Kiadás PROFILAXISpárbeszéd

Kiadás 2012

PROFILAXISpárbeszéd A szájüregi prevenció gyakorlatának folyóirata

Dentin túlérzékenység (DHS) A fogszuvasodás óvodásoknál A diabetes mellitus és a parodontitis Reflektor fényben az egészséges táplálkozás: élelmiszerek eróziós hatása

Impresszum / Szerkesztői levél / Tartalom

Kiadó (felelősségét a sajtótörvény határozza meg): GABA International AG PR és Kommunikáció: Anna Waninger Tudományos ügyek: Dr. Burkhard Selent Grabetsmattweg · 4106 Therwil · Svájc

Kiadvány grafikus megjelenítése: eye-con Medienagentur · Lechenicher Str. 29 50374 Erftstadt · Németország A szerzők véleménye nem feltétlenül egyezik a kiadóéval. A kivonatok utánnyomása vagy kiadása a hivatkozás megadásával lehetséges.

Szerkesztői levél Kedves Olvasóink! Éppen a PROFILAXISpárbeszéd legújabb kiadását tartják a kezükben, amely a fog- és szájápolás területén mutatja be az aktuális témák széles skáláját. Ez a kiadás a dentin-túlérzékenységtől a fogszuvasodáson át a szakmai viták során egyre inkább középpontba kerülő erózió / táplálkozás tárgyköréig rengeteg területet átfog. A cikkek nem csupán ismert témákra összpontosítanak, hanem új és innovatív megközelítéseket is bemutatnak. Az eddigiekhez hasonlóan most is sikerült nemzetközi szakértőket bevonnunk a szerzői munkába. Végül pedig a fontos európai eseményekről szóló kongresszusi jelentések zárják a sort. Engedjék meg, hogy egy személyes megjegyzéssel zárjam ezt a bevezetőt. Sokévnyi hűséges és szoros együttműködés után életkoromból kifolyólag visszavonulok a PROFILAXISpárbeszéd tudományos tanácsadó testületénél végzett aktív munkától.

Argininbicarbonat (Forrás: Christian Scheibe)

Az itt végzett feladatom rendkívül fontos volt számomra, és mindig is jelentős megelégedéssel töltött el. Ezúton szeretném megköszönni Önöknek, az olvasóinknak, továbbá a tanácsadó testület tagjainak, valamint a GABA vállalatnak mint kiadónak a felém irányuló bizalmat. Őszintén remélem, hogy a PROFILAXISpárbeszéd a jövőben is számos érdekes témával foglalkozik majd, és meg tudja tartani hűséges és elégedett olvasóközönségét. Természetesen én továbbra is a magazin érdeklődő olvasója maradok. Szívélyes üdvözlettel: Thomas Marthaler

Tartalom Dentin túlérzékenység (DHS) a fogorvosi gyakorlatban Dr. Ulrike Beier, Innsbruck, Ausztria; Christian R. Gernhardt tanársegéd, Halle-Wittenberg, Németország A fogszuvasodás epidemiológiája – előfeltétel a szájüreg egészségi állapotának meghatározásához és a profilaktikus kezelés hatékonyságának bizonyítéka Prof. Annerose Borutta, Jena, Németország Hogyan kezeljük az óvodás gyermekeknél a fogszuvasodás első tüneteit? Dr. Gert Stel, Groningen, Nizozemsko A diabetes mellitus és a parodontitis

3

7

9 11

Dr. Jörg Meyle professzor, Sarah Sonnenschein, fogorvos, PD Dr. Nils Ewald, Teymour Alimardanov, fogorvos, PD Dr. Jose Gonzales, Gayath Mahfoud, fogorvos, Dr. Jens-Martin Herrmann, Dr. Sabine Gröger, Giessen, Németország

02

Kiadás 2012

Reflektorfényben az egészséges táplálkozás (a fogak szempontjából): savas élelmiszerek! Dr. Gerta van Oost, Dormagen, Németország

16

Középpontban az interdiszciplináris megközelítés

18

Fogorvostudományi konferencia Budapesten

19

A legfontosabb parodontológiai esemény minden rekordot megdöntött

20

PROFILAXISpárbeszéd

Dentin túlérzékenység (DHS)

Dentin túlérzékenység (DHS) a fogorvosi gyakorlatban 1. Rész: A dentin túlérzékenység definíciója, epidemiológiája, etiológiája és elméleti alapjai Dr. Ulrike Beier, Medical University, Innsbruck, Ausztria; Christian R. Gernhardt tanársegéd, Martin Luther University, Halle-Wittenberg, Németország

Bevezetés A dentin túlérzékenysége (DHS) gyakori rendellenesség a fogászati gyakorlatban. A páciensek közel egy negyede szenved időnként a DHS következtében kialakuló fájdalmaktól. Ezek a páciensek arról számolnak be, hogy hőmérsékletváltozáskor – ivás, evés vagy fogmosás közben – a fogaikban éles fájdalom lép fel. Egyes esetekben, már levegővétel közben is fájdalom alakul ki. Fő okként mindenekelőtt a fog keményszöveteinek nem kariogén vesztését és a parodontális tapadásveszteséget kell megemlíteni.

Definíció A DHS „rövid ideig tartó éles fájdalom, ami termikus,, tapintási vagy kémiai-ozmotikus inger hatásának kitett dentincsatornában lép fel, melynek kialakulása más betegségekkel vagy mechanizmusokkal nem magyarázható.” (Addy & Dowell 1986; Orchardson & Collins, 1987). Így, a szabadá vált dentinterület a DHS kialakulásának fő előfeltétele. Fogszuvasodás A fogbél megbetegedése Sérült vagy letöredezett tömések Parodontális megbetegedések Fogtechnikai laboratóriumban készült fogpótlások helytelen felhelyezése Porcelánleplezés / dentin sérülése Repedések a többszörösen helyreállított fogakban Kopási fazetták Helyreállító kezelés után fellépő fájdalom Helytelenül felhelyezett parapulpális csapok Egyéb eredetű orofaciális fájdalom 1. táblázat: Lehetséges kiváltó okok, amiket a DHS diagnosztizálása előtt tisztázni kell.

PROFILAXISpárbeszéd

Hasonló tünetek a fogszuvasodás, a fogak nem megfelelő helyreállítása, például a hibás vagy letöredezett tömések, vagy a fogtechnikai laboratóriumban elkészített fogpótlások (inlay, koronák, hidak) nem megfelelő felhelyezése következtében is kialakulhatnak (Porto et al. 2009). Ezen felül, a differenciáldiagnózis felállítása során az olyan patológiai tényezőket is ki kell zárnunk, mint a porcelánleplezés / a dentin sérülése, repedések a többszörösen helyreállított fogakban, a „repedt fog szindróma”, kopási fazetták, a fogtömés után fellépő kellemetlen érzés vagy a helytelenül felhelyezett parapulpális csapok (1. táblázat). Az irritáció által kiváltott DHS szindrómáról általánosságban elmondható, hogy a kellemetlen fájdalomérzet rövid idő elteltével enyhül, és ez különbözteti meg a DHS tüneteit a fogbél egyéb megbetegedései miatt fellépő tünetektől.

Epidemiológia A DHS előfordulási gyakoriságára vonatkozó adatok meglehetősen nagy szórást mutatnak; a tanulmányok 8 – 57% közötti gyakoriságról számolnak be (Dababneh et al. 1999). A parodontális betegségben szenvedő páciensek körében 72,5 – 98 % előfordulási arányt jegyeztek fel (Chabanski et al. 1997). A jelentős eltérés oka a vonatkozó vizsgálatok kutatási eszközeinek eltéréseiben keresendő; hiszen egyszerű kérdőíveket részletes klinikai tanulmányokkal vetettek össze. Emellett, néhány tanulmány pusztán kérdőíves felmérés alapján készült el, a páciensek klinikai vizsgálata nélkül. Ezekben az esetekben, az eredmények torz képet adhatnak, mivel páciensektől származó válaszok is rendelkezésre állnak, melyek a differenciáldiagnózis felállításához hasznosabbak lehetnek (lásd 1. táblázat). A vizsgált populációk tekintetében ugyan eltérő mértékű DHS gyakoriság figyelhető meg, de az átlagos előfordulás 15 – 25 % közé tehető (Flynn et al. 1985; Fischer et al. 1992; Graf & von Galasse 1977). Ez azt jelenti, hogy a DHS nagyjából minden 4 –7. felnőtt embert érinti (Dowell & Addy 1983). A DHS –ben szenvedő páciensek száma a 20 – 40 év közötti korosztályban a legnagyobb; a tanulmányok szerint a csúcs a harmincas évek végén járó korosztálynál jelentkezik (Addy & Pearce 1994). A 40. életév után, a fiziológiai szekunder dentinképződésnek köszönhetően csökken a dentin áteresztőképessége, így annak érzé-

