LAMPIRAN SE MENDAGRI NOMOR 120/313/OTDA TANGGAL 24 JANUARI 2011
FORMAT SAMPUL(1 Halaman)
LAMBANG DAERAH LAPORAN PENYELENGGARAAN PEMERINTAHAN DAERAH ( LPPD ) Provinsi / Kabupaten / Kota .................................... TAHUN 2010.
(Halaman baru, mengikuti sampul ) Kata Pengantar .................. (maksimum 2 halaman), ditandatangani oleh Kepala Daerah. (Halaman baru, mengikuti Kata Pengantar) Daftar Isi.
1 DITJEN OTDA, DIT.PKEKD SUBDIT WILAYAH IV
LAMPIRAN SE MENDAGRI NOMOR 120/313/OTDA TANGGAL 24 JANUARI 2011
(Halaman baru, mengikuti Daftar Isi) BAB I PENDAHULUAN A. Dasar Hukum (cukup jelas dengan menyebutkan undang–undang tentang pembentukan daerah yang bersangkutan). B. Gambaran Umum Daerah 1. Kondisi Geografis Daerah; batas administrasi daerah, luas wilayah, topografis dan hal lain yang dianggap perlu serta (jumlah bangunan rumah, khusus untuk kabupaten dan kota) Hal lain yang perlu yaitu dalam rangka menjembatani Gambaran Umum Daerah dengan pelaksanaan EKPPD sesuai dengan PP 6 /2008 yaitu jumlah bangunan rumah (tempat tinggal)khusus bagi kabupaten dan kota, data informasi luas wilayah perlu dilengkapi dengan luas wilayah yang berHPL/HGB, dan luas kawasan kumuh.
Jumlah Bagunan Rumah Tempat Tinggal Menurut Kecamatan*) NO KECAMATAN
JUMLAH BAGUNAN RUMAH
KETERANGAN
TOTAL RUMAH
Jumlah Bagunan Rumah Tempat Tinggal Menurut Kabupaten/Kota*) NO KABUPATEN/KOTA
JUMLAH BAGUNAN RUMAH
KETERANGAN
TOTAL RUMAH
2. Gambaran Umum Demografis; Jumlah penduduk, komposisi penduduk menurut jenis kelamin, struktur usia, jenis pekerjaan, dan pendidikan, jumlah rumah tangga/kepala keluarga (khusus untuk kabupaten/dan kota) sebagai berikut.
2 DITJEN OTDA, DIT.PKEKD SUBDIT WILAYAH IV
LAMPIRAN SE MENDAGRI NOMOR 120/313/OTDA TANGGAL 24 JANUARI 2011
Stuktur Penduduk Kabupaten: …… Tahun 2009*) STRUKTUR USIA
LAKI-LAKI
PEREMPUAN
JUMLAH
75 70-74 65-69 55-59 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14 5-9 0-4 TOTAL
Jumlah Penduduk Menurut Kecamatan Kabupaten: …… Tahun 2009 *) KECAMATAN LAKI-LAKI PEREMPUAN
JUMLAH
TOTAL Jumlah Kepala Keluarga Menurut Kabupaten/Kota*) NO
JUMLAH KABUPATEN/KOTA KEPALA KELUARGA
KETERANGAN
TOTAL *) Catatan: Data informasi yang disediakan dalam LPPD digunakan sebagai dasar perhitungan indikator kinerja kunci (IKK) Tahun 2010. Apabila data Tahun 2010 belum tersedia mengunakan akhir tahun 2009. Untuk LPPD provinsi dilakukan penyesuaian kecamatan menjadi kabupaten/kota. 3 DITJEN OTDA, DIT.PKEKD SUBDIT WILAYAH IV
LAMPIRAN SE MENDAGRI NOMOR 120/313/OTDA TANGGAL 24 JANUARI 2011
Contoh pengunaan tabel untuk LPPD provinsi. Jumlah Kepala Keluarga Menurut Kabupaten/Kota NO
JUMLAH KEPALA KELUARGA
KABUPATEN/KOTA
KETERANGAN
TOTAL
3. Kondisi Ekonomi ; a. Potensi Unggulan Daerah, Uraian mengenai realisasi pengembangan potensi unggulan daerah yang dilaksanakan pada tahun 2010 dan rencana pengembangan potensi unggulan daerah ke depan. b. Pertumbuhan Ekonomi/PDRB (tiga tahun terakhir). PDRB PER SEKTOR PROVINSI/KABUPATEN/KOTA TAHUN 2009 (TERAKHIR):
NO 1
Harga Berlaku
SEKTOR Pertanian, Perkebunan, Peternakan, Kehutanan dan Perikanan*) Pertambangan dan Penggalian
3
Industri Pengolahan*)
4
Listrik, Gas dan Air Bersih
5 6
Konstruksi Perdagangan, Hotel dan Restoran*)
7
Pengangkutan dan Komunikasi
9
KET *) Data ini dipakai utk IKK.
