3s
KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN WONOGIRI
KEPUTUS${ KOMISI PEMILIHAN UMUM KABTJPATEN WONOGIRI NOMOR: 4llKpts/KPU-Ktb412.32951212015 TENTANG PERUBAIIAN ATAS LAMPIRAN KEPUTUS${ KOMISI PEMILIIIAN UMUM KABUPATEN WONOGIRI NOMOR 25lKpts/KPU-Kab-012.3295r2n08 TENTANG PEDOMAN TEKNIS TATA CARA PENCALONAI\ PEMILIHAI{ BUPATI DAN WAKIL BUPATI WONOGIRI TAHUN 2015
KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN WONOGIRI' Menimbang
:4.
bahwa wrtuk melaksanakan Surat Komisi Pemilihan Umum
Nomor 302/KPU/W2015 tanggal 12 Juni 2015 tentang Penjelasan beberapa Aturan dalam PKPU Nomor 9 Tahun 2015 maka Keputusan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten
Wonogiri Nomor 25lKptVKPU-Kab-012.3295121 2015 tentang Pedoman Teknis Tata Cara Pencalonan Pemilihan
Bupati dan Wakil Bupati Wonogiri Tahun 2015 perlu ditinjau kembali;
bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf
a, perlu menetapkan Keputusan Komisi
Pemilihan Umum Kabupaten Wonogiri tentang Perubahan
Atas Lampiran Keputusan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Wonogiri Nomor 25AQts/KPU-Ifub012.329512/ 2015 tentang Pedoman Teknis Tata Cara Pencalonan Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Wonogiri Tahun 2015.
-
Mengingat
:
1.
zNomor 10 Tahun 1950 tentang Provinsi Djawa Tengah (Himpunan
tiudang-Undang Pembentukan
Peraturan-Peraturan Negara Tahun 1950);
Undang
-
Undang
Nomor 13
Tahun
1950
tentang
Pembentulian Daerah-Daerah dalam Lingkungan Propinsi
Djawa Tengah (Lembaran Negara Republik Indonesia 'fahun 1950 Nomor 42); _).
Undang-Undang
Notror
2
Tahun 2008 tentang Partai
Folitik (Lembaran Negara Repubiik lndonesia Tahun 2008 Nomor 2, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Ilomor 4801) sebagaimana telah diubah dengan UndangUndarg Nomor
2
Tahun 2011 tentang Perubahan Atas
Undang-Undang Nomor
2
Tahun 2008 tentang Partai
Politik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 8, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomoc 51 89); 4
l.lrdalg-Undang Nontor
14
Tahun 2008
tentang
K.elerhukaan lnfonnasi Publik (Lembaran Negara Republik
InConesia Tahun 2008 Nomor 61, Tambahan Lembaran l'tegara. 5.
ltepublik Indonesia Nomor 4846);
Urrdang-Undang
Nomor
15 Tahm 2011 tenfang
Penl'elenggiua Pemilihan Umum (Lembaran Negara ii.cpublik lndonesia Tahun 2011 Nomor 101, Tambahan I..embaran Negara Republik Indonesia Nomor 5246);
trndang-Undang Nomor 8 Tahun 2012 tentang Pemilihan
Umun Anggota Dervan
Perwakilan Rakyat, Dewan
Penvakilan Daerah dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah (Li:rnbiuan Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor
117, Tambahan Lernbaran Negara Repubiik Indonesia Nomor 5316); 7.
Uudarg-Undang Nomor
23
Tahun 2011
tentang
Fernerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2014
Nonior 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun
20i5
tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang
Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
-J({,ernbaram Negara Tahun 20 15 Nomor
58,
Tambahan
Lernbzuan Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
Undang-tlndang Nomor
I
Tahun 2015 tentang Penetapan
Perahrran Pemerintah Pengganti llndang-Undang Nomor I
fnhur, 2014 tentang Pemilihan Gubemur, Bupati dan Walikota menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Tahun
20i4 Nomor 23, Tambahan Lembaran
Negara
Republik Indonesia Nomor 5656) sebagaimana telah diubah dengan Undang-IJndang Nomor
8
Tahun 2015 tentang
Perubahan Atas Undang-Undang Nomor
I
Tahun 2015
teurang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2014 tentang Pemilihan
Gubernur, Bupati dan \ffalikota menjadi Undang-Undang
(Lembaran |{egara Tahun 2015 Nomor 57, Tambahan Lr:nrbaran Negara Republik Indonesia Nomor 5678); 9.
Peraturan Pemerintah Nomor 2 Tahun 2012 tentang Hibah
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
20i2 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5272)', 10.
Peralulan Menteri Dalam Negeri Nomor 44 Tahun 2015 tentang Pengelolaan Dana Kegiatan Pemilihan Gubemur
dan Wakil Gubemur, Bupati dan Wakil Bupati
serta
Walikota dan Wakil Walikota; 11.
Peraturan I(omisi Pemilihan Umum Nomor 05 Tahun 2008
tentang Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum, Komisi Fenrilihan Umum Provinsi, dan Komisi Pemilihan Untum Kabupaten/Kota sebagaimana telah beberapa kali diubah'
ltrakiiir dengan Peraturan Komisi Pemilihan Nomor 0l Tahun. 2010 tentang Perubahan atas Peraturan Komisi
Penilihan Umum Nomor 05 Tahun 2008 tentang Tata Kerja Komisi Pemiiihan Umum, Komisi Pemilihan Umum Provirsi dan Komisi Pernilihan Umum Kabupaten/Kota; 12.
Peraluran Komisi Pemilihan Umurn Nomor 06 Taltun 2008
tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Sekretariat Jenderal l(omisi Pemilihan Umum, Seketariat Komisi
Penilihan Umum Provinsi, dan Seketariat Komisi Pemilihan Umum KabupatenA(ota sebagaimana telah
-4diuba.tr dengan Peraturan
Komisi Pernilihan Umum Nomor
22 l"ahun 2008 tentang Perubahan Atas Peraturan Komisi l'ernilihan Umun Nomor 06 Tahun 2008 tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Sekretariat Jendral Komisi Penrilihan Umum, Sekretariat Komisi Pemilihan Umum
Provilsi, dan Sekretaliat Komisi Pemilihan
Umum
l'.^abupater/Kota; 13.
Peratrran Komisi Pemilihrm Umum Nomor 2 Tahun 2015
lentang Tahapan, Program dan Jadwal Penyelenggaraan
Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubemur, Bupati dan Waiiil Bupati, dan/atau Walikota dan Wakil Walikota; 14.
Peratural Komisi Pemilihan Umum Nomor 3 Tahun 2015 tentang 'l'ata Kerja Kornisi Perniliban Umum, Komisi Femiliiran Umum Provinsi/Kornisi Independen Pemilihan
Aceh Dm Kornisi Pemilihan Umum/I(omisi Pemilihan Independen Pemilihan Kabupaten/Kota" Pembentukan Dan
Tata I(erja Panitia Pernilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara,
Dan Kelompok
Penyelenggara
Penrungutan Suara Dalam Penyelenggara Pemungutan Suara Dalam Penyelenggaraan Pemilihan Gubemur Dan
Wakil Gubernur, Bupati Dan Wakil Bupati, Dar/Atau Walikota Dan Wakil Walikota: 15.
Pemturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 9 Tahun 2015
tentang Pencalonan Pemilihan Gubemur dan Wakil Cubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan Walikota dan/atau
Wakil Walikota; 16.
Keputusan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Wonogiri
Nornor' 25lKpts^Gu-Wng-012329512/2014
tentang'
Penetapan Perolehau Suara Sah Partai Politik Anggota
DPRD Kabupaten Wonogiri dan Pe,rolehan Suara
Sah
tlalon Anggota DPRD Kabupaten Wonogiri Tahun 2014; t1
Keputusiur Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Wonogiri
Nonror
32lKpts/KPtI-Wng-01232951212014 tentang
])enctapan Perolehan Kursi Partai Politik Peserta Pemilihan
Umr-rn Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Wonogiri Tahun 2014;
-518
Keputusan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Wonogiri
Nomor
l0/Kpts/KPU-Kab-012.329512/2015 tentang
Penetapan Tahapan, Program dan Jadwal Penyelenggaraan
Penilihan Bupati dan Wakil Bupati Wonogiri Tahun 2015; 10
Keputusan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Wonogiri
Nornor:
l2llQts/KPU-Itub-012.32951212015 tentang
Pedoman Teknis Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Wonogiri Serta Pembentukan Dan Tata Kerja
ilanitia Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suarq Dan i(elornpok Penyelenggara Pemungutan Suara Dalam Penyeienggaraan Pemilihan Bupati
Dan Wakil Bupati
Il'onogiri Tahun 2015; 20.
Kt:pufuseur
Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Wonogiri
Nomor
23lKpts/KPU-Kab-012.329512/2015 tentang
Penctapan Jumlah Kursi dan Suara Sah Partai
Politik Atau
Gabungan Partai Politik Dalarn Pendaftaran Pasangan Llalon Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Worrogiri Tahun 201 5;
21.
Keputusan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Wonogiri
]lcmor
24lKpts/I3U-Kab-012.329512/2015 tentang
Penetapan Jumlah dan Sebaran Dukungan tsagi Pasangan
Calon Perseorangan Pesertia Pemilihan Bupati dan Wakil B'rlrati Wonogiri Tahun 2015; Kepulusan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Wonogiri
Nomor
25,{Qts,4OU-Kab-012.32951212015 tentang
Pedonan Teknis Tata Cara Pencalonan Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Wonogiri Tahun 2015.