Kiadás 2012

30

Dentin túlérzékenység (DHS)

kenysége is csökken (Brodowski & Imfeld 2003). Hasonlóképpen, az életkor előrehaladtával a sejtszám, valamint a fogbél ideg- és vérellátása is csökken, melynek eredményeként a fogbél kevésbé lesz érzékeny a fájdalomra (Trowbridge 1986). A DHS a nőknél általában gyakrabban fordul elő, mint a férfiaknál, ami a fokozott egészségtudatosságra vezethető vissza (Addy 1990). A betegség a maxillát gyakrabban érinti, mint a mandibulát. Ez a finomabb vesztibulális csontszerkezettel hozható összefüggésbe, ami a vonatkozó kóroktan miatt azt idézi elő, hogy a fájdalom a felső állcsontnál gyorsabban enyhül, mint az állkapocscsont esetében. A DHS az állkapocs bal oldalán gyakrabban fordul elő, mint a jobb oldalon. Ez azzal magyarázható, hogy a páciensek többsége jobbkezes, így fogmosás közben nagyobb nyomást gyakorol, és nagyobb figyelmet szentel a szájüreg bal oldalának. Ha a fogakat különkülön vesszük figyelembe, akkor megállapítható, hogy a DHS a leggyakrabban a szemfogakat érinti, ami a domináns bukkkális felszínnel magyarázható (Orchardson & Collins 1987; Brodowski & Imfeld 2003; Addy & Mostafa 1987). Általánosságban feltételezhető, hogy a szájüreg egészségére fordított fokozott figyelem és a folyamatos megelőző kezelések eredményeként, a DHS előfordulásának gyakorisága az elkövetkezendő években csökkeni fog (Dababneh 1999). A DHS gyakori előfordulása: 20 – 40 év közötti korosztály csúcs a harmincas évek végén nők > férfiak maxilla > mandibula állkapocs bal oldala > álkapocs jobb oldala szemfogak 2. táblázat: A DHS előfordulása

Etiológia Az alábbi kóroktani tényezők szerepet játszhatnak a nem kariogén dentinvesztés, és ezzel együtt a dentincsatornák szabaddá válásában: W Attríció W Abrázió W Erózió W Abfrakció W Tapadásveszteség

04

Kiadás 2012

Az attríció a rágófelszín kopásának következtében alakul ki, ez az a terület, ahol a fogak, például rágás vagy fogcsikorgatás közben, összeérnek. A fognyak gyakran a kemény foganyag kopása következtében szabaddá válik, ami a nem megfelelő fogmosási technikák és a csiszoló hatású fogkrémek által kiváltott dörzsölő mechanizmus eredménye. A fogzománc esetében attríció általában csak az eróziós tényezők együttes hatására alakulhat ki (1. ábra).

1. ábra: Abrázió miatt szabaddá vált dentinfelület

A fogkrémekben található csiszolóanyagok dörzsölő hatásának fontos szerepe van, másrészt azonban az exogén kutikula réteg eltávolítása a baktériumok megtapadásának és a fogak elszíneződésének előfeltétele, és egyben az abrázió kialakulásának lehetséges oka is (Levitch et al. 1994). Napjainkban a kereskedelmi forgalomban kapható fogkrémek rendszerint dörzsölő hatású anyagokat tartalmaznak, melyek értéke azonban nem haladja meg a „British Specification for Toothpastes” által meghatározott kritikus küszöbszintet. A túlságosan intenzív szájápolás, a túzottan kemény sörtéjű fogkefék és az abrazív hatású fogkrémek együttes használata azonban a fognyak területeinek eróziójához vezethet (Hotz 1985; Barbakow et al. 1989). Elsősorban a nagy nyomást kifejtő vízszintes irányú fogkefemozgatás idézheti elő a fog keményszöveteinek károsodását a fognyaki régióban (Gross et al. 1996). A folyamat első indikációja – a fogíny visszahúzódása a szemfognál és premoláris régiókban – a fogíny körüli lerakódás és a vékony takaró csontlemez miatt alakul ki, ami természetszerű következmény (Yaacob & Park 1990). Ennek folyománya, hogy a vékony cemenréteg a szabaddá vált gyökérfelszín felett rövid időn belül teljesen eltűnik (Mellberg & Sanchez 1986), és a dentin felszíne szabadá válik. Az interdentális régióban kialakuló abrázió, ami homorú üreg alakú klinikai formában jelentkezik, szintén az interdentális fogkefék, a fogselyem és a fogtisztító pálcikák túlzott használata kövezkeztében alakul ki. A fogak eróziója az étkezési és endogén savhatások (pl. a gyomorsav visszaáramlása) eredményeként alakul ki (Attin 2006; ten Cate & Imfeld 1996; Attin et al. 2005). Sekély, fehéres mélyedések formájában jelentkezik jellemzően a fogak orális és vesztibuláris felszíPROFILAXISpárbeszéd

Dentin túlérzékenység (DHS)

parodontális problémákkal rendelkező páciensek körében magasabb, mint az ilyen problémával nem rendelkező páciensek körében (Chabanski et al. 1996).

2. ábra: Erózió következtében kialakuló súlyos fogkárosodás. Palatinális nézet.

Emellett, a foggyökér a fogászati pótlások alkalmával használt fogszabályzók vagy fogprotézisek szélei miatt is szabaddá válhat. A fenesztráció, a vesztibuláris csontlemez megrepedése és az ennek következtében, az ortodontikus fogmozgás miatt kialakuló ínyvisszahúzódás egyaránt megfigyelhető.

Elméleti alapok nén. Ha az etiológiai tényezőknek való kitettség elég hosszú ideig fennáll, akkor a teljes fogzománc elvesztését, végső soron pedig a dentin felszínének szabaddá válását is eredményezheti (2. ábra). Ahol a nem megfelelő fogápolás technikák következtében fogszuvasodás alakul ki, ott a savas ételek és italok fogyasztásának további káros hatásai is feltételezhetően megjelennek (Eccles & Jenkins 1974). Savaknak való kitettség esetén a fog keményszöveteinek vesztése hangsúlyozottabban jelentkezik, és a szabaddá vált dentincsatornák száma is megnő, ahogyan azt a pásztázó elektronmikroszkópikus vizsgálatok is igazolták (Absi et al. 1992). Az abfrakció (ék alakú anyaghiány) jellemzően idősebb pácienseknél a fognyak régióban alakul ki (Brady & Woody 1977; Graehn et al. 1991). A fog keményszöveteinek nem kariogén szuvasodása a dentinfelszín szabaddá válását eredményezheti, mely következtében túlérzékenység is kialakulhat. Az ék alakú anyaghiány kialakulását eredményező okozati tényezőket azonban még nem sikerült teljes egészében feltárni. Gyaníthatóan az okkluzális túlterhelés miatt kialakuló mikrotörések következtében jön létre a fognyaki régióban, ami szintén a helytelen fogápolási szokások miatt a fog keményszövetvesztését eredményezi (Brady & Woody 1977; Lee & Eakle 1996). Az ék alakú anyaghiány előfordulási gyakorisága 5 – 50 % közé tehető, és jellemzően idősebb pácienseknél figyelhető meg (Brady & Woody 1977; Graehn et al. 1991). Klinikailag, az ék alakú anyaghiány a fogak vesztibuláris felszínein alakul ki, és éles peremű mélyedés formájában jelenik meg. Szabad dentinfelület parodontális tapadásveszteség következtében is létrejöhet. Mivel a foggyökeret körülvevő cementréteg az alacsony savellenállása miatt hamar elkopik, az alatta található dentin szabaddá válik, és így fájdalmas hatásoknak van kitéve. A lehetséges okok között az előzőekben említett nem megfelelő szájhigiénia (helytelen fogápolási szokások) mellett, az iatrogén okokat, köztük a parodontális kezeléseket (depurálás, parodontális sebészeti beavatkozásokat), az akut vagy krónikus parodontális betegségeket és a traumát kell megemlíteni (Dowell & Addy 1983). A parodontológiai kezelésen átesett pácienseket vizsgáló tanulmányok eredményei arra mutattak rá, hogy a dentin túlérzékenység és az elvégzett parodontológiai kezelés között pozitív korreláció áll fenn (Wallace & Bissada 1990). A dentin túlérzékenység előfordulási aránya PROFILAXISpárbeszéd

A dentin szerkezete és a kenőréteg A dentin az egész életen át termelődik, és a fogzománccal ellentétben, egy élő, kevésbé mineralizált keményszövet. Összetételének 70 %-a szervetlen hidroxilapatit, 20 %-a szerves anyag, többségében kollagénszálak és odontoblaszt sejtek, a maradék 10 % pedig víz. A dentin a dentin pulpát veszi körül, mellyel funkcionális egységet alkot. A dentint az anatómiai zománckorona veszi körül, a gyökér régióban pedig a fogcement fedi, melynek elhelyezkedésétől és szerkezetétől függően megkülönböztethetünk acelluláris és fibrilláris cementumot, ami bi- és trifurkációs régiókra, valamint celluláris-fibrilláris cementumra osztható (Schroeder 1987). A fogbéltől a zománcig futó radiális dentincsatornák a dentin jellegzetes alkotórészei. A fogbél és a dentin határán odontoblasztok helyezkednek el, melyek működésük révén átjárják ezeket a folyadékkal teli csatornákat és részben a zománc és cement határán található mantle-dentint is. A dentincsatornákban proteint tartalmazó tiszta folyadék, úgynevezett dentinfolyadék áramlik, ami csekély, kb. 25 – 30 mmHg erősségű külső nyomásnak van kitéve (Mitchem & Gronas 1991). A dentincsatornák száma és átmérője a fogbéltől a zománcdentin határvonal felé haladva fokozatosan csökken (Mjor & Nordahl 1996; Marshall et al. 1997), hasonlóképpen, a csatornák száma a koronától a gyökércsúcs felé haladva szintén csökken. Így, a fogbél-dentin határa menti régióban a dentincsatornák száma kb. 45.000 – 65.000/mm2, átmérőjük pedig 2 – 4 µm, míg a dentincsatornák mintegy 80 % -a a fogbél körüli dentinben található (Mjor 1979; Garberoglio & Braennstroem 1976). A zománc-dentin határához közeledve a dentincsatornák átmérője mintegy 1 µm-rel csökken, és számuk is 16.000 – 20.000/mm2-re esik. Ennek alapján elmondható, hogy az összes dentincsatorna mindössze 4%-a található ebben a régióban (Marshall et al. 1997). A dentin a fogpapillában termelődik, és evolúciós szempontból ektodermális eredetű anyag. A fog teljes élettartama során termelődik. Kronológiailag az alábbi típusokat különböztethetjük meg: W Primer dentin: a foggyökér kialakulásakor képződő dentin. W Szekunder dentin: a foggyökér kialakulása után képződő dentin, ami fiziológiai feltételek között folyamatosan termelődik. Kiadás 2012

