. Po dezinfekci je další palpace místa odběru nepřijatelná.  Jednotlivé zkumavky s přídatnými antikoagulačními látkami je nutno bezprostředně po odběru promíchat pěti až desetinásobným šetrným převracením. Jehla se ze žíly vyjímá samostatně, tedy až po sejmutí poslední zkumavky.  Pokud se používají zkumavky s různými přísadami, je vhodné následující pořadí: zkumavka s gelem, heparinové zkumavky, K3EDTA zkumavky, citrátové zkumavky oxalátové a fluoridové zkumavky.  Pokud se odebírá pouze krev na vyšetření koagulace (obvykle citrátové zkumavky), odebere se nejprve 5 ml krve (tato krev se nepoužije), a teprve potom lze naplnit zkumavku na hemokoagulační vyšetření. Zabrání se tak kontaminaci vzorku tromboplastinem z místa odběru.  Množství odebrané krve úzce souvisí s počtem naordinovaných vyšetření / na běžná biochemická vyšetření ze séra stačí 1 plná /7.5 ml / zkumavka  Pokud se nepodaří odebrat dostatečné množství krve, může se použít některý z následujících postupů: změní se pozice jehly, použije se jiná vakuovaná zkumavka, uvolní se příliš zatažený turniket. Opakované sondování jehlou je nepřípustné.  Místo vpichu i s jehlou se zakryje buničitým čtvercem. Jemně se na něj zatlačí a pomalým tahem se odstraní jehla ze žíly. Přitom se dbá, aby nedošlo k poranění pacientovy paže (kožní poranění).  Po odběru se aplikuje na místo vpichu buničitý čtverec překrytý náplastí. Pacientovi se doporučí držet nataženou paži, tisknout 5min (warfarinizovaní pacienti 10min), aby se předešlo tvorbě modřin. Při výraznějším krvácení se použije zaškrcení turniketem v místě vpichu a informuje se ošetřující lékař. Stránka 18 (z celkem 41)




 Bezprostředně po odběru je nutné bezpečně zneškodnit jehly. S jehlami se nijak nemanipuluje, jehlu umístíme do kontejneru, který je nezbytnou součástí vybavení odběrového pracoviště. Při všech operacích s jehlami je nutné vyloučit poranění.  U některých komponent je nutné vzorek krve bezprostředně po odběru ochladit, aby se zpomalily metabolické a jiné procesy ovlivňující koncentraci nebo aktivitu vyšetřovaných komponent. Příkladem jsou následující komponenty: amoniak, laktát, parathyrin, osteokalcin.  Vzorky, které jsou určeny pro získání séra a neobsahují tudíž protisrážlivá činidla, je třeba ponechat při pokojové teplotě asi 20 minut po odběru, aby došlo k vytvoření koagula.  Při transportu do laboratoří je nutné dodržovat tyto zásady: krev by měla po odběru minimálně 5 minut stát ve stojánku, než se odešle ke zpracování do laboratoře, .

Standardní typ odběru je vakuový čili uzavřený odběrový systém. Čas odběru krve (datum, hodina a minuta) se zaznamená na požadavkové listy(statim) a do výpočetního systému. Podobným způsobem se zaznamenávají také informace o komplikacích při odběru spolu s identifikací odběrového pracovníka.

10.4.2

Chyby při odběru žilní krve

Chyby při přípravě nemocného  Pacient nebyl nalačno, požité tuky způsobí přítomnost chylomiker v séru nebo plazmě, zvýší se koncentrace glukózy.  V době odběru a nebo těsně před odběrem dostal pacient infúzi obsahující měřený analyt.  Odběr nebyl proveden ráno, je zvolena nevhodná doba odběru: během dne řada biochemických a hematologických hodnot kolísá, odběry mimo ráno ordinujeme proto jen výjimečně, kde mimořádný výsledek může ovlivnit naléhavé diagnostické rozhodování.  Odběr byl proveden po mimořádné fyzické zátěži.  Nemocný před odběrem dlouho nepil, výsledky mohou být ovlivněny dehydratací  Poloha a klid nemocného při odběru biologického materiálu(standardní poloha je vsedě). Změny polohy ovlivňují hlavně transportní proteiny, proteiny akutní fáze, změna tělesného objemu( clearence kreatininu.).  Paže má být natažena. Nemá být použita paže, na které jsou jizvy, hematom, infuze, po mastektomii. Mocné „pumpování“ rukou se nesmí provádět, protože může dojít k ovlivnění některých analytů. Chyby způsobené nesprávným použitím turniketu při odběru  Dlouhodobé stažení paže nebo nadměrné cvičení („pumpování“) se zataženou paží před odběrem je kontraindikováno u vyšetření, která jsou ovlivněna hemokoncentrací (hladina bílkovin, katalytická koncentrace enzymů, koncentrace vápníku, laktátu, hemoglobinu, počet a objem červených krvinek, albumin, bilirubin, enzymy, vápník, lipidy, Hb, krevní elementy, Mg , snížení objemu vody v krevních elementech). Okamžitě, jakmile se objeví krev u ústí jehly, má být turniket odstraněn.





Chyby vedoucí k hemolýze vzorku Hemolýza vadí většině biochemických i hematologických vyšetření zejména proto, že řada látek přešla z erytrocytů do séra nebo plazmy nebo že zbarvení interferuje s vyšetřovacím postupem. Změny ovlivňuje Hb, který má vliv na fotometrické stanovení a na průběh reakce(fyz. chem. vliv) Zvýšení: K, LD, AST, Mg, HDL, CK Snížení: GGT, ALP, AMS         

znečištění jehly, stopy ještě tekutého dezinfekčního roztoku na kůži znečištění odběrových nádob stopami saponátů(u močí) použití příliš úzké jehly, kterou se pak krev násilně nasává prudké třepání krve ve zkumavce (padá v úvahu i při nešetrném transportu krve ihned po odběru) uskladnění plné krve v lednici, zmrznutí vzorku krve a další termické vlivy prodloužení doby mezi odběrem a dodáním do laboratoře použití nesprávné koncentrace protisrážlivého činidla odběr je proveden z okolí hematomu, zánětu nebo otoku centrifugace při vysokých otáčkách a po dlouhou dobu

Vliv odběrového materiálu  Důležitý je výběr vhodné světlosti jehly, na krevní obraz minimálně 0,8 mm, běžný průměr jehly pro náběry dospělých je 0,9 nebo 1,1 mm. Chemický vliv  kontaminace antiseptickými činidly  nevhodný poměr krev/protisrážlivý prostředek

10.4.3

Kapilární odběr

Laborantka před odběrem musí zkontrolovat totožnost pacienta. Odběr se provádí z prstu v poloze vsedě. Důležité je dezinfikovat místo vpichu vhodným dezinfekčním prostředkem, který musí zaschnout. Místem vpichu je obvykle střední palmární část distální falangy prstu ruky, kterou pacient nepíše. Lancetou uděláme ranku (nevhodné je použití jehly, neboť poranění je hloubkové a z toho vyplývá malá tvorba kapky), hloubka vpichu nemá být větší než 2 mm, aby nedošlo k poškození hlubších podkožních struktur. Z ranky necháme vytéct kapku krve, tu setřeme čtverečkem z buničiny. Krev se nasává do mikro zkumavky nebo se do nich nechá samovolně kapat. Aby se předešlo infekci, je nutno při opakujících se punkcích vybírat různá místa vpichu. Odběr se musí uskutečňovat z dokonale prokrvených míst a je předpokladem správných výsledků. Při odběru se musíme vyhnout násilnému vytlačování krve z prstu, aby nedocházelo ke kontaminaci krve neurčitým množstvím tkáňového moku.