Memperhatikan
: l.
Surat Komisi Pemilihan Umum Nomor 302KPUNV2015
targgal 12 Juni 2015 tentang Penjelasan beberapa Aturan dalam PKPU Nomor 9 Tahun 2015;
Hasil Rapat Pleno Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Wonogiri Tanggal 16 Juni 2015.
-6MEMUTUSKA"I{: Menetapkan
KEPUTUSAN
KOMISI PEMILIHAN
UMUM
KABUPATEN WONOGIRI TENTANG PERUBAHAN ATAS LAMPIRAN KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN
UMUM KABUPATEN WONOGIRI 2
5/Kpts/KPU-Ikb-
NOMOR
TENTANC
0 | 2.3 29 5 12 | 20 | 5
PEDOMAN TEKNIS TATA CARA PENCALONAN
PEMILIHAN BUPATI
DAN WAKIL
BUPATI
WONOGIRI TAHTIN 2015
KESATU
Merubah Atas Lampiran Keputusan Komisi Pemilihan
Umum Kabupaten Wonogiri Nomor 25lKpts/KPU-Kab012.329512/2015 tentang Pedoman Teknis Tata Cara Pencalonan Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Wonogin
Tahun 2015 sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini;
KEDUA
Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Wonogiri pada tanggal I 6 Juni 20 I 5
PEMILIHANUMUM
L^AMPIRAN KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN WONOGIRI NOMOR 41 /l(pst/KPU-Kab-012.3295121201 5 TENTANG PERUBAHAN ATAS LAMPIRAN KEPUI'USAN KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN WONOGIRI NOMOR 25AQrs/KPUKab-012.329 5r2l20 I 5 TENTANG PEDOMAN 'TEKNIS TATA CARA PENCALONAN PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI WONOGIzu TAHUN 2015
DAFTAR F'ORMULIR PENCALONAN PEMILIIIAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI WONOGIRI TAHUN 2015 Svarat Calon Surat Pernyataan Calon Bupati dan Wakil Bupati
B.
Berita Acara Perseorangan 1.
2.
Perseorangan dan
llcrita Acara Hasil Penelitian Administrasi Terhaciap Dokurnen Dukungan Pasangan Calon Perseorangan
Larnpiran Model BA.3. 1 KWK Perseorangan
Penrungutan Suara
Model BA.3.l-KWK
Model BA.3.2-KWI( Perseorangan dan Lampiran Model 8A.3.2-
K\\'I(
c.
Jaiam Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati oleh Panitia
Berita Acara Hasil Penelitian Faktual
Terhadap Dukrurgan Pasangan Calon Perseorangan dalam Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati oleh Panitia Pern'rngutan Stnra
Perseorangan
Berita Acara Penelitian dau Tanda Terima
ModelBA.HP-KWK dan Lampiran Model
BA.I+-KWK
Berila Acaxa Hasil Penelitian Persyaratan Adrninistrasi L)okurnen Persyaratan Pencalonan dan Penyamtan Calon dalarn Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati
Model BA.HP PerbaikanKWK dan LarnPiran Model BA.HP Perbaiktu-
Berib r\cara Hasil Penelitian Perbaikan
KWK
13upati
Persyaratan
AdrninistrasiDokumenPersyaratan Pencalonan dan Persyaralan Calon dalam Pemilihan Bupati dan Wakil
calon Bupati dan Model TT.I_KWK I Tanda Terima Pendaftaran Pasangan Lampiran Model TT.1- I Wakil Bupati
dan
Model TT.2-KWK dan Lampiran Model TT.2-
KWK
'l'rurda Terima Dokumen Perbaikan Pasangan Calon Bupati dan Wakii BuPati
MODELBB.I.KWK SIjRAT PERNYATAAN CALO]IiI BUPATI / WAKIL BUPATtr *)
Yang be(anda tangan di bawah ini
a. b. c. d. e.
:
Narna
NIK Jenis Kelamin Pekerjaan
Tempat dan Tanggal
.../........ Tahun
Lahir/Umur
f.
Alamat
menyatakan dengan sebenamya babwa saya
A. UMUM 1. bertaqwa
2.
kepada Tuhan Yang Mala Esa;
setia kepada Pancasill sgbagai Dasar Negara, undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, cita-cita Proklamasi Kemerdekaanl T A--gustus Tahun 1945 dan
Negara Kesatuan Republik Indonesia;
3, tidak akan mengundurkan diri sebagai caion Bupati atau wakil ........''............'..;
4.
Bupati
belunr pernah rner{abat sebagai Gube,mur atau wakil Gubernur*), Bupati atau wakil Bupati*), serta Walikota atau Warkil Walikota*) selama 2 (dua) kali-masa jabatan dalam
jabatan yang sama;
5.
belum pemah menjabat sebagai:
a
Gubemur untuk calon wakil Gubemur, calon Bupati, calon wakil Bupati, calon Walikota atau Calon Wakil Waliliota;
b. wakil
Gubemur. rurtuk ca.lon Bupati. Calon Wakil Walikotal dan
c.
calon wakil Bupati, calon walikot4
atau
Bupati atau walikota untul< calon wakil Bupati atau calon wakil walikota;
6. tidak berstatus sebagai penjabat Guoernur, penjabat Bupati, atau penjabat walikota; 7. tidak memiliki konflik kepentingarr dengan petahana, yaitu sebagai suami, istri, bapal/ibu kandung bapak mertua/ibu mertua, atau bibi.
anar,i
kandung, menantu, kakavadik kandung ipar, paman,
B.
KHUSUS
l-l t-l
r.
Berhenti dari jabatan sebagai Gubemur/ wakil Gubemur/ Bupati/ wakil Bupati/ Wafikota/ Wakil Walikcrta *) yang mencalonkan diri di daerah lain sejak ditetapkan sebagai calon dan pada s:vrt pendaftarru melampirkan fotokopi sumt perrnohonan pemberhentian dari jabatan rlan saiinan surat keterangan bahwa permohonan berhenti dari jabatan telah ditoima dan pemberhentiannya sedang dalam proses yang diandatangani oleh pejabai yang berwenang, serta akan menyampaikan surat paling keputusan pemberhential yeuig ctritzurdatangani oleh pejabat yaDg berwenang lambat 1 (satu) hari sebeh-rm penetapan calon peserta Pemilihan'
la z. Mernberitahukan pencalonan saya selaku Anggota LJ nencalonkan diri sebagai GubernuriWakil
DPR/DPD/DPRD*) bahwa saya Gubemur/ Bupati/Wakil Bupati/
Walikota/WakiiWalikota*)denganmelampirkarrsuratpemberitahuanpencalonan
kepadaPimpinanl)t:wanPer.'*akilanRakyat/PimpinanDewanPerw,akilan Daerah,IPimpinan Dewan Pela'akilan Rakyat Daerah*)'
l. l-l l-J
merrgundurkan diri scbagui
f I
.
anggoa Tentarc Nasional lndonesia
U.
Kepolisia.n Negara Repuhiik lndonesai atau
l'regeri SiPil f-l t_l .. Pegawai sejak mendaftarkan
diri sebagai Calon dengan melampirkan suat pengunduran diri
dansuratketgranganbalrwapengunrJrrrandiritelahditerimadarrpemberhentiarmya pejabat yang berwenang paling sedang dalam proses yang tlitandatangani oleh peserta Pemilihan' larnbat 1 (satu) hari :iebelurn penetapan calon
l_l4.berhentidar.ijabatanpa'daBaclanUsahaMilikNegaraatauBadanUsahaMilik ,"j*" ai,.opi' sebagai calon dengan metampirkan fotokopi surat LJ ;;; bahwa pemyataan permohonan pemberhentian dari jabatan dan surat keterangan
berhentidarijabatantelahditerimadanpemberhentianyasedarrgdalam (satu) hari berwenang paling lambat 1 proses yang ditandatangani r:leh pejabat yang sebelum penetapan calon peserta Pemilihan'
5. berhenti sebagai Arggota
KP''J,
KPU Provinsi/KlP Aceh,
KPU/I(P
Panwas Kabupaten/Kota sebelum KabuPaten/l(ota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, keputusan pemberhentian dari pembentukan PPK dan PPS, dengan melampirkan pejabat berwenang.
sebenamYa untuk Demikian strrat Penlyataan ini dibuat dengan cligunakan sebagaimana mestinya'
Yang membuat Pernyataan *) Calon BuPati / Wakil BuPati
&!era@! *) oilih salah sant -i)'G t""t I v I pada kotak y'.rng lersedia Jika. sesuai, oleh partai poiitik atau Gabungan Partai *,**) hanya diisi ot"u pus*grn Politik.
JJJ ,,ru
diusulkan
MODELBA3.T-KWK FERSEORANGAN
tsERITAACARA HASIL PENELITIAN ^A,DMINISTRASI TERII.A.DAP DOKUMEN DUKUNGAN PASANGAI'{ CALON PERSEORANGAN DALAM PEMIL,II{AN BI.IPATI DAN WAKIL BUPATI OLEH PPS Tahun dua ribu ini .............. tanggal ................ bulan bertempat di...................., Panitia Pemungutan Suara @PS) telah melaksanakan Pada hari
penelitian
adrninistr.asi terhadap jumlah dukungan Pasangal Calon Perseorangan Bupati datr Wakil Bupati atas narna : 1. Calon
Bupati
2. Calon Wakil
Bupati
:
Dalam penelitian administrasi, Paniria Pemungutan Suara telah melaksanakan kegiatan sebagai berikut
:
surar dukungatr pada Formulir Model B.I-KWK Perseorangan; meneliti kesesuaian antaca daftal nama dan alamat pendukung pada Formulir Model B.1KWK Perseorangan tlengan tbtokopi identitaskependudukan; meneliti kesesuaian antara alamat pendukung dengan daerah pemilihan Bupati dan
a- meneliti keabsahan
b.
c.