50

Dentin túlérzékenység (DHS)

W Tercier dentin: a fogbél védelme érdekében külső ingerek (attríció, fogszuvasodás, javítás, trauma, erózió) hatására termelődő (korábban: irritációs dentin) dentin. Az érzékeny dentincsatorna nyitotttabb és átmérője is nagyobb (Pashley 1992). A geometria szerint, ha a csatorna átmérője a kétszeresére nő, akkor az áramlási sebesség a 16-szorosára emelkedik (Garberoglio & Braennstroem 1976). A kenőréteg a dentin mechanikus – kézi vagy forgóműszerekkel történő – kezelését követően kialakuló, hidroxilapatit kristályt és részben denaturált kollagént tartalmazó törmelékes / kenő réteg (Pashley 1984; 1992). A kenőréteg vastagsága 1 és 5 µm között változik. A kenőréteg olyan erősen tapad az alatta található dentinhez, hogy szivaccsal vagy vízsugárral nem távolítható el (Braennstroem 1984; Pashley et al. 1993). Ennek következtében a dentincsatornába behatoló kenőréteget „kenődugónak” nevezzük, melynek átlagos hossza 1– 2 µm. A kenődugók akár 10 µm mélyen is behatolhatnak a csatornák belsejébe (Heymann & Bayne 1993; Pashley 1990). A kenődugók úgy viselkednek, mint a biológiai kötszerek – csökkentik a dentincsatornákba való folyadákbeáramlást, ami az áteresztő képességet 86 %-kal csökkenti, és védi a fogbélt a külső irritációval szemben (Pashley 1992). Ez a biológiai védelem azonban sajnos csak korlátozott ideig áll fenn, mert a kenőréteg nem sav- és hidrolízis-stabil (Nakabayashi & Bonding 1996).

A dentin-stimuláció elméletei A dentin stimulációjával kapcsolatban három elfogadott elmélet létezik, melyek a receptor típusának meghatározásában markánsan eltérnek egymástól: W A Braennstroem-féle hidrodinamikus elmélet (Braennstroem 1963) W Közvetlen kondukció elmélete (Byers & Dong 1983; La Fleche et al. 1985) W Transzdukciós elmélet (Byers & Dong 1983) Mindhárom elmélet közös abban, hogy a dentincsatornában folyó lamináris áramlást, mint a transzfermechanizmus részét veszik alapul. Az idegvégződések stimulálása eredményeként létrejövő fájdalom kialakulására, és a fájdalom a központi idegrendszerhez való továbbításának módjára azonban még nem sikerült meggyőző és egyértelmű magyarázatot találni (Addy & West 1994; Gillam 1995). Fájdalomérzet kiváltásakor helyi túlémiás reakció jön létre a fogbélben (akár 30 %kal nagyobb véráramlás) (Andersen et al. 1994), ami akár fél órán át is eltarthat (Edwall et al. 1987). A vérkilépés által kiváltott védekező mechanizmus részeként, a dentincsatornában lévő folyadéknak a fogbél felől való áramlása is megnő.

06

Kiadás 2012

A leginkább elfogadott elmélet a Braennstroemféle hidrodinamikus elmélet (1963; 1986; Braennstroem & Astrom 1972; Braennstroem et al. 1969). A hő és az ozmotikus ingerek változást idéznek elő a dentincsatornák folyadékáramlásában, így a dentincsatornákban hidrodinamikai folyamat jön létre. A hidrodinamikai folyamat az odontoblasztok mozgását és a körülöttük elhelyezkedő szabad idegvégződések ingerlését idézi elő. Fizológiai körülmények között, a dentinfolyadék fogbél felőli áramlása (Mitchem & Gronas 1991) megnövekedett nyomásként érzékelhető a fogbélüregben. A hideg kapcsolatba lép a csatornafolyadékkal, és fokozott kifelé áramlás jelentkezik, amit fájdalom kísér. A hő, ezzel szemben, a fogbél irányába való áramlást hoz létre, és általában csak enyhe vagy alig érzékelhető fájdalommal jár. A közvetlen kondukció elmélete a dentincsatornákban található idegek közvetlen stimulációjára épít. Az idegszálakat a hidrodinamikai változások vagy a mechanikai irritációk stimulálják. Ebben a modellben, az odontoblasztok meghatározó szerepet töltenek be. Az elméletet a zománc-dentin határ alatt található idegszálak érzékelése támasztja alá, egyszerű megfigyelés révén (Byers & Dong 1983; La Fleche et al. 1985). A transzdukciós elmélet azt feltételezi, hogy az odontoblaszt receptorként funkcionál, és megfelelő stimulus hatására a kialakult ingert a fogbél közvetlen közelében található folyásirányú idegeknek továbbítja. Ezidáig nem sikerült szinaptikus kapcsolatot, és „szoros illeszkedést” vagy „réskapcsolatot” találni; így a transmissziós útvonal még nem ismert. now (Byers & Dong 1983).

Áttekintés Az eredményes kezeléshez, a többi differenciáldiagnosztikai lehetőséget és etiológiai illetve a DHS-re prediszponáló tényezőkhöz hasonlító tényezőket kizáró pontos diagnózis felállítására van szükség. Többféle terápiás lehetőség áll rendelkezésre, melyek otthon vagy fogászati rendelőben nyújtott szakszerű felhasználás során alkalmazandók. A jelen cikk második része – a következő téma – részletesen foglalkozik a páciensek rendelkezésére álló kezelési lehetőségek különféle mechanizmusaival és egyedi indikációival. Dr. Ulrike Stephanie Beier Medizinische Universität Innsbruck Dept. Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde und Mund-, Kieferund Gesichtschirurgie, Universitätsklinik für Zahnersatz und Zahnerhaltung, MZA Anichstraße 35 . 6020 Innsbruck . Ausztria Dr. Christian R. Gernhardt Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg Dept. Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, Universitätspoliklinik für Zahnerhaltungskunde und Parodontologie Große Steinstraße 19 . 06108 Halle · Németország E-Mail: [email protected]

PROFILAXISpárbeszéd

Fogszuvasodás

A fogszuvasodás epidemiológiája – előfeltétel a szájüreg egészségi állapotának meghatározásához és a profilaktikus kezelés hatékonyságának bizonyítéka Prof. Annerose Borutta, University Hospital, Jena, Németország

Bevezetés A marginális parodontitisz mellett a fogszuvasodás az orofaciális rendszer leggyakrabban előforduló megbetegedése. Az epidemiológiai tanulmányok, mindenekelőtt az egy adott régióra vagy országra fókuszáló reprezentatív tanulmányok értékes információval szolgálnak a népesség aktuális szájhigiéniai állapotáról, és az azokból extrapolált kezelési követelményekről. Ugyanezen okból, az eredmények az elvégzett megelőző és helyreállító kezelések hatékonyságát is igazolhatják. Németországban a „Német Szájegészségügyi felmérés” (DMS) 1989 óta rendszeresen végez reprezentatív epidemiológiai felméréseket a 35 – 44 és a 65 – 74 éves korosztályú felnőttek, valamint a 12 –15 éves korosztályú gyermekek körében. Ezen felül, a Felnőttkori fogápolásért elnevezésű németországi munkacsoport (DAJ) 1994/1995 óta négyévente reprezentatív felméréseket végez az iskoláskorú gyermekek körében, mely felmérésekben 2004 óta a 6 –7 és 12 – 5 éves korosztályok is részt vesznek. Mindkét felmérés a WHO (az ENSZ Egészségügyi Világzervezete-1997) „Szájüregegészségügyi felmérések – Alapvető módszerek” elnevezésű projektjének égisze alatt zajlik.

Az alapvető epidemiológiai fogalmak definiálása A fogszuvasodás epidemiológiájának alapját a DMFT Index jelenti. Ez az index tartalmazza a szuvas (DT), tömött (FT) és fogszuvasodás miatt kihúzott fogak (MT) átlagos számát a vizsgált populáció vonatkozásában. A tejfogakra és a maradandó fogakra vonatkozó adatgyűjtés külön zajlik, ahol a kisbetűs kódok (dt, mt, ft) a tejfogakat jelölik. Mindkét esetben azonos, hogy a folyamat a léziók kialakulásának azon szakaszaira fókuszál, amikor az előrehaladt fogszuvasodás még nem érte el (03), vagy már elérte a fogbélt (04). A fogakkal kapcsolatos adatok mellett (a WHO ajánlása szerint), ahol minden egyes fog (legalacsonyabb) pontot kap, a fogfelszínre irányuló vizsgálatok eredményei (dmfs/DMFS) árnyaltabb képet nyújtanak, mert minden egyes fogfelszín (s/S) státuszta (szuvas, tömött, húzott) feljegyzésre kerül. A fogszuvasodás korai szakaszait regisztráló epidemiológiai felmérések még pontosabb képet nyújtanak a léziókról (D1, D2). Ezidáig, a németországi DMS felmérések kivételével, a szuvas léziók korai felismerésére irányuló módszerek csak kevéssé voltak elfogadottak. Még a korai szaPROFILAXISpárbeszéd

kaszban való felismerés is új keletű innováció, melyet azonban a közgyógyászat (OeGD) keretein belül végzett megelőző célú fogászati vizsgálatok, a DAJ felmérések és a fogászati gyakorlat komponenseinek kell tekinteni.

