Customer Care Centre AXA Tower lt. GF Jl. Prof. Dr. Satrio Kav.18, Kuningan City Jakarta 12940, Indonesia Tel : +62 21 3005 9005 Fax : +62 21 3005 9008 Email :
[email protected]
SmartHome Formulir Permohonan Isilah lembar permohonan ini selengkap mungkin. Jika ada kotak pilihan ( ), harap beri tanda (√). Jika kotak jawaban tidak mencukupi harap dilanjutkan di lembar terpisah. Penutupan belum berlaku sampai diberikannya persetujuan tertulis dari pihak asuransi
1. Data Tertanggung *Wajib Diisi sesuai ketentuan PMK No.30 / PMK.010/2010 Tentang Prinsip Mengenal Nasabah
Nama Tertanggung*
Jenis Kelamin*
Laki-laki
Perempuan
No KTP / SIM / Paspor / KITAS* (copy harap dilampirkan)
Kewarganegaraan *
WNI
Negara Asal (bagi WNA)
WNA
Tempat / Tanggal lahir *
/
-
-
Alamat (sesuai KTP)*
RT
Kel
RW
Kode Pos
Kec
Kota Alamat saat ini *
RT
RW
Kel Kode Pos
Kec
Kota Nomor Telepon Darurat*
Nomor Telepon Genggam Nomor Telepon Rumah Nomor Telepon Kantor
Extension
Email
Pekerjaan*
PNS Lain2
Anggota TNI/POLRI
Karyawan Swasta
Wirausaha
Sebutkan
Nama Perusahaan/Instansi Jabatan *
PT Asuransi AXA Indonesia Head Office AXA Tower lt.11, Jl. Prof. Dr. Satrio Kav.18, Kuningan City, Jakarta 12940, Indonesia Tel : +62 21 3005 9000 I Fax : +62 21 3005 9009 I Email ;
[email protected] I Website : www.axa-insurance.co.id
Page 1 of
6
Dari mana pembayaran premi bersumber? *
Gaji
Hasil Usaha
Lainnya
Total Pendapatan Kotor / Tahun (dalam Rupiah) * Penerima Manfaat
< 100 jt
100jt - 300jt
> 300 jt
Hubungan dengan Tertanggung (w ajib diisi jika penerima manfaat bukan Tertanggung)
Nomor rekening untuk pembayaran klaim* Bank
a/n
Apa tujuan berasuransi? * Perlindungan Terhadap Harta Kekayaan Persyaratan Pinjaman Lain-lain Apakah Anda memiliki polis lain di perusahaan kami?
Ya
Tidak
Jika „Ya‟, mohon disebutkan (isi di kertas terpisah jika kolom tidak mencukupi) Nomor Polis
Jenis Pertanggungan
1 2 3 4 5
2. Penutupan Asuransi 1. Masa Pertanggungan
Dari
Sampai Tgl/Bln/Thn
2
Plan Pilihan
Silver
Gold
Tgl/Bln/Thn
Platinum
Ringkasan penutupan untuk setiap Plan tersedia pada halaman terakhir formulir permohonan ini
3. Perluasan yang Diminta Angin topan, badai, banjir dan kerusakan karena air Aksi Mogok, Kerusuhan & Huru Hara Gempa Bumi, Letusan Gunung Berapi, Kebakaran dan Ledakan yang mengikuti terjadinya Gempa Bumi dan atau Letusan Gunung Berapi, Tsunami
4. Harta Benda yang akan Diasuransikan 1
(a) Alamat rumah yang diasuransikan (b) Status rumah (c) Lama menempati
Milik sendiri Milik perusahaan Th Bln
Milik keluarga
Sewa/kos Lain-lain
Page 2 of
6
2
Konstruksi Bangunan (misal :beton, batu bata, kayu/papan, besi, genteng tanah liat /sirap/metal dll) Dinding Luar Dinding Dalam Lantai Tiang Penunjang
Atap Kuda-kuda atap Loteng Tangga
3
Banyaknya tingkat (tidak termasuk lantai dasar)
4
Sumber penerangan
5
Okupasi dari bangunan tetangga dan jarak (tembok ke tembok) dengan Bangunan yang akan diasuransikan
PLN ….. Watt
Usia Bangunan
Generator
Lainnya (harap jelaskan) _______________
Bangunan tetangga digunakan sebagai
Jarak (meter)
Kiri Kanan Depan Belakang 6
Jenis dan jumlah alat pemadam api yang dimiliki
Jenis
Jumlah
7
Pos pemadam kebakaran terdekat
8
Harap beri keterangan mengenai program pemeliharaan sistem pemadam kebakaran Anda
Jarak
km
5. Nilai Pertanggungan Definisi Barang-barang berharga berarti perhiasan, barang yang terbuat dari emas, atau perak atau logam mulia lainnya, jam tangan, mantel bulu, kamera dan teropong, lukisan dan benda-benda seni, koleksi perangko, koin dan medali. Barang-barang pribadi berarti pakaian dan benda-benda lain yang bersifat pribadi yang biasanya dikenakan, digunakan atau dibawa termasuk juga radio saku, TV saku, Cakram Padat Saku, peralatan olahraga dan sepeda. Barang pribadi tidak termasuk Barang Berharga atau Uang. Jumlah Pertanggungan ……………………
Catatan : Isi di kertas terpisah jika kolom tidak mencukupi I. II.
