...
Krfzisallapotok autoimmun
szisztemas
betegsegekben
Kiss Emese, Soltesz Pal, Reti Katalin, Poor Gyula, Szegedi Gyula
CRITICAL SITUATIONS IN SYSTEMIC AUTOIMMUNE DISEASES
A szisztemas autoimmun k6rkepek sajatossaga, hogy tobb szervet, szervrendszert tamadnak meg. fgy a klinikai tunetek nagyon szrnesek, a k6rlefolyas valtozatos. A diagnosztikai es terapias lehet6segek b6vulese eredmenyekeppen ezen betegsegekben a tuleles javult. Ennek ellenere vannak olyan szervi manifesztaci6k vagy szov6dmenyek, amelyek eletveszelyes allapotot ideznek e16, vagy valamely szerv mukodeset kritikusan, gyakorta maradand6an befolyasoljak. Ezek lehetnek az alapbetegseg kozvetlen manifesztaci6i, szervi erintettseg okozta kozvetett allapotok vagy a terapia mellekhatasanak kovetkezmenyei, interkurrens betegsegek szov6dmenyei, vagy koincidentalis betegseg tunetei. A szerz6k szervenkent, szervrendszerenkent rendezik didaktikus sorrendbe azokat a k6rallapotokat, amelyek krrzisallapotot hozhatnak letre szisztemas autoimmun betegekben. Reszletesen ismertetik azok tuneteit es diagnosztizalasuk lehet6segeit. Szamba veszik azokat a k6rkepeket, amelyekben az adott krrzishelyzettel szamolni kell. Felsoroljak a krrzishelyzetek kezeleseben alkalmazhat6 gy6gyszereket es egyeb terapias lehet6segeket. autoimmun, tuleles, krizisallapot, intenziv terapia, infekci6
Systemic autoimmune diseases characteristically show multiple organ involvements. Hence, Clinical manifestations and the outcome are quite variable. The survival has continuously been improving due to more sophisticated diagnostic tools and therapeutic possibilities. Despite the technical development, complications and organ manifestations may lead to emergency or often provoke permanent functional or morphologic deterioration of the affected organs. Critical situations can be directly attributed to the manifestations of the underlying disease, deterioration of the affected organs, side effects of immune suppressive therapy complications of Intercurrent or co-incidental diseases also may induce the occurrence of critical complications. The Authors describe all conditions that may lead to the development of critical situations at systemic autoimmune disease regarding different organ and organ systems. The symptoms and diagnostic possibilities are also analysed. A checklist is given about those systemic autoimmune disorders where particular critical events can be present. Medication in general and other possible immune modulator managements with beneficial effects are discussed. autoimmune, survival, critical situation, intensive therapy, infection
dr. Kiss Emese (levelez6 szerz6/correspondent), dr. Soltesz Pal, dr. Szegedi Gyula: Debreceni Egyetem, Orvos- es Egeszsegtudomanyi Centrum, III. Belgy6gyaszati Klinika/Debrecen University, ,Medical and Health Centre, 3rd Department of Internal Medicine; dr. Reti Katalin, dr. Po6r Gyula: Orszagos Reumatol6giai es Fizioterapias Intezet, Klinikai Immunol6giai es Reumatol6giai Osztaly/Nationallnstitute of Rheumatology and Physiotherapy; Levelezesi crm (jelenlegi munkahely): dr. Kiss Emese, Orszagos Reumatol6giai es Fizioterapias Intezet, Klinikai Immunol6giai es Reumatol6giai Osztaly, H-1023 Budapest, Frankel Le6 ut 38-40. E-mail:
[email protected] Erkezett: 2008. marcius 11.
Elfogadva: 2008. majus 14.
Kiss: Krfzisallapotok szisztemasautoimmun betegsegekben LAM 2008;18(11):751-757.
751
LAM-TUDOMANY.
A
TovABBKEPZES.KLINIKAIIMMUNOLOGIA
szisztemas autoimmun betegsegek egyik k6z6s sajatossaga a genetikai meghatarozottsag,
de az IS, bogy az 6r6k16tt tenyezok nero elegk 'kk ' k ' .f t' l 'd' ' h hh c ese egyl or ep roam esz a 0 asa oz sem, a oz k .. k ' k E k ku" lso " , b 1 " , , " 1 " " , es ." e so mlCla 0 tenyezo szu, segese, ze ", , '" ". .."', g tiine-mInt trI gger faktorok -a mar fennallo betegse te!t ~s.s~lyosblthatJak,!gy peldaullsmerunk hzlkal ~s kemlal artalmakat, gyogyszereket, vegyszereket. Kiemelkedo jelentosegiiek a hormonalis haztartas egyensulyzavara, valamint a fertozesek (1), A szisztemas autoimmun betegsegek korabban igen sulyosak voltak es gyakran r6vid ido alatt fatalis kimenetellel vegzodtek. Az utobbi evtizedekben jelentosen javult a tuleles (2), bar ez nero minden esetben igaz (3), A tuleles javulasahoz hozzajarult az autoimmun korkepek patomechanizmusanak jobb megismerese, de az is, h bb f ' 1 I ., k b ' kn k ogy nagyo Igye met szente un e etegsege e. ' " d' .k 1h Egyre to" bb specl' f1'k USes lagnosztl k Szenzltlv ' d ' ff .' 1' k al ' e e1 !( , , . f 1.' gltl e Ismeresii et es 1 erencla asu at. Bovii t tuseg se a ke~eles fegyvert~ra, ujabb hat~smechanizr:n~su celzott Immunmodulans szereket fejlesztenek kl es vezetnek be a gyakorlatba (4). Ennek ellenere a betegek egy adott hanyada nero vagy csak idolegesen, esetleg reszlegesen reagal a jelenleg elerheto kezelesekre. Az adekvat terapia ellenere gyors progresszio k6vetkezteben akut krfzishelyzet allhat elo, illetve kronikus torpid progresszio vezet egyes szervek sulyos muk6deszavarahoz (5-7). Sf. g
.