Wakil BuPati;
d.
meneliti kelengkapan tlaft:r. narna tlan alamat pendukung pada Formulir B.l-KwK Perseorangan;
e.
meneliti kesesuaian alamat pendukung dengan wilayah administrasi PPS;
pendukung; meneliti Identitas KependuduLan unhrk memaslikan pemenuhan syarat usia PPS Hasil pelelitian adminishasi ,lukungan calon Bupati dan Wakil Bupati yang dilakukan
f.
adalahsebagaimanapaAal'AMPIP,tlNt[oDELBA3.I.KWKPERSEoM}IGAN. Dernikian Berita Acara dibuat
5
(lima) rangkap, masing-masing rangkap ditandatangani
oleh Ketua dan anggota PPS.
Berita Acara disampaikan
ma-sin
g-rrasing:
l. l (satu) rangkap untuk pasangatr calon 2. 1 (satu) rangkap untuk PPK.
NO
NAMA
JABATAN
I
Ketua
2
Anggota
3
Anggota
TANDATANGAI\I
LA]VIPIRAN
MODEL BA.3.1.KWK PER.SEORANGAN
TABEL I HASIL PENOLITIAN ADMINISTRASI DUKUNGAI{ NO I
JUMLAH BMS TMS
URAIAN Jumlah pendukung yang dinyatakan beium menrenuhi syarat karena tidak terdapat tanda tangan Pasangan Calon Perseorangan dan/atau materai Jumlah pendukung yang dicoret karena nama dan/atau alamat bersangkutan yang tertera pada surat penlyat&n dr.rkungan (Formulir Model B.I-KWK Perseorangan) tidak sesuai identitas kependudukan
J
Jumlah pendukung yang dicoret karena alamat yatrg tertera pada identitas kependudukan yang bersangkutan tidak sesuai dengan daerah pemilihan Jumlah pendukung yang dicorct karena tidak ditemukan fotokopi identitas
4
kependudukamrya sebagai lampiran surat pernyataan dukungan (Formulir Model B.1KWK Perseorangan)
5
Jumlah pendukung yang dicoret karena alamat yang tertera pada identitas kependudukan yang bersangkutan tidak sesuai dengan wilayah administrasi ppS
6
Jumlah pendukung yang dicoret karena tidak mernenuhi syarat usia dan/atau status perkawinan atau status pekerjaarr seb.rgai PNS atau arggota TNVpolri
.
.i'
Jumlah
Keterangan: BMS : Belurn Memenuhi Syarat TMS : Tidak Memenuhi Svarat TABtrL II KESIMPULA}I HASIL PNNEI,ITIAN ADII{INISTRASI OLEH PPS NO
JUMLAH
URAI/.N
I
Jumlah .Dukungan berdasarkan hasil penelitian terhadap dugaan kegandaan sebagaiman. tercantum dalam Lampiran Model Br\.2- KWK perseorangan kotom B
2
Jumlah pendukung pasangan ca.lon Brrpati dan wakil Bupati yung ainyutuk* gd"t memenuhi syarat (TMS)
J
Jumlah pendukung yang dinyatakan belum menwnuhi "yaror perbaikan pada masa perbaikalr
4
Jumlah pendukung pasangan calon liupati dan Wakil Bupati 1'ang dinyatakan miittenuw svargt- berdasarkan hasil pcnelitian adminisrrasi oleh ppS (No.l dikurangi No.2)
1fU-1
C
PPIi
NO
NAMA
JABAT^A}I
I
Ketua
2
Anggota
a
.t
Anggota
TANDA TAI{GAI\I
ORANG
MODELBA3.2-KWK PERSEORANGAN
BEIIITAACARA HASIL PENEI,IT.IT\N F,{.KTUAL TERIIADAP DUKUNGAN PASANCAI,I CAI,ON PERSEORANGAN DAI,AM PENXILIIIAI{ BUPATI DAN WAKIL BUPATI OLI]IF{ PPS
tahun dua ribu tanggal ................ bulan ini Panitia Pemungutan Suara (PPS) telah bertempat di melaksanakan penelitian faktua.l terhaclap dokumen dukungan dan hasil penelitian dugaan kegandaan Pasangan Calon Perscorangan dalam Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Pada
hari
atas nema 1. Calon
Bupati
2. Calon Wakil
Bupati
:
:
:
Dalam penelitian faktual, Panitia Pemungutan Suara teiah melaksanakan kegiatan sebagai berikut
:
a. Mendatangi setiap tempat linggal pendukung yang telah
dinyatakan memenuhi syarat administratif untuk mencocokkan kebenaran nama dan alamat pendukung, serta dukungannya kepada Pasangan Caion Perseorangan;
b. Berkoordinasi dengan pasangan calon dan/atau
tim
penghubung pasangan calon
untuk menghadirkan seluruh pendukturg di wilayah desa/kelurahan pada waktu dan tempat yang telah ditentukan untuk mencocokkan dan meneliti kebenaran dukungan, dalam hal pendukung tidak dapat ditemui di alamat yang bersangkutar; Hasil penelitian faklual dukungan Pasangan Calon Perseorangan dalam Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati yang dilakukan PPS adalah sebagaimana pada Tabel I, LAMPIMN MODEL BA 3.2.PERSEOMNGAN. Setelah diperoleh jumlah dukungan yang mernenuhi syarat berdasarkan hasil penelitian faktual sebagaimana tercanturn dalam T'abel angka 8, terhadap pendukung yang tidak
I
dapat ditemui sebagaimana tefcafitwn dalam Tabel I angka 7, PPS melakukan penelitian faktual lanjutan, yaitu berkoordinasi dengan Pasangan calon dan/atau Tim Penghubung Pasangan Calon untuk menghadirkan seiuruh pendukung yang tidak dapat ditemui tersebut di wilayah desa/kelurahan pada wai
tersebut untuli datang ke PPS srlillr:rai dengan masa peneiitian faktual berakhir, guna mencocokkan dan meneliti kebenaran dukungan. Hasil Penelitian Faktual Lanjutan Kedu4 sebagaimana pada Tabellil, IAMPIIUN trfODEL BA 3'2-PERSEORANGAN.
Demikian Berita Acara dibuat
5 (lima)
rangkap, masing-masing rangkap ditandatangani
oleh Ketua dan anggota PPS.
Berita Acara di sarnpaikan masing-nrasing: 1 (satu) rangkap untuk pasangan calon
1. 2. I (satu) rangkap untuk PPK dilampiri semua dokumen dukungan setiap Pasangan Calon ; 3. I (satu) rangkap untuk KPU / Kabupaten nlelalui PPK; 4. I (satu) raugkap untuk PPL; dan 5. I (satu) rangkap untuk arsip PPS. pl}c.
NO
NAMA
JABATAI{
I
Ketua
2
Anggota
J
Anggota
TAIIDA TANGA}T
LAMP-IRAN MODEL BA.3.2-X\ryK PERSEORANCAN
TABEL I HAS]L I'ENELITIAN FAKTUAL URAIAI\i
NO
JUMLAH
I
Jumlah Dukung,an yang memenuhi syalat dukungan berdasarkan hasil penelitian admir skasi oleh PPS sebagaimana tercantum dalam LAMPIR{N 8A.3.1-KWK PerseorangaD, Tab€l U, Angka 4
2
Jumlah pendukung Pasangar Calon Perseonrngan lang rneadukurg menyatakan dukungannya
7
I
(satu) pasangan calon dan
Jumlah pendukung Pasangan Calon Perscprangan yang lidak menyatskat! dukungannya tetapi tidak berredir mengisi seta membubuhkan taoda tangan/cap jempol pada Fomulir Model 8.3- KWK Perseoranean
4
Jumlah pendukung Pasangan Calon I'erseotrngarr yang
-^ b
tidak menyatakan dukungannya dan bersedia mcngisi ssrta membubuhkan tanda tangan/capjempol pada Formulir Model 8.3-KWK l,cnieqrunmn tidak membubuhkan tarda tangan/cap j empol pada Fonnulir Model B.I-KWK perseorangan d&n m€nyatakan tidak mendukung sert. bericdia, tidak belsedia mengisi serta membubuhkan tanda tangan/cap
c 5
:
jemol pada Fomrulii lltodel IJ.3liWI( perscorangan
dinyatakan tidak memenuhi syarat l€rcna status pekcrjaan sebagai pNS atau anggota TNVpolri
Jumlah pendukung Pasangan Calorr Pen',o&ngan yang uremberikan dukungan kepada lebih drri t (sanr) pasangan calon scbagaimana tercantum dalam Larnpiran Model BA.2-KWK perseorangan kolom 6, dan
mctrystskstr
eeod'tkung_
(*1")
6
Jumlah pendukung Pasangan calo' Pcrsco;'.lr)gJir y.urg mcmbe.ikan dukungan kep;da l"bih d^rt pasangan calon sebagaimana tercantum dal;nr l,an piran Model BA2-KWK perseorangan kolom 6, dan
meoyatrkatr tldak mendukqtrg 7
I
Jumlah pendulung Pasangan Calon Persorargan vang tidak dapat ditemui
Jumlsh=No. 2+ No.