10.4.4 Možné chyby při odběru kapilární krve   

Vznik hematomu při nadměrném krvácení a nevhodném zvolení místa vpichu. Při neotření první kapky krve dochází k naředění vzorku a ovlivnění výsledků. Při špatném prokrvení krev samovolně nevytéká a nadměrným tlakem jsou výsledky kresleny (příměs tkáňového moku).



10.4.5



Přehled některých faktorů, které mohou ovlivnit výsledek vyšetření

Biologické vlivy: rasa, pohlaví, věk(od nástupu puberty změny hlavně: ALT, GGT, KM, Fe, IgM, Kreat., Hg), gravidita, biologické cykly - cirkadiální(denní) železo odpoledne o 30% nižší, glukóza, kortizol(odchylka až 250%), kalium, OGTT, sodík v moči. Během dne kolísá cholesterol, K, P, ALT, AST, LD, ALP, T4, hormony. Hmotnost organismu: vliv na koncentraci změnou distribučních objemů Stravovací návyky: před příjmem a během potravy se vyplavují hormony a enzymy Prodloužené lačnění: koagulační faktory, OGTT, bilirubin Káva: vzestup glukozy, TG, katecholaminy Alkohol: Jednorázové požití má jen malý vliv. Mírné dávky přechodně zvyšují HDL. Akutní abúzus: zvýšení: TG, aldosteron, snížení: Prolaktin, kortizol Chronický abúzus: zvýšení: ALT, AST, GGT, kortizol, adrenalin, estradiol , KM, laktát Snížení: glukóza Kouření: Zvyšuje: cholesterol, TG, CEA, Snižuje: imunoglobuliny a vit. B12, dále má vliv na lipázu, AMS, glukózu, OGTT, COHb, amoniak, Léky a drogy: mají vliv na: 1/ biologické procesy( indukce, inhibice enzymů, zvýšení transportních proteinů, cytotoxicita) 2/ fyz. chem. Interference – vliv na imunochemické stanovení » lékař uvede užívání léku na žádance, vynechat před odběrem ty, které vynechat lze, nejasné výsledky konsultovat s laboratoří Stres : glukóza, STH, prolaktin, kortizol, koagulační faktory, objem množství ery, cholesterol Poloha pacienta při odběru: standardní poloha je vsedě. Některé hormony jsou vyšší až o 50% vstoje. Vliv hlavně na: bílkoviny, lipidy, enzymy, Hb, počet ery, objem ery, aldosteron, CRP, clearence. Změny jsou výraznější u starších pacientů. Fyzická zátěž: Má vliv na složení tělesných tekutin. Střední zátěž: zvýšení: CK, AST,LD, kalium, glukóza, koagulační faktory Namáhavé cvičení: hypoglykémie, cholesterol, TG, počet erytrocytů, objem erytrocytů (poškození Ery s následnou hemolýzou-např. maraton)

10.4.6 

  



Bezpečnostní aspekty Každý vzorek je nutné považovat za potencionálně infekční. Je nutné zabránit zbytečným manipulacím, které by mohly vést ke kontaminaci pokožky a sliznic odebírající osoby, veškerých zařízení používaných při odběru nebo ke vzniku infekčního aerosolu. Je nutné zajistit dostupnost lékaře pro případ komplikací při odběru. U nemocných s poruchami vědomí nebo u malých dětí je nutné zabránit případnému poranění. Je třeba očekávat pohyby nebo reakce na vpich. Prevence hematomu zahrnuje zejména: opatrnost při punkci, včasné odstranění turniketu, používání jen velkých povrchových žil, aplikaci přiměřeně malého tlaku na místo vpichu při ošetřování rány po odběru Veškeré manipulace s odběrovými jehlami se musí provádět s maximální opatrností. Bezprostředně po odběru je nutné jehly bezpečně zneškodnit odložením do silnostěnné nádoby. S jehlami se nijak nemanipuluje, je zakázáno zpětné nasazování krytky.



  

10.5



Při poranění pracovníka kontaminovanou jehlou nebo lancetou postupujeme jako při pracovním úraze Žádanky ani vnější strana zkumavky nesmí být kontaminovány biologickým materiálem – toto je důvodem k odmítnutí vzorku. Vzorky od pacientů s přenosným virovým onemocněním či multirezistentní nosokomiální infekcí musí být na žádance viditelně označeny .

Odběr moče

Pacient je personálem ordinujícího oddělení nebo pracovníkem laboratoře poučen o dodržení podmínek správného odběru moče(žadatelé o vyšetření moče jsou laboratoří informovány o pokynech pro správný odběr moče). Lege artis: moč odevzdaná do 1hod.(záleží hlavně na pH a hustotě moče, při pH větší než 7 (v alkalické moči) a v hypotonické moči - rychlejší rozpad. Příjem většího množství ovoce a zeleniny v potravě moč alkalizuje. Pokyny pro odběr moče jsou v příloze č.1 této příručky. Pokyny pro laborantky při vyšetření moče Doplnit na žádanku údaje o typu ranní moče, vzhledu moče(pokud je něčím nápadná- zákal, mléčná barva, žlutá, žlutě-oranžová ,žlutohnědá, červená, purpurově červená, červenohnědá, hnědočerná) a jiné možné poznámky (např. menstruace, fyzická námaha). Tyto poznámky pak zapíšeme do LISu. Při sběru moče doplníme případné chybějící údaje. Úprava moče: - pro kvalitativní stanovení není vhodné používat stabilizátory moče, protože interferují s některými složkami na proužcích moče - pH větší než 8(vliv na bílkoviny), okyselit pár kapkami zředěné kys. octové Příprava moče: - moč před použitím zamíchat - nechat cca 15min. stát při laboratorní teplotě(druhá ranní nebo náhodná moč) - tuby s proužky po použití dokonale zavírat - proužky nevystavovat přímému slunečnímu světlu, vlhkosti , zvýšené teplotě Barva moče: nápadně světlá až bezbarvá - polyurie, DM, selhání funkce ledvin, žlutohnědá až rezavá - nedostatek vody, ztráty vody, žlutá - vit.B, vitamínové směsi hnědočervená - urobilinogen hnědá - bilirubin, hnědne stáním



10.5.1



Druhy moče

10.5.1.2 Náhodný vzorek moče Případ nevyhnutelného odběru v akutních situacích . Tento odběr je spjat s řadou falešných výsledků. 10.5.1.3 První ranní moč Jednorázový vzorek z jednoho proudu moče po nočním pobytu na lůžku. Je doporučeno, aby byl pacient minimálně 8 hodin na lůžku nebo vleže. Měchýř by měl zůstat naplněný 8 hod., minimálně však 4 hod. Ranní moč bývá nejkyselejší - menší pravděpodobnost lýzy elementů, hodnocení močového sedimentu je zatíženo menší chybou. Tato moč je celosvětově doporučený standard(hlavně pro stanovení proteinů a bakterií). 10.5.1.4 Druhá ranní moč Moč odebraná 2-4 hod. po prvním ranním močení. Je ovlivněna potravou, pitím, fyzickou aktivitou. Pro zvýšení citlivosti (hlavně bakterií) se doporučuje v cca 22.hod. vypít cca 200ml vody a od prvního ranního močení nepít. Tento druh moče je praktický hlavně pro ambulantní pacienty. 10.5.1.5 Sbíraná moč Vzorek moče ve zvoleném časovém období, tj. 12 nebo 24 hod.