., " ROVIDITESEK ., , .. ANCA:antmeutroflicltoplazmatlkusantltest. .,.. , APS: antrloszfohpld-szmdroma. ARDS: aut d I respiratory . d.Istresssynd rome, BAL : bronchoaIveoIans . I avage, CAPS: katasztr6fa antifoszfolipid-szindr6ma, CK: kreatinin (-foszfo-) kinaz. CRP: C-reaktfv protein. DIC: disszeminaltintravasculariskoagulaci6, DSA: digitalis szubtrakci6sangiografia. EEG: elektroenkefalografia. EMG: elektromiografia. ENG: ele~trone,uro.grafia. GI: gastromtestm.ahs, . HELLP: hemolysIs,elevatedlIver enzymes, lowhplatelet. HIT ., d k'i h b . : eparmm u a ta t rom ocytopema. HUS h I.. k ,., . d ' : emo It I us uremlas szm roma, ' IVUS : I' ntravasaI I' s uItrasZonogra' fla. LDH: laktatdehidrogenaz. mPA: mikroszk6pos polyangiitis. NDC: nem differencialt collagenosis, PAH: pulmonalis arteriashypertensio. PAN: periarteritis nodosa. PSS:progresszfvszisztemassclerosis, RPGN: rapid progresszfvglomerulonephritis. TTP: thromboticus thrombocytopeniaspurpura. YEP: visual evoked potential,
A krizisallapotok okai A kii16nb6zo szervek elegtelensege kialakulhat az autoimmun alapbetegsegmanifesztdci6jakent(1. tdbldzat), Peldakent emlftjiik a tiido-vese szindromakban es a szisztemas lupus erythematosusban (SLE) kialakulo akut veseelegtelenseget,az antifoszfolipid-szindromaban fellepo tiidoemboliat, az SLE-ben letrej6vo status epilepticust vagy akut konfuzus tudatallapotot, vagy thromboticus thrombocytopenias purpura jelentkezeset.
, , 1. TABLAZAT I A kritikus dllapotok okai szisztemdsautoimmun betegsegekben Az autoimmun betegsegekkozvetlen manifesztaci6ja (peldaulpericardialis tamponad,pulmonalis embolia), Az autoimmun betegsegeketkfsero szovodmeny (peldaul sclerodermarenalis krfzis, akut legzesielegtelenseg,akceleraltatherosclerosis). Az autoimmun betegsegekkezelesenekszovodmenye (infekci6, gastrointestinalisverzes,csontveloelegtelenseg). Interkurrens betegsegvagy allapot (peldaul infekci6, terhesseg,mutet). Kfsero vagy koincidentalis betegseg(peldaulakut has).. .'
752
Az alapbetegseg szovffdmenye is eloidezhet eletveszelyes allapotot, fgy peldaul alveolitist k6vetoen kialakula tiidofibrosis legzesi elegtelenseget yilt ki. Tovabbi pelda erre polymyositisben a nyeloizmok erintettsege k6vetkezteben kialakulo aspiracio k6vetkezmenyes pneumoniaval vagy fulladassal. Autoimmun korkepekhen a szfvelegtelenseg hattereben allhat myocarditis, myocardialis fibrosis, valvulopathia, ritmuszavar vagy coronariasclerosis. A kezelesmellekhatdsai is okozhatnak krfzisallapotot, mint peldaul szteroidkezeles mellett jelentkezo akut gastrointestinalis verzes, methotrexatkezeles saran fellepo pancytopenia es nyalkahartya-laesio vagy akar pneumonitis, tovabba barmely immunszuppresszfv keszftmeny mellett kialakulo fertozes. Nemcsak a gyogyszeres kezeles, hanem annak hirtelen elhagyasa is krfzist idezhet elo, fgy peldaul a tartos szteroidkezeles hirtelen megvonasa hypadrenias krfzist okozhat. Reszhen a kezeles mellekhatasakent, reszben az autoimmun korkepek altaI okozott gyulladas k6vetkezteben alakul ki akceleralt atherosclerosis, amelyet epidemiologiai es kfserletes bizonyftekok is megerosftenek lupus ban, antifoszfolipid-szindromaban es rheumatoid arthritishen. Az akceleralt atheroscleosis szfv- es errendszeri betegsegekhez vezet, gyakran katasztrofaszituaciot, peldaul ischaemias stroke-at vagy akut myocardialis infarctust eloidezve. Az interkurrens betegsegek k6ziil legt6bbet a fer-
LAM2008;18(11):751-757,Kiss:Krfzisallapotok szisztemas autoimmunbetegsegekben
I
,..