2
8
Harga Konstan
Keuangan, Real estate dan Jasa Perusahaan . Jasa-jasa TOTAL PDRB*)
PERTUMBUHAN PDRB PROVINSI/KABUPATEN/KOTA ---------------TAHUN 2007.2008. DAN 2009
Contoh: PDRB Perkapita (Rp) Tahun
Pertumbuhan (%)
Harga Berlaku
Harga Konstan
Harga Berlaku
Harga Konstan
2009
11.178.234,01
6.455.126,60
10.93
4.75
2008
12.620.790,44
6.739.149,68
12.91
4.4
2007
13.562.441,04
7.085.831,30
7.46
5.14 4
DITJEN OTDA, DIT.PKEKD SUBDIT WILAYAH IV
LAMPIRAN SE MENDAGRI NOMOR 120/313/OTDA TANGGAL 24 JANUARI 2011
BAB III. URUSAN DESENTRALISASI A. Ringkasan Urusan Desentralisasi. 1. Anggaran, realisasi, dan pelaksana Urusan Wajib. BELANJA TIDAK LANGSUNG
TOTAL BELANJA (Rp.Juta)
REALISASI BELANJA (Rp.Juta)
PERSE NTASI (%)
1
Pendidikan
NAMA‐ NAMA SKPD PELAKSA NA
2
Kesehatan
3
Lingkungan Hidup
4
Pekerjaan Umum
5
Tata Ruang
6
7
Perencanaan Pembangunan Perumahan
8
Kepemudaan & Olahraga
9
Penanaman Modal
10
Koperasi & UKM
11
12
Kependudukan & Catatan Sipil Ketenagakerjaan
13
Ketahanan Pangan
14
15
Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak KB & KS
16
Perhubungan
17
Komunikasi & Informatika
18
Pertanahan
19
Kesbang & Politik
20
Otonomi daerah, pemerintahan umum, administrasi keuangan daerah, perangkat daerah, kepegawaian, dan persandian
21
22
Pemberdayaan Masyarakat & Desa Sosial
23
Budaya
24
Statistik
25
Kearsipan
26
Perpustakaan
TOTAL BELANJA URUSAN WAJIB
NO
URUSAN WAJIB
BELANJA LANGSUNG BELANJA BELANJA BELANJA PEGAW BARANG MODAL AI DAN JASA
5 DITJEN OTDA, DIT.PKEKD SUBDIT WILAYAH IV
LAMPIRAN SE MENDAGRI NOMOR 120/313/OTDA TANGGAL 24 JANUARI 2011
2. Anggaran, realisasi, dan pelaksana Urusan Pilihan BELANJA TIDAK LANGSUNG
TOTAL BELANJA (Rp.Juta)
REALISASI BELANJA (Rp.Juta)
PERSE NTASI (%)
1
Kelautan & perikanan
NAMA‐ NAMA SKPD PELAKSA NA
2
Pertanian
3
Kehutanan
4
Energi dan SDM
5
Pariwisata
6
Industri
7
Perdagangan
8
Transmigrasi
TOTAL BELANJA URUSAN PILIHAN
NO
URUSAN PILIHAN
BELANJA LANGSUNG BELANJA BELANJA BELANJA PEGAW BARANG MODAL AI DAN JASA
3. Satuan Kerja Perangkat Daerah. Ringkasan perangkat daerah yang memuat nama atau nomenklatur, susunan organisasi masing-masing satuan kerja perangkat daerah yang terdiri dari sekretariat daerah, sekretariat DPRD, dinas, badan, kantor, rumah sakit daerah dan lembaga lain sesuai ketentuan peraturan daerah. Provinsi: Nama Jumlah Keterangan SKPD*) PROVINSI Personil (PNS) *) Sesuaikan Sekretariat Daerah dengan jumlah Asisten SKPD yang Biro dibentuk berdasarkan Sekretariat DPRD Perda. Inspektorat Dinas Daerah Badan, Kantor Rumah Sakit Daerah Lembaga Teknis lainnya Total Kabupaten/Kota SKPD*) Kabupaten/Kota. Sekretariat Daerah Asisten Bagian Sekretariat DPRD Inspektorat
Nama
Jumlah Personil (PNS)
Keterangan *) Sesuaikan dengan jumlah SKPD yang dibentuk berdasarkan Perda.
