KÖRNYEZETSZENNYEZÉSI FELELŐSSÉGBIZTOSÍTÁS Kérdőív Kelt: ________________ Kitöltötte: _______________________ Beosztás, telefon, telefax:______________________________________________ 1. Biztosított neve címe: ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 2. Tevékenység ismertetése: ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ • • •
Mutassa be a telephelyen végzett tevékenységet Kérjük, csatoljon bemutatkozó anyagot, amennyiben létezik Kérjük, csatolja a telephely alaprajzát
3.
Kérjük, ismertesse a telephely történetét (jelenlegi felhasználást megelőző tevékenységek stb.,) ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 4. 5.
Telephely életkora?
______________________________
Ismertesse a telephelyet szomszédságában lévő környezetet és az ott folytatott tevékenységeket (távolság, ipari ingatlanok, vegyi üzemek, töltőállomások, raktárak, iskolák, lakóépületek, mezőgazdasági területek, hulladéklerakó helyek, víztározók, folyók, tavak, ivóvíz kutak stb.) ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 6.
Végeztek-e az elmúlt 5 évben a Biztosítandó telephelyre vonatkozó környezetvédelmi kockázatelemzést, állapotfelmérést vagy tanulmányt? Igen () Nem ( ) (Amennyiben IGEN kérjük csatolni a dokumentum másolatát)
7.
Gyűjtenek / tárolnak-e hulladékot a biztosítandó telephelyen?
Igen ( ) Nem ( )
A. Ha Igen kérjük, ismertesse a hulladék fajtáját és mennyiségét? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ B.
Amennyiben végeznek a telephelyen hulladékgyűjtést / tárolást és/vagy kezelést az •
Szilárdhulladék gyűjtő/tároló helyen történik?
Igen ( ) Nem( )
•
Szennyvíztároló medencében történik?
Igen ( ) Nem ( )
•
Mélybe injektálással történik?
Igen ( ) Nem ( )
•
Hulladékégetéssel történik?
Igen ( ) Nem ( )
Kérjük ismertesse, amennyiben egyéb módon történik a hulladék gyűjtés / tárolás vagy kezelés? ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________
•
C.
Telephelyen található szilárdhulladék gyűjtő / tároló, hulladéklerakó: Építés éve: Szerkezete:______________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Karbantartás:_____________________________________________________ ________________________________________________________________ 2
D.
Telephelyen található szennyvíz / folyékonyhulladék gyűjtő / tároló medence: Építés éve:_____________ Szerkezete:________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Karbantartás:_____________________________________________________ ________________________________________________________________
E.
A telephelyen található hulladékégető ismertetése: Építés éve:_____________ Szerkezete:________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Karbantartás:_____________________________________________________ ________________________________________________________________
F.
Egyéb megsemmísítési vagy tárolási módszert használnak-e: Igen ( )
Nem ( )
Ha igen, kérjük ismertesse ezen módozatokat: 8.
Korábban tároltak-e hulladékot a biztosítandó telephelyen?
Igen ( )
Nem ( )
Ha Igen, mennyi ideig végeztek hulladéktárolást a telephelyen? ______________________________________________________________________ Ha Igen kérjük ismertesse a hulladéktárolás módját ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Rendelkeznek-e környezetvédelmi engedéllyel a következőkre? Hulladékkezelés Igen( ) Nem ( ) Hulladékszállítás Igen( ) Nem ( ) Hulladékártalmatlanítás Igen( ) Nem ( ) Hulladékhasznosítás Igen( ) Nem ( ) 9.
Kérjük, szolgáltasson információt a telephelyről elszállított szilárd és folyékony hulladékok vonatkozásában
3
A. Hulladékok fajtája? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ B. Hulladékok mennyisége? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ C. Hogyan történik a hulladékok elszállítása? ______________________________________________________________________ D. Kérjük, szíveskedjenek megadni a hulladékszállítást végző cég nevét és címét ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ E.