tOzesek szerepevel foglalkoztak. Autoimmun betegek Legzoszervi krfzishelyzetek intenziv osztalyra keriilesenek egyik leggyakoribb okat az alapbetegseg aktivitasa mellett vagy azzal egyidejuA lehetseges szovodmenyeket a 2, tdbldzat foglalja oszleg fertozesek -szepszis, leguti, hugyiiti fertozesek -sze. Legenyhebb es leggyakoribb a pleuritis, ez szinte kepezik (8-15). A fertozesek kiilonfele mechanizmumindegyik szisztemas autoimmun betegsegben eloforsok utjan kepesek az autoimmun k6rfolyamat aktivaIadulhat, leginkabb azonban SLE-ben es rheumatoid sara, emiatt a betegek agresszivebb immunszuppressziv arthritisben. Gyakori bevezeto tiinet a nem differencikezelest igenyelnenek, amely azonban a fertozes miatt alt collagenosis ban. ellenjavallt, de legalabbis komolyan megfontoland6. Krizisallapotot csak nagy mennyisegu mellkasi Koincidentdlis betegseg is okozhat akut szituaci6t, folyadekgyiilem eredmenyez. Ennek etiol6giajaban fiiggetleniil az immunol6giai alapbetegsegtol. fgy peltobb lehetoseget szamba kell venni. Allhat a hatterben daul jelentkezhet barmely etiol6giaju akut basi k6rkep peldaul pleuritis, ez nemcsak az alapbetegseg manifeszautoimmun beteg eseteben is, amelynek megoldasa taci6jab61 ad6dhat, lehet infektiv eredetu is, tovabba nem maradhat el az autoimmun alapbetegseg miatt. konszekutiv m6don kiserheti tumor, emb61ia, tbc es Termeszetesen a mutet szempontjab61 tarsbetegsegnek uraemia jelenletet. Allhat a hatterben nephrosisszindszamit6 szisztemas autoimmun k6rkep neheziti a r6ma vagy szivelegtelenseg is. A tobbi szovodmeny alperioperativ teendoket. fgy peldaul fontos az antibiotitalaban sulyosabb. Pulmonalis hypertensi6t okozhatkum-profilaxis, szteroiddal kezelt betegen a stressznak a pulmonalis microembolisatio mellett kiilonbozo helyzet altaI esetleg fellepo hypadrenia kivedese vagy vitiumok, illetve -mint a 2. tdbldzatban felsorolt k6raz antikoagulalas kerdese. Koincidentalis allapotnak kepekben -a tiido ereinek okkluziv vasculopathiaja is. tekintheto a terhesseg is, amelyrol ismert, bogy a legAlveolitis eseten alapveto kerdes annak eldontese, tobb autoimmun betegseg aktival6dasat valthatja ki. bogy csak tiidot erinto immunpatogenezisu betegsegGyakorta nehezseget okoz az autoimmun k6rkep felgel vagy szisztemas autoimmun k6rkeppel aIlunk-e lobbanasanak differencialasa a terhesseg soran esetleg szemben. fellepo egyeb tiinetektol, szovodmenyektol (peldaul A legzoizmok gyengesege eseten differencialnunklupusnephritis es eclampsia, hypertensiv krizis sclerokell polymyositis es myasthenia gravis, esetleg egyebdermas vese vagy eclampsia miatt, magzatviz-emb61ia neuromuscularis betegseg kozott. A lupus egyik sulyosaltaI okozott diffuz intravascularis coagulatio vagy szovodmenye az ugynevezett zsugorod6 tiido (shrin-thromboticus thrombocytopenias purpura, HELPP king lung). Jellegzetes entitas a bronchiolitis oblite-szindr6ma vagy katasztr6fa antifoszfolipid-szindr6cans. Radiol6giai jele alveolaris es interstitialis infilt-ma). A helyzet forditva is igaz, bizonyos autoimmun ratum. A CT-felvetelen kiterjedt tejiiveghomaly es a k6rkepek (peldaul SLE, antifoszfolipid-szindr6ma) a legutak konszolidaci6ja lathat6. A szovettan jellegze-terhesseg kimenetelere kedvezotlen hatasuak: vetetes; oedemas, vegyes gyulladasos infiltratumot mutat6lest, korasziilest okozhatnak. Meg kell emliteni az antigranulaci6s szovet tolti ki a legutakat, szamos habosSS-A-autoantitest-p SLE-ben szenvedo vagy primacrophag is megjelenik. mer Sjogren-szindr6mas anya magzatanal kialakul6 A fenti legUti szovodmenyek tobbsege felnottkorineonatalis lupust is, amelynek kritikus szovodmenye akongenitalis szivblokk.
