KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS ANDALAS
FAKULTAS ILMU BUDAYA Alamat: Kampus Universitas Andalas, Limau Manis, Padang 25163 Telepon: 0751 71227, Fax: 0751 71227; Laman: http://fib.unand.ac.id
PENGUMUMAN Nomor:
/UN.16.7/KM-2014
Dengan ini disampaikan bahwa pemerintah melalui Ditjen Dikti Kemdiknas pada tahun 2014 akan menyalurkan Beasiswa dan Bantuan Biaya Pendidikan-Peningkatan Prestasi Akademik (BBP-PPA) kepada mahasiswa berprestasi dan memiliki keterbatasan kemampuan ekonomi. Sehubungan dengan itu, kepada mahasiswa Fakultas Ilmu Budaya Universitas Andalas yang memenuhi persyaratan disilahkan mengajukan permohonan dengan ketentuan sebagai berikut. 1. Penyerahan berkas sejak pengumuman ini s.d. 7 Maret 2014 2. Seleksi wawancara 10-14 Maret 2014 3. Sesuai persyaratan terlampir Demikian hal ini disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih Padang, 25 Pebruari 2014 Wakil Dekan III
Dr. Hasanuddin, M.Si. NIP 196803171993031002
PERSYARATAN CALON PENERIMA BEASISWA DAN BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN PENINGKATAN PRESTASI AKADEMIK (BBP- PPA) TAHUN ANGGARAN 2014
1. Mengisi Formulir Beasiswa/ BBP PPA. 2. Mengajukan permohonan tertulis kepada Rektor melalui Dekan Fakultas Ilmu Budaya yang diketahui oleh Orang Tua dan Ketua Jurusan. 3. Pemohon adalah mahasiswa aktif yang serendah-rendahnya telah duduk di semester II dan setinggi-tingginya di semester VII, yang dibuktikan dengan: a. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) dan, b. Kartu Rencana Studi (KRS) atau dokumen sejenis lainnya sebagai bukti mahasiswa aktif. 4. Pemohon telah lulus BAKTI (lampirkan fotokopi Piagam BAKTI) 5. Pemohon belum akan tamat pada tahun 2014. 6. Pemohon adalah mahasiswa berprestasi, yang dibuktikan dengan: a. Fotokopi KHS dua semester terakhir yang disahkan pejabat berwenang, dengan IPK min, 2,75 (untuk pemohon BBP-PPA) dan IPK min. 3,00 (untuk pemohon Beasiswa PPA). b. Fotokopi piagam atau bukti prestasi lainnya (ko-kurikuler dan atau ekstra kurikuler) yang diselenggarakan oleh Kemdikbud dan atau organisasi lain, baik pada tingkat Nasional, Regional, maupun Internasional (Termasuk Hibah PKM atau lainnya). 7. Pemohon Tidak sedang menerima beasiswa/ bantuan biaya pendidikan lain dari sumber APBN/ APBD termasuk tidak sedang mengajukan pembebasan/ pengurangan SPP (Surat pernyataan yang diketahui oleh Kepala Sub Bagian Akademik dan Kemahasiswaan) 8. Pemohon Berkelakuan Baik (Surat Keterangan dari Fakultas/ Jurusan yang disahkan oleh pejabat berwenang). 9. Pemohon bukan (dan berjanji tidak menjadi) perokok aktif selama berstatus sebagai penerima beasiswa/ Batuan Biaya Pendidikan PPA. 10. Pemohon melampirkan: a. Fotokopi kartu keluarga. b. Surat keterangan penghasilan orang tua dari instansi tempat bekerja atau surat pernyataan penghasilan orang tua bermeterai bagi yang berwirausaha c. Foto copy rekening listrik bulan terakhir. 11. Pemohon membuat Karya Ilmiah atau Gagasan Tertulis sesuai format Program Kreativitas Mahasiswa Karya Tulis (PKM-AI atau PKM-GT) Dikti Tahun 2014 (setidaknya dalam bentuk draf) atau Draft Proposal PKM 5 Bidang Dikti 2015 (Pedoman dapat diunduh: http://fib.unand.ac.id/) 12. Nama pemohon sesuai dengan nama pada buku tabungan/ rekening bank ybs.