3 + No, 5
TABEL II HASIL FENEI,T'I'IAN FAKTUAL LANJUTAN PERTAMA dukungan Pasangan
C"i""
p";*-.,fi;;,-6m
an t€rcantum dalam Tab€l t art(lr, 8 p€ndukung pasangan Calon persarraigan
yangr*na;t-u;g]l;DtG;al1G;6
h
pardukung Pasangan Calon l;erseorangan yarg td"k b€n€dia mengisi serta membubul*an randa tlurgan/cap jempol pada r*onnulir Model 8.3-KWK
,"nt;d;;ffiA;F;t"pi
pendukung Pasangan Calon pcrscorangatl yang tidak nenyatakan dukungannya dan .crscdia n,"ngiri pada Formulir Model B.3-KWK pcrserrrancan tidak membubuhkan tanda
:
,"rtu."-bubuhk-Ind-i6!ffi!I[i
targa;Tcaifi-;6;@
menyatakan tidak mendukung scrta bcrseclia/tidak bersedia mengisi serla membubuhkan tanda
Formulir lvlorjtl tj.3-KWK
c
dinyatakan tidak memenuhi syarat karena statits pckcrjaan sebagai INS atau anggota rumlah p€ndukung pasangan Calon perr"orongan
yangrn"rnGiifilfii,u_
lNvpolri
k"p"d. l"bih
Cl
I
satir) pasangan calon sebagaimana teraantrrm
pendukung e^ungan Caton ec.*,rungun
ffii"@
m calon sebagaimana tercantrmt alalarr! Lampirao
pendukung Pasangan caron
Model BA.2_KWK-perseorangan kolom 6, dan
perseoranganfrilTG@
dukurgan yang dinyatakan rninenuhi svarat lrerdasarkrtr hssil peoelitlar fakiuat
+No.2+No.3+No.
TABEL IIT HASIL PENELITTAI\ IAKTUAL LANJUTAN KEDUI.
ruMLAH
URAIAN
NO I
Jumlah dukung;an Pasangan Calon Pelseoisngan berdasarkan hasil penelitian faktual pertama sebagaimana tercantum dalam Tabel II angka 8
.1.
Jumlah pendukung Pasangan Calon Perseorangar ya.ng rncrtdukung menyatakan dukungannya
I
(satu) pasangan calon dan
Jumlah pendukung Pasangan Calon Persootangan yang iidak melyatakrn dukutrga[nyr J
tetapi tidak berscdia mengisi serla menrbubrftk'an trlda taugar/cap jempol pada Formulir Model B.3KWK Persearangan
4 Jumlah pendukung Pasangan Calon lierse-oraogan yang
5
-"
tidak nrcnyatal€n dukungarurya dan bersedia mengisi serta membubuhkan tandB tangan/capjempol pada Formulb Model B.3-KW1( Perseo|angan
b
tidak membubuhkan tanda tangan/cao jempol pada Formulir Model B.l-KWK Pers€orangan dan m€nyatakan tidak m€ndukung serta t,erseriia/tidak befsedia mengisi serta membubuhkan tanda tangan/cap jemol pada Formulif Mod€il B..l-KWK Perseorangan
c
dinyatakan tidak memenuhi syarat karerit starus pekerjaan s€bagai PNS atau anggota TN/Polri
Jumlah pendukung Pasangan Calon Pcrscorrngan yarg memberikan dukungan kepada lebih dari I (satu) pasangaB calon sebagaimana tercanlurn dalam Lampiran Modei RA.2-KWK Perworangan kolom 6, dan
6
:
m€nyatak|n Detrdukung
Jumlah pendukung Pasangan Calon Pcrsecrangan yarg mcmberikan dukungan kepada lebih dari 1 (satu) pasangan calon sebagaimana tcroantum dalam Lar.piran Model BA.2-KWK Pcrseorangan kolom 6, dan
menyatakrn tidsk ueudukung 7
Jumlah pendukung Pasalrgan Calon Perscoianga! yang dicoret dari daftar dukungan karena tidak dstrng kc PPS sampai de[gan batas wai(lll yarg tclah ditentukan
8
Junhh Akhlr yang dinystakar meueorbi svarat berdasarkrr hssil p€nelitlatr frktual 2+No.3+No,5)
NO I
NAMA
JABATAN Ketua Anggota
3
Anggota
(No.1 + No.
TANDATANGAN
MODEL BA.IIP.KIilK
tsERTTAACARA IIASI PNNELTTIAN I'ERSYARATAN ADMINISTR,ASI DOKUMEN PERSYARATA.N PENCAI,ON.4,I\ DAN PERSYARA,TAI\ CAI,ON DALAM PEIVfi.LIH.AN BUPATIDAN WAKIL BT,PAT'I
ini .............. tanggal ................ bulan bertempat di.....^.................., KPU Kabupatcn Pada hari
Tahun dua ribu
....... telah melaksanakan
penelitian persyaratan administrasi terhadap kelengkapan dan keabsahan dokumen persyaratan pencalonan dan persyaratan calon B upari dan Wakil atas nama:
Bupati
1.
CalonBupati
I
2.
Calon Wakil
Bupati
:
Hasil
penelitian persyaratan administrasi terhadap kelengkapan dan keabsahan dokumen persyaratan pencalonan dan persyaratan calon tersebut dituangkan dalam tabel sebagaimana terlampir. Demikian Berita Acara dibuat 2 (dua) rangkap, masing-masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan Anggota KpU Kabupaten.
Berita Acara disusun masing-masing:
l.
1 (satu) rangkap disampaikan kepada pasangan calon;
2. I (satu) rangkap untuk arsip. KPU Kabupaten NO
N'AM.A.
JABATAN
I
Ketua
2
Anggota
3
Alggota
,1
5
Anggota Anggota
TANDATANGAN
LAMPIRAI\ MODEL BA.M.KWK
LAMPIRAN BERITA ACAITA PENELITIAN PERSYARATAN ADMINISTRASI DOKUMEN PERSYAIi,A.TAN PENCALONAN DAN PER,SYARATAN CALON DALAM PEII'flI,IHAN BUFATI DAN WAKIL BUPATI
Nama Calon
Bupati
Nama Calon Wakil
A
Bupati
:
:
SYARAT PENCALONAN IIASIL PENELITIAN KEABSA}IAN DOKUMEN
Jf,MSDOKUMEI{
NO
TIDAK MEMEI{TJHI
ADA
ADA
SYARAT
TIDAK MEMENI,JHI
SYARAT
-l CJAT,OIII
DARI PARTAI POLITIK
I
Model B KWK-Parpol
2
Model B.l KWK-Parpol
J
Model8.2 KWK-Parpol
4
Model B.3 KWK-Parpol
)
Model8.4 KWK-Parpol
6
Surat Keputusan tcntang Kepengurusal i)artai Politik sesuai tingkatannya
CALON DARI PERSEORANGAN
I
Model BA.S-KWK Perseorangan
a a
Model B KWK
J
Model
4
Model B.2. KWK-Perseorangan
5
Model B.4. KWK-Perseoran g.ur
-
i-t
Perseoransan
B.l. KWK-Perseorangan
I I
CALOFI DARI PAR'I'AI PO LITIK /PERSEORANGAN
I
Naskah Visi, Misi, dan Program
2
Daftar nama Tirn Kampanye Tingkat Kabupaten, Kecamatan dar/atau Tingkat Desa/Keiurahan
a Kabupaten b
Kecamatan
c
Desa/I(elurahan
Fotocopy Rekening khusus dana karnpanyc yang dibuat dalam I (satu) bank
T I
B
SYARAT CALON 1 NAMACALONBUPATI: I{ASIL PENEU TIAN KEA.BSAIIAN DOKUMEN
NO
JENIS DOKIJT/IEIV
TIDAK MEMEI\I,JHI
ADA ::.