2. TABLAzATI A
krizishelyzetek
elernzese
Legzoszeruikri'zishelyzetek
A krizishelyzetek elemzesenek egyik lehetosege, bogy Pleuritis, ~~drothorax (SLE,RA). a konkret autoimmun k6rkepek tiinetei koziil kiemelPnD eumlorutll,S,(S (LM Ec)' TD PM PSS) "' k k ' f ' ll k 'k P ' ldk ' 1 , IL ,aveoltls ", JU a atasztro aa apotot 0 ozo at. e a ent em ItT" ,,' k "" Iii wegener-granu omatosIs an a tu 0 In I traCIOjat, B h' I" bl' 1 I' h h ., h .d ronc 10ItlS 0 Iterans (SLE, RA) ,lupus ban a pu mona IS ~emorr agI:t; Be ~e.t:szIn -Pulmonalis hypertensio (PSS,MCTD, SLE), r6ma?an a cerebr~vasculans katas,z~rofat,ar~en~~~temPulmonalis embolia (APS,SLE). porahsban a vaksagot, polymyosItIsben a legzoIzmok Pulmonalis haemorrhagia(SLE,tiido-vese szindr6-erintettsege miatt kialakul6 legzesi elegtelenseget. A mak), peldakat tovabb is sorolhatnank, de ezek az autoFelnottkori legzesirespiratorikus distressz immun k6rkepek diagnosztikai kriteriumainak es klini(ARDS), kumanak ismereteben nem okoznak komoly nehezsePneumonia,infiltraci6 (PM-aspiraci6,infektiv,get. Jelen munkaban a masik m6dszert kovetjiik; szergranulomatosusChurg~-Strauss-szindr6ma, vekre, szervrendszerekre lebontva csokrositjuk azokat Wegener-granulomatosIs), a lehetseges szovodmenyeket, amelyek az adott szerv mukodeszavarat idezik elo. Tudnunk kell, bogy egy SLE:szisztemas lupuserythematosus, RA:rheumatoid a7thritis, ILD:k k '" h' 'b 1 k ' k ' k ' lIb t k 1 interstitialis tudobetegseg, MCTD: kevertkotoszoveti betegseg, PM: on ret tunet attere en me Y or epe a a na eg.., " .;J: ,J: " 1' k polymyosItis, pss: progressz{v szlsztemas sclerosIs, APS: antlJoszJoh d ' ff , ",. valoszInubben, 111etve ezeket ogyan I erenCIa jU lipid szindromaegymast61.Kiss: '
k
'VT
1
,
b
"
d
"
'
f
'
l
,.
",
LCgzolzmo
at
Krfzisallapotokszisztemas autoimmunbetegsegekbenLAM2008;18(11 ):751-757,
ennto
PM
,
753
lAM-TUDOMANY. TOVABBKEPZES. KlINIKAllMMUNOlOGIA 3. TABLAzAT I " ", " 0 " " Cardzovascularzs knzzshelyzetek szzsztemas autozmmun korkepekben.' Pericarditis: exszudatfvtamponad,konstriktfv (SL~ RA, Sjogren-szindr6ma,PSS)o Myocarditis,myocardialisfibrosis: malignus ritmuszavar, szfvelegtelensego Endocarditis: valvulopathia,embolisatio, ritmuszavar, szfvelegtelenseg, szubakut infektfv endocarditis {SLE, ~PS), k " k6 P A N C "b ' 0 0 (K oronarta etegseg: " coronant1s awasa 1- r, rI. , 1 " k "" d ' SLE), coronanascerOS1S, a ut coronanaszm raffia, MI (~PS SLE RA SLE PSS antiszintetazszindr6rr:a).' , , ,
dio16giai vizsgalatok koziil a transoesophagealis echokardiografia informatfvabb es ezen tul egyeb diagnoszk 0 0, b k 11 .0 ' ld ' O k 0 1 h H' tl al e etosege et IS Igeny e e venm, mInt pe au1 prokalcitoninteszt, illetve hemokultura. Korabban mar emlftettiik, hogy tobb k6rkep esetebell bizonyftott az asszociaci6 a felgyorsult atheroscleroticus folyamattal es a kovetkezmenyes coronariasclerosissal v'alamint az akut coronariaszindr6maval is. U gyanakk~r a koszoruerek betegseget sui generis az t b t " k h t' ' t ' ld ' au ?lmmUn, e egseg IS 0 oz a )a, mm pe au1K awasaki-betegsegben. A d.. k 'b EKG . h k lagnoSZtl a an az ergometna ec 0 ar...'. " ,
.
dl0graha, Szfvlzomszken, ultraszonografia (IVUS),
koronarograha, illetve ujabb
mtravasahs metodikak is,
Nekrotizdlo vasculitis(P~N, mFA, APS, pSS,SLE), Raynaud-szindr6ma(PSS,MCTD, PAN, APS, SLE)..