Bangunan Isi A. Jumlah barang-barang perabot rumah tangga dan pribadi yang nilai satuannya tidak melebihi Rp20.000.000 atau US$2,350
……………………
B. Jumlah barang –barang perabot rumah tangga dan pribadi yang nilai satuannya melebihi Rp20.000.000 atau US$2,350 (harap dirinci). …………………………………………………………………………………... …………………… Jumlah I + II III.
Barang-barang diluar rumah (hanya untuk PLAN GOLD & PLATINUM)
A. Jumlah barang-barang pribadi & berharga yang jumlah satuannya tidak melebihi Rp5.000.000 atau US$600
……………………
B. Barang-barang berharga yang jumlah satuannya melebihi Rp5.000.000 atau US$600 (Harap dirinci) …………………………………………………………………………………...
……………………
Jumlah III A + B Telepon genggam (Harap dirinci : Merek, Tipe & No Seri) …………………… …………………………………………………………………………………… Jumlah
Notebook dan “Personal Digital Assistants” (“PDA”) (Harap dirinci: Merek, Tipe & No Seri) ……………………………………………………………………………………...
……………………
Jumlah Kehilangan uang tunai atau kartu kredit sampai Rp5.000.000 atau US$600 Apakah Anda ingin memperluas polis Anda dengan penutupan ini ? Ya
IV
Tidak
6. Umum 1
Ya
Tidak
2
Apakah Anda menyimpan barang berharga Anda di lemari besi di rumah apabila tidak dipakai atau digunakan ? Apakah ada penjaga yang bertugas malam hari di lingkungan rumah Anda ?
Ya
Tidak
3
Apakah Anda memasang teralis besi pada jendela Anda ?
Ya
Tidak
4
Apakah Anda memasang alarm anti pencuri di rumah Anda ? Jika „YA‟, harap beri keterangan mengenai system alarm dan pemeliharaannya
Ya
Tidak
5
Harap beritahu faktor penghambat lain yang menghalangi pencuri untuk memasuki rumah Anda
6
Pernahkah Anda mengalami kerugian karena kebakaran banjir atau kecurian Ya di rumah Anda dalam 3 tahun terakhir? Jika „YA‟, harap beri keterangan mengenai kejadian dan barang yang hilang atau rusak Tanggal
7
Tujuan berasuransi
Tidak
Keterangan atau penyebab kerugian
Perlindungan terhadap harta kekayaan Lain-lain ________________________
Nilai Kerugian
Persyaratan pinjaman
7. Deklarasi Dengan ini saya/kami menyatakan bahwa jawaban dan pernyataan saya/kami di atas adalah benar dan saya/kami tidak merahasiakan informasi yang berhubungan dengan proposal ini. Saya/Kami setuju bahwa pernyataan dan jawaban saya/kami menjadi dasar dari kontrak asuransi antara PT Asuransi AXA Indonesia dengan saya/kami dan saya/kami setuju untuk menerima penggantian sesuai dengan kondisi polis ini dan akan membayar premi yang dibebankan
Nama & Tandatangan Pemohon
Tanggal
Pemberitahuan Penting Asuransi rumah yang diberikan adalah sesuai dengan kondisi dan pengecualian dari perusahaan untuk jenis asuransi ini. Spesimen polis dapat diberikan oleh perusahaan bila diminta Penutupan tidak akan berlaku sebelum permohonan ini disetujui oleh Perusahaan Premi harus dibayar sebelum penutupan berlaku atau dalam tenggang waktu pembayaran premi yang disetujui oleh Perusahaan
Page 4 of
6
8. Ringkasan Penutupan Standar Kebakaran 'Fire Full Perils' 'All Risks'
: Kebakaran, Petir, Ledakan, kejatuhan Pesawat Terbang : Standar Kebakaran + Banjir + Aksi Mogok, Kerusuhan & Huru Hara + Pencurian DENGAN Kekerasan : 'Fire Full Perils' + 'Accidental Damage' + Pencurian DENGAN/TANPA Kekerasan PLAN JENIS PENUTUPAN
SILVER Standar Kebakaran
GOLD 'Fire Full Perils'