A gyermekek epidemiológiai helyzete Németországban Több évtizedig, az epidemiológiai felmérések a fogszuvasodás előfordulásának általános csökkenéséről számoltak be az ipari országokban, amit a gyermekek és felnőttek maradandó fogazatának vizsgálata is igazolt. A DAJ-felmérések adatainak 10 éves időtartamon keresztül való összehasonlítása arra muttatott rá, hogy az 1994-től 2004-ig tartó időszakban, Németországban a fogszuvasodás előfordulásának gyakorisága a 12-éves korosztály körében 20 % (Alsó-Szászország) és 70 % (Baden-Wurttemberg) közötti arányban csökkent. A felmérések a tejfogak tekintetében is a fogszuvasodás előfordulásának csökkenéséről számoltak be, habár sokkal kisebb, 10,6 % (Alsó-Szászország) és 35,5 % (Mecklenburg-Nyugat Pomeránia) közötti mértékben (Pieper 2004; German Working Party for Adolescent Dental Care e.V. (DAJ), Bonn 2005). Az elmúlt évtizedben a szájüregegészség hihetetlen fejlődése mellett a fogszuvasodás erőteljes polarizációját figyelték meg. Míg a gyermekek és felnőttek többsége szinte teljesen fogszuvasodás-mentes fogazattal rendelkezik, a 12-éves korosztály 10,2 %-a teszi ki az összes feljegyzett szuvasodás mintegy 61,1%-át. Az összes regisztrált szuvas fog 79,2 %-a a 15-éves korosztály 26,8 %-ánál fordul elő (IDZ, Institute of German Dentists (publisher): Negyedik Német Szájegészségügyi felmérés (DMS IV), Köln 2006). Gyakran a szociális tényezők, mint a nem megfelelő oktatás, az alacsony szociogazdasági státusz és a migrációs háttér, korlátozzák a rendszeres megelőző fogászati kezelésekhez való hozzájutást. A profilaxis csapatnak megfelelő ismerettel kell rendelkeznie a fogszuvasodás kockázatairól, és a fel kell tudni ismernie a fogszuvasodást korai jeleit. Ezek a fehéres („fehér folt”) vagy barnás („barna foltok”) elszíneződések, melyek elsősorban a moláris fogak barázdált régióban vagy óvodás és iskoláskorú gyermekek esetében a fognyakon jelennek meg. A léziók korai stádiuma, csecsemőknél már az első tejfogak megjelenésekor is előfordulhat (Borutta et al. 2002; 2006). Ezek a léziók elsőrorban a felső metszőfogak palatinális vagy labinális felszínén jelennek meg. Ha elhanyagolják, akkor nagyon hamar továbbfejlődnek, az Kiadás 2012

70

Fogszuvasodás

egész fogra kiterjedő fogszuvasodássá alakulnak (moláris fogak, szemfogak), és akár a tejfogak pusztulását is okozhatják. Súlyosságuk és nagy, mintegy 7-20% közötti (Splieth et al. 2009) előfordulási gyakoriságuk következtében, a korai gyernmekkorban jelentkező fogszuvasodás Németországban mára „közegészségügyi problémává” vált, ami sürgős megoldásra vár. A gyakorló szakemberek számára ez azt jelenti, hogy a kockázati tényezőket már a várandós kismamák előtt is fel kell tárni, akik gyermekeiket már az első életévük betöltése előtt el kell vigyék fogászati vizsgálatra. Az első fogorvosi látogatás során a hangsúlyt a motivációra és a fluoridtartalmú gyermekfogkrémmel való helyes fog- és szájápolással kapcsolatos útmutatásra, valamint az egészséges táplálkozással kapcsolatos javaslatokra kell helyezni. Ha mindezek ellenére korai fogszuvasodás jelenik meg, akkor annak továbbfejlődését fluoridos kezeléssel kell meggátolni. Az iskoláskorú gyermekek rendszeres, megelőző célú fogászati vizsgálata kiemelt fontosságú, hiszen az újonnan megjelenő maradandó fogak hajlamosak a szuvasodásra. Ezeket a vizsgálatokat fogorvos vagy a profilaxis csapat is elvégezheti, mely vizsgálat során egyedi profilaktikus kezelésre (IP I – IP V) is szükség lehet a gyermek 6-18 éves kora között. Korai léziók minden korosztálynál előfordulhatnak. A maradandó fogak megjelenését követően, a fogak találkozási felülete kiemelten veszélyeztetett terület, ezért a megelőző célú fogászati vizsgálatok során a kamaszkorú korosztálynál (12-18 éves korosztály) az approximális régióban megjelenő korai léziókra kiemelt figyelmet kell fordítani. A DMS IV epidemiológiai eredményei a 15-éves korosztálynál 1,8-s DMFT értéket jelentő 2,1 kezdődő léziót jegyzett fel. Ezek elsősorban aktív (1,6 lézió) léziók, melyek elhanyagolás esetén dentin léziókká (D3, D4) alakulhatnak. Az is aggasztó jel, hogy a 15-éves korosztálynál átlagosan kétszer annyi kezdődő léziót jegyeztek fel, mint a 12-éves korosztály körében (0,9 lézió), és háromszor több aktív (1,6 lézió), mint inaktív léziót (0,5 lézió) jegyeztek fel (IDZ: DMS IV, Köln 2006).

A felnőttek epidemiológiai helyzete Míg a léziókra való fogékonyság gyermekkorban és serdülőkorban különböző tényezőknek köszönhetően nagyon magas, addig ez a hajlam a felnőttkor felé haladva folamatosan csökken. A DMS felmérések adatai mindezt epidemiológiai bizonyítékkal támasztják alá (IDZ: DMS IV, Köln 2006; IDZ: DMS III, Köln 1999). Polarizáció ebben az életkorban is megfigyelhető, de a fiatalabb korosztállyal szemben, itt egyértelműen a társadalmi helyzet függvénye. A teljes felnőtt lakosság mintegy egy negyedének vannak szuvas fogai, a fennmaradó háromnegyed szuvas léziói korábban helyreállításra kerültek. Emellett, 1,5 korai léziót jegyeztek fel, melyek közül 0,7 aktív, már a fogzománcot is érintő léziónak minősül.

08

Kiadás 2012

A felnőttkorban halmozottan, és az életkor előrehaladtával egyre súlyosabb mértékben jelentkező parodontológiai megbetegedések többek között a fogíny romlása miatt alakulnak ki, ami a fognyak és a fogynyak szabaddá válását is okozhatja. Ha a dentin vagy a gyökér cementtel takart területei szabaddá válnak, akkor fogékonyabbak lesznek a fogszuvasodásra, és ezeknél a pácienseknél a gyökérszuvasodás kockázata is fokozottabban fennáll. A DMS IV (IDZ: Fourth German Oral Health Study (DMS IV), Köln, 2006) felmérés legutóbbi eredményei szerint, minden ötödik 35-44 év közötti felnőttnek a Root Carie Index (RCI)” szerinti 8,8 szintű foggyökérszuvasodása van (Katz et al. 1982). Nyolc év alatt, a foggyökérszuvasodás gyakorisága csaknem a kétszeresére nőtt. E tekintetben, sürgős beavatkozásra van szükség a megelőzés és kezelés érdekében. Még mindig a 65-74 éves korosztály a szájegészség szempontjából leghátrányosabb helyzetben lévő csoport. A korcsoportra jelenleg 22,1-es DMFT érték jellemző, és az átlagos 14,1-es húzott fogakra vonatkozó érték teszi ki a DMFT jelentős részét. A húzott fogak előfordulási gyakorisága az iskolázottsággal függ össze. A magasabb végzettségű idős embereknek kevesebb húzott foguk van. Összességében, az approximális fogszuvasodás az idős korosztály 53%-ánál fordul elő a legnagyobb arányban, ami csaknem kétszer olyan gyakori jelenség, mint a 12 (28,6%) és a 15 éves (28,9%) korosztályok esetében. A húzott fogak számának várt csökkenésével azonban megnő a foggyökérszuvasodás kialakulásának kockázata. Csaknem minden második idős embernek (45%) létező foggyökérszuvasodása van. Azt is kimutatták azonban, hogy a fogászati szolgáltatások ellenőrzött igénybevétele mellett, a foggyökérszuvasodás gyakorisága is visszaszorítható.