I'
I
ModelBB.l KWK
2
Model BB.2 KWK
3
Fotokopi IjazahlSTTB yang dilegalisasi oleh instansi yang berwenang
a sltl
bon c DtrI dory
€sl fsz 4
Dokumen yang diterbitkan Instansi lain, antara lain
a
Surat Sehat Jasmani dan Rohani*)
b
Surat Keterangan Bebas Narkoba*)
c
Surat Keterangan dari Pengadilan Negeri
I
-"
:
tidak pernah dijatuhi pidana penjara, tidak sedang dicabut hak pililmyr,, iian iir.ia( sedang merniliki tanggungan utang pernah dipidana penjara dengan kealfaan ringan (ctdpa levis) dam/atau ala:an oolitik (apabila
calon pernah dipidana pettjrit'tt kitrerut kealpaan ringan (trulpa levis) daru'ataL,oias'an politik )
d
SKCK dari Polres
e
Surat Tanda Terima penyerahan LHKPI.J dari KPK
,'
Surat Keterangan dari Pengadilan Niaga (tidak sedang dinyatakan pailit)
g
Fotokopi NPWP, tanda terima penyantpaian SPTPP, dan tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak dari KPP
1
NPWP
2
SPI?P, 5 tahun terakhir (2010 s/d 20la)
, #iaf,;*i 5
Fotokopi KTP
tidak mempunyai tunssakan pajak
,3
ADA l
,4
SYARAT .J
TIDAK MEMEI\I,JHI SYARAT
:1
ITASIL PtrNELITIAN KEABSAIIAN
DOKTDIEN JEMSDOK(JMEN
NO
TIDAK AI)A
::,
,1 6
PasFoto
a
7
3
ADA 4
SYARAT
j:
5
:
.{
x 6 (berwarna), sejumlah 4 lernbar
b 4x6
(hitam putih), sejurnlah 4 lembar
c
4R
10,2x 15,2 (benvarna). s,ejunrlait 2 lembar
d
Softcopy Pas Foto : a" b dan c
/
Calon adalah Bupati, Wakil Bupati, Walikota dan 'akil Walikota yang mencalonkan diri dari daerah lain:
a
Fotocopi surat pengunduran diri Surat K.eterangan bahwa pengunduran diri telah diterima dan sedang dalarn proses, yang ditandatangani oleh pejabat 5'ang berwenang
c 8
Surat Keputusan Pemberhentian
Apabila Calon adalah Anggota DPR/DPD,{DPRD: a
b
Surat pemberitahuan pencalonan kepada
Tanda Terima dari Sekretariat DPRTDPDIDPRD
Calon adalah Anggota TM, Kepolisian, atau PNS
9
a
Fotocopi surat pengunduran
diii
Surat Keterangan bahwa pengunduran diri telah b diterima dan sedang dalarn proses, yang ditandatangani oleh pejabat yang benvenang
c l0
ll 'r;
Surat Keputusan Pemberhentian
Apabila Calon adalah pejabat pada BtIivlN dan atau
a
Fotocopi surat pengunduran diri
b
Surat Keterangan balnva pengunduran diri telah diterima dan sedang dalarn prcscs, yzuTg ditandatangani oleh pejabat yang llenvenang
c
Surat Keputusan Pemtrerhentian
Apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU Frovinsi,AilP Aceh, KPUIKIP Kabupater/Kota, Br,rvaslu, Bawasiu insi, Panwas l(abupaten/Kota, rn ela mir i rkan S ural Keputusan pemberhentian dari pejabat ber'renang
Hasil Penelitian berupa Memenuh Syarat (lUS) atau Tidak Memenuhi Syarat (TlvIS)
Mf,MENUHT SYARAT 6
2
NAMA CALON W.AKIL BUPA.'TI
:
EASIL PEIIELITIAN KEABSAIIAN DOKUMEN JENIS DOKLIMIin-
NO
ADA
.t
tr1,'
J
I
Model
,
Model BB.2 KWK
BB.l KWK
Fotokopi IjazallSTTB yang dilegalisasi oieh instansi yang
J
berwenang
8 SLTA bpl cDm
d orv
esl fsz 4
Dokumen yang diterbitkan Instansi lain, antara lain
a
Surat Sehat Jasmani dan Rchani*)
b
Surat Keterangan Bebas Narkoba*)
c
Surat Keterangan dari Peugadilan Negeri
I
tidak pernah dijatuhi pidana penjara, tidak sedang dicabut hak pilihnya, dan tidak sedang
memiiiki tanggungan
,, o d e f g
:
utan
g
pernah dipidana penjara dcngarr kcaifaan ringan (culpa levis) dam/atau alasan politik (apabila
calon pernah dipidana peniara karena ltealpaan ringan (culpa levis) dan/atau alasan politik)
SKCK dari Polres Surat Tanda Terima penyerahan LI{KPN dari KPK Surat Keterangan dari Pengadilan |iiaga (tidak sedang
dinyatakan pailit) Fotokopi NPWP, tanda terima penyampaian SPTPP, dan tanda bukti tidak mempunyai tunEgakan pajak dari KPP
I
NPWP
2
SPTPP, 5 tahun terakhir (2010 s/d 2014)
."
tanda buhi tidak mempunyai runggakan pajak
dari KPP
)
Fotokopi KTP
6
Pas
Foto
:
a 4x6 (berwarna), sejumlah 4letnbar b 4x6 (hitamputih), sejumldr 1 lernbar c 4 R / 10,2 x 15,2(berwarna), sejtrmlah 2 lernbar d Softcopy Pas Fc'to : a, b dan c
TIDAK MEMENUHI ADA
SYARAT 5
TIDAK MEME}ruHI SYARAT
NN
JENISDOKUMEN
;:ll':
.)
IIA SIL PENELITIAN KEAB SAIIAN DOKT]MEN TIDAK TIN A I' MEMEI\UHI ADA ADA
7
3
,4
SYARAT
5:
SYARAT ..,6
Apabila Calon adalah Bupati, Wair.il Bupati, Walikota dan akil Walikota yang mencalonkan diri rlari daerah lain:
a
Fotocopi surat pengunduran diri Surat Keterangan bahwa pengunduran diri telah diterima dan sedang dalanr proses, yang
ditandatangani oleh pejabat 1'ang berwenarg
c
I
Surat Keputusan Pemberhentian
Calon adalah Anggota DPR Di)D/DPI{D: Surat pemberitahuan pencalot',an kepada
b
Tauda Terima dari Sekretariat DPTVDPD/DPRD Calon adalah Anggota'INI,
9
t
epoiisian, aku PNS
Fotocopi surat pengundura'o diri Surat Keterangan bahwa pengunciurarr diri telalt
b
diterima dan sedang dalarn proses" yang ditandaungani oleh pejabat 1,ang berwenang
c 10
Surat Keputusan Pemberhentian
Apabila Calon adalah pejabat pada lllJltdhl dari atou
BUMD
a
Fotocopi surat pengunduran diri Surat l(eterangan bahlva pengunriuran diri telah diterima dan sedang dalam prcses, ya.ng
ditandatangani oleh pejabat yang berwenang
c
Surat Keputusar Pemberhentian
ll
Apabila Calon adalah Anggota I(P{.i, I{PU Provinsi4(IP Aceh, KPU/KIP Kabupaten /Kota, B awas lu, Ilawas lu Provinsi, Panwas KabupatervKof a, lrr e larn p irkan Surat Keputusan pemberhentian dari pejabat berrvenang
*;
Hasil Penelitian berupa Vlemenuh Syarat (MS) etau Tidak Memenuhi Syarat (TMS) Wonogiri,
I(OMISI PEMILITIAN UMUM KABUPATEN WONOGTRI No
Nama
Jabatan
I
Ketua
,)
Anggota
J
Anggota
4
Anggota
5
Anggota
Tanda Tangan
1
MODf,,LBA.HP PERBAIKAN-KlilK
BER-ITA ACARA IIASIL PEIVELNIAN PERBAIKATI PERSYARATAI\I ADMII{ISTRASI
DOKUMEN PERSYA,RATAN PENCALONAII DAN PERSYARATAN CALON DALAM PEMII,IHAN BUPATI DAI{ WAKIL B{JPATI
ini .............. tanggal ................ bulan bertempat di........................, KPU Kabupaten Pada hari
Tahun dua ribu
....... telah melaksanakan pancllttan porbalkan pcNyaratan administrasl terhadap kelengkapan dan koabsahan dokumon persyaratan pencalonan dan persyaratan calon Bupati dan Wakil Bupati .............. atas
l.
a
ftrma
:
Calon Bupati
:
2. Calon Wakil Bupati
:
Hasil penelitian perbaikan
atan adminishasi terhadap kelengkapan dan keabsahan dokumen persyaratan pencalonan dan persyaratan calon tersebut dituangkan persyar
dalarn tabel sebagaimana terlampir.
Demikian Berita Acara ditruat
2
(dua) rangkap, masing-masing
rangkap
ditandatangani oleh Ketua dan anggoLa KPU I(abupaten.
Berita Acara disusun masing-masing:
n
1. I
(satu) rangJcap disampaikan kepada pasangan calon;
2. |
(satu) rangkap untuk arsip.
NO.
NAMA
JABATAN
I
Ketua
2
Anggota
J
Anggota Anggota Anggota
TANDATANGAN
LAMPIRAN MODEL BA.HP PERB{KAN -KWK
LAMPIRAN BERITA ACARA P I{NELI'TIA N FERBAIKAN PERSYARATAI{ ADMINISTRASI DOKUMEN PERSYAR{TAI{ PENCALONAN DAN PERSYARATAIT CALON DALAMPEIIIILTHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI
Nama Calon Bupati
Nrmr Crlon Wakil Bupeti
:
A SYARAT PENCALONAN HASIL PtrNELITIAN KEABSAHAN DOKTJMEN JENIS DOKUMEN
NO
TIDAK ADA
,,
tl.j
3
ADA
4:
SYARAT
5,
CAI,ON DARI PARTAI POLITIK
I
Model B KWK-Parpol
')
Model B.l KWK-Parpol
J
Model B.2 KWK-Parpol
4
B.3 KWK-Parpol
5
Model B.4 KWK-Parpol
6
Keputusan tentang Kepengurusan Partai Politik tingkatannya
i
CALON DARI PERSEORANGAN
I
Model BA.S-KWK Perseorangan
a
Model B KWK
-
Perseorangan
J
Model B.
4
Model 8.2. K'WK-Perseorangan
)
Model B.4. KWl(-Perseorangan
1.