10.5.2

Vlivy a interferenční faktory na stanovení parametrů v moči

 fyzická aktivita : cvičení může zvyšovat vylučování látek při zvýšené GF, zvyšuje se tlak krve - zvýšení mikroalbuminurie, hematurie  poloha těla - Ca se zvýší 2x, když je pacient v klidu na lůžku  dostatek tekutin  úbytek při pocení  teplota při skladování - uchovávat v chladu (množení bakterií, zvýšení CB)  složení stravy  hladovění  nedostatečný inkubační čas moče v moč. měchýři



11



Skladování a likvidace vzorků krve a moče

SKLADOVÁNÍ Materiál zkumavky centrifugované krve, kde gel odděluje sérum od krevního koláče sérum na ELFO plasma, moče, stolice krevní obraz, HbA1C

Doba skladování 2 dny v lednici v mrazícím boxu (-20 C) neskladujeme 2 dny v lednici

LIKVIDACE  Moče se po dekontaminaci (viz. Laboratorní řád) vylévají do výlevky. Kelímky a zkumavky z přístroje se likvidují jako infekční odpad. Skleněné zkumavky se po dekontaminaci myjí v myčce.  Zkumavky s krví a zkumavky se stolicí se likvidují denně jako infekční odpad.

12 Vydávání výsledků a komunikace s laboratoří Výsledky laboratorních vyšetření jsou předávány na klinická pracoviště po autorizaci výsledků v elektronické a papírové podobě. Podle naléhavosti požadavku (vitální indikace, statim, rutina) a charakteru vyšetření je výsledek klinickému pracovišti k dispozici v časovém intervalu, viz níže u popisu metod. Laboratoř okamžitě informuje lékaře (nebo jiného klinického pracovníka zodpovědného za péči o pacienta), jsou-li výsledky v kritických intervalech. Tabulka výsledků v kritických intervalech je součástí této LP. 12.1

Autorizace výsledků

Prvotní kontrolu výsledků provádí laborantka, která provede první potvrzení výsledků, které jsou uvolněny z analyzátoru. V případě pochybnosti o správnosti výsledku nebo při varovné hodnotě výsledku (viz SPP- IKK) vyšetření upozorní laborantka VŠ pracovníka nebo jím pověřenou osobu, který rozhodne o dalším postupu. Uvolnění laboratorních výsledků k tisku a exportu provede atestovaný VŠ pracovník, případně jím pověřená osoba. Výsledky kontroluje dle nastavených filtrů (např. delta check, referenční meze). Filtry delta check jsou nastaveny v programu OpenLims.

12.2

Dostupnost výsledků a jejich sdělování

Výsledky laboratorních vyšetření jsou po kontrole odpovědným pracovníkem neprodleně odesílány na klinická pracoviště elektronicky nebo v papírové podobě. Laboratoř vydává výsledky čitelné, bez při přepisování. Nález obsahuje minimálně:  jasnou nezaměnitelnou identifikaci vyšetření  identifikaci laboratoře, která výsledek vydala  jednoznačnou identifikaci pacienta Stránka 24 (z celkem 41)






identifikaci požadující osoby, její adresu, adresu pro odeslání nálezu (pokud se liší od předchozí)  datum a čas odběru primárního vzorku, je-li k dispozici  datum a čas přijetí vzorku laboratoří  datum a čas vydání nálezu  výsledek vyšetření (v indikovaných případech v SI jednotkách nebo v jednotkách s návazností na SI jednotky)  interpretaci výsledků, je-li to vhodné  jiné poznámky (např. kvalita nebo dostatečnost primárního vzorku, které mohly nežádoucím způsobem ovlivnit výsledek, jakoukoli odchylku od metody, postupu při jejím provádění, která by mohla mít negativní vliv na výsledek, výsledky a interpretace ze smluvních laboratoří, použití vývojových metod a pod.)  identifikaci osoby, která autorizovala uvolnění nálezu Pokud kvalita obdrženého primárního vzorku může nežádoucím způsobem ovlivnit výsledek, uvádí laboratoř tuto skutečnost na výsledkovém listě 12.3

Kontrola výsledků laboratorního vyšetření

Pracovník provádějící vyšetření(identifikace dle přihlašovacího hesla)po provedení interní kontroly kvality postoupí na zpracování vzorků pacientů. Věnuje pozornost patologickým výsledkům(kontrola v LIS a na monitoru analyzátoru)a předešlým výsledkům pacienta. K výsledkům zapíše všechny poznámky, které by mohly mít vliv na výsledek. V případě pochybnosti o správnosti výsledku nebo při varovné hodnotě upozorní laborantka VŠ pracovníka, který rozhodne o dalším postupu. Pověřený VŠ pracovník potom provede přes nastavený filtr definitivní kontrolu výsledků.

12.4

Odpovědnosti a pravomoci

Určení odpovědnosti a pravomoci při validaci a vydávání laboratorních výsledků je v kompetenci vedoucího laboratoře, který se řídí doporučením jednotlivých společností. Kompetence: Hematologické a koagulační výsledky : - laborantka s PSS v oboru hematologie a transfuze Hodnocení nátěrů DIFF: - VŠ s atestací v oboru hematologie Výsledky moče a močového sedimentu: - laborantka s PSS v oboru biochemie Biochemické výsledky: - VŠ s atestací z biochemie



12.5



Hlášení biochemických výsledků v kritických intervalech

Výsledek vyšetření, který může být spojen s ohrožením základních životních funkcí nebo s nutností okamžitého lékařského zásahu (kritická hodnota výsledku), představuje epidemiologické riziko, musí být sdělen požadujícímu subjektu v co nejkratším časovém intervalu od zjištění. Tento druh výsledku hlásí laborant provádějící vyšetření po konsultaci s VŠ pracovníkem. Vyšetření

Dospělí pod

S-Na S-K S-Cl S-Ca S-Mg S-P S,P-glukóza S-močovina S-kreatinin S-bilirubin S-ALT S-AST S-CRP P-Troponin S-CK S-albumin S-TSH S-HbSAg 12.6

120 3,0 85 1,0 0,4 0,3 3,0

nad 160 6,0 120 3 1,3 3,0 19,0 20,0 400 160 5 5 80 vždy 10

20 0,01

30 Positivní

Děti do 10 let pod nad 120 150 3,0 6,0 85 120 1,0 3 0,4 1,3 0,6 3,0 3,0 10(diabetik nad 15) 12,0 200 100 5 5 50 10 20 0,01

10 positivní

Jednotka mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l umol/l umol/l ukat/l ukat/l mg/l ug/l ukat/l U/l

Hlášení hematologických výsledků v kritických intervalech

Vyšetření

Dospělí pod

Hemoglobin Hematokrit Leukocyty Trombocyty Quick-INR APTT D-Dimer

70 0,25 2,5 40

nad 190 0,55 20,0 600 5,0 5,0 2

Děti do 10 let pod nad 70 190

g/l

3,0 40

x10/l X10/l

20,0 600 5,0 5,0

Jednotka

ug FEU/ml



12.7



Informace o způsobech vydávání výsledků lékaři nebo zdravotnickému personálu

Laboratoř v současné době používá 4 způsoby vydávání výsledků : 