Dinas daerah Kantor Rumah Sakit daerah Kecamatan Lembaga Teknis lainnya Total 6 DITJEN OTDA, DIT.PKEKD SUBDIT WILAYAH IV
LAMPIRAN SE MENDAGRI NOMOR 120/313/OTDA TANGGAL 24 JANUARI 2011
Rekapitulasi personil SKPD, mencakup jumlah pegawai, kualifikasi pendidikan, pangkat dan golongan, jumlah pejabat struktural dan fungsional, serta staf, untuk masing-masing SKPD menjadi lampiran LPPD. B. Prioritas Urusan Wajib yang dilaksanakan. 1. Program dan Kegiatan. Uraian program dan kegiatan prioritas untuk masing-masing urusan wajib yang dilaksanakan. 2. Tingkat Pencapaian Standar Pelayanan Minimal. Realisasi pencapaian SPM sampai dengan akhir tahun anggaran. Bagi urusan wajib yang belum ada penetapan SPM-nya maka tingkat pencapaian yang dilaporkan adalah realisasi pelaksanaan program dan kegiatan untuk masingmasing urusan wajib sampai dengan posisi waktu akhir tahun anggaran. 3. Satuan Kerja Perangkat Daerah Penyelenggara UrusanWajib. Nama SKPD, atau SKPD-SKPD penyelenggara program dan kegiatan prioritas masing-masing urusan wajib yang dilaksanakan. Bagi 1 (satu) urusan wajib yang dilaksanakan oleh beberapa SKPD, sebutkan siapa SKPD penanggung jawab dan SKPD lainnya yang ikut menangani langsung urusan dimaksud dengan menyebutkan nama bagian dan seksi dari SKPD dimaksud yang menangani langsung program dan kegiatan dimaksud. 4. Jumlah Pegawai, Kualifikasi Pendidikan, Pangkat dan Golongan, Jumlah Pejabat Struktural dan Fungsional. Sebutkan berapa jumlah pegawai, kualifikasi pendidikan, pangkat dan golongan, jumlah pejabat struktural dan fungsional, yang menangani program dan kegiatan prioritas untuk masing-masing urusan wajib dimaksud. Bagian ini, merupakan penjelasan atau pelaporan lebih rinci terhadap SKPD pelaksanaan urusan pada huruf 3 di atas. Dalam hal ini, agar dilampirkan bagan atau struktur organisasi SKPD atau dalam bentuk matriks, sehingga dalam pelaporannya dapat menunjuk Lampiran tersebut. 5. Alokasi dan Realisasi Anggaran. Besar alokasi anggaran dan realisasinya program dan kegiatan prioritas masing-masing urusan wajib yang dilaksanakan. Data informasi anggaran dan realisasi ditulis mengikuti program dan kegiatan pada nomor/butir 1. 6. Proses Perencanaan Pembangunan: Proses perencanaan yang dilakukan atas program dan kegiatan prioritas untuk masing-masing urusan wajib dimaksud. Misalnya, apakah proses melalui dan termuat dalam RPJMD, RKPD, Renja SKPD, RKA SKPD. 7. Kondisi Sarana dan Prasarana yang digunakan. Kondisi sarana dan prasarana yang digunakan oleh SKPD dalam melaksanakan masing-masing program dan kegiatan prioritas, apakah Lengkap, Cukup, atau Kurang. 