mint peldaul a szfvizom-MRI segfthet. Kiemelt jelentosegU a laborat6riumi diagnosztika, ezen beliil a cardialis troponin I-, CK-, CK-MB, LDH-meghaAPS:antifoszfolipid-szindr6~,.MCTD: ke:vert kiit~sziiveti"betegseg,tarozas, valamint a cardiovascularis betegsegek hagyomPA: mikroszk6?os polyanguus, pSS:p,nme:S!o&;en-szm~r6ma, manyos es ujabban lefrt rizik6tenyezoinek elemzese. PAN: penarterttzsnodosa, PSS:progresszzv szzsztemas scleroszs, RA: rheumatoidarthritis,SLE: szisztemtis lupuserythematosus
(-:,;) respiratorikus distressz szindr6mat (ARDS) okozhat. Meg kell jegyezni, hogy az akut gyulladasos szak lezajlasat kovetoen fennmarad6 vagy kr6nikus progresszi6 kovetkezteben kialaku16 folyamatok fibrosis, emphyserna, lepesmeztiido kialakulasahoz, vegiil idiilt legzesi elegtelenseghez vezetnek, s erdemi oki kezelesiik ma sem megoldott. A diagnosztikaban alapveto a kepalkot6k (rontgen, CT, izot6pm6dszerek) alkalmazasa. U gyanilyen fontosak a legzesfunkci6s tesztek, a diffuzi6s kapacitas vizsgalata, a vergazparameterek elemzese, egyeb laborat6riumi jelek (CK, LDH, D-dimer) kovetese. Az elkiilomto diagnosztika szempontjab6l neha nem mellozheto a bronchoszk6pia ( + BAL: bronchoalveolaris lavage), a mellkasi folyadekgyiilem punkci6ja, illetve a biopszia es a szovettani vizsgalat. A pulmonalis arterias hypertensi6r6l tampontot nyUjthat az echokardiografia, de a diagn6zis alapvetoen a jobb szfvfel kateterezesen alapszik.
Cardiovascularis
krizishelyzetek
A szfv- es errendszeri veszelyes allapotokat a 3, tdbldzatban mutatjuk be. A szisztemas autoimmun k6rkepek a szfv mindharom reteget erinthetik. Nehany koziiliik -mint peldaul a lupus -onmaga is keres erre. Ezek a manifesztaci6k szamos kovetkezmennyel jarnak, ezzel szinten krizishelyzetet idezhetnek elo, mint peldaul szfvelegtelenseget, malignus ritmuszavarokat, embolisati6t. Nem konnya a verrucosus valvulopathia infektfv es nem infektfv formajanak differencialasa, his zen transthoracalis echokardiografia soran megjelenesiik hason16, lazat pedig az autoimmun betegseg es a fertozes is okozhat. Ugyanakkor a beteg billentyan konnyebben telepszik meg k6rokoz6. Az infektfv folyamat viszont aktivalhatja az autoimmun gyulladast. Ilyenkor a kar-
754
...", A vasculans szovodmenyek
..,. koze tartozlk
. a nekrotl-
za16vasculitis; ez tobb k6rkepben kialakulhat, mechanizmusai azonban igen elteroek lehetnek (peldaul periarteritis nodosa: ANCA-medialt, SLE: immunkomplex-medialt, antifoszfolipid szindr6ma: thromboticus vasoocclusio). Esetenkent az immunszero16gia sem segft, ilyenkor nem mellozheto a szovettani vizsgalat. Kizarand6k a bornekr6zisok egyeb k6rokai, peldaul periferias erbetegseg, diabetes mellitus, cryoglobulinaemia. Ugyanakkor vasculitis okozta perfUzi6zavar barmely szervben kialakulhat. Vascularis esemeny a Raynaudszindr6ma is, amely -ha az ischaemias szak hosszan elnyUlik -trophicus zavart okozhat, ha pedig a kapillarisok morfo16giailag karosodnak, tart6s cyanosis alakulhat ki.