Hlášení telefonem:

Slouží hlavně pro hlášení kritických výsledků( dle LP) a statimů do ordinace lékaře. Je nutné zaznamenat kdy a komu byl výsledek nahlášen. Tyto údaje musí být zaznamenány do výsledkového listu pacienta v LIS-u jako poznámka (čas, jméno pracovníka, kterému je výsledek nahlášen). První pracovní den v měsíci je z programu Openlims tištěn Záznam hlášených výsledků. Tento obsahuje datum a čas hlášení, identifikaci pacienta a jméno odpovědného pracovníka. V případě, že si o výsledek telefonicky žádá ordinace externího lékaře, ověříme identitu dotazem na IČP lékaře.  Formou tisku Výsledky všech vyšetření se ukládají do databáze LISu. Po schválení výsledků oprávněným pracovníkem nebo jeho zástupcem jsou vydávány v tištěné podobě a následně distribuovány. 1/ Výsledky vyšetření určené pro odeslání lékařům Polikliniky Olomouc  pracoviště Olomouc Výsledkové listy vkládá laborantka do obálek označených oddělením lékaře. Po kompletaci všech výsledkových listů je laborantka odnese do označených uzamčených skříněk ve 2. patře polikliniky Olomouc.  Pracoviště Přerov Výsledkové listy vloží odběrová sestra do označených uzamčených skříněk v 1. patře. 2/ Výsledky k odeslání mimo Polikliniku Olomouc Výsledkové listy vloží laborantka do obálek s okénkem tak, aby byla vidět adresa žádajícího lékaře. Potom je odnese do 7. patra budovy polikliniky, kde je zajištěno odesílání výsledků. 3/ Výsledky odesílané prostřednictvím svozové služby. Výsledkové listy vloží laborantka do obálek označených oddělením lékaře a předá je pracovníkovi svozové služby.  Zasílání elektronickou cestou Pro lékaře, kteří nepracují na poliklinice jsou výsledky zaslány přes datovou pumpu Agel Pro lékaře polikliniky Olomouc pracovník počítačového systému přenese výsledky lékařům do lékařské sítě IS L3.  Vydávání výsledků přímo pacientům Podle „Charty práv pacientů“ má pacient právo znát svůj výsledek vyšetření. Ve zdůvodněných případech předává laboratoř výsledek pacientovi jen tehdy, pokud o něj sám požádá a identifikuje se. Stránka 27 (z celkem 41)




Identifikací pacienta se rozumí předložení průkazu, který je uznáván jako průkaz k identifikaci osoby v ČR (pas, občanský průkaz, řidičský průkaz – ne karta pojištěnce). Výsledek se pacientovi předává v tištěné podobě s razítkem pracoviště, které vyšetření provedlo. Předání v zalepené obálce se nevyžaduje. V případě, že pacientem je nezletilá osoba, je možné výsledek vydat pouze jeho rodičům, případně zákonnému zástupci za stejných podmínek, jak je to popsáno u vydání výsledku pacientovi. 12.8

Změny výsledků

Opravou výsledků ve výsledkovém listu se rozumí oprava(změna)číselné hodnoty nebo textové informace výsledků, které byly odeslány na pracoviště lékaře. Opravu výsledků schvaluje vedoucí laboratoře nebo jeho zástupce. Opravený, již uvolněný výsledek vyšetření je považován za neshodu. Původní a opravený, řádně označený výsledkový list se archivuje u vedoucího laboratoře. Manažer kvality vystaví záznam o neshodě, příjme nápravné, případně preventivní opatření. Evidence chybně odeslaných výsledků je vedena ve formuláři Opravené výsledky. V indikovaných případech, kdy změna může mít vliv na zdraví pacienta se změna ohlásí telefonicky. Mohou nastat tyto situace:  Chyba byla zjištěna při kontrole výsledků před jejich vydáním, výsledek ještě nebyl odsouhlasen. Výsledek analýzy laborantka smaže v LIS-u a opakuje analýzu. Následně je výsledek opakovaně kontrolován pověřeným pracovníkem a uvolněn k vydání.  Chyba byla zjištěna až po vydání výsledku z laboratoře (buď pracovníky laboratoře, ordinujícím lékařem). Analýzu je nutno zopakovat a opravit výsledek tímto způsobem : - v daném výsledkovém listu se nahradí chybný výsledek správnou hodnotou a v poznámce bude uvedeno „oprava chybného výsledku“ se specifikací o který parametr jde, v jakém čase byla oprava provedena. Např. uvedeno „oprava chybného výsledku“ kyselina močová na hodnotu 541 umol/l v 13:42 hod. Autor opravy výsledku změnu potvrdí svým podpisem na výsledkový list a změnu zaznamená i do LIS. 12.9

Intervaly od dodání vzorku k vydání výsledků

Dostupností se míní časový interval od převzetí biologického materiálu laboratoří do zveřejnění výsledku a laboratoř garantuje jeho dodržení dle doporučení ČSKB z roku 2005. Laboratoř garantuje jeho dodržení pro 80% dodaných vzorků. Zbývajících 20% je vyhrazeno pro situace, kdy se vzorek ředí nebo se vyskytne jiný problém( porucha přístroje, vada reagencií, apod.) pro který je analýzu nutné odložit. V případě, že laboratoř není schopna dodržet termín pracovník laboratoře sdělí tuto skutečnost lékaři e-mailem nebo telefonicky. Dostupnost dle druhu požadavku:  Statim (akutní vyšetření): výsledek vyšetření může zásadním způsobem ovlivnit rozhodování o další péči o nemocného. Dostupnost výsledků statim analýz je do 60 minut od odběru (vyjma troponinu).  Rutinní vyšetření: dostupnost výsledků analýz vyšetřovaných v běžném rutinním provozu, tj.v pracovních dnech, je v den přijetí žádanky





Dostupností se míní časový interval od převzetí biologického materiálu laboratoří do zveřejnění výsledku a laboratoř garantuje jeho dodržení. V případě, že laboratoř není schopna dodržet termín( porucha přístroje, vada reagencií apod.) pracovník laboratoře sdělí tuto skutečnost: lékařům polikliniky Olomouc interní poštou nebo telefonicky externím lékařům v poznámce v LIS -u nebo telefonicky

13

Uchovávání výsledků

Výsledky vyšetření jsou uchované na PC v jednotlivých laboratořích a na serveru polikliniky DZ v Praze .

