KollaardUITVAARTZORG

KollaardUITVAARTZORG ll

samen zorgen voor een passend afscheid

Mijn wensen ten aanzien van mijn uitvaart Geachte heer, mevrouw, Voor u ligt dit praktische document met alle voorkomende vragen mbt uw eigen uitvaart. U kunt op deze wijze, op ieder moment wanneer u dat wilt, uw eigen persoonlijke wensen ten aanzien van uw uitvaart vastleggen. Als u uw wensen kenbaar heeft gemaakt in dit document dan weten uw nabestaanden hoe uw uitvaart, geheel volgens uw wens, moet worden uitgevoerd. Dat is voor u, maar ook voor de nabestaanden, een geruststellende gedachte. U bepaalt zelf welke keuzes u maakt of welke keuzes u aan de nabestaanden laat. U kunt dit document natuurlijk tussendoor altijd aanpassen. Uw wensen kunnen door bepaalde gedachten of omstandigheden namelijk veranderen. Dit document is dus geheel vrijblijvend. U bent met het invullen van dit document dus ook niet verplicht om de uitvaart door Kollaard Uitvaartzorg te laten begeleiden. Natuurlijk willen wij u wel graag begeleiden als het moment daar is. Wij raden u aan om een kopie te maken zodra u de gegevens hebt ingevuld. Een kopie kunt u overhandigen aan een familielid, een vriend/vriendin of notaris zodat iemand anders er ook bekend mee is dat u uw uitvaartwensen kenbaar heeft gemaakt. De originele documenten zou u bij uw verzekeringspapieren kunnen bewaren. U kunt dit document ook inscannen en naar ons emailen: [email protected]. Wij bewaren deze in onze administratie. Als nabestaanden het overlijden bij ons melden dan zouden zij al aan kunnen geven dat de uitvaartwensen bij ons zijn geregistreerd. Het kan zijn dat u toch nog vragen heeft of dat u het op prijs stelt wanneer wij u helpen bij het invullen van dit document. Belt u ons gerust. Een van onze uitvaartbegeleiders zal een afspraak met u maken om, geheel vrijblijvend, bij u thuis langs te komen om u persoonlijk advies te geven over de uitvaart. U kunt ons bereiken via telefoonnummer 030 - 210 95 43 Natuurlijk kunt u ons ook bellen wanneer u andere vragen heeft mbt een uitvaart of uitvaartverzekering. Wij helpen u graag.

Samen zorgen wij voor een passend afscheid. Met vriendelijke groet,

Koen Kollaard Kollaard Uitvaartzorg

Wensenformulier Uw persoonsgegevens Voorna(a)m(en): .......................................................... M / V Achternaam: ................................................................ Adres: ........................................................................... Postcode: ..................................................................... Woonplaats:.................................................................. Geboorteplaats: .......................................................... Geboortedatum:........................................................... Nationaliteit: ................................................................ Burgerlijke staat: gehuwd/geregistreerd partnerschap/samenwonend/ongehuwd/weduwe/weduwnaar Voorna(a)m(en) partner:.............................................. Achternaam partner:.................................................... Geboortedatum partner:.............................................

M/V

Voorna(a)m(en) kind:................................................... Achternaam kind: ........................................................ Voorna(a)m(en) kind:................................................... Achternaam kind: ........................................................ Voorna(a)m(en) vader:................................................. Achternaam vader: ...................................................... Voorna(a)m(en) moeder:............................................. Achternaam moeder:...................................................

M/V M/V

Adres: ........................................................................... Postcode:...................................................................... Woonplaats:.................................................................. Burgerservicenummer:................................................ Bankrekeningnummer: ............................................... Telefoonnummer: ........................................................ Mobiel telefoonnummer: ............................................ E-mailadres:.................................................................. Godsdienst, geloofs- of levensovertuiging: ................ ...................................................................................... Mijn huisarts is:............................................................ Ik draag een pacemaker of ICD Ja / Nee Aanvullende gegevens: ............................................................................................................................................ ...................................................................................................................................................................................

Altijd bereikbaar op ieder moment 030 – 210 95 43

www.kollaarduitvaartzorg.nl

[email protected]