Renalis
krizisallapotok
A szisztemas autoimmun betegsegekben igen valtozatos a veseerintettseg. Elterhet az immuno16giai effektormechanizmus, a k6rfolyamat lokalizaci6ja, a klinikai tiinetek progresszi6ja. Tobbnyire valamennyi vesemanifesztaci6 akut vagy kr6nikus veseelegtelensegbe torkollik vegiil. A kozvetfto mechanizmus lehet a glomeruluskapillarisokat erinto vasculitis, immun~omplexek vagy ANCA medialta glomerulonephritis. Allhat thromboticus folyamat a hatterben; a thromboticus microangiopathias csoport tagjaiban (TTp, HUS~ APS) ez lokaliza16dhat a glomeruluskapillaris rendszerre. Antifoszfolipid-szindr6maban erintheti a vese kozepes es nagy arteriait, venait. Vegiil, de nem utols6sorban a vascularis elteresek involvalhatjak a vese kozepes es kis arteriait okkluzfv vasculopathia formajaban endothelproliferaci6 es az erfal adott retegeinek fibrosisa kovetkezteben, mint ahogy azt a malignus hypertonia kepet alto sclerodermas veseben eszleljiik. Mindezek a folyamatok klinikailag igen szfnes tiinetek formajaban manifeszta16dhatnak (4, tdbldzat) , A diagnosztikaban a vizelet altalanos vizsgalatan tul mindig kotelezo az iiledek mikroszk6pos elemzese. A labordiagnosztika jelentos segftseget nyUlt (szerum-
LAM 2008;18(11 ):751-7570 Kiss:Krfzisallapotok szisztemas autoimmunbetegsegekben
-lAM-TUDOMANVe
TOVABBKEPZES .KllNIKAI
IMMUNOlOGIA
6. TABLAzAT I
orzes alatt allnak es emellett j61 edukaltak betegsegiik-
N d .k ' . h l t k IT' k ;." v e~ ~rZO ren szert rtzts e yze e
kel
A
.
h
utolmmun
Th
b
1.. k . Itl us anaemia.
emo t
.
(IT
rom ocyopema Evans-szindr6ma.
n
TT
J.-,
n
Pancytopenia
(AIHA)
saval.
h
1
,ypersp
.
ema
)
szen
gye
rtztsa:/,o
szepszis).
t
k 0
t au
. otmmun
b
t ' e egse-
gekben Gastrointestinalis:pepticus ulcus, gastrointestinalis verzes,akut pancreatitis,mesenterialis thrombosis/vasculitis,colica abdominalis (vasculitisek). Szemeszeti: a./v. centralis retinae thrombosis, opticU$ neuritis, neuritis retrobulbaris, chorioretinitis, retinavasculitis.
A hematol6giai krfzisekben a verkep, ennek nehany 6ran beliili ismetlese, a kvalitatfv verkep, festett kenet elemzese (celtablasejtek, fragmentocytak, dacryocytak stb.), esetenkent csontvelovizsgalat nyt'ijthat segftseget, tovabba az LDH-, szerumbilirubin-, -haptoglobinszint, a reticulocytaszam meghatarozasa es a veralvadasi tesztek. A mindennapi gyakorlatban egyeb metodikak -peldaul az ADAMTS-13 molekula meghatarozasa -meg nero terjedtek el. A hematol6giai krfzisek kezelese mindenkeppen j61 felkesziilt intenzfv osztalyos kezelest igenyel.
Egyeb
szerveket
erinto
b
h
' ete
g
-me
krfzishelyzetek
Ezeket a k6rallapotokat a 7. tdbldzatban mutatjuk meg. A tapcsatornaban kialakul6 akut szituaci6kert tobbnyire a gy6gyszerek mellekhatasa felelos. Ezek koziil kritikus allapotot fokent a hirtelen kialakul6 tapcsatornai verzesek okoznak. Azathioprinkezeles pancreatitist idezhet elo. Mas esetben a gastrointestinalis tiinetek hattereben vasculitis belszerveket erinto formaja all. Nemritkan erintett a szem szisztemas autoimmun betegsegekben. Szerencsere ezek ritkan st'ilyosak, viszont ilyenkor tobbnyire maradand6 vaksagot okoznak.
szemely, '
oztatast
. t " SZtSZ emas
esetek
g
a)o
.,
Akut myelofibrosis. Thromboticus thrombocytopeniaspurpura (TTP). Katasztr6fa antifoszfolipid-szindr6ma (CAPS). Heparin indukalta thrombocytopenia (HIT).
7. TABLAzAT I E ' b k ' .' ila 'h
Tart6zkodjunk a
tott
(verzes,
-az
egy ,
reszeben
a problema ",
,
megoldhato )ar6beteg-rendelesen, a kezeles modoslta-
APS
J.-,
kapcsolatban , .,
k
nero
tud
.
a telefonos .' ,. 'k
konzultaci6t61,
I
ta)e
ozott
.., mmden
IS
esetben
-nero
hisza
ob)ektlv
k
ava-
,., ta)e-
,.., nyu)tarn.
St'ilyosabb esetben a beteg hospitalizaci6t igenyel; a legrapidabb es legst'ilyosabb esetekben tortenhet intenzfv terapias osztalyon is, sot, sziiksegszerifen ott kell kezelni a beteget. Alapveto, hogy a progresszfv szisztemas sclerosis kivetelevel (sziikseg eseten azonban rovid ideig e k6rkepben is) 1-2 mg/ttkg d6zisban adjunk szteroidot a betegnek, de alkalmazhatunk harom egymast .N
koveto
napon ..