8. Permasalahan dan Solusi. Uraikan, apabila ada masalah dalam pelaksanaan program dan kegiatan prioritas dan apa solusi yang ditempuh. Apabila tidak ada masalah, sebutkan tidak ada masalah. 9. Hal Lain yang Dianggap Perlu Untuk Dilaporkan Uraikan apabila ada hal-hal lain yang perlu untuk dilaporkan. Apabila tidak ada, sebutkan tidak ada hal lain yang perlu dilaporkan. Bagian ini berfungsi untuk menampung hal lain, bilamana format standar belum cukup. C. Prioritas Urusan Pilihan yang Dilaksanakan 1. Program dan Kegiatan 7 DITJEN OTDA, DIT.PKEKD SUBDIT WILAYAH IV
LAMPIRAN SE MENDAGRI NOMOR 120/313/OTDA TANGGAL 24 JANUARI 2011
Uraian program dan kegiatan prioritas untuk masing-masing urusan pilihan yang dilaksanakan. 2. Realisasi Program dan Kegiatan. Realisasi pelaksanaan program dan kegiatan masing-masing urusan pilihan sampai dengan posisi waktu akhir tahun anggaran. 3. Satuan Kerja Perangkat Daerah Penyelenggara Urusan Pilihan. Nama SKPD, atau SKPD-SKPD penyelenggara program dan kegiatan prioritas masing-masing urusan pilihan yang dilaksanakan. Bagi 1 (satu) urusan tertentu yang dilaksanakan oleh beberapa SKPD, sebutkan siapa SKPD penanggung jawab dan SKPD lainnya yang ikut menangani langsung urusan dimaksud dengan menyebutkan nama bagian dan seksi dari SKPD yang menangani langsung program dan kegiatan dimaksud. 4. Jumlah Pegawai, Kualifikasi Pendidikan, Pangkat Dan Golongan, Jumlah Pejabat Struktural dan Fungsional. Sebutkan berapa jumlah pegawai, kualifikasi pendidikan, pangkat dan golongan, jumlah pejabat struktural dan fungsional, yang menangani program dan kegiatan untuk masing-masing urusan dimaksud. Bagian ini, merupakan penjelasan atau pelaporan lebih rinci terhadap SKPD pelaksanaan urusan pada huruf 3 di atas. Dalam hal ini, agar dilampirkan bagan atau struktur organisasi SKPD atau dalam bentuk matriks, sehingga dalam pelaporannya dapat menunjuk Lampiran tersebut. 5. Alokasi Realisasi Anggaran. Besar alokasi anggaran dan realisasinya untuk masing-masing program dan kegiatan dari masing-masing urusan pilihan yang dilaksanakan. Data informasi anggaran dan realisasi ditulis mengikuti program dan kegiatan pada nomor/butir 1 6. Proses Perencanaan Pembangunan yang Dilaksanakan. Proses perencanaan yang dilakukan atas program dan kegiatan untuk masingmasing urusan pilihan yang dilaksanakan. Misalnya, apakah melalui proses dan termuat dalam RPJMD, RKPD, Renja SKPD, RKA SKPD. 7. Kondisi Sarana dan Prasarana mencukupi atau lainnya).