BANGUNAN PERLUASAN Gempa Bumi, Letusan Gunung Berapi, Kebakaran dan Ledakan yang mengikuti terjadinya Gempa Bumi dan atau Letusan Gunung Berapi, Tsunami Angin Topan, Badai, Banjir, Kerusakan karena Air Aksi Mogok, Kerusuhan & Huru hara Tanah Turun atau Tanah Longsor 'Accidental Damage' Pencurian DENGAN Kekerasan Pencurian TANPA Kekerasan PERLUASAN OTOMATIS Biaya Dinas kebakaran Biaya Profesional (seperti, Arsitek) Pembersihan Puing Tambahan Nilai Bangunan Tanggung Jawab Hukum Pemilik Bangunan Kehilangan Uang Sewa & akomodasi Sementara Kaca & Peralatan Kamar Mandi Kerusakan pada Instalasi Bawah Tanah
(pilihan)
(pilihan) (pilihan) N.A N.A N.A
N.A
N.A N.A
N.A N.A
N.A
ISI RUMAH PERLUASAN Gempa Bumi, Letusan Gunung Berapi, Kebakaran dan Ledakan yang mengikuti terjadinya Gempa Bumi dan atau Letusan Gunung Berapi, Tsunami Angin Topan, Badai, Banjir, Kerusakan karena Air Aksi Mogok, Kerusuhan & Huru Hara 'Accidental Damage' Pencurian DENGAN Kekerasan Pencurian TANPA Kekerasan PERLUASAN OTOMATIS Biaya Akomodasi Sementara dan Menyewa Rumah Pecahnya Kaca Permanent Pembersihan Puing Kunci dan Anak Kunci (max. Rp 5 juta atau US$600) Barang Pribadi Pembantu Rumah Tangga (max. Rp 5 juta atau US$600) Kehilangan/Kerusakan akibat Pembantu Rumah Tangga (max. Rp 1 juta atau US$120) Makanan Beku (max. Rp 500.000 atau US$60) Penambahan Otomatis untuk Barang-Barang Baru Perbaikan oleh Penyewa Barang-barang di Luar Bangunan Rumah (max. Rp 1.500.000 atau US$200)
(pilihan)
(pilihan) (pilihan) N.A N.A N.A
N.A N.A
N.A N.A N.A N.A N.A N.A N.A
N.A N.A N.A N.A
N.A N.A
N.A
KEHILANGAN DOKUMEN (DI LUAR LOKASI PERTANGGUNGAN)
N.A
N.A
UANG & KARTU KREDIT (DI LUAR LOKASI PERTANGGUNGAN)
N.A
N.A
BARANG-BARANG DI LUAR RUMAH
di Indonesia Seluruh Dunia
TANGGUNG JAWAB HUKUM PRIBADI SANTUNAN KEMATIAN
PLATINUM 'All Risks'
UNTUK KETERANGAN LEBIH LENGKAP, HARAP BACA POLIS 9. Rate
PLAN
SILVER
GOLD
PLATINUM
JENIS PENUTUPAN
Standar Kebakaran
Fire Full Perils
All Risks
0.35%o
1.4%o
1.6%o
3.6%o
6%o (R Tinngal) 5%o (Apartemen)
-------
4% 2% 1.3%
4% 2% 1.3%
TANGGUNG JAWAB HUKUM PRIBADI
Gratis
Gratis
Gratis
SANTUNAN KEMATIAN
Gratis
Gratis
Gratis
---
---
Gratis
---
Rp100,000 / US$10
BANGUNAN Perluasan
Gempa Bumi, Letusan Gunung Berapi, Kebakaran dan Ledakan yang mengikuti terjadinya Gempa Bumi dan atau Letusan Gunung Berapi, Tsunami
0.25%o
Aksi Mogok, Kerusuhan & Huru Hara Angin Topan, Badai, Banjir, Kerusakan karena Air
0.65%o 0.25%o 0.35%o
ISI RUMAH Perluasan
Gempa Bumi, Letusan Gunung Berapi, Kebakaran dan Ledakan yang mengikuti terjadinya Gempa Bumi dan atau Letusan Gunung Berapi, Tsunami
0.25%o
Aksi Mogok, Kerusuhan & Huru Hara Angin Topan, Badai, Banjir, Kerusakan karena Air
0.65%o 0.25%o
BARANG-BARANG DILUAR RUMAH
HP/Laptop/PDA Peralatan Olah Raga Lain-lain
KEHILANGAN DOKUMEN
---
UANG & KARTU KREDIT
10. Resiko Sendiri FLEXA Kerusuhan (RSMD 4.1A) Huru hara (Civil Commotion)
Angin Topan, Badai, Banjir, Kerusakan karena Air Gempa Bumi, Letusan Gunung Berapi, Kebakaran dan Ledakan yang mengikuti terjadinya Gempa Bumi dan atau Letusan Gunung Berapi, Tsunami Pencurian dengan Kekerasan Pencurian tanpa Kekerasan LAPTOP / PALM COMPUTER Handphone Peralatan Olahraga / Kamera ACCIDENTAL DAMAGE
Nil 10% dari klaim dijamin, minimum Rp. 10,000,000 atau US$1,200 15% dari klaim dijamin, minimum Rp.25,000,000 atau US$3,000 untuk nilai pertanggungan sama dan dibawah Rp. 1,000,000,000 atau US$120,000 15% dari klaim dijamin, minimum Rp.50,000,000 atau US$6,000 untuk nilai pertanggungan diatas Rp. 1,000,000,000 atau US$120,000 Rp500,000 atau US$60 2.5% dari Total Harga Pertanggungan
Rp250,000 atau US$30 Rp500,000 atau US$60 Rp2,500,000 atau US$300 Rp500,000 atau US$60 Rp500,000 atau US$60 Rp500,000 atau US$60
Page 6 of
6