Összefoglalás A lakosság szájegészségi állapota, a fogszuvasodás előfordulásának gyakorisága és súlyossága tekintetében az elmúlt 10 év vonatkozásában jelentős fejlődést mutat, különösen érvényes ez a gyermekekre és a kamasz korosztályra. A jelenlegi helyzet fenntartása érdekében folyamatos profilaktikus intézkedésekre van szükség. A fogászati szolgáltatások rendszeres igénybevételével, fel kell hívni a szülők figyelmét a korai fogszuvasodás felismerésének és annak hatékony kezelés révén való megfékezésének fontosságára. A felnőttkori fogszuvasodás is csökkenő tendenciát mutat. Idős korban, a foggyökérszuvasodás előfordulásának gyakorisága nőhet, a felnőtt lakosság körében már most is erre utaló jelek tapasztalhatók. Ennek következtében, a jövőbeli megelőzési stratégiáknak sokkal inkább az ilyen szuvasodások megelőzésére kell fókuszálniuk. Prof. Dr. med. habil. Dr. h.c. Annerose Borutta Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde Universitätsklinikum Jena WHO Kollaborationszentrum „Prävention oraler Erkrankungen“ Bachstraße 18 . 07743 Jena · Németország E-Mail: [email protected]

PROFILAXISpárbeszéd

Fogszuvasodás

Hogyan kezeljük az óvodás gyermekeknél a fogszuvasodás első tüneteit? Dr. Gert Stel, University Medical Centre, Groningen, Nizozemsko

A fogszuvasodás korai megjelenése; Korai gyermekkori fogszuvasodás (ECC) A fogszuvasodás már az első tejfogak megjelenésétől veszélyt jelent. Számos elmélet született arra vonatkozólag, hogy hogyan lehet a gyermek kariogán szájflóráját kialakítani, de még egyik elméletből sem vontak le meggyőző erejű következtetést. Sok tudós és fogorvos egyetért azonban abban, hogy a magas szénhidrát bevitel, az alacsony szintű szájhigiénia és a megfelelő megelőző célú kezelések (otthon és fogászati rendelőben elvégezett) hiányának kedvezőtlen kombinációja hozzájárul a szájegészség gyors romlásához. Tekintettel arra, hogy a fogszuvasodás korai jeleit a szülők / tanárok nem mindig ismerik fel, és az első fogorvosi vizsgálatra is későbbi életkorban kerül sor, agyermekkori fogszuvasodás felett gyakran átsiklunk. A Hollandiában az elmúlt évtizedekben elvégezett egyéni és csoportos megelőző célú kezelések következtében, a fiatal szülők fogainak általános állapota kielégítőnek-jónak tekinthető. Ez természetesen már nem igaz minden egyes gyermekre is; sok szülő ugyanis hajlamos elfogadni azt a véleményt, hogy saját szájhigiéniai szokásaiknak nincsenek negatív hatásai gyermekeik szájegészségére nézve.

Az első fogorvosi látogatásra rendszerint nem kerül sor az első szuvas fogak egyértelmű megjelenése előtt Sok országban (köztük Hollandiában) is az első fogorvosi látogatásra csak azt követően kerül sor, hogy az óvodáskorú gyermek a szájüregében kellemetlen érzésre panaszkodik és/vagy szülei elszíneződés szabad szemmel is látható jeleit vagy lyukat észlelnek jellemzően a morális régióban. Nem mindig egyértelmű, hogy a gyermek panaszait a fogai okozzák, mivel kisgyermekkorban az orofaciális régióban kialakult kellemetlen érzésnek többféle oka lehet. Ezek között kell

PROFILAXISpárbeszéd

megemlíteni a hallójárat és a légutak különböző fertőzéseit. A szülőknek és fogorvosoknak a kórelőzményeket pontosan ismerniük kell annak eldöntéséhez, hogy a gyermek valóban súlyos fogászati problémával küzd-e, amit kezelni kell, vagy a fájdalmat és a kellemetlen érzést esetleg más pl. általános gyógyászati problémák okozzák. A rágási problémának számos oka lehet, például nekrotikus pulpa valamelyik moláris tejfogban vagy kialakulóban lévő fülgyulladás. A probléma oka egy alaposabb vizsgálat elvégzésével felderíthető. A holland ACTA Fogászati Klinika munkatársai által kifejlesztett és validált úgynevezett „fogászati közlekedési lámpa” érdekes eszköznek tűnik. Az eszköz a gyermek objektív és megerősített viselkedésén alapul. Úgy tűnik, hogy a szülők által is könnyen észrevehető viselkedés, például sírás evés közben, az édesség félretolása, vagy ha a gyermek evés után kezét erősen az állkapcsához szorítja, valószínűleg valamilyen fogászati probléma jele lehet. A „közlekedési lámpa” jelzi, ha az első jeleket ki kell értékelni, és szükség esetén fogászati kezelésre van szükség.

A kezdeti és a mély fogszuvasodás kezelése nem egyszerű feladat A vonatkozó kutatások arról számolnak be, hogy az első fogorvosi látogatás alkalmával sok esetben nagyszabású helyreállításra, vagy rosszabb esetben a szuvas tej rágófog kihúzására kerül sor. A gyermeknek nincsenek korábbi élményei a fogorvossal kapcsolatban, és emiatt negatívan reagálhat az első és/vagy a további kezelésekre. A tejfogakban kialakult szuvasodás gyorsan terjed, és approximális szuvasodást hoz létre elsősorban a tej rágófogak találkozási felületén, amit klinikailag nehéz diagnosztizálni. Kedvezőtlen táplálkozási szokások és/vagy rossz szájhigiénia esetén, ha a demineralizáció első jelei a látható területeken megjelennek, akkor az approximális régiók károsodását is feltételezni lehet. Mivel a fogszuvasodás diagnosztizálásának legjobb módja még mindig a röntgennel alátámasztott viuzális vizsgálat, ezért figyelmet kell fordítani a fogszuvasodás feltárásához szükséges optimális körülmények megteremtésének, különös tekintettel a szájüreg rendszeres vizsgálatára. A fogápolás eredményeként fogászati vizsgálatra alkalmas tiszta fogazat alakul ki. További javaslat a látható üreget formáló szuvasodás radiolgóiai vizsgálata. Ha a szuvasodás mély, de spontán fájdalmat nem okoz, és ha interradikuláris megbetegedésnek nincs jele, akkor a fogászati kezelések egy konzervatívabb módja javasolt.

Kiadás 2012

90

Fogszuvasodás

A szuvasodás feltárását követő indirekt pulpasapkázás a probléma egyik lehetséges kezelési módja. A fertőzött dentint az axiális régióban található mély üregben hagyni csak akkor elfogadható, ha lehetőség van jó tömőanyag felhasználására a javított üreg megfelelő lezárására. Ha erről van szó, akkor az üregben hagyott fertőzött dentin valószínűleg nem károsítja majd a pulpát. E tömőanyag lehet üveg ionomer vagy egy kompomer. A legfontosabb feladat a lezárás – így az üreg széleihez való perifériás tapadás létfontosságú tényező. Természetesen, az ilyen módon kezelt fogak alapos klinikai és radiológiai vizsgálatát el kell végezni.

A megelőzés szerepének fontossága az iskoláskor előtt Általánosan elfogadott tény, hogy a szülők szájüreghigiéniával kapcsolatos szokásai jelentősen hozzájárulnak gyermekeik fogainak állapotához. A szájüregi megbetegségekkel és a megelőzésükkel kapcsolatos információk mindenki számára könnyen elérhetők; az ellátó fogorvos azonban nem tudja minden egyes esetben, hogy a szülők megfelelő ismerettel rendelkeznek-e a helyreállító vagy megelőző kezelés biztosításához. Ha a szülők információi eltérő forrásokból származnak, akkor az határozatlansághoz és konfliktusokhoz vezethet. Egy nemrégiben kiadott tanulmány szerint, annak ellenére, hogy az orvos vagy a fogorvos pontos információt ad át a szülőknek, a szülők ezt az információt kevésbé jótékony hatású fogászati szokásokra „fordítják le”. Ajánlatos mind a szülőket, mind a gyermekeket már kisgyermekkorban elhívni a fogászati rendelőbe, hogy a megelőző kezelések szükségességét és jótékony hatását nyomatékosítsuk. Természetesen, az adott helyzetre fókuszáló, és a fogorvosi látogatás végén átadott írásbeli információ is elengedhetetlen. A látogatás során nemcsak a táplálkozási vonatkozásokról, hanem a fluoridok helyes használatáról is beszélni kell! A fluoridot tartalmazó termékek otthoni használata (megfelelő fluorid-koncentrációjú gyermekfogkrémek, 500 ppm a 6 év alatti, és 1200 –1400 ppm az idősebb korosztályok és veszélyeztetett páciensek esetében), és a szakszerűen alkalmazott helyi fluoridkezelés hozzájárulhat a gyermekek (első) egészséges fogazatának kialakulásához. A visszahívási időpontokat egyénileg kell meghatározni, és kiemelt figyelmet kell fordítani a megfelelő szájhigiéniára. Ha a szájhigiénia időközben romlani látszik, akkor a visszahívási időpontokat is ennek megfelelően kell ütemezni.

A fogorvosnak három tényezőre kell koncentrálnia: „táplálkozás”, „szájhigiénia” és „megelőző célú kezelések”. Mivel ezen tényezők mindegyike szerepet játszik a fogszuvasodás megelőzésében, a fogászati rendelőnek ezeket a tényezőket értékelnie és szükség esetén módosítania kell – nem csak egyetlen alkalommal, hanem rendszeresen és személyre szabottan, a gyermek családi helyzetéhez igazítva. Hollandiában, az Ivory Cross nevű szervezet nemrégiben kiadott egy új ajánlást általános fogorvosok számára, amely mindhárom tényezőt tartalmazza, és az egyénre szabott megelőzésre fókuszál. A fogorvos elsődlleges feladata a csecsemők és iskoláskor előtti gyermekek fogazatának vizsgálata amilyen korán csak lehet, hiszen az ECC első jeleit gyakran nem veszik észre vagy rosszul értelmezik. Ezen felül, szükség lenne a fogszuvasodás kialakulásának kockázatait felsoroló egyéni megbeszélésre, valamint a megelőző lépések során ki kellene térni a helyes táplálkozással kapcsolatos információkra, a személyre szabott javaslatokra a szájüreg egészségének fenntartása céljából, és a megfelelő profilaktikus kezelésekre. Ez utóbbi magában foglalja a fogkő otthoni eltávolítását és a fluorid tartalmú fogkrémek használatát. Ha ezek az alapvető kezelések kevésbé bizonyulnak hatásosnak, vagy nem vezetnek eredményre, akkor intenzívebb fluoridos kezelésre van szükség. Ez akár a magas fluorid tartalmú lakkok és/vagy speciális, magasabb fluorid-koncentrációjú termékek szakember általi alkalmazását is magában foglalhatja. A személyre szabott kezeléshez különböző fluorid-koncentrációjú termékek állnak rendelkezésre. Feltételezhető azonban, hogy e tekintetben a fogorvosok támaszkodhatnak a szakmai kollégium által megfogalmazott nemzeti irányelvekre.