yang
Digunakan
(lengkap,
kurang,
Kondisi Sarana dan Prasarana yang digunakan oleh SKPD dalam melaksanakan program dan kegiatan prioritas masing-masing urusan, apakah Lengkap, Cukup, atau Kurang. 8. Permasalahan dan Solusi. Uraikan, apabila ada masalah dalam pelaksanaan program dan kegiatan prioritas dan apa solusi yang ditempuh. Apabila tidak ada masalah, sebutkan tidak ada masalah. 9. Hal Lain Yang Dianggap Perlu Untuk Dilaporkan. Uraikan apabila ada hal-hal lain yang perlu untuk dilaporkan. Apabila tidak ada, sebutkan tidak ada hal lain yang perlu dilaporkan. Bagian ini berfungsi untuk menampung hal lain, bilamana format standar belum cukup. D. Indikator Kinerja Kunci Data dan informasi hasil pengukuran terhadap IKK-IKK, dalam rangka penilaian EKPPD dalam koridor PP 6 Tahun 2008 adalah sebagai berikut: 1. Tataran Pengambil Kebijakan Data dan informasi hasil pengukuran terhadap IKK pada Tataran Pengambil Kebijakan tersebut terlampir. Catatan, bahwa untuk pemerintah provinsi 8 DITJEN OTDA, DIT.PKEKD SUBDIT WILAYAH IV
LAMPIRAN SE MENDAGRI NOMOR 120/313/OTDA TANGGAL 24 JANUARI 2011
menggunakan Format Lampiran I.1., pemerintah kota Lampiran II.1, dan pemerintah kabupaten Lampiran III. 1. 2. Tataran Pelaksana Kebijakan (8 Aspek/Administrasi Umum) Data dan informasi hasil pengukuran terhadap IKK pada Tataran Pelaksana Kebijakan tersebut terlampir. Catatan, bahwa untuk pemerintah provinsi menggunakan Format Lampiran I.2, pemerintah kota Lampiran II.2, dan pemerintah kabupaten Lampiran III. 2. 3. Tataran Pelaksana Kebijakan (Tingkat Capaian Kinerja Urusan wajib dan pilihan) Data dan informasi hasil pengukuran terhadap IKK pada Tataran Pelaksana Kebijakan (Tingkat Capaian Kinerja Urusan wajib dan pilihan) terlampir. Catatan, bahwa untuk pemerintah provinsi menggunakan Format Lampiran I.3., pemerintah kota Lampiran II.3, dan pemerintah kabupaten Lampiran III. 3. Hasil pengisian format format dilampirkan/dibukukan terpisah dari buku LPPD dan diserta dengan soft copy. Dalam rangka mempermudah penyusun LPPD, disediakan intrumen dalam bentuk MS Excel. Soft copy dapat dijadikan sebagai data base dan dokumentasi. BAB IV TUGAS PEMBANTUAN A. Tugas Pembantuan yang Diterima 1. Dasar Hukum. Sebutkan dasar hukum tugas pembantuan yang diterima. 2. Instansi Pemberi Tugas Pembantuan Sebutkan nama instansi pemberi tugas pembantuan yang diterima dimaksud. 3. Program dan Kegiatan. Uraikan program dan kegiatan tugas pembantuan yang diterima. 4. Realisasi Pelaksanaan Program dan Kegiatan. Berapa progres realisasi pelaksanaan program dan kegiatan tugas pembantuan yang diterima (posisi akhir tahun anggaran). 5. Sumber dan Jumlah Anggaran yang Digunakan. Sebutkan sumber dan jumlah anggaran yang digunakan melaksanakan program dan kegiatan tugas pembantuan dimaksud. 6. Satuan Kerja Perangkat Daerah yang Melaksanakan Tugas Pembantuan. Siapa pelaksana program dan kegiatan tugas pembantuan yang diterima. Sebutkan nama SKPD dan bagian/seksi dari SKPD yang melaksanakan tugas pembantuan yang diterima. 7. Jumlah Pegawai, Kualifikasi Pendidikan, Pangkat dan Golongan Sebutkan berapa jumlah pegawai, kualifikasi pendidikan, pangkat dan golongan, yang menangani program dan kegiatan tugas pembantuan yang diterima. 8. Kondisi Sarana dan Prasarana yang Digunakan. Kondisi Sarana dan Prasarana yang digunakan oleh SKPD dalam melaksanakan program dan kegiatan tugas pembantuan yang diterima, apakah lengkap, cukup, atau kurang. 9. Permasalahan dan Solusi Uraikan apabila ada masalah dalam pelaksanaan program dan kegiatan tugas pembantuan yang diterima dan apa solusi yang ditempuh. Apabila tidak ada masalah, sebutkan tidak ada masalah. 9 DITJEN OTDA, DIT.PKEKD SUBDIT WILAYAH IV