14 Způsob řešení stížností Kromě drobných připomínek k práci laboratoře, které laborantka okamžitě řeší a následně informuje svého nadřízeného, je vyřizování stížností věcí vedoucího laboratoře a nebo vedoucí laborantky. Oba pracovníci se o vyřizování stížností vzájemně informují. Příjem stížností Jde-li o drobnou připomínku k práci laboratoře a lze ji vyřešit okamžitě, učiní se tak. Tento typ stížnosti se nezaznamenává. Jinak předává stížnost vedoucí laboratoře. Vyřízení ústní stížnosti Závažnější stížnost, kterou pracovník laboratoře přijal zaznamená do formuláře Stížnosti a ohlásí ji vedoucímu laboratoře nebo vedoucí laborantce. Součástí tohoto formuláře jsou tyto údaje: datum přijetí stížnosti, předmět stížnosti, jméno stěžovatele, kdo stížnost přijal, způsob řešení, datum vyřešení. Pokud si stěžující osoba přeje písemnou odpověď, vedoucí laboratoře ji vypracuje a kopii si přiloží k záznamu o stížnosti. Vyřízení stížnosti Písemnou stížnost řeší vedení laboratoře, stížnost se zaznamená do formuláře Stížnosti. Je-li možné stížnost vyřídit ihned, učiní se tak písemně. Stěžující si osobě je písemně odesláno vyjádření o postupu řešení stížnosti.




15 Související dokumentace Příručka kvality Laboratorní řád Provozní řád Jednotlivé SOP, SPP Formuláře odmítnutých vzorků a zjištěných odchylek Formuláře odeslaných vzorků a formulář neshod Záznam hlášených výsledků

16 OKB LP LIS NIS ZP SOP SPP DIFF KO PC LKM RČ

Použité zkratky Oddělení klinické biochemie Laboratorní příručka Laboratorní informační systém Nemocniční informační systém Zdravotní pojišťovna Standardní operační postup Standardní pracovní postup diferenciální rozpočet leukocytů krevní obraz počítač laboratoř klinické medicíny

rodné číslo FW Fahreus Westergren FOK Okultní krvácení






Příloha č.1

17

17.1

17.1.1

Návody pro pacienty

24. hodinový sběr moče.

Vážená paní, vážený pane, na žádost Vašeho ošetřujícího lékaře Vám budeme provádět vyšetření, jehož cílem je zjistit funkci Vašich ledvin. Pro účely vyšetření je nutné sbírat moč za 24 hod., odebrat krev ze žíly společně s udáním Vaší výšky a váhy. Proto se dostavte se žádankou od Vašeho lékaře do přízemí laboratoře, kde Vám vydáme(den předem) velkou plastovou láhev a malou lahvičku . Do velké láhve budete sbírat moč za 24 hod. následujícím způsobem: ČTĚTE VELMI PEČLIVĚ TYTO POKYNY, NEŽ ZAČNETE S ODBĚREM MOĆE. Dodržujte veškeré pokyny při sběru moči, protože špatný sběr znehodnotí výsledky vyšetření. 1. Ráno v 06:00 hodin se vymočíte naposledy do záchodu (NIKOLIV DO LAHVE !) a teprve od této doby budete veškerou další moč sbírat do plastové lahve. Nezapomeňte se vymočit do lahve před každou stolicí! Po naplnění této lahve můžete pokračovat ve sběru moče do další lahve. 2/ Po 24 hodinách t.j. další den ráno v 6.00 hodin se do velké láhve vymočíte naposledy a odečtěte množství moče na stupnici plastové láhve. Během vyšetření jezte stejnou stravu jako dosud a vypijte za 24 hodin kolem 2,0 litrů tekutin. Pokud pijete více a naplníte obě lahve za kratší dobu než za 24 hodin, sbírejte další moč do další lahve. Nejnutnější léky užívejte bez přerušení podle pokynů lékaře po celou dobu sběru moče, ostatní po poradě s Vaším lékařem po dobu sběru moče vynecháte. Láhve s močí uchovávejte během sběru na chladném místě. 3/ Po ukončení sběru celé množství moče promíchejte a odlijte moč do malé lahvičky cca po uzávěr. 4/ Na žádanku napište objem sbírané moče, Vaší výšku a váhu. 5/ Ráno se dostavte do laboratoře v přízemí na odběr krve, zároveň odevzdejte vzorek moče a vypláchnutou velkou plastovou láhev. Během sběru nejezte mimořádné množství masa(nejvíce 150g/24 hod.), nevykonávejte mimořádně těžkou fyzickou práci, omezte příjem čaje a kávy. Pijte dostatek tekutin - asi 3 l(vodu nebo minerálku). Nejnutnější léky užívejte bez přerušení dle pokynů lékaře, ostatní po poradě s Vaším lékařem.¨

Děkujeme za Vaši spolupráci.

V Olomouci dne: 01.02.2013





17.1.2 Vyšetření močového sedimentu a chemická analýza moče Vážená paní, vážený pane, na žádost Vašeho ošetřujícího lékaře Vám budeme provádět vyšetření, jehož cílem je posoudit vylučování některých částic ledvinami. Aby nedošlo ke zkreslení některých výsledků, řiďte se prosím následujícími pokyny. ČTĚTE VELMI PEČLIVĚ TYTO POKYNY, NEŽ ZAČNETE S ODBĚREM MOĆE. Vyšetření se provádí z první nebo druhé ranní moče. První ranní moč: jednorázový vzorek z jednoho proudu moče. Pacient by mněl být minimálně 8 hodin na lůžku nebo vleže. Měchýř musí zůstat naplněný 8 hod., minimálně však 4 hod. Nádobku na moč je možné vyzvednout v laboratoři. Jestliže chcete použít vlastní nádobku, je nutné, aby byla naprosto čistá (vymytá horkou vodou) a suchá. Nádobka s močí musí být spolu se žádankou doručena do 1 hodiny do laboratoře. Když tuto podmínku nelze splnit, vyzvedneme si v laboratoři nádobu a odevzdáme čerstvou moč, tzv. druhou ranní moč. Druhá ranní moč: Moč odebraná 2-4 hod. po prvním ranním močení. Pro zvýšení citlivosti (hlavně bakterií) se doporučuje v cca 22.hod. vypít cca 200ml vody a od prvního ranního močení nepít. Správný odběr moče.  Umyjte si ruce mýdlem a vodou.  Nedotýkejte se vnitřku nádoby prsty.  Před vymočením je potřebné důkladné omytí genitálií vodou(ne mýdlem), utřít dosucha čistým ručníkem nebo kapesníkem. První porce mikce moče pustíme do záchodu, do nádoby střední proud moče, poslední proud mimo sběrnou nádobu. (optimální množství moče je cca 50 – 100ml).  Napište na žádanku nebo zkumavku se štítkem čas odběru vzorku moče.  Den před odběrem by nemnělo dojít k sex. styku(zvýšení např. bílkovin),Vyšetření není možné provést v době menstruace.  Při podezření na bakterie jíst dostatek zeleniny.  Pít přiměřeně, omezit fyzickou aktivitu.  Omezit užívání vitaminových preparátů







17.1.3 Vyšetření močového sedimentu podle Hamburgera

u dospělých Vážená paní, vážený pane, na žádost Vašeho ošetřujícího lékaře Vám budeme provádět vyšetření, jehož cílem je posoudit vylučování některých částic ledvinami. Abychom mohli vyšetření provést, potřebujeme znát naprosto přesně objem moče vyloučené za přesnou dobu. Řiďte se důsledně následujícími pokyny. ČTĚTE VELMI PEČLIVĚ TYTO POKYNY, NEŽ ZAČNETE S ODBĚREM MOĆE. 1. Sběr začíná v určený den přesně v ....... hodin (čas zahájení sběru moče), kdy se naposledy důkladně vymočíte na záchodě MIMO sběrnou nádobu. Od té doby močíte veškerou moč do sběrné nádoby (zcela čisté a suché uzavíratelné sklenice). 2. Sběrné období trvá 180 minut.. 3, Na žádance musí být vždy uveden čas zahájení sběru moče a čas posledního močení do sběrné nádoby (tj. začátek a konec sběrného období). První a druhý čas uvádějte s přesností na minuty. 4. Močení do sběrné nádoby lze provést pouze po hygienické očistě genitálu, u žen zásadně po důkladném osprchování . 5. Během pokusu můžete pít, dávka tekutin by se měla během sběrného období pohybovat okolo 300 ml (minimální objem-90 ml). Velký příjem tekutin vyšetření znehodnotí. 4. Sběrná nádoba s celým objemem moče musí být spolu se žádankou doručena do 60 minut po ukončení sběru přímo v laboratoři.





