KÖTELEZŐ GÉPJÁRMŰ-FELELŐSSÉGBIZTOSÍTÁSI AJÁNLAT

Pannónia Általános Biztosító Zrt. CAPITAL SQUARE 1133 Budapest, Váci út 76. Bankszámlaszám: 10300002-10315708-49020022 Ügyfélszolgálat 1133 Budapest, Váci út 76. Levelezési cím: H-1821 Budapest Telefon: +36 1 886 6900 Fax: +36 1 886 6909 E-mail: [email protected] www.pannoniabiztosito.hu

KÖTELEZŐ GÉPJÁRMŰ-FELELŐSSÉGBIZTOSÍTÁSI AJÁNLAT A Pannónia Általános Biztosító részére Ajánlatszám: Szerződésszám: Partnerszám:

Üzletszerző kódja: Szerződő által megadott kártörténeti rendszer azonosítószám:

1. SZERZŐDŐ ADATAI Szerződő jellege: magánszemély A szerződéskötésre tulajdonos/üzembentartó változás miatt kerül sor: igen A szerződő tulajdonviszonya: tulajdonos Név: Neme: férfi Telefonszám: Állampolgársága:

jogi személy nem üzembentartó nő

Mobilszám: E-mail cím: Születési dátum:

Születési hely:

Születési név: Anyja neve: Adószám: Jogosítvány megszerzésének éve: Állandó lakcím/Székhely:

Cégjegyzék szám: Irányítószám:

Utca, házszám, emelet, ajtó: Levelezési cím:

Irányítószám:

Utca, házszám, emelet, ajtó:

2. Biztosító neve: Megszűnés oka: Forgalmi rendszám:

ELŐZMÉNY/PÁRHUZAMOS SZERZŐDÉS ADATAI érdekmúlás

felmondás

Szerződés azonosító: díjnemfizetés közösmegegyezés

Megszűnés dátuma: 3. BIZTOSÍTOTT JÁRMŰ Szerződéskötés oka: új szerződés új járműre új szerződés használt járműre biztosítóváltás A jármű fajtája: személygépkocsi trolibusz tehergépkocsi vontató motorkerékpár mezőgazdaságivontató autóbusz EUROTAX kód: Forgalmi rendszám:

lassú jármű

munkagép pótkocsi, félpótkocsi segédmotoroskerékpár négykerekű segédmotoros kerékpár (quad)

Gyártmány:

Cégjegyzékszám: Cg. 01-10-045631 Adószám: 13941031-1-44 Adatkezelési nyilvántartási száma: NAIH-88184/2015-NAIH-88200/2015, NAIH-87642/2015-NAIH-87643/2015

Modell, Típus: Teljesítmény (kW) Szállítható személyek száma: Gyártás éve: Tulajdonszerzés dátuma: Üzemeltetés jellege:

Üzemanyag:

Alvázszám: Hengerűrtartalom (ccm): Megengedett tömeg (kg): Használati idő (év): normál nemzetközi árufuvarozó taxi versenyautó megkülönböztetett jelzést használó napi bérletbe adott veszélyes árut, tűz- és reptéri kiszolgáló  robbanásveszélyes anyagot szállító benzin dízel egyéb Ajánlatszám:

4. DÍJSZÁMÍTÁSI ADATOK negyedéves féléves postai készpénzátutalási banki átutalás megbízás (csekk) Kockázatviselés kezdete: határozott határozatlan

Díjfizetési gyakoriság: Díjfizetés módja: Ajánlat dátuma: A Biztosítás tartalma: Kockázatviselés vége: MKB Casco kedvezmény: Gyermek kedvezmény: Közalkalmazotti/köztisztviselői kedvezmény: Biztosítóváltás kedvezmény: Banki díjfizetés kedvezmény: Economy kedvezmény: Üzemeltetési pótdíj: Éves biztosítási díj: Éves baleseti adó: Baleseti adóval növelt fizetendő éves díj:

éves csoportos beszedési megbízás

Díjkedvezmények, pótdíjak szorzói (%) MKB Lakás kedvezmény: Induló bonus-malus besorolás: Nemzeti Agrárgazdasági Kamara tag: E-mail kedvezmény: Kisvállalkozói kedvezmény: Kampány kedvezmény: Kárelőzmény paraméter: Ft Ft Ft

