Klassiek ziektemodel vs. geriatrische presentatie
Klassiek
Symptomen 1:1
Ziekte
Klassiek
Geriatrische ziekte uiting
Waarom?
Ziektebeloop: Patiënten met bv. kanker, hartfalen, dementie.
Lorenz KA Ann Int Med 2008
Kenmerken van de geriatrische patiënt 1. Hoge biologische leeftijd 2. Multimorbiditeit
Multimorbiditeit
Barnett et al. Lancet 2012: Number of chronic disorders by age-group
Chronische ziekten op verschillende leeftijden
http://www.rivm.nl/bibliotheek/rapporten/270061005.pdf
De geriatrische patiënt • Hoge leeftijd (80 jaar) • Mulitmorbiditeit • • • •
Frailty/kwetsbaarheid Geriatrische syndromen Atypische ziektepresentatie Interdependentie
Frailty ?
Frailty • Biologisch syndroom van verminderde reserve en weerstand tegen stressoren, dat het resultaat is van achteruitgang van diverse fysiologische systemen, en dat gevoeligheid voor ongewenste uitkomsten veroorzaakt (Fried et al. 2001) • At risk voor slechte uitkomsten: Opname VPH, overlijden, geriatrische syndromen
Ferrucci et al. JAGS 2004
De geriatric giants??? • Geriatrisch syndroom: symptoom (of complex van symptomen), multifactorieel bepaald en samenhangend met andere syndromen…
Inouye, 2007
De geriatrische ”Giants” • • • • • • •
Verminderde mobiliteit Vallen Duizeligheid Incontinentie Depressie Verwardheid Geheugenstoornissen
Atypische presentatie Bij ouderen ontbreken vaak specifieke medische klachten of objectieve signalen •
Bij infectie geen koorts, maar vallen
•
Bij myocard infarct geen pijn, maar verwardheid
•
Bij DM type 2 geen dorst, maar zwakte
Onduidelijke anamnese door bv delier/ geheugenklachten
Interdependentie Interactie somatisch, psychisch functioneren en sociale problematiek
Voorbeeld: Sociaal: verhuizing naar VZH Psychisch: somberheid Somatisch: uitdroging, urineweginfectie
Mw C. Bundel-Katz
Mw C. Bundel-Katz
Mw C. Bundel-Katz
Mw C. Bundel-Katz
coördinatie
co-morbiditeit
herstel ?
bestaande stoornis acute ziekte kwetsbaarheid
woonomstandigheden
mantelzorg
herkenning
coördinatie
co-morbiditeit
herstel ?
bestaande stoornis acute ziekte
diabetes mellitus
kwetsbaarheid
woonomstandigheden
mantelzorg
herkenning
coördinatie
co-morbiditeit
herstel ?
arthrose bestaande stoornis acute ziekte
diabetes mellitus
kwetsbaarheid
woonomstandigheden
mantelzorg
herkenning
coördinatie
co-morbiditeit
herstel ?
arthrose bestaande stoornis acute ziekte kwetsbaarheid
diabetes mellitus
uwi
woonomstandigheden
mantelzorg
herkenning
coördinatie
co-morbiditeit
herstel ?
arthrose bestaande stoornis acute ziekte kwetsbaarheid
diabetes mellitus
uwi
woonomstandigheden
mantelzorg dochter is op vakantie
herkenning
coördinatie
co-morbiditeit
herstel ?
arthrose bestaande stoornis acute ziekte kwetsbaarheid
diabetes mellitus
uwi
woonomstandigheden zelfstandig
mantelzorg dochter is op vakantie
herkenning
coördinatie
co-morbiditeit
herstel ?
arthrose bestaande stoornis acute ziekte kwetsbaarheid
diabetes mellitus
uwi
woonomstandigheden zelfstandig
mantelzorg
herkenning pijn bij het plassen
dochter is op vakantie
coördinatie
co-morbiditeit
herstel ?
arthrose bestaande stoornis acute ziekte kwetsbaarheid
diabetes mellitus
uwi
74 jr weduwe
woonomstandigheden
rijdt auto
zelfstandig
mantelzorg
herkenning pijn bij het plassen
dochter is op vakantie
coördinatie
co-morbiditeit
herstel ?
arthrose
bestaande stoornis acute ziekte kwetsbaarheid
diabetes mellitus
uwi
woonomstandigheden zelfstandig mantelzorg
herkenning pijn bij het plassen
dochter is op vakantie
coördinatie
co-morbiditeit
herstel ?
arthrose
bestaande stoornis acute ziekte kwetsbaarheid
diabetes mellitus
uwi
84 jr weduwe
woonomstandigheden
loopt met rollator
serviceflat
mantelzorg
herkenning acute verwardheid
dochter is op vakantie
De geriatrische patiënt, 2 • Interdependentie – Fysieke – Mentale – Sociale – Functionele problemen
• Interactie: ziekte en ouderdom
Geriatrische ziekte uiting • Atypisch • Comorbiditeit • Andere symptomen van ziektes e/o fysiologische verandering door veroudering • Geen betrouwbare anamnese • Psychosociale problemen
Gevolg atypische ziekte uiting • • • •
Lastiger diagnostiek en behandeling Vaker slechte uitkomst ZH opname Vaker SEH bezoek ↑ mortaliteit
Gevolg atypische ziekte uiting • Waterer, 2006: delay in administering antibiotics in patients with pneumonia is more common in patients who present with an altered mental state or minimal signs of sepsis. Time to First Antibiothics Dose is likely to be a marker of comorbidities driving both an atypical presentation and mortality rather than directly contributing to outcome.
• Jarrett, Rockwood, 1996: Premorbid functional dependency, atypical disease presentation, (like delirium) and functional decline on admission have independent impacts on adverse hospital outcomes. Assessment of each should be incorporated into the routine care of elderly patients.
Aspecifieke sympt die specifieke ziekte kunnen representeren Verwardheid Zelfverwaarlozing Vallen Incontinentie Apathie Anorexie Dyspnoe Moeheid
or hypothyroidism, presenting with confusion and agitation
Verborgen symptomen… • Depressie, • Incontinentie • Musculoskeletale stijfheid • Vallen • Alcoholisme
• • • • • •
Gehoorsverlies Dementie Tandproblemen Slechte voeding Sexuele dysfunctie osteoartritis
Verborgen symptomen… • Depressie, • Gehoorsverlies • Incontinentie • Dementie • Musculoskeletale • Tandproblemen Slecht voor kwaliteit van leven! stijfheid • Slechte voeding • Vallen • Sexuele dysfunctie • Alcoholisme • osteoartritis
Hoe dan wel? Wat een mooi geriatrisch model
Synergistisch morbiditeitsmodel Attributiemodel Causale keten model Ontmaskerend voorval model
Modellen 1 2
3 4
Toepassing • Soms meerdere modellen tegelijk van toepassing • Soms ook klassieke ziektemodel • Effectief herkennen van geriatrisch problemen en ziekten (soms) lastig
Praktijk • Volledig geriatrisch onderzoek – Somatisch – Psychisch – Sociaal – Functioneel
• Ziektemodel effect op diagnostiek en therapie
Waarom CGA? • • • •
Proactieve benadering Beoordeling functionele reserve Herkenning van specifieke problemen Vroegtijdige interventies preventie & optimaal herstel • Evaluatie prognose / patient centred outcome/ levensverwachting
