Közlekedési kedvezmények iránti kérelem Sátoraljaújhely Város Települési Önkormányzat Jegyzıjének Alulírott
NÉV: Leánykori név: Anyja neve: Születési hely: Születési ideje: TAJ szám: Lakcím: Szám alatti lakos kérem, a súlyos mozgáskorlátozott személyek közlekedési kedvezményeirıl szóló módosított 164/1995.(XII.27.) Korm. rendelet szerinti I.
a./ szerzési támogatás b./ gépkocsi átalakítási támogatás c./ közlekedési támogatás megállapítását. II. Kérem, hogy a _______________számú,___________ keltezéső szerzési való jogosultságot megállapító határozatot szíveskedjen meghosszabbítani.
támogatásra
Jelen kérelemhez egyidejőleg csatolom: a./ a súlyos mozgáskorlátozottság tényét igazoló orvosi szakvéleményt, b./ a kérelmezınek és családtagjainak a tárgyévet megelızı év havi átlagos nettó jövedelmét igazoló iratokat, c./ha a súlyos mozgáskorlátozott személy eltartottról gondoskodik, az eltartott születési anyakönyvi kivonatának vagy személyi lapjának másolatát, ha szükséges elhelyezést igazoló bírói ítélet vagy gyámhatósági határozat másolatát, d./a munkaviszony, a tanulói jogviszony fennállására vonatkozó igazolást, e./a szerzési támogatás esetében a súlyos mozgáskorlátozott, illetve a szállítást végzı személy érvényes vezetıi engedélyének másolatát. Ha a súlyos mozgáskorlátozott személy vezetıi engedéllyel nem rendelkezik, a gépjármővezetıi alkalmasságát tanúsító szakvélemény másolatát, ha ezen feltételek nem állnak fenn, akkor a súlyos mozgáskorlátozott személy házastársa, illetıleg szülıje, nagykorú gyermeke, testvére (a továbbiakban: szállítást végzı személy), írásbeli nyilatkozatát, hogy a súlyos mozgáskorlátozott személy szállítását vállalja. (a kérelem mellékletét képezi) f./ A szerzési támogatás iránti kérelem esetén a súlyos mozgáskorlátozott, illetve a szállítást végzı személy nyilatkozatát, hogy a kérelem benyújtását megelızı hét éven belül saját, vagy más személy mozgáskorlátozottságára tekintettel nem részesült gépjármú-vásárlási vagy szerzési támogatásban, valamint gépjármő-behozatali vámmentességben.(kérelem mellékletét képezi)
e./ A szerzési támogatás iránti kérelem esetén az egyedülálló súlyos mozgáskorlátozott személy nyilatkozatát arról, hogy egyedülálló. Alulírott hozzájárulok ahhoz, hogy a személyes adataimat (gyermekeim személyes adatait) a jogosultság megállapítása és teljesítése céljából kezeljék.
Sátoraljaújhely,
év
hó
nap
………………………………….. kérelmezı aláírása
1. számú nyilatkozat Alulírott nyilatkozom, hogy az 1998. évi XXVI. sz. törvény és ennek végrehajtása tárgyában megjelent 141/2000.(VIII.25.) Korm. Sz. rendeletében foglaltak szerint „fogyatékossági támogatásban” részesülök Sátoraljaújhely,
év
hó
nem részesülök
nap
…………………………… kérelmezı aláírása
2. számú nyilatkozat amennyiben a súlyos mozgáskorlátozott önmaga gépjármú vezetıi engedéllyel nem rendelkezik (Ezen nyilatkozatot akkor kell kitölteni, ha szerzési, támogatásra irányuló kérelmet kíván benyújtani.)