LAMPIRAN SE MENDAGRI NOMOR 120/313/OTDA TANGGAL 24 JANUARI 2011
10. Hal Lain yang Dianggap Perlu Untuk Dilaporkan. Uraikan apabila ada hal-hal lain yang perlu untuk dilaporkan. Apabila tidak ada, sebutkan tidak ada hal lain yang perlu dilaporkan. B. Tugas Pembantuan yang Diberikan 1. Dasar Hukum. Sebutkan dasar hukum tugas pembantuan yang diberikan . 2. Urusan Pemerintahan yang Ditugas pembantuankan. Program dan kegiatan dari urusan pemerintahan yang ditugas pembantuankan kepada Kabupaten/Kota dan Desa Untuk Provinsi atau Kepada Desa Untuk Kabupaten/Kota. Sebutkan instansi penerima tugas pembantuan yang diberikan. 3. Sumber dan Jumlah Anggaran Sumber dan jumlah anggaran untuk pelaksanaan program dan kegiatan dari urusan pemerintahan yang ditugas pembantuankan. 4. Sarana dan Prasarana Kebutuhan sarana dan prasarana yang diperlukan guna melaksanakan urusan pemerintahan yang ditugas pembantuankan kepada instansi penerima. BAB V TUGAS UMUM PEMERINTAHAN A. Kerjasama Antar Daerah 1. Daerah yang Didiajak Kerjasama Sebutkan nama Daerah yang diajak Kerjasama. 2. Dasar Hukum Sebutkan dasar hukum penyelenggaraan kerja sama dengan daerah dimaksud. Nomor, tanggal dokumen Perjanjian/MOU/dll, 3. Nama Kegiatan. Sebutkan nama/judul kerjasama, uraikan pokok- pokok program dan kegiatan yang dikerjasamakan. 4. Satuan Kerja Perangkat Daerah Penyelenggara Kerjasama Antar Daerah. Sebutkan nama SKPD dan bagian/seksi dari SKPD yang melaksanakan kerjasama. 5. Jumlah Pegawai, Kualifikasi Pendidikan, Pangkat dan Golongan. Sebutkan jumlah pegawai, kualifikasi pendidikan, pangkat dan golongan, yang menangani secara langsung program dan kegiatan yang dikerjasamakan.. 6. Sumber dan Jumlah Anggaran. Sebutkan sumber dan jumlah anggaran yang dialokasikan untuk pelaksanaan kerjasama. 7. Jangka Waktu Kerjasama. Jangka waktu pelaksanaan kerjasama terhitungan mulai dari tanggal perjanjian kerjasama sampai dengan waktu berakhirnya kerjasama. 8. Hasil (Output) dari Kerjasama. Uraikan Hasil-hasil (Output) pelaksanaan program kerjasama, jenis dan kuantitasnya. 9. Permasalahan dan Solusi. 10 DITJEN OTDA, DIT.PKEKD SUBDIT WILAYAH IV
LAMPIRAN SE MENDAGRI NOMOR 120/313/OTDA TANGGAL 24 JANUARI 2011
Uraikan apabila ada masalah dalam pelaksanaan program dan kegiatan kerjasama dan apa solusi yang ditempuh. Apabila tidak ada masalah, sebutkan tidak ada masalah 10. Hal Lain yang Dianggap Perlu Untuk Dilaporkan Uraikan apabila ada hal-hal lain yang perlu untuk dilaporkan. Apabila tidak ada, sebutkan tidak ada hal lain yang perlu dilaporkan B. Kerjasama Daerah Dengan Pihak Ketiga 1. Mitra yang Diajak Kerjasama. Sebutkan nama dan identitas mitra kerja yang diajak kerjasama. 2. Dasar Hukum. Sebutkan dasar hukum penyelenggaraan kerja sama dengan daerah dimaksud. Perjanjian/MOU/dll. 3. Bidang Kerjasama. Sebutkan judul atau bidang kerja sama yang dilaksanakan . 4. Nama Kegiatan. Sebutkan pokok- pokok program dan kegiatan yang laksanakan. 5. Satuan Kerja Perangkat Daerah Penyelenggara Kerjasama Daerah Dengan Pihak Ketiga. Sebutkan nama SKPD penyelenggara kerjasama dan atau nama bagian/seksi yang secara operasional menangani kerja sama dimaksud. 6. Jumlah Pegawai, Kualifikasi Pendidikan, Pangkat dan Golongan. Sebutkan jumlah pegawai, kualifikasi pendidikan, pangkat dan golongan, yang menangani langsung kerjasama yang dilaksanakan. 7. Sumber dan Jumlah Anggaran. Sebutkan sumber dan jumlah anggaran yang dialokasikan untuk kerjasama yang dilaksanakan. 