Padang, 25 Pebruari 2014 Wakil Dekan III
Dr. Hasanuddin, M.Si. NIP 196803171993031002
FORMULIR BEASISWA/ BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN PENINGKATAN PRESTASI AKADEMIK (BBP-PPA) FAKULTAS ILMU BUDAYA UNIVERSITAS ANDALAS IDENTITAS DIRI 1. Nama Lengkap : 2. Tempat/Tanggal Lahir : 3. Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan* 4. NIM/ BP : 5. Jurusan/ Fakultas : 6. Alamat Rumah Orang Tua : 7. No Tlp / HP : 8. Alamat Email : 9. Bank/ No. Rekening (sesuai nama pemohon) : 10. IPK : 11. SKS yg sudah diperoleh : 12. Target Lulus : 13. Status Perkawinan Orang Tua : Utuh/ Cerai* 14. Alamat Orang Tua : 15. Pekerjaan Bapak : 16. Penghasilan/bulan : 17. Pekerjaan Ibu : 18. Penghasilan/bulan : 19. Jml saudara menikah : 20. Jml saudara belum menikah : 21. Beasiswa yg pernah diperoleh/ Tahun : (Termasuk Hibah PKM atau lainnya) 22. Prestasi akademik dan non akademik yang : pernah diperoleh/ Tahun PERNYATAAN 1. Data yang saya isikan dalam formulir ini adalah benar 2. Saya tidak sedang menerima beasiswa/ bantuan biaya pendidikan (termasuk tidak sedang mengajukan pembebasan atau pengurangan SPP) dari instansi/ perusahaan mana pun pada saat pengajuan beasiswa ini. 3. Saya bukan (dan berjanji tidak menjadi) perokok aktif selama berstatus sebagai penerima Beasiswa/ Bantuan Biaya Pendidikan PPA, serta senantiasa mematuhi peraturan akademik dan tata tertib kehidupan kampus dan kemahasiswaan Fakultas Ilmu Budaya/ Universitas Andalas. 4. Saya akan berpartisipasi aktif dalam Program Kreativitas Mahasiswa Dikti/Unand/FIB/BEM/HMJ/UKM/lainnya. Apabila ditemukan bukti bahwa pernyataan saya di atas tidak benar dan atau saya melakukan pelanggaran atas perjanjian, peraturan akademik/ tata tertib kehidupan kampus/ kemahasiswaan Fakultas Ilmu Budaya/ Universitas Andalas, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku di Universitas Andalas. Mengetahui: Orang Tua/ Wali Mahasiswa ( …………………………………….. ) Menyetujui : Wakil Dekan III
( …………………………………….. )
Padang, ... .......... Pemohon, Materai Rp 3000 ( …………………………………….. ) Ketua Jurusan ……………………..
( …………………………………….. )
Catatan : *) Coret yang tidak perlu Formulir ini harus diisi lengkap dan dilampiri seluruh berkas yang dipersyaratkan
Hal: Permohonan sebagai Penerima Beasiswa/ BBP PPA Yth. Bapak Rektor Universitas Andalas Melalui: Dekan Fakultas Ilmu Budaya Universitas Andalas Padang Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIM/ Jurusan
: ……………………………………………….. : ……………………………………………….. : ………………………………………………..