17.1.4



Příprava před odběrem žilní krve

Vážený paciente, v příštích dnech Vám bude proveden odběr žilní krve pro účely laboratorního vyšetření. K vyloučení zkreslení výsledků dodržujte následující pravidla: 1. 2. 3. 4. 5.

6. 5. 6.

Odpoledne a večer před odběrem vynechejte tučná jídla. Pokud lze vynechat léky, pak je se svolením lékaře vynechejte 3 dny před odběrem. Pokud Vás lékař nepoučí jinak, provádí se odběry nalačno. Ráno před odběrem můžete vypít zhruba 1/4 l hořkého čaje (nesladké vody). Pokud jste alergický na desinfekční prostředky nebo na určitý typ náplasti, oznamte tuto skutečnost odebírajícímu personálu. Pokud Vám při odběru krve bývá nevolno, oznamte toto také odebírajícímu personálu, aby mohl zabránit komplikacím při mdlobě (poranění při pádu). V tomto případě lze provést odběr vleže. Po odběru se můžete najíst a zejména u diabetiků je vhodné, aby měli jídlo s sebou a mohli tak dodržet navyklý denní režim. Odběr krve se provádí zásadně na základě požadavku lékaře. Musíte tedy mít s sebou požadavkový list ordinujícího lékaře (žádanku) Bez žádanky odběr nebude proveden. Jedinou výjimkou je odběr krve za přímou úhradu. S sebou vezměte i průkazku zdravotní pojišťovny ke kontrole údajů.

Přesné dodržení pokynů je podmínkou pro správné vyšetření.







18 Příloha č.2. Preanalytická fáze Zdroje preanalytické variability lze charakterizovat jako zdroje ovlivnění výsledků vyšetření, které se vyskytují  před odběrem biologického materiálu  při odběru biologického materiálu  mezi odběrem biologického materiálu a analýzou Výsledky měření in-vitro nereprezentují aktuální koncentraci, aktivity nebo počty vyšetřovaných komponent v systémech in-vivo. Zdroje odchylek leží v preanalytické fázi, ve vlastním analytickém procesu i ve fázi postanalytické. Preanalytické vlivy jsou významné a řadu z nich lze minimalizovat. Řízení preanalytické fáze je úkolem laboratoří, které jsou povinny vybavit své klienty jednoznačnými instrukcemi o přípravě pacienta, odběru, skladování a transportu (přípravě předanalytické úpravě vzorku, je-li prováděna odebírajícím personálem) biologického materiálu do laboratoře. Instrukce pro odebírající personál připravuje laboratoř vždy ve spolupráci se svými klienty. Základní pojmy centrifugace

významný zdroj preanalytické variability, uplatňující se samostatně (vliv hodnoty g, vliv doby centrifugace, vliv úhlu rotoru, vliv teploty) i v kombinaci s jinými faktory (vliv separačních gelů)

cirkadiánní variace

pravidelně se opakující jev s periodou přibližně 24 hodin (rytmická změna koncentrace, aktivity nebo počtu komponent, kterou je možné predikovat během časového intervalu přibližně 24 hodin)

cirkanuální variace

pravidelně se opakující jev s periodou přibližně jednoho roku (rytmická změna koncentrace, aktivity nebo počtu komponent, kterou je možné predikovat během časového intervalu přibližně jednoho roku)

cyklické variace

pravidelně se opakující jev s predikovatelnou periodou

gelové separátory

možný zdroj preanalytických problémů způsobených mechanickými vlastnostmi gelu a adsorpcí některých látek na gely

hemolýza

proces rozpadu erytrocytů, modifikující vzhled a složení plazmy, významný zdroj preanalytické variability

infradiánní variace

pravidelně se opakující jev s periodou delší než 24 hodin (rytmická změna koncentrace, aktivity nebo počtu komponent, kterou je možné predikovat během časového intervalu delšího než 24 hodin)

intraindividuální variabilita

variabilita podmíněná fyziologickými a patologickými změnami, které se týkají individua, variabilita s vysokým podílem genetického pozadí, významná součást tzv. Stránka 35 (z celkem 41)




kritické diference interindividuální variabilita

variabilita podmíněná fyziologickými a patologickými rozdíly mezi jedinci, variabilita ovlivňující šířku referenčních rozmezí

kritická diference

rozdíl mezi dvěma po sobě jdoucími výsledky měření, který lze při určité úrovni analytické variability a intraindividuální variability označit za významný se zvolenou pravděpodobností, obvykle 95%

protisrážlivá činidla

významný zdroj preanalytické a analytické variability způsobený chemickými vlivy, dilucí, interferencemi a dalšími vlivy

turniket

významný zdroj preanalytické variability, podílející se na změně kvality vzorku řadou mechanismů (hemolýza, hypoxie, změna podmínek pro fyziologické uplatnění Starlingova zákona a další)

ultradiánní variace

pravidelně se opakující jev s periodou mnohem kratší než 24 hodin (rytmická změna koncentrace, aktivity nebo počtu komponent, kterou je možné predikovat během časového intervalu mnohem kratšího než 24 hodin)

Zdroje preanalytické variability před odběrem biologického materiálu Některé zdroje preanalytické variability lze minimalizovat určením podmínek přípravy pacienta (dodržení určitého denního režimu před laboratorním vyšetřením), jiné jsou neovlivnitelné (věk, pohlaví, rasa, biologické rytmy). Neovlivnitelné faktory preanalytické variability u pacientů Mezi neovlivnitelné faktory variability patří 





cyklické variace (cirkadiánní, cirkanuální, infradiánní, ultradiánní) jsou periodické jevy, které lze s určitou nejistotou predikovat. Kromě toho existuje intraindividuální variabilita, jejíž hlavní složkou jsou necyklické, nepredikovatelné variace, které na cyklické variace dále nasedají. Intraindividuální variabilitu lze minimalizovat pomocí opakovaných odběrů, je tedy relativně neovlivnitelným zdrojem variability. Existuje databáze intra- a interindividuální variability. Intraindividuální variabilita se využívá pro výpočet kritických diferencí pohlaví, rasa a věk jsou další neovlivnitelné faktory. Rozdíly v koncentracích, aktivitách nebo počtech komponent mezi pohlavími se mění s věkem. Rozdíly jsou dány především hormonálním vybavením a habitem (větší svalová hmota u většiny mužů a z toho vyplývající rozdíly závislých ukazatelů). V době pohlavní zralosti mohou být rozdíly maximální, v raném věku a ve stáří se mohou rozdíly stírat. Důkladná znalost referenčních rozmezí pro obě pohlaví závažnost problému snižuje, ale neodstraňuje. Příliv migrantů způsobil v posledních letech zpestření dosud relativně homogenní kavkazská populace v České republice a je nutné o existujících rozdílech sbírat informace. U černých Američanů jsou nižší počty leukocytů (způsobeno nižším počtem granulocytů) a monocytů a vyšší koncentrace vitaminu B12 (1,35x vyšší u černochů), Lp(a) (2x vyšší u černochů) a CK. Mezi bělochy a černochy nejsou významnější rozdíly v koncentraci hemoglobinu, hematokritu a lymfocytech. Rozdíly v aktivitě amylázy jsou patrné mezi původními obyvateli Británie (relativně nejnižší), indiány (vyšší) a asiaty (relativně nejvyšší). Barevné rasy mají snížené koncentrace