Az orvosok és fogorvosok közötti együttműködés A legáltalánosabb értelemben véve, az iskoláskor előtti gyermek szorosabb kapcsolatban áll a gyermekorvossal, mint a fogorvossal. Annak érdekében, hogy a fogszuvasodás kialakulásának kockázatát a gyermekorvos is fel tudja ismerni, nagyobb hangsúlyt kell fektetni a háziorvosok fogászati képzése során a fogászati anomáliák és/vagy egyéb esetlegesen felmerűlő problémák felismerésére. Másrészt viszont, a fogászati tananyagban is nagyobb figyelmet kellene szentelni a gyermekgyógyászatnak. Ennek eredményeként, a fogorvos jobban értené az általános betegségek és/vagy a háziorvos vagy gyermekorvos áltai beavatkozások lehetséges fogászati hatásait. Dr. Gert Stel University Medical Center Groningen Center for Dentistry and Oral Hygiene Antonius Deusinglaan 1, FB 21 9713 AV Groningen · Nizozemsko E-Mail: [email protected]

10

Kiadás 2012

PROFILAXISpárbeszéd

Parodontológia

A diabetes mellitus és a parodontitis Dr. Jörg Meyle professzor, Sarah Sonnenschein, fogorvos, PD Dr. Nils Ewald, Teymour Alimardanov, fogorvos, PD Dr. Jose Gonzales, Gayath Mahfoud, fogorvos, Dr. Jens-Martin Herrmann, Dr. Sabine Gröger, Giessen, Németország

Bevezetés A Diabetes mellitus (DM), amelynek jelenlegi prevalenciája Németországban 12 %, napjaink egyik legjelentősebb gazdasági kihívása. A zavart inzulinszekréció okától vagy az inzulin hatásától függően 4 etiopatogenetikailag eltérő típust különböztethetünk meg 1-es típusú diabetes mellitus, 2-es típusú diabetes mellitus, egyéb egyedi diabétesz típusok és gesztációs diabétesz. Az 1-es típusú diabetes mellitust a hasnyálmirigy inzulin-termelő béta-sejtjeinek a progresszív pusztulása jellemzi, amely lehet immunmediált, vagy nagyon ritka esetekben idiopátiás. A 2-es típusú diabetes mellitus, amely a cukorbetegség messze leggyakoribb formája, az inzulinszekréciós zavarral együtt járó örökölt vagy szerzett inzulinrezisztenciából ered. Mind a DM, mind a parodontitis krónikus, multifaktoriális betegség, amely egyre jelentősebb szerepet játszik a folyamatosan elöregedő társadalomban, valamint számos páciens jóllétének veszélyeztetésében. Számos esetismertetés, keresztmetszeti felmérés, hosszmetszeti tanulmány és áttekintés számol be a DM által a parodontitis kialakulására, előrehaladására és súlyosságára gyakorolt negatív hatásokról (Mealey & Rose 2008; Taylor & Borgnakke 2008). Mindkét betegség progreszsziójáról elmondható, hogy gyakran hosszabb ideig felderítetlen marad, és jelentős mértékben ronthatja az életminőséget.

Patogenezis és a két betegség közötti összefüggések Az 1-es típusú DM-et általában a béta-sejtek autoimmunnal kapcsolatos károsodása okozza a hasnyálmirigy Langerhans-szigeteiben. A 2-es típusú diabetes mellitus a cukorbetegség messze leggyakoribb formája. Németországban a diabéteszben szenvedő emberek több mint 90 %-a a 2-es típusú cukorbetegek közé sorolható. A kiváltó ok az inzulinhatás többé vagy kevésbé öröklött vagy szerzett csökkenésének (az ún. inzulinrezisztencia), valamint az inzulinszekréciós zavarnak az együttes megjelenése. Bár az emelkedés gyakran szubnormális a diagnózis idején, a minőség tekintetében minden esetben romlás figyelhető meg. A 2-es típusú diabetes mellitus általában közép- és késő felnőttkorban jelenik meg. A betegség kezdete általáPROFILAXISpárbeszéd

ban fokozatos, a diagnózis legtöbbször „véletlen felfedezés” következménye. A fogínyszélek vagy parodontális tasakok területén a fog- vagy gyökérfelszínen megjelenő bakteriális biofilm által előidézett gingivitis és parodontitis szintén nagyon gyakori a felnőtt népesség körében. Például Németországban a 35 és 44 év közötti felnőttek 10 –15 %-át sújtja generalizált parodontitis, amelyhez visszafordíthatatlan parodontális szövetpusztulás társul, valamint kezelés hiányában fogveszteséggel járhat. A parodontitis és DM közötti összefüggésekről az 1960-as évek óta van szó a szakirodalomban. Parodontológiai szemszögből vizsgálva a cukorbetegség a parodontitis kialakulását illetően egy nemzetközileg elismert kockázati tényező. Egy Chavarry et al. (2009) által végzett szisztematikus áttekintés szerint 27 tanulmány bizonyította, hogy cukorbetegek esetén sokkal jelentősebb a parodontitis súlyossága és kiterjedése. A metaanalízis továbbá a parodontitissel küzdő cukorbetegek esetén sokkal jelentősebb mértékű parodontális tapadásveszteséget mutatott ki. Ez elsősorban a 2-es típusú cukorbetegeket érintette. Elsőként egy különleges orális baktériumflóra meglétéről születtek feltételezések a diabéteszben szenvedő páciensek esetén. A későbbi vizsgálatok során ez nem igazolódott be. Lalla et al. (2006) összevethető súlyosságú parodontitisban szenvedő, 1-es típusú cukorbeteg, valamint nem cukorbeteg pácienseken végzett kohorsz tanulmánya során kimutatta, hogy mind a bakteriális profil, mind a szérum antitest titerek hasonlók voltak. Ebből tehát az következik, hogy a gazdaszervezet válasza felelős a parodontális gyulladás eltérő súlyosságáért a cukorbetegek esetén a nem cukorbetegekkel összehasonlítva. A megváltozott granulocita funkciók mellett hipergyulladásos reakcióra utaló jelek is észrevehetők voltak, amelyet a helyi gyulladáskeltő citokin megnövekedett szintje jellemzett a parodontális sulcusban. Többek között az előrehaladott glikációs végtermékek (AGE-k) tekinthetők felelősnek ezért. Ezek egy speciális receptoron (RAGE) keresztül kötődnek a makrofágokhoz, és ezek a sejtek nagyobb mennyiségű gyulladáskeltő citokint választanak ki, amikor bakteriális antigénekkel kerülnek érintkezésbe. Ez a feltevés megerősítést nyert egy a gingivitissel kapcsolatos kísérleti tanulmány során: a cukorbeteg páciensek esetén felgyorsult és intenzívebb gingivális gyulladás figyelhető meg a cukorbetegségben nem szenvedő egyénekkel összehasonlítva, hasonló intenzitású bakteriális irritáció esetén (Salvi et al. 2005). Ez az intenzívebb reakció a gingivális tasakokból fokozottabb váladékképződést okoz, a megnövekedett mennyiségű folyadék pedig a tasakban található kórokozókat vagy a biofilmmel borított sulcust szubsztráttal látja el, amelynek hatására a lepedékképződés felgyorsul. 2006-ban U. van der Velden így határozta meg: „A jelentős mértékű gyulladástól szenvedő emberek esetén sok lepedék képződik”. Kiadás 2012

11

Parodontológia

A fogak elvesztése / a rágófunkció

Parodontitis Bakteriális biofilm (dentális plakk)

Egészségtelen étrend

Helyi gyulladásos reakció

Gyulladáskeltő citokinek megnövekedett kibocsátása (IL-1, IL-6, TNFα, PgE2)

Elhízás

Kibocsátás a véráramba

Diabetes Mellitus

Az inzulinrezisztencia növekszik

Hiperglikémia AGE-k

1. ábra: A parodontitis, az elhízás és a diabetes mellitus közötti összefüggés

1993-ban Harald Löe a parodontitist a cukorbetegség 6. szövődményeként definiálta. Egy Taylor et al. (1996) által végzett 2 éves longitudinális vizsgálat során a parodontális gyulladás rossz hatással volt a glikémiás kontrollra az 1-es és 2-es típusú diabétesz esetén is. A parodontitisban szenvedő páciensek esetén nagyobb volt a ketoacidózis, a retinopátia és a neuropátia kockázata a parodontitisban nem szenvedő cukorbeteg páciensekkel összehasonlítva. Az Interleukin-1, Interleukin-6 (IL-6) és a Tumor Nekrózis Faktor-alfa (TNF-alfa) gyulladáskeltő citokin, amely növeli az inzulinrezisztenciát. Az elégtelen TNFalfa funkciójú egerek esetén nem figyelhető meg elhízás okozta inzulinrezisztencia. Az IL-6 alkalmazása az egészséges önkéntesek esetén dózistól függően növelte az éhomi glükózszintet. Ezek az eredmények alátámasztják azt a feltételezést, hogy az inzulinrezisztencia növekszik a gyulladáskeltő citokinok miatt, amelyek a parodontitis során szisztematikusan kiválasztódnak. Továbbá ugyanezen citokinok (IL-6 és TNF-alfa) keletkeznek a zsírszövetből, vagyis a szervezetünkben keringő IL-6 körülbelül 1/3-a a zsírszövet terméke (Mohamed-Ali et al. 1997). Ez bizonyítja, hogy az elhízás, a parodontitis és a diabetes mellitus hatással van egymásra (1. ábra). Mind a parodontitis, mind a 2-es típusú diabétesz kapcsolatba hozható az elhízással vagy a kóros túlsúllyal.