8. Jangka Waktu Kerjasama. Uraikan jangka waktu kerjasama mulai terhitungan dari tanggal perjanjian kerjasama sampai dengan waktu berakhirnya kerjasama. 9. Hasil (Output) dari Kerjasama. Uraikan hasil-hasil (Output) dari kerjasama, jenis dan kuantitasnya. 10. Permasalahan dan Solusi. Uraikan, apabila ada masalah dalam pelaksanaan kerjasama dan apa solusi yang ditempuh. Apabila tidak ada masalah, sebutkan tidak ada masalah atau tidak perlu diisi. 11. Hal Lain yang Dianggap Perlu Untuk Dilaporkan. Apabila ada hal-hal lain yang perlu untuk dilaporkan. Apabila tidak ada, sebutkan tidak ada hal-hal lain yang perlu dilaporkan, atau biarkan kosong. C. Koordinasi Dengan Instansi Vertikal Di Daerah 1. Forum Koordinasi. Sebutkan nama Forum Koordinasi yang dilaksanakan. 2. Materi Koordinasi. Uraikan cakupan materi koordinasi yang dilaksanakan. 3. Instansi Vertikal yang Terlibat. Sebut nama-nama Instansi Vertikal yang terlibat. 4. Sumber dan Jumlah Anggaran. 11 DITJEN OTDA, DIT.PKEKD SUBDIT WILAYAH IV
LAMPIRAN SE MENDAGRI NOMOR 120/313/OTDA TANGGAL 24 JANUARI 2011
Sebutkan sumber dan jumlah anggaran. 5. Satuan Kerja Perangkat Daerah Penyelenggara Koordinasi Dengan Instansi Vertikal Di Daerah. Sebutkan nama SKPD Penyelenggara koordinasi dan atau nama bagian/seksi yang secara operasional menangani koordinasi. 6. Jumlah Pegawai, Kualifikasi Pendidikan, Pangkat dan Golongan. Uraikan jumlah pegawai, kualifikasi pendidikan, pangkat dan golongan pelaksana koordinasi. 7. Jumlah Kegiatan Koordinasi yang Dilaksanakan. Uraikan jumlah kegiatan/frekuensi koordinasi yang dilaksanakan. 8. Hasil dan Manfaat Koordinasi. Sebutkan hasil dan manfaat koordinasi yang dilaksanakan. 9. Tindak Lanjut Hasil Koordinasi. Uraikan tindak lanjut hasil koordinasi. 10. Hal Lain yang Dianggap Perlu Untuk Dilaporkan. Uraikan apabila ada hal-hal lain yang perlu untuk dilaporkan. Apabila tidak, sebutkan tidak ada hal-hal lain yang perlu dilaporkan. D. Pembinaan Batas Wilayah 1. Sengketa Batas Wilayah (apabila ada). Uraian atas masalah sengketa batas wilayah Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten/Kota dan Provinsi (apabila ada). 2. Solusi yang Dilakukan dan Tingkat Penyelesaian. Uraian solusi yang dilakukan dan tingkat penyelesaian dan sebutkan statusnya apa sudah selesai, belum selesai atau perlu tindak lanjut. 3. Satuan Kerja Perangkat Daerah Penyelenggara Pembinaan Batas Wilayah. Sebutkan nama SKPD Penyelenggara pembina batas wilayah, nama bagian/seksi yang secara operasional menangani batas wilayah. 4. Jumlah Pegawai, Kualifikasi Pendidikan, Pangkat dan Golongan. Rincian jumlah pegawai, kualifikasi pendidikan, pangkat dan golongan penyelenggara pembinaan batas wilayah. E. Pencegahan dan Penanggulangan Bencana 1. Bencana yang Terjadi dan Penanggulangannya. Uraikan bencana yang terjadi dan upaya penanggulangannya, waktu kejadian peristiwa, cakupan wilayah, dan kerugian fisik dan non fisik yang diakibatkannya. 2. Status Bencana. Sebutkan status bencana yang terjadi (Nasional, Regional/Provinsi atau Lokal/Kabupaten/Kota). 3. Sumber dan Jumlah Anggaran. Sebutkan sumber dan jumlah anggaran yang digunakan. 4. Antisipasi Daerah Dalam Menghadapi Kemungkinan Bencana. Uraian antisipasi oleh Pemerintah Daerah dalam menghadapi kemungkinan bencana. 5. Satuan Kerja Perangkat Daerah yang Menangani Bencana. 12 DITJEN OTDA, DIT.PKEKD SUBDIT WILAYAH IV
LAMPIRAN SE MENDAGRI NOMOR 120/313/OTDA TANGGAL 24 JANUARI 2011
Sebutkan nama SKPD yang menangani secara operasional penanggulangan bencana.