Kérjük, szíveskedjenek megadni a telephelyről származó hulladékot fogadó cég nevét ______________________________________________________________________ F.
Kérjük, szíveskedjenek megadni a telephelyről származó hulladékot fogadó cég telephelyének a címét ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ G.
A hulladék fogadó cég miként tárolja, kezeli a telephelyről érkező hulladékokat? a.
Szilárdhulladék tároló helyen történik? Igen ( ) Nem ( )
b.
Szennyvíztároló medencében történik? Igen ( ) Nem ( )
c.
Mélybe injektálással történik?
Igen ( ) Nem ( )
d.
Hulladékégetéssel történik?
Igen ( ) Nem ( )
e.
Kérjük ismertesse, amennyiben egyéb módon történik a hulladék tárolás vagy kezelés? ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ 4
10.
SZENNYVÍZKEZELÉS: Milyen szennyvíz keletkezik a biztosított telephelyen (ipari szennyvíz, csapadékvíz, kommunális szennyvíz, stb)? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Kérjük ismertesse a szennyvíz kezelésének folyamatát ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Hova bocsátják ki a szennyvizet? Közszennyvíztisztító ? Igen ( ) Nem ( ) Közcélú csatornarendszerbe? Igen ( ) Nem ( ) Tóba? Igen ( ) Nem ( ) Folyóba? Igen ( ) Nem ( ) Patakba? Igen ( ) Nem ( ) Mélybe injektálás? Igen ( ) Nem ( ) Egyéb: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Rendelkeznek-e vízjogi, szennyvíz-kibocsátási engedéllyel?
Igen ( )
Nem ( )
Ha Igen, túllépték-e valaha az engedélyben meghatározott határértékeket? Igen ( ) Nem ( ) Amennyiben bármikor túllépték az engedélyben foglalt határértéket, kérjük szíveskedjenek részletezni (Pl. kibocsátott szennyezés fajtája, szennyezőanyag megnevezése, mennyisége, stb.): ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 5
11.
ALAPANYAG ÉS HULLADÉKKEZELÉS: Rendelkeznek-e hulladékgazdálkodási tervvel? Ha igen, kérjük, csatoljon másolatot
Igen ()
Nem ()
Kérjük, ismertesse a telephelyen tárolt szilárd és folyékony alapanyagok fajtáit: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Kérjük, ismertesse a telephelyen tárolt alapanyagok mennyiségét: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Kérjük, ismertesse az alapanyagok tárolási módját: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Kérjük, ismertesse a telephelyen tárolt anyagok vonatkozásában alkalmazott környezetvédelmi technikákat: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Kérjük, adja meg a telephelyen évente felhasznált alapanyagok mennyiségét? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
6
12.
RAKTÁRAK / TÁROLÓK: A.
Konténeres és hordós tárolás:
Hány db raktározási terület található a telephelyen / raktározási terület? _________________________________________________________ Kérjük, adja meg a raktározott mennyiséget? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
Milyen fajta kármentő berendezés áll rendelkezésre a raktározási területek vonatkozásában? (pl. föld és/vagy beton kármentő, védőbélelés, gát, szivárgásjelző berendezés, stb.) ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ B. Felszíni tartályok a. Hány felszíni tároló tartály található a telephelyen? ________________________________________________________________ b. Mekkora a felszíni tároló tartályok az összes tároló kapacitása? ________________________________________________________________ c. Kérjük, ismertesse a tartályok tartalmát (Kérjük, csatoljon részletes listát / tartály)? ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ d.
Kérjük, mutassa be a felszíni tartályok szerkezetét? 7
________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ e. Kérjük, adja meg a felszíni tartályok életkorát? ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ f. Milyen fajta kármentő berendezés áll rendelkezésre a felszíni tartályok vonatkozásában? (pl. föld és/vagy beton kármentő, védőbélelés, gát, szivárgásjelző berendezés, stb.) ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ g. Végeznek-e a tartályokon rendszeres állapotfelmérést és szivárgásellenőrzést: Igen ( ) Nem ( ) h.
ha igen, szíveskedjenek megadni a vizsgálatokért felelős személy és/vagy társaság nevét? ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ i.