KWK-Perseorangan
C)A.LC}]\ T}ART PARTAI
Visi, lvlisi, dan Prograrn
I .,
nama Tim Kampanye Tingkat l(abupiilen, KeCamatan dan/atau Tingkat Desa./I(elurahan
J
a
Kabupaten
b
Kecamatan
c
DesarKelurahan Rekening khusus dana karnpanye yang dibuat
I
(saru) bank
POLITIK / PERSEORAIiGAN
MEMENI,JHI
SYARAT
,6
::
7
B
SYARAT CALON I NAMA CALON BUPATI : ......-.......,,.............. IIASIL PENELITIAN KEA}SAIIAN DOKUMEN JENIS DOKUI\4EN
NO
TIDAK ADA
I
,:;l
I
BB.I KWK
2
BB.2 KWK
J
,3
Ijazah/STTB yang dilegalisasi oleh instansi yang berwenang
a sr.tA bou cDil
d
nrv
est
fsz n yang diterbitkan Instansi
4
lain, antaria lain
a
Surat Sehat Ja-smani dan Roltalti*)
b
Surat Keterangan Bebas Narkoba*)
c
Surat Keterangan dari Pengadilatr Neg,eri
I
:
tidak pernah dijahrhi pidana penjara, tidak sedang dicabut hak pilihnva. da.n tidak sedang
memiliki tanggungan utang pernah dipidana penjara dengan kealfaan ringan
(culpa levis) dam/atau alasan politik (apabila ealon pernah dipidana penjars i<arena kealpaan ringan (culpa levis) dsn/atau alasan politik )
d
SKCK dari Polres
e
Surat Tanda Terima penyerahan LHI(PN dari KPK Surat Keterangan dari Pengadilan Niaga (tidak
^"
dinyatakan pailit)
g
Fotokopi NPWP, tanda terinra penyarnpaian SPTPP, dan tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak dari KPP
I
NPW?
2
SPTPP, 5 tahun terakhir (2010 s/d 2014) tanda bukti tidak mempunl'ai tringgakan pajak
dari KPP
)
KTP
ADA
SYARAT
4
s
SYARAT
IIASIL PENELITIAN KEABSAIIAN DOKTJMEN NO
JENIS DOKI-]]TTDN ADA
,3
::.I,
6
7
Pas
Foto
TTNAK
ADA 4
SYARAT
.5
:
a 4x6
(berwama), sejumlah 4lernbar
b
4x6
(hitam putih), sejumla.h 4lembar
c
4R
d
Softcopy Pas Foto : a, b
| 10,2x 15,2 (berwama),
sejumlah 2 lernbar
Calon adalah Bupati. Wakil Supati, Waiikota dan
Wakil Walikota yang mencalonkan dili dari daerah lain:
a
Fotocopi surat pengunduran d;r'i Surat Keterangan bahwa pengurrduran diri telah diterinra dan sedang daiam prtrscs. 1'arrg
d*&
.91fgg:.f":s b:*'":31
Surat Keputusan Pemberhontiai 8
r
Apabila Calou adalah Anggota DPR/DPI)/IIPRD: Surat pemberitahuan pencaicniiir kepatla
Tauda Terima dari Sekretariat DF'RDPD/DPRD
Calon adalah Anggota TM, Kepolisian, atarr PNS
9
a
Fotocopi surat pengundurar diri
b
Surat Keterangan bahwa pengund,rra.n diri telah diterima dan sedang dalam proses, vang ditandatangani oleh pejabat yang berwenang
c
Surat Keputusan
Calon adalah pejabat pada BUh{}.I dan atau
l0
a
Fotocopi surat pengunduran diri Surat Keterangan bahwa pangunduran diri telah diterima dan sedang dalarn proses, yang
ditandatangani oleh pejabat yang berwenang
c ll *)
,
Surat Keputusan Pemtrsrhentian
Calon adalah Anggota KPU, KPU ProvinsiACP KPU/KIP Kabupaten4(ota, Bawasln, Bavraslu KabupatenA(ota, melampirkan Surat pemberhentian dari pejabat berwenang
, Panwas
Hasil Penelitian berupa Memenuh S),arat (MS) atau Tidak Memenuhi Syarat (TMS)
TIDAK MEMEI{UH SYARAT 6.: .
2
NAMA CALONWAKILBUPA-II :................... HASIL PEI\JEI,ITIAN KEABSAIIAN DOKUMEN JENIS DOKUMtrN
NO
ADA
:
2
I
ModelBB.l KWK
2
Model BB.2 KWK
J
Fotokopi IjazahlSTTB yang dilegalisasi oleh instansi yang berwenang
A
SLTA
bpu cDm d orv
€sl fsz 4
Dokumen yang diterbitkan Instansi lain, antara lain
a b c
:
Surat Sehat Jasmani dan Rohani*) Surat Keterangan Bebas Narkoba*) Surat Keterangan dari Pengadilan l{cgeri
I
,-
tidak pemah dijatuhi pidana peujara. tidak sedang dicabut hak pilihnya, clan tidak sedang memiliki langgungan utang pernah dipidana penjara denga.'r l<ealfaan rirrgan (culpa levis) dam/atau alasan politik (apabiia
calon pernah dipidana penjaru karena liealpa,sn ringan (culpa levis.) dan/atat ulusan politik )
d
SKCK rlari Polres
e
Surat Tanda Terima penyerahan LIIKPN dari KPK
,^
SuratKeterangan dari Pengadilan iViaga (tidak sedang dinyatakan pailit)
g
Fotokopi NP'WP, tanda terima peny:rnrpaian SP'[PP, dar tanda bukti tidak mernpunyai tunggak,an pajak dari KPP
I
NPWP
2
SPTPP,5 tahun terakhir (201A sld2014\
.-
tanda bukti tidak mempunl,ai tungga.kan pajak
dari KPP
KI?
f,
Fotokopi
6
PasFoto:
a 4x6 (berwarna), sejumlah 4lembar b 4x6 (hitarnputih), sejumlah 4lembar c 4R /10,2x 15,2 (berwarna), sejumlah 2lembar d Softcopy Pas Foto : a, b dan r:
l3:
l'IDAK MEMENTIIII ADA 4
SYARAT
TIDAK MEMENT]III SYARAT 6
'7
IIA SIL PENELITIAN KEABSA}IAN
DOKI]MEN
JEMSDOKUME]\
NO
TIDAK ADA
,:
.l;
'1.:
7
Caion adalah Bupati, Wakil Bu.rai.i, Walikota dan 'akil Walikota yang mencalonkan diri dari daeralt lain:
ADA
3
a
Fotocopi surat pengunduran diri
b
Surat Keterangan bahwa penguttduran diri telah diterima dan sedang dalam proses, yang
4
SYARAT t{
l
}TEMTNUHI SYARA'T
.:6
ditandatangani oleh pejabat yartg berwenang
c 8
$urat Keputusan Pemberhentiart
Apabila Calon adalah Anggota DPRJDPI)iDPIID: Surat pemberitahuan pencalonan kepada
b 9
Tanda Terima dari Sekretariat DPR/DPD/IJPRD
Apabila Calon adalah Anggota TNI, fiepolisian, atau PNS
a
Fotocopi surat pengunduran diri Surat Keterangan bahwa pengunduran diri telah diterima dan sedang dalanr proses, yal'rg ditandatangani oleh pejabat y ang ber wenang
c 10
Surat Keputusan Pemberhentian
Apabila Calon adalah pejabat pada BUMN dau atau
a Fotocopi surat pengunduran dili Surat Keterangan bahwa pengunduran diri telah diterima dan sedang dalam proses, yang ditandatangani oleh pejabat vang benvenang
c
Sutat Keputusan Pemberhentian
ll
Apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU Provinsi/KlP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu. Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/I(ota, melampirkan Surat Keputusan pemberhentian dari pejabat berrvcnaug
*1
Hasil Penelitian berupa Mernenuh syarat (MS) atau Tidak Memenuhi syarat (TMS) Wonogili,
KOMISI PE]ITIL,IHAN UMUM KAI}TJP A.TTIN WONOGIRI No
Nanta
Jabntan
I
Ketua
2
Anggota
J
Anggota
4
Anggota
5
Anggota
Tanda Tangan
7
MODEL TT.I-I(WK
TANI}A TERI&IA PENDATTARAN PASANGAN CALON BIJP/TTI DAN WAKIL BUPATI
tanggal
bu1an............... tahun 2015, telah Bahwa pada bari ................"..... diterfuna dokumen persyaratan Lrenualoriiul dan persyaratan calon Bupati dan Wakil Bupati, atas na(Ila
1.
:
Nama Calon Bupati
:
Nama Calon Wakil Bupati
:
yang berisi jenis dokumen dalam bcntuk- hardfile dan softfile yautg akan diperiksa dan akan dicatat dalam Lampiran Tanda Terima Perrdaftaran Pasangan Caion Bupati dan Wakil Bupati sebagaimana terlampir.
Yang Menyerahkan
Yang Menerima
N.mr lergkrp drn trndf, trngan
Nama lergkrp de! tanda langan
) LAMPIRAN TANDA TERIMA PEI\DAFTARAN PASANGAN CALON BUPATI DAN WAKIL BI.JPATI
1.
LAMPIRAN MODELTT.I-KWK
Identitas Calon BuPati Nama
Alamat Nomor Teiepon
2"
Identitas Caion Wakil Rupati Narna Alaarat
Nomor Telepon
3.
Waktu Penyerahan Dokumen Pendaftaran Hari Tanggal
Waktu (Nomor
4.