5. DÍJFIZETÉSI ADATOK Első díj esedékessége: Az esedékes díj megfizetésének szabálya a 2009. évi LXII. törvény 21. § (4) bekezdése szerint: Ha az esedékes biztosítási díjat nem fizetik meg, a biztosító a díj esedékességétől számított harmincadik nap elteltéig – következményekre történő figyelmeztetés mellett – a szerződő félnek a díj esedékességétől számított hatvannapos póthatáridővel, igazolható módon a teljesítésre vonatkozó felszólítást küld. A türelmi idő eredménytelen leteltével a szerződés – amennyiben egyéb okból nem szűnt meg – az esedékességtől számított hatvanadik napon megszűnik. Fedezetlenségi díj kezdő dátuma: Fedezetlenségi díj összege: Ft Baleseti adóval növelt fedezetlenségi díj összege: Ft Díjfizetési gyakoriság szerinti díj: Ft Baleseti adóval növelt gyakoriság szerinti díj: Ft Fenti baleseti adó összege nem tartalmazza a díjnemfizetés miatt megszűnt előzményszerződés esetleges türelmi idejére felszámítandó baleseti adó összegét. Amennyiben ez felmerül, Társaságunk külön tájékoztatja a szerződőt. Díjfizető számlaszáma:

□□□□□□□□ □□□□□□□□ □□□□□□□□

Cégjegyzékszám: Cg. 01-10-045631 Adószám: 13941031-1-44 Adatkezelési nyilvántartási száma: NAIH-88184/2015-NAIH-88200/2015, NAIH-87642/2015-NAIH-87643/2015

6. NYILATKOZATOK Kijelentem, hogy az ajánlaton feltüntetett adatok a valóságnak megfelelnek, azok helyességéért aláírásommal felelősséget vállalok. Elismerem, hogy az ajánlatban valamennyi biztosítással kapcsolatos igényemet rögzítették, ezen túlmenően semmilyen szóbeli megállapodás nem történt. _____________________ szerződő aláírása Kijelentem, hogy tudomásom van arról, miszerint a kedvezmények jóváírása felelősségem teljes tudatában tett nyilatkozatom alapján történik, azonban a biztosító felhívására a kedvezmények alapjául szolgáló adatok valódiságát igazolnom kell. Amennyiben megállapítást nyer, hogy a díjkedvezményre nem vagyok jogosult, vagy pótdíjra vagyok kötelezett, akkor a Pannónia Általános Biztosító Zrt. a szerződés díját a kockázatviselés kezdetére visszamenőleges hatállyal módosítja. Tudomásul veszem továbbá a fentieken túlmenően, hogy amennyiben a KGFB szerződés díja a közlési és együttműködési kötelezettség megsértése miatt a kockázatviselés kezdetét követő hatvan napon belül módosul, vagy a már megfizetett díjat utóbb más tartozásra kell elszámolni jogszabályváltozás folytán, az esetleges díjkülönbözet visszamenőleges hatállyal esedékes, azt a módosítás végrehajtását követő 30 napon belül kell megfizetni. ______________________ szerződő aláírása Ajánlatszám:

Kijelentem, hogy a Biztosító főbb adatairól szóló tájékoztatást a szerződés aláírását megelőzően megkaptam. ______________________ szerződő aláírása Kijelentem, hogy a biztosítási szerződési feltételekben és a külön tájékoztatóban elhelyezett, a személyes adatok kezelésére vonatkozó tájékoztatást megismertem, tudomásul vettem. Jelen nyilatkozataimat a tájékoztatás ismeretében teszem meg. ______________________ szerződő aláírása Nyilatkozat kötelező bonus-malus besoroláshoz Az ajánlaton szereplő gépjármű üzembentartója, a 2009. évi LXII törvény felhatalmazása értelmében a 21/2011. (VI. 10.) NGM rendelet (továbbiakban: Rendelet) a bonus-malus rendszerre vonatkozó szabályai alapján az alábbi nyilatkozatot teszem, és egyben hozzájárulok ahhoz, hogy a nyilatkozatomban közölt adataimat a Biztosító beszerezze, ellenőrizze, és a végleges besorolás megállapítása, az előzményadatok tisztázása érdekében felvegye a kapcsolatot az előzményszerződést kezelő biztosító társasággal és a Kártörténeti Rendszerrel. Kijelentem, hogy a mai napot megelőzően két éven belül nem voltam szerződője ugyanezen gépjármű-kategóriába tartozó gépjármű felelősségbiztosításának. Kijelentem, hogy a mai napot megelőzően két éven belül már voltam szerződője ugyanezen gépjármű-kategóriába tartozó gépjármű felelősségbiztosításnak és az a szerződés érdekmúlás, felmondás vagy díjnemfizetés móddal megszűnt. Tudomásom van arról, hogy a Rendelet 5. § 1) értelmében a Biztosító az ajánlaton megadott nyilatkozatom alapján állapítja meg a szerződés előzetes bonus-malus besorolását, nyilatkozat hiányában a szerződés besorolása előzetesen A00. Tudomásul veszem, hogy a szerződésem végleges bonus-malus besorolása a kártörténeti nyilvántartás adatai alapján történik. Amennyiben az általam közölt adatok valótlanok és ennek következtében a kárnyilvántartásban történő beazonosítás lehetetlenné válik, a biztosító a szerződést M04 osztályba sorolja. Tudomásul veszem továbbá, hogy amennyiben a KGFB szerződés díja az itt leírt közlési és együttműködési kötelezettség megsértése miatt a kockázatviselés kezdetét követő hatvan napon belül módosul (azaz a szerződés bonus-malus fokozata visszasorolásra kerül és így a szerződés díja módosul), az Cégjegyzékszám: Cg. 01-10-045631 Adószám: 13941031-1-44 Adatkezelési nyilvántartási száma: NAIH-88184/2015-NAIH-88200/2015, NAIH-87642/2015-NAIH-87643/2015

esetleges díjkülönbözet visszamenőleges hatállyal esedékes, azt a módosítás végrehajtását követő 30 napon belül kell megfizetni. ______________________ szerződő aláírása E-mail címem megadásával hozzájárulásomat adom ahhoz, hogy a Pannónia Általános Biztosító Zrt. a megadott elérhetőségeken keresztül biztosítási szerződésem megkötésével, kezelésével és esetleges megszüntetésével, szolgáltatási, kárrendezési igényemmel, kármegelőzéssel, valamint a következő biztosítási időszakra várható díjról elektronikus úton információkat küldjön és ebből a célból elérhetőségi adataimat kezelje. Tudomásul veszem, hogy amennyiben a Pannónia Általános Biztosító Zrt. a biztosítási szerződés megkötésével, kezelésével és esetleges megszüntetésével, szolgáltatási igényével kapcsolatos tájékoztatást vagy nyilatkozatot az elektronikus aláírásról szóló 2001. évi XXXV. törvényben szabályozottnak megfelelően, fokozott biztonságú elektronikus aláírással ellátva, elektronikus úton (e-mail) küldi meg részemre, úgy az elektronikusan aláírt elektronikus dokumentumba foglalás az írásbeliség követelményének eleget tesz. Nyilatkozom, hogy a megadott e-mail címet fenntartom, változás esetén, azt haladéktalanul bejelentem a Pannónia Általános Biztosító Zrt.-nek az [email protected] e-mail címre. igen

______________________

nem

szerződő aláírása

Ajánlatszám:   Kifejezetten felhatalmazom a Pannónia Általános Biztosító Zrt.-t (székhelye: 1133 Budapest, Váci út 76., cégjegyzék szám: Cg. 01-10-045631), hogy a szerződéseim teljesítése során kezelt, biztosítási titkot képező adataim közül nevemet, születési dátumomat, lakcímemet, e-mail címemet, valamint telefonszámomat a Pannónia Általános Biztosító Zrt. felhasználhassa arra, hogy ▪ személyre szóló ajánlatait kialakíthassa és azokkal megkeressen, illetve új termékeivel, szolgáltatásaival, akcióival és nyereményjátékaival kapcsolatban tájékoztasson telefon, sms, postai levél vagy e-mail útján, illetve ▪ a Pannónia Életbiztosító Zrt. (cégjegyzék száma: 01-10-045632), az MKB Bank Zrt. (cégjegyzék száma: 01-10-040952), az MKB Euroleasing Autóhitel Zrt. (cégjegyzék száma: 01-10-043215), az MKB-Euroleasing Autoleasing Zrt. (cégjegyzék száma: 01-10-043384), az MKB-Euroleasing Autópark Zrt. (cégjegyzék száma: 01-10-044216), az MKB-Euroleasing Zrt. (cégjegyzék száma: 01-10-042072), az MKB Nyugdíjpénztár (nyilvántartási száma: 11. PK: 61.617/95/2) és az MKB Egészségpénztár (nyilvántartási száma: 9. PK. 60.050/1998/2) részére a fent felsorolt adataimat továbbítsa abból a célból, hogy e vállalkozások számomra szóló ajánlataikat kialakíthassák és azokkal telefon, sms, postai levél vagy e-mail útján megkeressenek. nem járulok hozzá.