Létezik-e dokumentáció az állapotfelmérésekről? Igen ( ) Nem ( )
j.
Mikor történt a legutolsó állapotfelmérés (kérjük csatolni a felmérés jegyzőkönyvét)?
________________________________________________________________ ________________________________________________________________ C.
Földalatti tároló tartályok ismertetése: a.
Hány db földalatti tároló tartály található a telephelyen?
________________________________________________________________ b.
Mekkora a földalatti tárolótartályok összes tároló kapacitása? 8
________________________________________________________________ c.
Kérjük, ismertesse a tartályok tartalmát (kérjük, csatoljon részletes listát / tartály)?
________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ d. Kérjük, mutassa be a földalatti tartályok szerkezetét? ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ e.
Kérjük, ismertesse a tartályok életkorát?
________________________________________________________________ ________________________________________________________ f.
A tartályok rendelkeznek-e szivárgásellenőrző berendezésekkel? Igen ( ) Nem ( )
g. Amennyiben igen, kérjük megadni a berendezés típusát? ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ h.
Végeznek-e a tartályokon rendszeres állapotfelmérést és szivárgásellenőrzést? Igen ( ) Nem ( )
i.
ha igen, kérjük megadni a vizsgálatokért felelős személy és/vagy társaság nevét? ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________
9
j.
Dokumentálják-e az állapotfelméréseket?
____________________________________________________________ k.
Mikor végeztek utoljára állapotfelmérést? Kérjük csatolni a felmérésről készült jegyzőkönyvet. ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ l.
Kérjük ismertesse a Biztosított tároló tartály kezelési gyakorlatát?
________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ m. 13.
Kérjük csatoljon részletes listát a földalatti tároló tartályokról (típus, kapacítás stb.)
TALAJVÍZ MONITORING: A.
Vannak-e talajvíz ellenőrző kutak a telephelyen? Igen ( )
Nem ( )
B. Ha igen, miért telepítették azokat (hatósági szabvány, utasításra, stb.)? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ C.
Hány ilyen kút van a telephelyen?
D.
Milyen gyakran vesznek mintát és elemzik azt? ________________________
E.
Ki végzi a mintavételezést és az elemzést?
F.
A mai napig észleltek-e bármilyen talajvíz-szennyezettséget? Igen ( ) Nem ( )
G.
Kérjük, ismertesse a telephely talajvízzel kapcsolatos problémáit: 10
________________________
________________________
______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ H.
Kérjük, ismertesse a telephelyen kívüli talajvízzel kapcsolatos problémákat:
______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ I. Mi a talajvíz folyási iránya a telephelyen? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ J.
Mik a telephely földtani jellemzői?
______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 14.
LEVEGŐ MONITORING: A.
Rendelkeznek-e légnemű anyagok kibocsátására vonatkozó környezetvédelmi hatósági engedéllyel? Igen ( ) Nem( )
B.
Üzemeltetnek-e bármilyen szennyezőanyagkibocsátást ellenőrző rendszert? Igen () Nem ( )
C.
Ha igen, kérjük ismertesse a rendszert:
______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 11
D.
Történt-e határértéket meghaladó levegőszennyezés az elmúlt 5 évben Igen ( ) Nem ( )
Ha igen kérjük, ismertesse: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 15.