napi
1
g
methylprednisolont
)elento pulzusszterold-kezelest. (Meg)egyezziik, hogy helytelen es felrevezeto a "szteroidlokes" sz6hasznalat a 7,5 mg/nap adagot me~,halad6 szteroi~kezeles eseteben.) Ha ez nero elegendo, vagy meghatarozott helyzetekben elso lepeskent cyclophosphamidot adhatunk (0,75-1,0 g/m2) bolus ban. Kiilonosen a szepszissel szovodott esetekben es a hematol6giai krfzisekben alkalmazhat6 elonyosen a nagy d6zist'i intravenas immunglobulin (0,4-1,0 g/ttkg). A TTP es a cryoglobulinaemias vasculitis kivetelevel az elobb felsorolt krfzisallapotok, illetve a szisztemas autoimmun betegsegek nero tartoznak a plazmaferezis abszolt'it indikaci6s korebe. Raadasul nincs evidenciaszintu megfigyeles arra vonatkoz6an, hogy van-e elonye a plazmaferezisnek az elobbiekben felsorolt kezelesekkel szemben. Ennek ellenere elmulasztasa a beteg elvesztesevel jarhat akut autoimmun krfzisallapotokban. Igazol6dott tovabba, hogy a plazmaferezisnek az autoantitestek es immunkomplexek keringesbol torteno eliminaci6jan tt'il szamos egyeb immunmodulans hatasa van, amely haszonnal jarhat autoimmun betegsegekbell (18, 19). Az elmt'ilt kozel egy evtized alatt rohamtemp6ban fejlesztettek ki az t'ijabb hatasmechanizmust'i immunmodulans, immunszuppresszfv hatast'i molekulakat; ezeket a korabbiakt61 eltero m6don kombinalhatjuk. Megjelentek a biol6giai terapiak is, a kiilonfele pontokra celz6 monoklonalis antitestek es egyeb eljarasok, mint peldaul a peptidanal6gok es a kis molekulajt'i intermedier peptidek, vagy az immunoablatfv kemoterapia ossejt-transzplantaci6val vagy a nelkiil. Ezekkel a pr6balkozasokkal es az immunszuppresszfv szerek adasaval egyenrangt'i feladat az adekvat szupportfv terapia alkalmazasa (hemodialfzis, vernyomascsokkento kezeles, antikonvulzfv szerek, antithromboticus kezeles, antibiotikum stb.).
Osszegzes
A kezeles lehetosegei A felsorolt krfzishelyzetek konkret kezelesi strategiajat nincs lehetosegiink e kozlemeny kereteben reszletezni. Itt csak altalanos elvekre teriink ki. A szovodmeny st'ilyossaga es kialakulasi sebessegenekfiiggvenyeben -kiilonosen, ha a betegek rendszeres ellen-
756
I
A szisztemas autoimmun betegsegek -kozos tulajdonsagaik ellenere -egyeni arculatt'i, szfnes klinikumot mutat6 heterogen betegsegek csoportjat jelentik. A klinikai tiinetek a tt'ileles javulasa ellenere barmely involvalt szervben okozhatnak krfzishelyzeteket. A mortalitas fo meghataroz6 tenyezoi:
LAM 2008;18(11):751-757.
Kiss: Krfzisallapotok
szisztemas autoimmun betegsegekben
1. az autoimmun betegsegakut, krfzist okoz6 manifesztaci6i (jelen munkaban reszletesenfoglalkoztunk ezekkel); 2. infekci6k; 3. thromboembolias szovodmenyek; 4. akceleralt atherosclerosis-akut cardiovascularis okok. Ezek felismerese,elktilonftese eskezeleseszeleskoru, atfog6 belgy6gyaszatiesimmunol6giai ismereteket igenyel. -IRODALOM
I
1. Kiss E, Dank6 K, Siit6 G, Zeher M. A szisztemas autoimmun betegsegek kozos es elter6 sajatossagai. Orv Hetil 2007;148 (Suppl1 ):44-51. 2: NossentJ, Cikes N, Kiss E, Marchesoni A, Nassonova \{ Mosca M, et al. Current causes of death in systemic lupus erythematosus in Europe, 2000-2004: relation to disease activity and damage accrual. Lupus 2007;16(5):309-17. 3. Gonzalez A, Maradit Kremers H, Crowson CS,Nicola Pi, Davis JM 3rd, Therneau TM, et al. The widening mortality gap between rheumatoid arthritis patients and the general population. Arthritis Rheum 2007;56(11):3583-7. 4. Pego-Reigosa JM, Isenberg DA. Systemic lupus erythematosus: pharmacological developments and recommendations for a therapeutic strategy. Expert Opin Investig Drugs 2008;17(1):3141. 5. Thong B"I;' tai 0"1;' Goh SK, Johan A. An audit of patients with rheumatic disease requiring medical intensive care. Ann Acad Med Singapore 2001 ;30(3):254-9. 6. Ozbalkan Z, Topeli A, Kiraz S, Ozturk MA, Ertenli I, Calguneri M. The contribution of underlying systemic rheumatic diseases to the mortality in patients admitted for intensive care: a matched cohort study. Clin Exp RheumatoI2004;22(2):223-6. 7. Kiss E, Tarr 7; Soltesz P, Szegedi G. Krfzisallapotok szisztemas lupus erythematosusban. Orv HetiI2006;147(51):2469-73. 8. Sherer "I;'Shepshelovich 0, Shalev 7;Haviv "I;'Segal E, Ehrenfeld M, et al. Outcome of patients having dermatomyositis admitted to the intensive care unit. Clin RheumatoI2007;26(11):1851-5. 9. Shalev 7; Haviv "I;'Segal E, Ehrenfeld M, Pauzner R, Levy "I;'et al. Outcome of patients with scleroderma admitted to intensive care unit. A report of nine cases. Clin Exp Rheumatol 2006;24(4): 380-6. 10. Pourrat 0, Bureau JM, Hira M, Martin-Barbaz I;"Descamps JM, Robert R. Outcome of patients with systemic rheumatic diseases admitted to intensive care units: a retrospective study of 39 cases. Rev Med Interne 2000;21(2):147-51.