Jelen nyilatkozat visszavonásig érvényes, önkéntes, indoklás nélkül visszavonható. A visszavonó nyilatkozat az alábbiak szerint bármely módon meg lehet tenni: postai küldeményben (H1821 Budapest), elektronikus levél formájában ([email protected]), telefonon (+36 1 886 6900), személyesen (1133 Budapest Váci út 76.) ügyfélfogadási időben. Az adatkezeléssel kapcsolatos egyéb jog tekintetében panasszal lehet élni a Pannónia Általános Biztosító Zrt.-nél, a honlapon közzétett panaszkezelési eljárási rend szerint, továbbá a Nemzeti Adatvédelmi és Információs Hatósághoz (1024 Budapest, Szilágyi Erzsébet fasor 22/C), a Magyar Nemzeti Bankhoz, illetőleg bírósághoz lehet fordulni. Kijelentem, hogy a fentiekben megjelölt adatok kezeléséhez való hozzájárulást önkéntesen, a megfelelő tájékoztatás birtokában adtam. Cégjegyzékszám: Cg. 01-10-045631 Adószám: 13941031-1-44 Adatkezelési nyilvántartási száma: NAIH-88184/2015-NAIH-88200/2015, NAIH-87642/2015-NAIH-87643/2015

E hozzájárulás nem feltétele annak, hogy a Pannónia Általános Biztosító Zrt. Á a nyújtott szolgáltatások körében szerződést kössön. A hozzájárulás megtagadása semmilyen módon nem érinti az Ügyfél és a Pannónia Általános Biztosító Zrt. közötti szerződéses kapcsolatot. Jelen nyilatkozat általam a Pannónia Általános Biztosító Zrt. részére esetlegesen korábban tett, adatátadásra vonatkozó nyilatkozatom helyébe lép, függetlenül attól, hogy azt önálló nyilatkozatba foglalva vagy szerződésbe foglalva tettem.

______________________ szerződő aláírása A biztosítók közötti adatátadási megkeresések A Bit. 149. §-a alapján a Pannónia Általános Biztosító Zrt. - a veszélyközösség megóvása érdekében – a jogszabályokban foglalt vagy a szerződésben vállalt kötelezettségének teljesítése során a szolgáltatások jogszabályoknak és szerződésnek megfelelő teljesítése, a biztosítási szerződésekkel kapcsolatos visszaélések megakadályozása céljából jogosult megkereséssel fordulni más biztosítóhoz, a megkeresett biztosító, által kezelt, biztosítási törvényben meghatározott adatok vonatkozásában. ______________________ szerződő aláírása

Nyilatkozat az ügyfél-tájékoztató és egyéb dokumentumok átvételéről Alulírott kijelentem, hogy a Pannónia Általános Biztosító Zrt. alább felsorolt dokumentumait a szerződés megkötése előtt átvettem:  a Pannónia Általános Biztosító Zrt. Kötelező Gépjármű-felelősségbiztosítás ügyfél-tájékoztatója (KG_10001_7)  a Pannónia Általános Biztosító Zrt. Kötelező Gépjármű-felelősségbiztosítás Általános és Különös feltételei (29KG20160701)  a személyes adatok kezelésére vonatkozó elvi és gyakorlati tudnivalók Különös Szerződési feltételei (VL 10075)  Tájékoztató a biztosításközvetítő főbb adatairól Kijelentem, hogy az átvett általános szerződési feltételek tartalmát elfogadom.

Az ajánlat aláírásának kelte:………………………………, ……………. év …………………….. hó ………nap _____________________ szerződő aláírása

Cégjegyzékszám: Cg. 01-10-045631 Adószám: 13941031-1-44 Adatkezelési nyilvántartási száma: NAIH-88184/2015-NAIH-88200/2015, NAIH-87642/2015-NAIH-87643/2015