KÖRNYEZETVÉDELEM: Létezik-e a telephelyre vonatkozó környezetvédelmi kárelhárítási terv? Igen ( ) (Kérjük, csatoljon másolatot)
Nem ( )
Légnemű, szilárd, folyékony anyagok kiömlésének elhárítására / kezelésére irányuló kármegelőzési és kárelhárítási terv, vízminőségi kárelhárító terv? Igen ( ) Nem ( ) (Kérjük, csatoljon másolatot) Létezik-e a telephelyre vonatkozó tűzvédelmi terv? (Kérjük, csatoljon másolatot)
Igen ( )
Nem ( )
Alkalmaznak-e környezetvédelmi megbízottat a telephelyen? Igen ( )
Nem ( )
Rendelkeznek-e telephelyi vészhelyzet elhárító csapattal:
Nem ( )
Igen ( )
Ha igen, kérjük, ismertesse a rendszeres gyakorlatokat és a csapat tapasztatát: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________
12
Történt-e a telephelyen környezeti káresemény?
Igen ( )
Nem ( )
Ha Igen, kérjük, ismertesse az esemény(eke)t / dátum: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Folyik-e vagy terveznek-e a telephelyen bármilyen környezetszennyezéssel kapcsolatos kármentesítést, tisztítást, stb.? Igen ( ) Nem ( ) Ha igen kérjük, ismertesse a folyó vagy tervezett kármentesítést, tisztítási munkálatokat: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Van-e tudomásuk telephelyen lévő szennyezettségről?
Igen ( )
Nem ( )
Ha, Igen kérjük, ismertesse a meglévő szennyezést: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Kérjük, ismertesse a szennyezettség mentesítésére vagy tisztítására vonatkozó terv(ek)et: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Nyújtottak-e be Önök ellen bármilyen lakossági, hatósági, államigazgatási vagy egyéb környezetszennyezéssel kapcsolatos panaszt vagy felhívást? Igen ( ) Nem ( ) Ha igen, kérjük, részletezze: 13
______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Folyik-e bármilyen jogi eljárás a Biztosítottal szemben környezetszennyezéssel kapcsolatban? Igen ( ) Nem ( ) Amennyiben igen, kérjük, részletezze: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Rendelkeznek-e egyéb környezetvédelmi engedélyekkel vagy környezetvédelmi működési engedélyekkel, amelyeket a fentiekben nem tárgyalt a kérdőív? Igen ( )
Nem ( )
Ha Igen kérjük, részletezze és csatoljon másolatot: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
14
Indítottak-e a Biztosított ellen: Környezetvédelmi szabálysértési eljárást? (1)
Igen ( )
Nem ( )
Ha igen, milyen kötelezettség, bírság került kiszabásra és mekkora összegben?
______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ (2) Milyen lépéseket tettek a fenti szabálysértés(ek) elkerülése érdekében ? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Hoztak-e a Biztosított ellen környezetszennyezéssel, környezetveszélyeztetéssel, környezetkárosítással kapcsolatos környezetvédelmi hatósági, bírósági vagy közigazgatási határozatot? Igen ( ) Nem ( ) (1)
Ha igen, milyen kötelezettség, bírság került kiszabásra és mekkora összegben?
______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ (2)
Milyen lépéseket tettek a fenti esemény(ek) elkerülése érdekében ?
______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
15
Egyéb Környezetvédelmi szabálysértések, eljárások, határozatok, bírósági ítéletek? (pl. víz, levegő, stb.) Igen ( ) Nem ( ) (1)
Ha igen, milyen kötelezettség, bírság került kiszabásra és mekkora összegben?
______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ (2)
Milyen lépéseket tettek a fenti esemény(ek) elkerülése érdekében
______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
Alulírottak, kijelentjük, hogy az általunk közölt adatok a valóságnak mindenben megfelelnek, továbbá, hogy a biztosítás szempontjából egyetlen lényeges adatot sem hallgattunk el. Tudomásul vesszük, hogy a fenti adatok a biztosítás alapját képezik és a kártérítés is ezekkel összhangban történik. A kitöltött kérdőív nem jelenti az ajánlat - biztosító által történő - elfogadását. A biztosítási fedezet életbelépésének és a kötvény kibocsátásának alapja, hogy a biztosított elfogadja a biztosító feltételeit.
Dátum:
……………………………….. kitöltő aláírása
16