Dengan ini mengajukan permohonan sebagai penerima Beasiswa/ Bantuan Biaya Pendidikan* Peningkatan Prestasi Akademik Dikti Tahun Anggaran 2014. Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini saya lampirkan sebagai berikut. 1. Formulir Beasiswa/ BBP. 2. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM). 3. Kartu Rencana Studi (KRS) atau dokumen sejenis lainnya sebagai bukti mahasiswa aktif. 4. Fotokopi Piagam BAKTI. 5. Fotokopi KHS dua semester terakhir yang disahkan pejabat berwenang. 6. Fotokopi Piagam atau Bukti Prestasi Akademik/ Non Akademik lainnya. 7. Surat Pernyataan Tidak Sedang Menerima Beasiswa/ Bantuan Biaya Pendidikan lain (termasuk tidak sedang mengajukan pembebasan atau pengurangan SPP). 8. Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari Fakultas/ Jurusan. 9. Fotokopi kartu keluarga. 10. Surat keterangan penghasilan orang tua dari instansi tempat bekerja atau surat pernyataan penghasilan orang tua bermeterai bagi yang berwirausaha 11. Foto copy rekening listrik bulan terakhir. 12. Karya Ilmiah/ Gagasan Tertulis/ Draf Proposal PKM 5 Bidang (sesuai Format PKM-AI/ PKM-GT Dikti 2013) 13. Fotokopi Buku Tabungan/ Rekening Bank. Demikianlah permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih. Padang, ... .......... Pemohon, ( …………………………………….. ) Mengetahui/ Menyetujui : Ketua Jurusan ……………………..
Orang Tua/ Wali Mahasiswa
( …………………………………….. )
( …………………………………….. )
SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK Yang bertanda tangan di bawah ini adalah Dekan/ Wakil Dekan Fakultas Ilmu Budaya, dengan ini menerangkan bahwa mahasiswa berikut. Nama NIM/ Jurusan
: ……………………………………………….. : ……………………………………………….. : ………………………………………………..
Berdasarkan catatan 1. Pelanggaran akademik/ tata tertib dan etika kehidupan kampus. 2. Pelanggaran hukum: pidana umum/ khusus (khususnya: kriminal/ judi/ miras/ dan narkoba). 3. Pelanggaran norma sosial dan agama: susila/ HAM/ SARA/ lainnya 4. Norma lainnya, mahasiswa tersebut di atas selama ini tidak/ berkelakuan baik. Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan akan ditinjau kembali apabila ditemukan bukti yang tidak sesuai dengan keterangan di atas. Padang, …………. Dekan/ Wakil Dekan/ Ketua Jurusan
( ………………………………… )
SURAT PERNYATAAN/ PERJANJIAN BUKAN PEROKOK AKTIF DAN TIDAK MEROKOK SELAMA BERSTATUS SEBAGAI PENERIMA BEASISWA/ BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIM/ Jurusan
: ……………………………………………….. : ……………………………………………….. : ………………………………………………..
Dengan ini menyatakan bahwa saya Bukan Perokok Aktif dan berjanji tidak merokok selama berstatus sebagai penerima Beasiswa/ Bantuan Biaya Pendidikan Peningkatan Prestasi Akademik (BBP-PPA). Apabila terdapat bukti yang menunjukkan bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia diberi sanksi Pembatalan/ Pemutusan Beasiswa. Demikian pernyataan ini saya buat untuk pengurusan Beasiswa/ Bantuan Biaya Pendidikan PPA. Padang, …………. Saya yang menyatakan ( ………………………………… )
Surat Perjanjian membuat PKM
Lampiran 4: Surat Keterangan Belum akan tamat tahun 2014
SURAT KETERANGAN BELUM AKAN TAMAT Yang bertanda tangan di bawah ini adalah Ketua Jurusan …………… Fakultas Ilmu Budaya, dengan ini menerangkan bahwa mahasiswa berikut. Nama NIM/ Jurusan
: ……………………………………………….. : ……………………………………………….. : ………………………………………………..
Berdasarkan catatan capaian perkuliahan, mahasiswa tersebut di atas Belum/ Sudah Akan Tamat pada Tahun 2014. Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan akan ditinjau kembali apabila ditemukan bukti yang tidak sesuai dengan keterangan di atas. Padang, …………. Ketua Jurusan …… ( ………………………………… )