12

Kiadás 2012

A parodontitisban szenvedő páciensek diagnosztizálása Bár nem ajánlott a teljes lakosság kivizsgálása, a kockázatnak kitett páciensek azonosítása egyszerű eszközök révén, rutinszerű orvosi vizsgálatok során ajánlott (Engelau & Narayan 2001). A glükóz anyagcsere-zavarok észlelési arányának növelése elérhető a még nem diagnosztizált egyének és egészségügyi szakemberek közötti kapcsolatok számának növelésével. Természetesen fontos idesorolni a fogorvoslásban dolgozó szakembereket is. Egy egyén diabétesz-kockázatának a lehető legpontosabb meghatározása létfontosságú. Mindazonáltal fontos az is, hogy ez a vizsgálat könnyen elvégezhető, praktikus legyen (Muller 2005; Schwarz 2005). A kockázati kérdőívek lehetővé teszik az egyszerű és gazdaságos szűrést. Ezt számos korábbi kérdőív bizonyítja, melyek az antropometrikus adatok és a kórtörténet mellett laboratóriumi értékeket is rögzítenek (Anderson et al. 1991; Assmann et al. 2002; Glumer et al. 2004; Lindstrom & Tuomilehto 2003; Saaristo et al. 2005; Silventoinen et al. 2005). A Findrisk kérdőív a jelenleg leggyakrabban használt szűrővizsgálati módszer. Ezt a 2-es típusú diabetes mellitusra vonatkozó kockázatvizsgálatot Schwarz készítette 2006-ban, majd tudományos módszerekkel kiértékelte azt (Bergmann et al. 2007). A kérdőív megtalálható a Német Cukorbeteg Alapítvány weboldalán: http://diabetes-risiko.de/fileadmin/ dds_user/dokumente/GesundheitsCheck_201010.pdf.

PROFILAXISpárbeszéd

Parodontológia

A konkrét eljárási modell a fogorvosi gyakorlatban A diabetes mellitus szűrése a fogorvosi gyakorlatban a következők szerint történhet: 1. A Findrisk adatlapot minden új felnőtt páciensnek átadják, majd megkérik őket annak figyelmes kitöltésére. Az adatlapot arra megfelelően képzett személyzet értékeli. 2. Amennyiben 11-et meghaladó Findrisk értéket állapítanak meg, sor kerül a kapilláris vércukorszint mérésére is egy önellenőrző készülék segítségével. Alternatív megoldásként a teszt minden egyes páciensen elvégezhető, aki hozzájárulását adja. 3. Ehhez a gyártó előírásai szerint indítsa el a készüléket, fogjon meg egy tesztcsíkot, és cseppentsen rá egy csepp kapilláris vért. Szúróeszköz segítségével a vizsgálatot megelőzően alkohollal fertőtlenített ujjbegyből vagy füllebenyből egy apró szúrással távolítson el vért. Lehetőleg az ujjbegy oldaláról, és ne magáról az ujjbegyről vegye a kapilláris vért, mivel az ujjbegyen érezhető a legnagyobb fájdalom. Ne a hüvelyk- vagy mutatóujjat válassza, mert azok a kezünkön található legtöbbet használt ujjak. Lehetőleg ne a páciens elsődleges kezén végezze a vizsgálatot. Állapítsa meg a HbA1c értéket, amennyiben 99 mg/dl-t, vagyis 5,5 mmol/l-nek megfelelő értéket meghaladó éhomi vércukorszint állapítható meg, vagy 160 mg/dl értéket, azaz 8,9 mmol/l értéknek megfelelő értéket meghaladó, valamint ha kettő óra elteltével 140 mg/dl, azaz 7,8 mmol értéket meghaladó posztprandiális vércukorszint állapítható meg, 4. Ezekben az esetekben tanácsos felvenni a kapcsolatot a páciens háziorvosával vagy belgyógyászával a további diagnózis felállítása érdekében.

Parodontológiai diagnózis A, szondázási mélységeket, a szondázási ínyvérzést (6 oldal/fog) és a furkációs érintettséget rögzítő gondos klinikai diagnózis elengedhetetlen feltétele, egy részletes kezelési terv, és egy annak megfelelő terápia kidolgozásához. A parodontitis progressziójával kapcsolatos hosszú távú megállapításokhoz ajánlott a már említett páciensek csoportja esetén a fogínyszél klinikai koronához viszonyított helyzetének a feljegyzése annak érdekében, hogy lehetővé tegyük a klinikai tapadási szint kiszámítását. Ezt a paramétert legkésőbb az utolsó vizsgálat során, az adjuváns PAR terápia (parodontitis terápia) kezdetén rögzíteni kell. Ezt követően prognózis készíthető az egyes fogakról a megfelelő röntgendiagnosztika, a fogmobilitás és az általános fogászati megállapítások mentén.

PROFILAXISpárbeszéd

A menthetetlen fogakat haladéktalanul ki kell húzni a kezelhetetlen gyulladás megszüntetése érdekében. A páciens részéről az átlagosnál nagyobb mértékű együttműködésre van szükség a hosszú távú terápiás sikerért, amely elengedhetetlen az idő előtti kiújulás elkerüléséhez.. Alapvetően a diagnosztikai és terápiás eljárás a 2. ábrán felsorolt részekre osztható:

Kezdeti diagnózis (PSI) * Speciális diagnózis PAR-státusz

Fertőzés elleni terápia

Újraértékelés Korrekciós terápia Végső diagnózis Adjuváns PAR-terápia 2. ábra: Diagnosztikai és terápiás intézkedések a diabetes mellitusban és parodontitisben szenvedő páciensek esetén *PSI = Parodontális Szűrési Index

Parodontitis kezelése cukorbeteg páciensek esetében A jól kontrollált cukorbetegség esetén számítani lehet a kezelés sikerére, ezért a célok kapcsán nem kell különbséget tenni egy szisztémásan egészséges páciens és egy jól kezelt cukorbeteg között (Christgau et al. 1998; Tervonen et al. 1991; Westfelt etal. 1996). Alapvető kérdés, hogy a diabétesz metabolikusan jól kontrollált-e. Ennek megállapítása érdekében a vizsgálat során meg kell vizsgálni a mindenkor aktuális HbA1c értéket. Mint már korábban említettük, felgyorsult plakk-képződésre lehet számítani a helyi gyulladásos reakció fokozódása miatt. A súlyos parodontitissel küzdő cukorbetegek esetén ezért kezdetben nem indokolt szájhigiéniai útmutatót biztosítani több alkalommal, és a plakk-kontrollra összpontosítani. Ehelyett terápiás szempontból lényeges a szupragingivális biofilm lehető legteljesebb eltávolítása a szubgingivális biofilmmel együtt, így a váladékképződés stagnál, és a biofilm mikroorganizmusok számára a szubsztrát-ellátás csökken. Kiadás 2012

13

Parodontológia

A fertőzés elleni kezelés részeként elvégzett szupraés szubgingivális tisztítást követően szigorú ellenőrzést kell végezni ismételt professzionális fogtisztítással a biofilm újraképződésének megakadályozása, valamint a parodontális gyógyulási folyamatok védelme érdekében. A reinfekció ezen elsődleges megelőzését támogathatjuk további helyi antiszeptikus intézkedésekkel (3. ábra). Ezt követi a másodlagos reinfekció megelőzés, majd az eredmények újbóli kiértékelése 6 hónap elteltével. Ez képezi az eltervezendő korrekciós intézkedések alapját, melyek szükség esetén végrehajthatók.

Az SPT céljai cukorbeteg páciensek esetében Az SPT elsődleges céljai: egyrészt újabb parodontális betegségek kialakulásának a megakadályozása, másrészt pedig a már kezelt parodontitis visszatérésének a megakadályozása (Hancock & Newell 2001). Az Amerikai Parodontológiai Akadémia (AAP) az SPT céljait a következőképpen fogalmazza meg (Cohen 2003):

1. alkalom

Diagnózis (PSI, PAR-státusz)

2 – 3. alkalom

Fertőzés elleni terápia (PZR, SRP)

AB + antiszeptikumok

Fertőzés elleni terápia (PZR, SRP)

4 – 9. alkalom

Elsődleges reinfekció megelőzés (CHX) + higiéniai támogatás (PLI, remot, PZR) az első hónapokban kéthetente

10 –11. alkalom

Másodlagos reinfekció megelőzés (AF) (3 – 6 hó.)

3. ábra: A FMD(C)-vel végzett fertőzés elleni kezelés és reinfekció megelőzés részletezése

Ennek a szakasznak a végén következik a záró megállapítások összeállítása. Ezek a kezelés során elért eredményeket tartalmazzák, és az adjuváns terápia megtervezésének az alapját képezik.