~
.EGY
A tarsszakmakegyiittmukodese mind a diagn6zis, mind a helyes kezelesi strategia felallftasa erdekeben sztikseges.Az adekvatkezelesellenereis eletveszelyes allapotok alakulhatnakki. Nem veletlentil koveteli meg a szakmaikollegium,bogy a szisztemasautoimmun betegek ellatasatolyan centrumszintu, komplex ellatast nyUjt6 intezmenybenvegezzek,ahol a krfzishelyzetek megnyugtat6ellatasaraeseredmenyeskezelesereszakmailagj61 felkesztilt intenzfv terapiasosztalyos hatter biztosftott.
11. Godeau B, Mortier E, Roy PM, Chevret S, Bouachour G, Schlemmer B, et al. Short and long term outcomes for patients with systemic rheumatic diseases admitted to intensive care units: a prognostic study of 181 patients. J Rheumatol 1997;24(7): 1317-23. 12. Hsu CL, Chen K"I;' Yeh PS, Hsu YL, Chang H7; Shau W"I;' et al. Outcome and prognostic factors in critically ill patients with systemic lupus erythematosus: a retrospective study. Crit Care 2005;9(3):R177-83. 13. Camargo JI;"Tob6n GJ, Fonseca N, Diaz JL, Uribe M, Molina I;"et al. Autoimmune rheumatic diseases in the intensive care unit: experience from a tertiary referral hospital and review of the literature. Lupus 2005;14(4):315-20. 14. Whitelaw DA, Gopal R, Freeman \( Survival of patients with SLE admitted to an intensive care unit -a retrospective study. Clin RheumatoI2005;24(3):223-7. 15. Alzeer AH, AI-Arfaj A, Basha SJ,Alballa S,AI-Wakeel J, AI-Arfaj H, et al. Outcome of patients with systemic lupus erythematosus in intensive care unit. Lupus 2004;13(7):537-42. 16. ACR ad hoc Committee: The American College of Rheumatology nomenclature and case definitions for neuropsychiatric lupus syndromes. Arthritis Rheum 1999;42(4):599-608. 17. Cervera R, Bucciarelli S, Espinosa G, G6mez-Puerta JA, RamosCasals M, Shoenfeld "I;' et al. Catastrophic antiphospholipid syndrome: lessons from the "CAPS registry" -a tribute to the late josep Font. Ann N Y Acad Sci 2007;1108:448-56. 18. Soltesz P, Aleksza M, Antal-Szalmas P, Lakos G, Szegedi G, Kiss E. Plasmapheresis modulates Thl!Th2 imbalance in patients with systemic lupus erythematosus according to measurement of intracytoplasmic cytokines. Autoimmunity 2002;35(1):51-6. 19. Barath S, Soltesz P, Kiss E, Aleksza M, Zeher M, Szegedi G, et al. The severity of systemic lupus erythematosus negatively correlates with the increasing number of CD4+CD25(high)FoxP3+ regulatory T cells during repeated plasmapheresis treatments of patients. Autoimmunity 2007;40(7):521-8.
PILLANTAs
Egyszermar korabbanis lattama kornyeken.Egy egos reggelen,amikor gyermekeimetaut6batiltetve eppindultunk volna az iskolaba, ismet megpillantottam; visszarohantama lakasba legfontosabb kellekemert, amely nelktil nem sikeriilt volna a dolog. Mire megint betiltem az aut6ba,vadaszatomtargyaegyszomszedos utcaba fordulvan eltunt a szememelol. Gyermekeim meglepetesere -az iskolavalellentetesiranyban-a korabban eszlelt "vad" nyomaba vetettem magam. Lanyom a kesestolval6 felelmemiatt korholt, fiam eppen emiatt erzett oromebenbiztatott. Lassanhaladvaneztern jobbra esbaIra... s a szerencsevelemvolt: megtalaltam, lefot6ztam: LAM-DOl. A gyerekeknem kestek el, s nekem mar csak ket-harom nap kellett ahhoz, bogy a tulajdonos hozzajarulasatbeszerezzema fot6 megjelentetesehez.. . dr. Cserni Gabor
Kiss: Krfzisallapotok
szisztemas autoimmun
betegsegekben
LAM 2008;18(11 ):751-757.
757