4
diisi
aptbila
Pasangan Calon Diusul oleh Partai Politile/Gabungan Partai
Partai Potitik atau Gabungan Partai Politik *) pengusul
Politili)
:
NOMORKEPOTUSAN
PIMPINANTINGKAT
I I 2 J
ALAMATKAI{TOR
PARTAI POLITIK
NO
.:
2
..
PIMPINAN
r..
:.
.l
NOMORTELEPON
KANTORPIMPINAN
4
PUSATDAN/ATAU KEPUTUSAN Pf,'{PINAN TINGKAT PROVINSI TD,NTANG KEPI'NGURUSAN
TAI\CGAL KEPUTUS$I PIMPINA!{ TINCKAT PUSATDAN/ATAU KEPUTUSAN
PIMPINAII TINGKAT PROVINSI TN,NTANG
NOMORKEPUTUSAN
PIMPINANTINGKAT PUSATTENTANG PER.SETUJI,IAI{ PASANGAN CALON
KEPENGTJRUSAN
6.
7ls
TANGGAL KEPUTUSAN
PIMPINANTINGKAT PUSAT TENTANG
PERSETUJUAI\ PASANGANCALON
A
SYARATPENCALONAN
) B
)
SYARATCALON 1 CALON BTJPATI
NO
KEER.ANGAN
ADA
I
L
II
Model
2
Model BB.2 KWK
J
Fotokopi IjazallSTTB yarrg dilegaiisasi oleh instansi vang berwcnang
A t.
BB.l KWK
SI,T.4
IDDii
"_li{_
cl t-ltv
csl
fsz 4
Dokumen yang diterbitkan Instansi lain, antara lain
a b
Si.uat Ketcrangan Bebas Narkoba*)
c
Surat Keterangan dari Pengadilan Negeri
:
Surat Sehat Jasmani dan Rohani*)
I
tidak pernah dijatuhi pidana penjara, tidak sedang dicabut hak pilihny4 dan tidak sedang memiliki tanggungan utang
2 -
Pemah dipidana penjara dengan kealfaan ringan (culpa levis) darn/atau alasan politik (apabila catcn pernah dipidana penjara karern kealpaan ringan (culpa levis) dary'atau alasan potitik )
d SKCK dari Polres e Surat Tanda Terima penyerahan LHF-PN dari KPK f Surat Keterangan dari Pengadilan Niaga (tidak sedang dinyatakan pailit) NPWP, o Fotokopi O KPP i NPWP 2 SPTPP, 5 tahun teraktrir (2010 s/d 2014) 3 tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak dari KPP
TIDAK ADA 4
-
)
)
a 4x6 (berwama), sejumlah 4lembar b 4x6 (hitam putih), sejurnlah4lembar c 4 R / 10,2 x 15,2 (berrvama), sejumlah 2 lembar d Softcopy Pas Foto : a, b dan c Apabila Calon adalah Bupati, Wakil Bupati, Wutii otffi mertcalorkan diri dari daerah lain:
a Fotocopi surat pengunCuran diri bS.u:ti.'eterartganbahwapergundutandiritetanait"
[email protected]'d"t""c".t olen pelaD€u yang berwenantr c Surat Keputusan Pemberhentian Calon adalah Anggota DPR/DpD/DpRD:
u S.*tlgryUeritahuan pencalonan kepada pimpinan DpR/DpD/DpRD b Tanda Terima dari Seketariat DPR/DPD,/DPRD Apabila Calon adalah Anggota TNI, Kepclisian, atau pNS
:
a Fotocopi surat peng.rnduran diri S.Y K.eterangan bahwa pengunduran diri t"lah dit". b - oleh peiabat yans berwenans c Surat Keputusan Pemberhentian Apabila Calon adalah pejabat pada BUMN dan atau BUMD
a Fotocopi
suratpengunduran diri
Surat Keterangan bahwa pengundtran diri telah d oleh peiabat yans berwenans
c
Surat Keputusan Pemberhentian
Apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU Provinsi/KlP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bavvaslu, Bawaslu Provinsi, Panrvas Kabupaten/Kotq melampirkan Surat Keputusan pemberheniian dari pejabat berwenang alwn diserahkan oleh Rumah Sakit pemerintahyang ditunjuk oleh KpU Kabupaten dan hosilrg,s adalah berupa Memenuh Syarot (MS) atau 1,idak Memeruhi Slarat (fMS)
)
) 2.
CALONWAKILBUPATI HASIL PEMERIKSAAI\I KELENGKAPAN DOKUMEN
JENIS DOKUMEN
NO
ADA I I
Model BB.l KWK
2
Model BB.2 KWK Fotokopi IjazahlSTTB yang dilegalisa,si oleh instansi vang berwenang
A
SLTA
b
otl
c
DIII
d pIv
esl fsz i
Dokumen yang diterbitl;an lnstansi lain, antara lain :
a b c
Surat Sehat Jasmani dan Rohani*) Surat Keterangan Bebas Narkoba*) Surat Keterangan Cari Pengadilan Negeri
,
tida-k perrrah drjatuhi pida-na penjar3, tidak sedang dicabut hak pilihnya, dan tidak sedang
memiliki
tanggungan utang
pernah dipidana penjara dengan kealfaan ringan (culpa levis) dam/atau alasan politik (apabila calon ,r o pernah dipidana penjara karena kealpaan ringan (9ulpa levis) Ccn/atau alasan politik )
d SKCK dari Polres e Surat Tanda Terima penyerahan LHKPN dari KPK f Surat Keterangan dari Pengadilan Niaga (tidak sedang dinyatakan pailit) o Fotokopi NPWP, tanda terima penyampaian SPTPP, dan tanda bukti tidak mempunyai O KPP
I NPWP 2 SPTPP, 5 tahun terakhir (2010 yd 2014) 3 tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak dari KPP
tunggakan pajak dari
TIDAKADA
KEERANGAN
)
NO
) HASIL PEMERIKSAAIY KELENGKAPAIY DOKUMEN
JENIS DOKUMEN
ADA
KEERAI\IGAIt
TIDAKADA
-.I
)
Fotokopi KTP
6
Pas
Foto
a b c d
:
4 x 6 (berwarna), sejumlair 4 lembar
x6 (hitam putih), scjumlah 4 lernbar 4R/1A,2x15,2 (berwarna), sejumlah 2lembar
4
Softcopy Pas Foto : 4 b dan c
la Calon adalah Bupati, Wekil Bupali. Walikota dan Wakil Waiikota yang tlonkan diri dari daerair iain:
a Fotocopi srrrar peugunciuran ciiri Strat Ketcran{an bahwa pengr:ndurar, diri ielah diterinra dan sedang dalanr proses, yang eiiandatangani n - ol:! pejabat.v-ang gerwenang _ , c Surat Keputusan Pemberhentian 8
Apabila Calc.n adaiah Anggota DPR/DPD/DpRD:
a b
Surat pemberitahuan pencalonan kepada pimpinan DPR/DPD/DPRD Tanda Terima dari Seketariat DPR/DPDIDPRD
9
a n -
oleh pejabai yang
c
Surat Keputusan Peinberhentian
Fotocopi surat pengunduran diri Surat K.eterangan bahvra pengunduran diri telah diterima dan sedang aAam proses, yang ditandatangani
bern'enang
l0 Apabila Calon adalah pejabat
pada
BUMN dan atau BUMD
a Fotocopi surat pengunduran diri S.Y bahwa pengunduran b \*.erangan - oleh pejabat yang berwenang
c
_
diri telah diterima dan sedang dalam prosesJa"g dltandatangant
Surat Keputusan Pemberhentian
ll
Apabila Calon adalatr Anggota KPU, KPU Provinsi4ilP Aceh, KPU/KIP KabupatedKot4 Bawaslu, *-35t Provinsi, Panwas Kabupaten/I(ot4 rnelanrpirkan Surat Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang
*)
Doht"cn
al@n
Asemhtun oteh tu,rah &r'AI Penerin ah rana
AMlt
oleh KPU Kabtwtun dan
hatttirs atutah benaa MeDetuh g,wa. e.rs) atau
"*
**^n $-^
(r r")
MODELTT,z-KWK
TANDA TERIMA DOKLTIIEN PITREAIKAN PASANGA}{ CALON BT]PATI DAN WAKIL BUPATI
tanggal
Bahwa pada hari ...................... bu1an............... tahun 2015, telah diterima dokumen persyaratan pencalonan dan persyaratan c.alon Bupati dan Wakil Bupati, atas nama l
1.
Narna Calon Bupati
2.
Narna Calon Wakil Bupati
:
:
yang berisi jenis dokumen dalam bentuk hardfile dm softfile yang akan diperiksa dan akan dicatat dalam Larnpiran Tanda Terima Dokumen perbaikaa pasangan calon Bupati dan wakil Bupati sebagaimana terlampir.
Yang Menyerahkan
Nomr le[gkrp dan trnda tsnEan
Yang Menerima
Nrml
lengkap drtr trnda
tlngio
)
)
LAMPIRAN TANDA TERIMA DOKUMEN PERBAIKAN PASANGAN CALON BI'PATI DAN WAKIL BUPATI
l.
LAMPIRAN MODELTT.2.KWK
Identitas Calon Bupati
Nama
:
Alamat Nomor Telepon
2.
Identitas Calon Wakil Bupati Nama
Alamat Nomor Telepon
3.
Waktu Penyerahan Dokumen Pendaftaran Hari Tanggal Waktu
(Nomor 4 diisi apabila Pamngan Calon Diusul oleh Pcnai Pohtik/Gabungon.Partai
4.