pencegahan dan
6. Jumlah Pegawai, Kualifikasi Pendidikan, Pangkat dan Golongan. Apabila ada, sebutkan nama kelembagaan yang khusus dibentuk dalam rangka menangani bencana. 7. Kelembagaan yang Khusus Dibentuk Menangani Bencana. Apabila ada, sebutkan nama kelembagaan yang khusus dibentuk dalam rangka menangani bencana. 8. Potensi Bencana yang Diperkirakan Terjadi. Uraikan potensi bencana yang diperkirakan atau kemungkinan terjadi kemudian hari.
di
F. Pengelolaan Kawasan Khusus 1. Jenis Kawasan Khusus. Uraian dari Jenis- Jenis Kawasan Khusus yang dikelola. 2. Status Kepemilikan Kawasan Khusus (pusat, daerah, BUMN, swasta dan atau kerjasama) dan Dasar Hukum Penetapannya. Uraikan status kepemilikan Kawasan Khusus (pusat, daerah, BUMN, swasta dan atau kerjasama) Dan Dasar Hukum Penetapannya 3. Sumber Anggaran. Uraikan sumber dan jumlah anggaran yang digunakan. 4. Permasalahan yang Dihadapi. Apabila ada masalah, uraian apa permasalahan yang dihadapi. 5. Satuan Kerja Perangkat Daerah yang Menangani Kawasan Khusus. Sebutkan nama SKPD yang menangani secara operasional kawasan-kawasan dimaksud. 6. Jumlah Pegawai, Kualifikasi Pendidikan, Pangkat dan Golongan Uraikan rincian pegawai, kualifikasi pendidikan, pangkat dan golongan pengelola kawasan khusus dimaksud. G. Penyelenggaraan Ketenteraman dan Ketertiban Umum 1. Gangguan yang Terjadi (konflik berbasis SARA, anarkisme, separatisme, atau lainnya) Apabila ada, uraian gangguan yang terjadi (konflik berbasis SARA, anarkisme, separatisme, atau lainnya) 2. Satuan Kerja Perangkat Daerah yang Menangani. Sebutkan nama SKPD yang menangani ketenteraman dan ketertiban umum, 3. Jumlah Pegawai, Kualifikasi Pendidikan, Pangkat dan Golongan. Rincian jumlah pegawai, kualifikasi pendidikan, pangkat dan golongan penyelenggara pencegahan dan penanggulangan bencana. 4. Penanggulangan dan Kendalanya. Upaya-upaya penanggulangan dan kendala-kendala yang dihadapi. 5. Keikutsertaan Aparat Keamanan dalam Penanggulangan Uraian atas keikutsertaan aparat keamanan dalam penanggulangan 6. Sumber dan Jumlah Anggaran Sumber dan jumlah anggaran yang digunakan. BAB VI. PENUTUP. 13 DITJEN OTDA, DIT.PKEKD SUBDIT WILAYAH IV