osteokalcinu a 25-hydroxyvitaminu D (osteoporóza je u nich méně častá), PSA je vyšší u Afričanů a západních Indů. Vzhledem k nutnosti odebírat biologický materiál kdykoli během života nelze plánovat prakticky žádné vyšetření do určitého věkového pásma a věk proto jako neovlivnitelný faktor může být pouze předmětem věkově specifických referenčních mezí. Platnost referenčních mezí přebíraných z literatury je nutné pro analytické metody používané v konkrétní laboratoři a pro cílovou populaci.  gravidita je mimořádným zdrojem mechanismů, které vedou ke změnám koncentrací, aktivit nebo počtu komponent během gravidity je celá řada. Jedná se například o změnu produkce hormonů (hCG, estriol, lidský placentární laktogén), zvýšení produkce vazebných proteinů (a následné zvýšení koncentrace kortizolu a tyreoidálních hormonů), zvýšení plazmatického objemu (z hodnoty přibližně 2600 ml na hodnotu až 3900 ml, ovlivněny jsou proto plazmatické proteiny, albumin a tento efekt se také podílí na poklesu početní koncentrace krevních elementů), zvýšení glomerulární filtrace (o 50 %), zvýšení objemu moče (s poklesem koncentrací řady látek, ale jejich odpady se měnit nemusejí), vliv placenty (zvýšení podílu placentární ALP), přestup analytů z plodové vody, indukce (koagulační faktor VII), zvýšení transportních plazmatických proteinů (T4, lipidy, měď, ceruloplazmin), relativní deficity při zvýšených požadavcích (pokles koncentrace železa, transferinu, pokles erytrocytů), zvýšení reaktantů akutní fáze, zvýšení sedimentace erytrocytů (až 5x), přesun směrem k anabolismu (pokles urey) a další. Ovlivnitelné faktory preanalytické variability u pacientů Mezi ovlivnitelné faktory variability patří  fyzická zátěž před odběrem biologického materiálu  vliv diety, resp. vliv hladovění  vliv léků, které se uplatňují v preanalytické fázi více mechanismy: indukce jaterních enzymů (barbituráty a fenytoin), interference s analytickým principem (amiodaron ovlivňuje stanovení tyroidálních hormonů, interakce (beta-laktamy a aminoglykosidy), zvýšení estrogenní aktivity (hormonální antikoncepce, dochází ke zvýšení vazebných proteinů pro tyroxin, kortizol, zvyšuje se SHBG). Podrobnější údaje je nutné hledat ve specializovaných monografiích (Young et al., AACC Press).  nadmořská výška, kdy například u osob pobývajících ve výškách nad 3000 m je již možné pozorovat adaptaci na výšku. Jedná se o zvýšení 2,3-bisfosfoglycerátu, hematokritu, hemoglobinu, CRP a urátu. Snižuje se naopak clearance kreatininu (ze snížení eliminace kreatininu, ve velkých výškách je výrazný podíl dehydratace), snižuje se plazmatická koncentrace estriolu, reninu a transferinu, snižuje se osmolalita plazmy. Déletrvající hypoxie je spojena s hypokapnií s poruchou stimulace dýchacího centra.  mechanické trauma, kdy příkladem může být zvýšení plazmatické koncentrace PSA po digitálním vyšetření prostaty, po jízdě na kole nebo při obstipaci, zvýšení myoglobinu, CK, AST a ALT po svalovém traumatu včetně opakovaných intramuskulárních injekcí, zvýšení ALT tlakem dělohy ve vysokém stupni gravidity. Do této skupiny lze řadit také mechanickou hemolýzu erytrocytů po maratónském běhu nebo při chlopenních vadách.  stres, který zvyšuje renin, aldosteron, somatotropin (GH), katecholaminy, kortikotropin (ACTH), kortizol, glukagon, paratyrin, prolaktin a další hormony. V rámci stresu se mění i koncentrace dalších analytů: cholesterol po akutním infarktu myokardu klesá během 24 hodin a dosahuje snížení o 60 % proti výchozí hodnotě a opětovné zvýšení je otázkou řady týdnů. Mírný stres ale může koncentraci cholesterolu zvýšit. U nemocných v intenzívní péči může klesat produkce hypofyzárních hormonů a aldosteronu. Významným stresem je probuzení, proto například odběr krve na stanovení koncentrace prolaktinu je možné provést 3 hodiny po probuzení. Pooperační stres snižuje tyreoidální hormony, snižuje transferin a sekundárně zvyšuje feritin.





Zdroje preanalytické variability při odběru biologického materiálu Laboratoř musí ve spolupráci se svými klienty zajistit, aby byla na všech odběrových místech k dispozici instrukce v písemné formě o správném odběru jakéhokoli biologického materiálu. Tato instrukce musí obsahovat také údaje o zdrojích preanalytické variability při odběru.



 

 