Psrtai Politik atau Gabungan Partai Politik *) pengusul
Politik)
:
NOMORKEPUTUSAN
NO
PARTAI FOLITIK
ALAMATKANTOR
NOMORTELEPON
PIMPINAN
KAI\TTOR PIMPINAI{
PIUPINAN TINGKAT PUSATDAN/ATAU KEPTJTUSAN
PNiPN{A}{TINGKAT PROVINSITENTANG Kf,PENGTIRUSAN
..1
I 2 J
1
TANGGAL KEPUTUSAN FI]UPINAN TINGKAT PUSAT DAN/ATAU Kf,PUTUSAN
PIMPINA}{ TINGKAT PROVf,NSITENTANG KEPENGURUSAN 6
NOMORKEPUTUSAN
PNAPINANTINCXAT PUSATTENTANG PERSETUJUAN PASANGAI\ CAI]ON
TANGGAL KEPUTUSAN
PIMPINANTINGKAT PUSATTENTANG PERSETUJUAN PASANGANCALON 8
) A
)
SYARATPENCALONAN HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN DOKU]T{ENJEMSDOKTJMEN
NO
KK-ParPol
I
V{odel B
2
Model B.1 KWK-ParPol
J
vlodel B.2 KrVK-Parpol
+
ADA
!.{odcl 8.3 I(WK-ParPol _rr
+-
lModel B.,1
li'ilK-Parpo!
i,CALQI\ DlrRI_FEF I
Model BA.5-KV/K Perseorangan
2
Model B K\[iK
J
Model B. 1. KWK-Persecrangan
4
Vlcdel B.2. KWK-Perseorangan
)
\,lodel B.4. KWK-Perseorangan
I
Naskah
2
Daftar nama Tim Kampanye Tingkat Kabupaterq Kecamatan dan/atau Tingkat Desa/Kelui'ahan
Perseoraagan
Visi, Misi, dan Program
a b c 3
-
Kabupaten Kecamatan Desa/Kelurahan
Rekenins khusus dana kampanve vang dibuat dalam
I (satu) bank
TIDAKADA
MEMEI\II.JHI SYARAT
TIDAK MEMENTJIT SYARAT
KET[,RANGAN
) B
SYARATCALON
I
CALON BUPATI
NO
JENIS DOKUMEN
I I
2
Model BB.l KW-K
2
Model BB.2 KWK
J
Fctokopi IjazahlSTTB yang dilegalisasi oleh instansi yang berwenang
A
SLTA
b
ott
U
DIII
d nlv
esl
fsz 4
):
Dokumen yang diterbitkan tnstansi lain, antara lain
a b c
d e f
:
Surat Sehat Jasmani dan Rohani*) Surat Keterangan Bebas Narkoba*) Surat Keterangan dari Pengadilan Negeri pernah dijatuhi pidana penjara, tidak sedang dioabut hak pilihnya, dan tidak sedang memiliki
I
liduk Enggungan utang
, '
pernah dipidana penjara dengan kealfaan ringzur (culpa levis) danvatau alasan politik (apabila calon pernah dipidana penjara karena lealpaan ringan (culpa levis) don/atau alasan politik )
SKCK dari Polres Surat Tanda Terima penyerahan LHKPN dari KPK Surat Keterangan dari Pengadilan Niaga (tidak sedang dinyatakan pailit)
Fotokopi NPWP, tanda terima penyampaian SPTPP, dan tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak dari
I rpp I NPWP 2 SPTPP, 5 tatrun terakhir (2010 sld20l4') 3 tanda bukli tidak mempunyai tungghkan pajak dari KPP
HASIL PEMERIKSAAN KELENGKAPAN DOKUi\{EN ADA
TIDAKADA
J
4
KEERANGAN
)
NO
JENIS DOKUMEN
I
2
) IIASIL PEMERIKSAAN KELENCKAPAN DOKUMEN TIDAK ADA
ADA 5
Fotokopi KTP
6
Pas
Foto
KEERANGAN 5
:
a 4 x 6(berwama). sejumlah 4 lembar b 4 x 6 (hitdn putih), sejumlah 4 lembar c 4 R / 10,2 x 15,2 (berwama), sejumlah 2 lembar C
1
8
Softcopy Pas Foto : 4 b dar c {patrila Calo:r aCalah Bupati, Wakil Bupati, Waliksta dan Vakil Wdikota ytu!g nencalcr:"r:an diri dari daerah lain:
a l"
Fotocopi surat pengurduron diri
c
Surat Kelutusan Pemberhentian
Surat Keterangan bahrva pengunduran
oleh
Deiabat y..ans
tliri telah diterina dan sedang dalam proses, ysng dibnCataligani
berlrenang
Apabila Calon adalalt Anggor.a DPR/DPD/DPRD:
a Surat pemberitahuan pencalonan kepada Pimpinan b Tanda Terima dari Seketadal DPR/DPD/DPRD 9
Apabila Calon adalah Anggota TM, Kcpolisian, atau PNS
a |. '
Fotocopi surat pengrlrduran diri
c
Surat Keputusan P€mberhentian
l0 Apabila
ll
DPR/DPD/DPRD
:
Sural Keterdngan bahwa pengunduran diri telah diterima dan sedang dalam proses, yang ditandatangrui oleh pej abat yang berwerang
Calon adalah pejabat pads BUMN dan atau BUMD
a h -
Fotocopi surat pengunduran diri
c
Surat Keputusan Pemb€drentian
Surat Ketcrangan bahwa pengunduran diri tetah diterima dan sedang dalam proses, yang ditandataqani oleh pejabat yang berwenang
Apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU Provinsi/KlP Acetr, KPU/KIP Kabupaten/Kot , Baweslq Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupatenl(ota" melampirkan Surat Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang Dokumen okan diserahkan oleh Runah Sa,kit Penerintah yang ditunjuk oleh KPU Kabupaten dan hasilnya adalah berupa Menqnuh
Earul
(MS) drqu Tidak Uenenuhi
Eard €l'ls)
) 2.
)
CALONWAKILBUPATI HASIL PEMERIKSAAN KELENGKAPAN IX)KUMEN
Model BB.l KIVK
lgg/.lflX
yang dilegalisasi oleh instansi yang berwenang
umen yarg diterbitkan Instansi lain, antara lain
a b
Surat Keterangan BebasNarkoba*)
c
Surat Keterangan dari Pengadilan Negeri
:
Surat Sehat Jasmani dan
tidak pemah dijatuhi pidana penjara, tidak sedang dicabut hak pilihnya, dan tidak sedang
*"riliti
pernah dipidana pen;ara dengar' kealfaarr ringan (culpa levis) dam/atau alasan politik (apabita cilon pernah dipidana peniaro learene lcealpaan ringan (culpa levis) dary'atau alasan politik )
d e f
surat Keterangarr dari Pengadilan Niaga (tidak sedang dinyatakan pailit)
n O
Fotokopi NPWP, tanda terima penyampaian SPTPP, dan tanda trulri tiCat mempunyai tunggakan p"j"k KPP
SKCK dari Polres Surat Tanda Terima penyerahan LHKPN dari
KpK
2 SPTPP, 5 tahun terakhir (2010 sld20l4) 3 tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak dari Kpp
d*t
)
),
HASILPf,MERIKSMN
NO
l
JENIS DOKUMEN
)
rotokopiKTP
6
)as
Foto
KELENGKAPAN DOKUMEN ADA
TIDAKADA
3
4
KEERANGAN q
:
a 4 x 6(berwarna),sejumlah4 lembar b 4x 6 (hitamputih), sejumlah4 lembar c 4 R i 10,2 x 152 (benrama), sejumlah 2 lembar d Softcopy Pas Foto : 4 b dan c Calon adalah Bupati, Wakil Bupa4
7
M@
nkan diri dari daerah lain:
a Fotocopi surat pengunduran diri S.r1.t K..P*gan b - oleh peiabat
bahwa pengunduran
diritdal,
d
vans berwenens
c 8
Surat Keputusan Pemhrhentian
Apabila Calon adalah Anggota DpRrDpD/DpRD:
a Surat pemberitahuan pencalonan kepada pimpinan DPR/DPD/DPRD b Tanda Terima dari Sehetariat DPR/DPD/DPRD 9
Calon adalah Anggota TNI, Kepolisian, atau pNS
a Fotocopi suratpengunduran
:
diri
Surat Keterangan bahwa pengunduran diri t.lun A oleh peiabrt yang brwenans
c
Fl
t!
z iq
l0 Apabila
Calon adatah pejabat pada BUMN dan atau BUMD
{ 3 z FIHI
a
z
c
ll
F
3 =
Sural Keputusan Pemberhentian
Fotocopi surat pengunduran diri Surat Keterangan bahwa pengunduran diri trlat, d oleh oeiabat vans berwenans
ll ')
Surat Keputusan Pemberhentian
calon adalah Anggota KPU, KpU provinsiKlp Aceh, Kpu/KIp Kabupaten6ot4 Bawaslu, Bawaslu KabupatcnKot4 melampirkan surat Keputusan pembertrentian dari pejabat berwenang
, Panwas
Dokumen akan diserahlron oleh
kmoh fuHt
Pemerinruh yang diuniuk oleh KPI) Kabuparen dan
tasihya adatah berupa Menenuh Syarat (MS) atau Tidak Menwruhi Symat (IMS)