................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... Notaris gegevens: Ik heb een testament: Ja / Nee Bij notaris......................................................................te ...................................................................................... Ik laat mijn gehele nalatenschap na aan: ................ Personen of instanties die direct van uw overlijden op de hoogte moeten worden gebracht: Voorna(a)m(en): .......................................................... Achternaam.................................................................. Adres: ........................................................................... Telefoonnummer: ....................................................... Voorna(a)m(en): .......................................................... Achternaam.................................................................. Adres: ........................................................................... Telefoonnummer: ....................................................... Voorna(a)m(en): .......................................................... Achternaam.................................................................. Adres: ........................................................................... Telefoonnummer: ....................................................... Voorna(a)m(en): .......................................................... Achternaam.................................................................. Adres: ........................................................................... Telefoonnummer: ....................................................... Uw persoonlijke uitvaartwensen: Na mijn overlijden wil ik: □ Worden begraven □ Worden gecremeerd □ Mijn lichaam beschikbaar stellen aan de wetenschap* Wanneer u er voor kiest om uw lichaam beschikbaar te stellen aan de wetenschap dan dient u dit zelf vooraf te regelen met een medische faculteit van een universiteit. Waar wilt u begraven worden? □ In een bestaand graf □ In een nieuw graf □ In een algemeen graf □ Deze keuze laat ik aan mijn nabestaanden □ Ik kies voor een zandgraf □ Ik kies voor een keldergraf □ Deze keuze laat ik aan mijn nabestaanden Naam begraafplaats:................................................... te .................................................................................. Wilt u een grafmonument? Ja / Nee Is er al reeds een monument? Ja / Nee Mijn kist mag dalen Ja / Nee □ Dalen tot maaiveld □ Deze keuze laat ik aan mijn nabestaanden □ De graftermijn voor de duur van: 10 jaar / 20 jaar / 30 jaar / onbepaalde tijd (indien mogelijk) Welke tekst moet er op het monument komen te staan: ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... Altijd bereikbaar op ieder moment 030 – 210 95 43

www.kollaarduitvaartzorg.nl

[email protected]

Waar wilt u gecremeerd worden? Naam crematorium:..................................................... ...................................................................................... te .................................................................................. Wat wilt u dat er met u as gebeurd: □ Verstrooien op het terrein van het crematorium □ Verstrooien op zee □ Bijzetten in een columbarium □ Bijzetten in een urnengraf □ Bijzetten in een bestaand graf □ Verstrooien op een andere plek, namelijk □ Deze keuze laat ik aan mijn nabestaanden Het uitstrooien van de as in bijzijn van mijn nabestaanden Ja / Nee Nabestaanden kunnen ervoor kiezen om wel of niet een bericht te ontvangen wanneer de as zal worden uitgestrooid. Uw uitvaart: □ Openbaar □ Besloten kring □ Deze keuze laat ik aan mijn nabestaanden Ik wil een kerkelijke uitvaart: Ja / Nee □ Dienst in de aula van het crematorium □ Dienst in de kerk Naam kerk:................................................................... te ...................................................................................... Ik wil een beeld / geluidsopname van de uitvaart: .. Ja / Nee Ik wil een condoleanceregister bij de uitvaart........... Ja / Nee Uw uitvaartkist: □ Basis kist (licht eikenfineer).....................................□ Anders, namelijk.............................................................. □ Deze keuze laat ik aan mijn nabestaanden Ik wil dat er een kruisje op mijn kist ligt.....................Ja / Nee De kleding die u aan wilt na uw overlijden: □ Kledingvoorkeur:....................................................... □ Deze keuze laat ik aan mijn nabestaanden Welke locatie heeft uw voorkeur voor de opbaring: □ Opbaring in het uitvaartcentrum □ Opbaring thuis □ Deze keuze laat ik aan mijn nabestaanden □ Opbaring met een open kist □ Opbaring met gesloten kist □ Deze keuze laat ik aan mijn nabestaanden Het condoleren voorafgaande aan de uitvaart (dit kan bijvoorbeeld de avond voorafgaande aan de uitvaart): Afscheidsbezoek / Condoleren Ja / Nee □ Alleen tekenen van register □ Deze keuze laat ik aan mijn nabestaanden □ Koffie / thee met koekje tijdens het afscheidsbezoek/condoleren Ja / Nee □ Deze keuze laat ik aan mijn nabestaanden Uw rouwkaart: Rouwkaart Ja / Nee □ Deze keuze laat ik aan mijn nabestaanden Voorkeur voor een bepaalde afbeelding Ja / Nee Indien Ja welke:............................................................ □ Deze keuze laat ik aan mijn nabestaanden Altijd bereikbaar op ieder moment 030 – 210 95 43

www.kollaarduitvaartzorg.nl

[email protected]

Tekst rouwkaart:................................................................. ...................................................................................... ............................................................................................ ...................................................................................... Rouwadvertentie in een krant: □ Advertentie Ja / Nee □ Kennisgeving achteraf □ Deze keuze laat ik aan mijn nabestaanden In welke krant(en):....................................................... ......................................................................................