Mezi zdroje preanalytické variability při odběru patří  načasování odběru krve: speciální problematiku, kdy načasování odběru je klíčové, tvoří funkční testy a monitorování farmakoterapie. Při monitorování léků je nutné čas odběru určit s ohledem na poločas eliminace léků. U léků s krátkým poločasem (poločas v desítkách minut, například aminoglykosidová antibiotika) jeden odběr nestačí, je nutné odebrat v čase předpokládaného peaku a v čase před další dávkou, nebo vícekrát pro určení plochy pod křivkou. U léků s delším poločasem (více hodin až dnů) postačuje obvykle odběr před další dávkou. poloha při odběru: ve vzpřímené pozici stoupá hydrostatický tlak a dochází k přesunu vody a iontů z plazmy do intesticia se zvýšením proteinů a krevních elementů, které kapilární stěnou neprocházejí. Výsledkem je nejen zahuštění plazmy, ale také tzv. posturální stres, aktivace sympatiku a osy reninangiotenzin-aldosteron s příslušnou fyziologickou odpovědí. Rozdíl v koncentraci proteinů ve vzpřímené poloze proti poloze vsedě do dobu 15 minut je 5 až 8 %. Rozdíl mezi polohou vstoje a vleže se udává kolem 10, ale i 20 %. Vzestup se týká i látek na proteiny vázaných (kalcium, cholesterol), lipoproteinů, hormonů (kortizol, tyroxin), léků atd. Pro zajištění standardních podmínek odběru krve z loketní žíly je vhodné pro stanovení většiny analytů zajistit polohu vsedě po dobu 15 minut před odběrem, delší interval se doporučuje například u natriuretických peptidů (20 – 30 minut před odběrem. výběr místa odběru krve: nevhodná je strana, na které byla provedena mastektomie (lymfostáza), místo s hematomem, velkými jizvami, paže se zavedenou infúzí. použití turniketu: naložení turniketu nad místem odběru sice usnadní odběr venózní krve dilatací žíly, ale vede k ovlivnění kvality vzorku. Již po jedné minutě se do intersticia přesune významné množství vody s ionty a výsledkem je zvýšení početní koncentrace elementů, zvýšení koncentrace proteinů a látek na buňky a proteiny vázaných. Po třech minutách naložení turniketu stoupá koncentrace proteinů o 5 až 8 %, po 15 minutách stoupá koncentrace proteinů až o 15 %. Dalším důsledkem naložení turniketu jsou metabolické změny z hemostázy. V ischemizované tkáni končetiny se zvyšuje produkce laktátu a protonu, které se po uvolnění turniketu dostávají do žíly a jsou příčinou zvýšení koncentrace těchto látek. Pokud je vůbec nutné turniket používat, neměla by doba naložení turniketu přesáhnout 15 sekund, v žádném případě však 1 minutu. Je-li turniket naložen před odběrem za účelem volby místa vpichu, lze ho pro vlastní odběr použít nejméně po dvou minutách uvolnění. vliv cvičení paží při naloženém turniketu: vede ke zvýšení draselného kationtu v plazmě. Cvičení („pumpování“) se obecně při odběru venózní krve nedoporučuje. vliv lokálního metabolismu: lokální metabolismus v místě odběru ovlivňuje zejména acidobazické ukazatele. Hypoxie paže (lokální změna metabolismu například při prochladnutí končetiny nebo poruše oběhu) zvyšuje koncentraci laktátu, snižuje pH a zvyšuje pCO 2. Pokud se provádí odběr kapilární krve na pH a krevní plyny z prstu, je vhodné paži prohřát (zabalením do teplé látky). Dochází-li k centralizaci oběhu, je rozdíl mezi arteriálními a „periferními“ krevními plyny cennou informací o periferní hypoxii. Lokální metabolismus je důvodem rozdílu mezi koncentracemi, aktivitami nebo parciálními tlaky komponent v arteriální a venózní krví. Vychytávání glukózy tkáněmi nebo spotřeba kyslíku je příčinou pozitivního rozdílu koncentrace glukózy nebo pO 2 mezi arteriální a venózní krví, tvorba pCO2, amoniaku nebo organických kyselin je příčinou negativního rozdílu koncentrací mezi arteriální a venózní krví. vliv protisrážlivých činidel, zásadní chybou je volba nevhodného protisrážlivého činidla a nebo nedodržení poměru mezi krví a protisrážlivým činidlem, protisrážlivá činidla se specificky mohou uplatnit také při stanovení osmolality Stránka 38 (z celkem 41)


 





kontaminace dezinfekčním činidlem přichází v úvahu při kapilárním odběru krve, při kterém je plocha kontaminovaná kůže v dostatečném kontaktu s kapkou kapilární krve. kontaminace intersticiální tekutinou, ke které dochází při odběru kapilární krve punkcí kůže (prst, ucho, patička), pokud je kapilární krev vypuzována nadměrným tlakem v okolí punkce. Intersticiální tekutina neobsahuje proteiny (a samozřejmě ani krevní elementy), takže při kontaminaci dochází k diluci proteinových komponent a komponent vázaných na proteiny. Jediným vhodným způsobem je volné odtékání kapilární krve do odběrového zařízení (kapiláry). kontaminace infuzí, kdy se obecně nedoporučuje odběr krve z katétru, který je určen pro podávání nitrožilní výživy. Bezpečným není odběr pod stejným turniketem ani v případě zdánlivě dostatečné vzdálenosti místa odběru a nitrožilního katétru. Příčinou kontaminace může nejen zředění vzorku aplikovanou infuzí (v případě, že se tento způsob odběru vzorku použije), ale také zředění vzorku heparinovým zámkem katétru pro opakované odběry nebo přítomnost anastomóz v žilním řečišti. Kontaminace se projeví atypickým, často několikanásobným zvýšením těch analytů, které byly v infúzi ve vysoké koncentraci, dilucí analytů s typickou koncentrací v plazmě, vzácněji interferencí s analytickou metodou (týká se zejména kontaminace infúzí podávanými léky). Pro prevenci těchto obtíží je jediným bezpečným způsobem odběr žilní krve z opačné končetiny nebo opačné strany, než je zaveden katétr infúze. Po transfúzi lze nalézt zvýšení folátu a ferritinu. Zdroje preanalytické variability mezi odběrem biologického materiálu a analýzou Mezi zdroje preanalytické variability mezi odběrem biologického materiálu a analýzou patří  vliv srážení: během koagulace krve uvolňují trombocyty draselný kationt, takže koncentrace draselného kationtu v séru je o 0,2 až 0,3 mmol/l vyšší než koncentrace v plazmě. Fosfáty v séru jsou vyšší o 2 mg/l než plazmě (příčina není jasná). Pozdní tvorbu fibrinu v separovaném séru odstraňuje použití aktivátorů srážení.  vliv konzervačních látek (z různých příčin: intereference s analytickou metodou, změna matrice vzorku, ovlivnění analytu a podobně)  vliv gelových separátorů  vliv materiálu odběrové nádobky: pro většinu analytů není rozhodující, zda se použije sklo nebo plast. Plast má méně smáčivý povrch a pro získání plazmy je potřebné menší množství protisrážlivého činidla. Pro speciální metody je nutné použitý materiál odběrových nádobek otestovat. Některé látky (kortikotropin, léky) se vážou na sklo.  vliv separace elementů: vhodná je centrifugace při 1000 – 1500 g po dobu 10 minut při 20 – 25 °C, při 1000 – 1500 g po dobu 10 minut při 2 – 8 °C (osteokalcin, PTH, kortikotropin, natriuretické peptidy, další), axiální centrifugace (zkrácení času centrifugace, ve zkumavce se oddělí koncentricky uložené elementy (u stěny zkumavky), sérum (směrem ke středu zkumavky) a vzduchový válec (kolem osy zkumavky), u technologie DuPont AST (Axial Separation Technology) se během centrifugace vloží separační bariéra).  ostatní vlivy (skladování, vliv teploty, vliv pH moče, vliv transportu a další) jsou předmětem údajů u jednotlivých komponent.





Záznam o změnách dokumentu

Datum změny: Účinnost od:

4.12.2013 4.12.2013

4.12.2013 4.12.2013

4.12.2013 4.12.2013

4.12.2013 4.12.2013

4.12.2013 4.12.2013

4.12.2013 4.12.2013

Číslo kapitoly:

7

7

7

10

17

17.1

Popis změny

Změna číslování

7.1.1.1 Příjem moče

7.7 Informace Změna k dopravě číslování vzorku

Změna číslování

Návody pro pacienty-močový sediment

Změnu navrhl

Zita Košecová

Změnu provedl

Ing. Jánošová Beáta

Změnu schválil


Datum změny: Účinnost od:

4.3.2014 4.3.2014

Číslo kapitoly:

12.5.

Popis změny

Změna krit. hodnot: Na, K, Cl, Ca, P, Mg,

Změna názvu polikliniky, tel.č. a e-mail

Změnu navrhl


Představenstvo Agel

Změnu provedl



Změnu schválil



5.3.2015 5.3.2015






Laboratorní příručka

Recommend Documents