Alulírott, aki érvényes gépjármő vezetıi engedéllyel rendelkezem, nyilatkozom, hogy a velem legalább egy éve közös háztartásban élı_____________________ Sátoraljaújhely_____________________szám alatti lakos súlyos mozgáskorlátozott hozzátartozómnak – gyermek, feleség, férj, testvér, szülı rendszeres szállítását vállalom. A fentiekkel egyidejőleg kinyilatkozom, hogy a kérelem benyújtását megelızı hét éven belül mozgáskorlátozottságra, vagy más személy súlyos mozgáskorlátozottságára tekintettel nem részesültünk gépjármő vásárlási, valamint gépjármő behozatali vámmentességben. Sátoraljaújhely,_______ év________ hó________ nap
…………………………………… kérelmezı aláírása
3. számú nyilatkozat (ezen nyilatkozatot akkor kell kitölteni, ha szerzési és átalakítási támogatást kér)
Alulírott anyagi és büntetıjogi felelısségem tudatában kijelentem, hogy érvényes gépjármő vezetıi engedéllyel rendelkezem, s a gépjármőszerzési és átalakítási támogatásra való jogosultság elbírálása kapcsán nem tartok üzemben jelen kérelem benyújtását megelızı hét éven belül mozgáskorlátozottságomra tekintettel támogatással vásárolt, vagy vámmentesen vámkezelt gépjármővet. Sátoraljaújhely,______év______hó______ nap
…………………………… kérelmezı aláírása
4.számú nyilatkozat Alulírott anyagi és büntetıjogi felelısségem tudatában kijelentem, hogy az alább felsorolt közvetlen hozzátartozóimmal év hó naptól közös háztartásban élek. Név
Szül.idı
Foglalkozás
Rokoni kapcsolat
………………évi összjövedelem egy havi átlaga
Élettárssal történı együttélés esetén az együttélés kezdı idıpontja: ________év_________ hó________nap
Sátoraljaújhely,
év
hó
nap
…………………………………… kérelmezı aláírása Megjegyzés: ………….. évi nettó összjövedelmet tartalmazó kereseti igazolást vagy annak másolatát kell a kérelemhez csatolni. Nyugdíjasok esetén a Nyugdíjfolyósító Igazgatóság (Budapest) által megküldött ……….. évi nyugdíjösszesítıt, vagy annak másolatát kell a kérelemhez csatolni.
Nyilvántartási szám:____________
I. fokú orvosi szakvélemény Név:___________________________________________ Születési idı:____________________________________ Lakcím:________________________________________ szakorvosi vizsgálatát a következık szerint végeztük el:
szám alatti lakos
Diagnózis:_______________________________________________________ (latin és magyar megfelelıje) Állapot leírása: (magyar nyelven) 1./ jobb felsı végtag:_______________________________________________ 2./ bal felsı végtag:________________________________________________ 3./ jobb alsó végtag:________________________________________________ 4./ bal alsó végtag:_________________________________________________ 5./ törzs, gerincoszlop:______________________________________________ 6./ vázizomzat:____________________________________________________ Alkalmazott segédeszközök: _________________________________________ Közlekedıképesség minısítése (vizsgálat és szubjektív megítélés alapján): Életvitelszerően ágyhoz kötött fekvıbeteg, szállítása csak mentıjármővel biztosítható: Igen
-
nem
a./ járás♦: képtelen (3) súlyosan nehezített (2) nehéz (1) normál (0) b./ terhelhetıség ♦: képtelen (3) súlyosan nehezített (2) nehéz (1) normál (0) c./ jármő használata ♦:
képtelen (3) súlyosan nehezített (2) nehéz (1) normál (0) Érvényes gépjármő vezetıi engedéllyel Rendelkezik -
nem rendelkezik♦
Állapota fennáll:_________év_______hó_______nap Állapota: végleges – változhat – következı évben felülvizsgálandó. Sátoraljaújhely, 200__év __________hó _____nap PH _______________________ háziorvos/szakorvos aláírása
♦Megfelelı rész aláhúzandó! Alulírott hozzájárulok, hogy adataimat (gyermekeim adatait) a szakvélemény kialakítása, illetve annak véleményezés céljából kezeljék.
……………………………… kérelmezı Figyelem! Ezen orvosi szakvéleményben szereplı adatok helyességéért a 164/1995.(XII.27.) Kormányrendelet 20.§.(5)-(7) bekezdése alapján a kiállító felel.