Uw uitvaartplechtigheid: Afscheidsplechtigheid Ja / Nee □ Deze keuze laat ik aan mijn nabestaanden Extra tijd reserveren in de aula Ja / Nee Mijn kist begeleiden door □ Mijn naaste familie □ Dragers van Kollaard Uitvaartzorg Ik wil een mooie foto op mijn kist Ja / Nee □ Deze keuze laat ik aan mijn nabestaanden Ik wil bloemen op mijn kist Ja / Nee □ Deze keuze laat ik aan mijn nabestaanden Welke bloemen?...........................................................Voorkeur:............................................................................. Welke kleur:..................................................................□ Deze keuze laat ik aan mijn nabestaanden Extra tijd reserveren voor de koffiekamer Ja / Nee Ik wil muziek bij mijn uitvaart Ja / Nee Ik wil graag de volgende muziek laten spelen bij mijn uitvaart: □ Live muziek □ Deze keuze laat ik aan mijn nabestaanden 1.................................................................................... 2.................................................................................... 3.................................................................................... 4.................................................................................... 5.................................................................................... Ik wil sprekers de mogelijkheid bieden om hun verhaal te vertellen Ja / Nee □ Deze keuze laat ik aan mijn nabestaanden Mijn persoonlijke verhaal wil ik laten vertellen door:. □ Mijn nabestaanden □ Heb ik zelf opgenomen / ingesproken □ Uitvaartbegeleider.................................................... □ Dominee.................................................................... □ Pastor........................................................................ □ Anders, namelijk:...................................................... Gebruik maken van de koffiekamer: Ja / Nee □ Deze keuze laat ik aan mijn nabestaanden Welke consumpties wil ik na afloop van de uitvaart in de koffiekamer: ...................................................................................... □ Deze keuze laat ik aan mijn nabestaanden Voorkeur:.......................................................................

Altijd bereikbaar op ieder moment 030 – 210 95 43

www.kollaarduitvaartzorg.nl

[email protected]

Rouwvervoer: □ Rouwauto □ Volgauto(s) □ Kleur: ........................................................................ □ Deze keuze laat ik aan mijn nabestaanden □ Rouwkoets met paarden □ Uitvaartbus □ Loopkoets □ Uitvaartfiets / motor Dragers □ Ik wil dat mijn naaste familie mijn kist draagt □ Ik wil dat dragers van Kollaard Uitvaartzorg mijn kist dragen Bedankkaartjes of bidprentjes: Ik wil dat er tijdens de uitvaart een bidprentje of bedankkaartje wordt meegegeven aan de aanwezigen: Ja / Nee Enige tijd na de uitvaart wil ik dat er bedankkaartjes worden verstuurd: Ja / Nee □ Deze keuze laat ik aan mijn nabestaanden Overige speciale wensen: ............................................................................................ ...................................................................................... ................................................................................................................................................................................... Informatie mbt mijn rekeningnummers: Bankrekeningnummer:................................................ Ten name van ............................................................. Bankrekeningnummer:................................................ Ten name van ............................................................. Bankrekeningnummer:................................................ Ten name van ............................................................. Alleen wanneer u dit document in bewaring geeft bij een notaris zou u ook uw inloggegevens en pincode kenbaar kunnen maken. Belangrijke instanties: Mijn notaris is: ............................................................ Mijn accountant is: .................................................... Mijn belastingadviseur is: .......................................... Mijn verzekeringsagent is: ......................................... Mijn werkgever is: ...................................................... Verzekeringspolissen: Polisnummer................................................................ Maatschappij ............................................................... Verzekerd bedrag......................................................... Polisnummer................................................................ Maatschappij ............................................................... Verzekerd bedrag......................................................... Polisnummer................................................................ Maatschappij ............................................................... Verzekerd bedrag......................................................... Polisnummer................................................................ Maatschappij ............................................................... Verzekerd bedrag......................................................... Altijd bereikbaar op ieder moment 030 – 210 95 43

www.kollaarduitvaartzorg.nl

[email protected]

Huisdieren Ik heb afgesproken dat mijn huisdier gaat naar: ......................................................................................

□ Deze keuze laat ik aan mijn nabestaanden

Abonnementen Ik heb de volgende abonnementen: ...................................................................................... ...................................................................................... ......................................................................................

...................................................................................... ...................................................................................... ......................................................................................

Donorcodicil Ik heb een donorcodicil: Ja / Nee □ Mijn nabestaanden mogen hierover een beslissing nemen Zo ja: ik heb mijn volgende organen of weefsels beschikbaar gesteld voor transplantatie: ...................................................................................... ...................................................................................... Social media zoals Facebook / Hyves / Twitter Medium:........................................................................ Gebruikersnaam:......................................................... Wachtwoord:................................................................. Medium:........................................................................ Gebruikersnaam:......................................................... Wachtwoord:................................................................. Medium:........................................................................ Gebruikersnaam:......................................................... Wachtwoord:................................................................. Medium:........................................................................ Gebruikersnaam:......................................................... Wachtwoord:................................................................. Ik verklaar dat ik mijn eigen wensen ten aanzien van mijn eigen uitvaart zelf en geheel vrijwillig heb ingevuld. Dit bevestig ik tevens door ondertekening van dit document. Datum: ......................................................................... Plaats:........................................................................... Uw handtekening:

Kollaard uitvaartzorg = samen zorgen voor een passend afscheid Kollaard Uitvaartzorg Hooicamp 4 3992 BW Houten Telefoon 030 - 210 95 43 Fax 030 - 635 20 97 Mobiel 06 - 34 60 60 66 [email protected] www.kollaarduitvaartzorg.nl Altijd bereikbaar op ieder moment 030 – 210 95 43

www.kollaarduitvaartzorg.nl

[email protected]