Szupportív Parodontális Terápia (SPT) a parodontitisben szenvedő cukorbeteg páciensek esetében 1999-ben Taylor megfogalmazta a parodontitis kezelésének a glicémiás kontrollra kifejtett hatását és az ahhoz kapcsolódó következményeket: 1. A glicémiás kontroll javulása 2. A diabétesz szövődményeinek megelőzése, késleltetése vagy súlyosságuk csökkentése 3. Esetleg a diabétesz kialakulásának megakadályozása Mind az aktív, mind az adjuváns parodontitis terápia kulcsfontosságú része a diabétesz terápiának az inzulinérzékenység és az azzal kapcsolatos glicémiás kontroll javítása szempontjából (Santus Tunes et al.). 14

Kiadás 2012

1. A gingivitissel, parodontitissel vagy periimplantitissel már kezelt betegek parodontális megbetegedései visszatérésének az elkerülése vagy minimalizálása 2. Fogvesztés elkerülése vagy legalább csökkentése a fogak ellenőrzésével és lehetséges protetikai pótlások által 3. Pontos beavatkozás az esetlegesen előforduló egyéb szájüregi megbetegedések esetén

Speciális SPT intézkedések A kezelés során a hipoglikémia elkerülése érdekében a legjobb korán reggel elvégezni a kezelést, miután a páciens a megszokott módon étkezett, és bevette a szokásos gyógyszereit. A kezelés előtt figyelni kell a hosszú várakozási idők elkerülésére (Rees 2000). A kezeletlen vagy rosszul kezelt cukorbetegség esetén a nyál és a sulcusfolyadék magasabb mennyiségű glükózt tartalmazhat (Ficara et al. 1975; Rees 2000). Ez változást eredményezhet a plakk mikroflórájában, ezáltal hatással lehet a fogszuvasodás és parodontitis fejlődésére és progressziójára (Rees 2000). PROFILAXISpárbeszéd

Parodontológia

Az SPT éppúgy kritikus fontosságú a parodontális betegségben szenvedő cukorbetegek esetén, mint a nem cukorbetegek esetén (Deschner & Jepsen 2008). A parodontális betegségben szenvedő cukorbetegek kezelése esetén a diabétesz típusának, időtartamának és az aktuális glicémiás indexnek (HbA1c-érték) ismeretére van szükség. Emellett a további betegségeket, szövődményeket és a jelenlegi gyógykezelést is fel kell jegyezni. A pácienst kezelő háziorvos vagy belgyógyász elérhetőségét szintén dokumentálni kell (Deschner & Jepsen 2008). A páciensek megfelelő együttműködése kulcsfontosságú mindkét betegség (parodontitis és diabétesz) sikeres kezelése érdekében, és a pácienseket rendszeresen ösztönözni kell az optimális szájhigiénia gyakorlására. Ide tartozik a rendszeres fogmosás, a fogselyem gyakori használata, a biofilm eltávolítására szolgáló interdentális kefék használata (Deschner et al. 2011), illetve a rendszeres támogatás. A cukorbeteg páciensek esetén gondosan kell ellenőrizni a fogszuvasodást, és ajánlott a rendszeres fluorid profilaxis (Rees 2000). A metabolikus beállítás szigorúan ellenőrzendő, és figyelmeztetni kell a pácienst, hogy ne dohányozzon, és ne fogyasszon alkoholt (ideértve a magas alkoholtartalmú szájöblítőket is) (Rees 2000). A krónikus parodontitis esetén a mechanikus plakkkontroll szájhigiénés termékek használatával segíthető, amelyek meggátolják a plakknövekedést és gyulladáscsökkentő hatásuk van (Deschner et al. 2011). A cukorbetegek gyakran szenvednek xerosztómiában. Ezt szájon át alkalmazandó antidiabetikus szerek, egyéb gyógyszerek mellékhatásai, valamint a diabétesz okozhatja. A xerosztómia továbbá opportunista fertőzések, pl. candidiasis kialakulásához is vezethet (Rees 2000). A nyáltermelés, és ezáltal az orális tisztulás ösztönzéséhez cukormentes rágógumi használata vagy természetes stimulánsok rágása, pl. nyers sárgarépa és zeller rágása ajánlott (Rees 2000).

Professzionális fogtisztítás Mivel a fog felszínén található bakterális biofilm a parodontitis legfontosabb kockázati tényezője, a páciens pedig nem mindig képes annak tökéletes eltávolítására az otthon is rendelkezésre álló szájhigiénés módszerekkel, a professzionális fogtisztítás (PTC) az SPT legfontosabb része. A fogtisztítást óvatosan, de hatékonyan kell elvégezni kézi és gépi eszközökkel, majd polírozással kell befejezni (Eickholz 2007).

PROFILAXISpárbeszéd

Remotiváció és szájhigiénés reinstrukció A pácienseknek gyakran nehéz hosszú időn keresztül fenntartani a terápia során gyakorolt szájhigiénés szokásokat és az azzal összefüggésben bekövetkező fejlődést a higiénés paraméterekben. Ezért a pácienseket folyamatosan dicsérni kell a pozitív eredményekért, és fel kell hívni a figyelmüket a még meglévő problémás területekre. Új és tanult technikákat kell nekik tanítani a szájhigiéné további fejlesztése érdekében (Kürschner & Ratka-Krüger 2008).

Szubgingivális instrumentáció Amennyiben a patológiai szondázási mélység értékek változatlanok (ST = 4 mm BOP-val, ST < 5 mm), ismételt helyi terápia (reinstrumentáció) szükséges. A fennmaradó tasakok kezelése a szubgingivális skálázás segítségével megújítható. Amennyiben több mint 5 vagy 6 patológiailag mélyített tasak alakul ki az SPT alatt rögzített parodontális státusz eredményeként, ajánlott a kiújulás diagnosztizálása (helyileg vagy általánosítva) és a páciens kezelése módszeres fertőzés elleni parodontitis terápiával (Eickholz 2007). A helyi antibiotikumok vagy antiszeptikumok (pl. Chlorhexidine-Digluconate 0,1– 0,2 %) helyi alkalmazása egy másik lehetőség, vagy a műszeres kezelés kiegészítője. Ezek az intézkedések különösen ajánlottak, ha patológiailag mélyült tasakokkal bíró önálló oldalak figyelhetők meg a fertőzés elleni terápiát követően (ST < 5 mm és BOP) (Eickholz 2007). A parodontitis esetén a fluoridok terápiás használata különösen hasznos a gyökérszuvasodás megnövekedett kockázatának csökkentésére (Kürschner & Ratka-Krüger 2008).

Összefoglalás A páciensek többségének egészségügyi állapota jelentős mértékben javítható a módszeres helyi terápia alkalmazásával, a páciens kezelésében szintén résztvevő belgyógyászok kollegiális együttműködésével. Egyedi esetekben a cukorbetegség (2-es típus) metabolikus kontrollja olyan mértékben fejlődik a parodontális gyulladás megszüntetését követően, hogy a páciens teljes mértékben elhagyhatja az inzulin-helyettesítőt a fokozott fizikai aktivitású napokon (szerző saját megfigyelése). Ez jelentős javulást jelent a páciens életminőségében, amelyet nem szabad alulbecsülni. Prof. Jörg Meyle Universität Giessen Zentrum ZMK · Poliklinik für Parodontologie Schlangenzahl 14 · 35392 Giessen · Németország

Kiadás 2012

15

Erózió

Reflektorfényben az egészséges táplálkozás (a fogak szempontjából): savas élelmiszerek! Dr. Gerta van Oost, Dormagen, Németország

Egészséges táplálkozás, egészséges fogak?! A fizikai erőnlétünk megőrzését elősegítő kiegyensúlyozott étrend tartalmaz gabonaféléket, zöldségféléket (nyersen is), friss gyümölcsöt, tejtermékeket, halat, húst, tojást, dió- és mogyoróféléket vagy magokat, olajféléket és italokat, de mindenekelőtt vizet. Az olyan tápanyagok, mint a szénhidrátok és az élelmi rostok, a zsír-, és aminosavak, ásványi anyagok, vitaminok és az élelmiszerekben található másodlagos növényi anyagok elengedhetetlen fontosságúak a testi fejlődés és az egészség szempontjából. A víz és egyéb innivalók adják a teljes napi fogyasztás felét, ami a megnövekedő folyadékigénnyel járó meleg nyári napokon még ezt a mennyiséget is meghaladhatja. A szükséges mennyiség 1500 – 2000 ml naponta. A növényi eredetű élelmiszerek közül a teljes kiőrlésű élelmiszerek, a zöldségfélék és a gyümölcsök töltenek be jelentős preventív szerepet. Az állati eredetű élelmiszerek közül a tej és különösen az erjesztett tejtermékek, mint a joghurt, a kefir és az aludttej kiemelkedő fontosságú az egészség szempontjából. A hús, hal és tojás a napi fogyasztásunknak csak kb. 7 %-át teszik ki. A következőkben egy felnőtt ajánlott napi élelmiszer-fogyasztására hozunk példát: kb. 150 –300 g kenyér/gabonaféle, 150 – 250 g burgonya/rizs/tészta, 650 – 800 g zöldség és gyümölcs, 250– 300 g tejtermék, 100 –150 g hús/hal/tojás, 25 – 45 g olaj vagy zsír; ez összesen körülbelül 1500 – 2000 g-ot tesz ki – ami a folyadékmennyiséghez hasonló érték. Az említett élelmiszereket rendszerint étkezések során vesszük magunkhoz; általában napi három főétkezés és két kisebb étkezés (tízórai vagy uzsonna) során. Az étkezések száma függ egy személy életkorától, testsúlyától, foglalkozásától, pihenési szokásaitól vagy betegségeitől. Egészséges felnőtteknek napi három étkezés ajánlott – ez igaz a szájüregi profilaxis szempontjából is. A gyermekeknek két további étkezésre van szükségük. Egy pohár víz minden egyes étkezéshez kell. A főétkezések és az egyéb étkezések elsősorban növényi eredetű élelmiszerekből álljanak. Minden főétkezésnél szerepeljen laktató köret, mint pl. kenyér, burgonya, rizs vagy tészta. Az ajánlott rágcsálnivalók közé tartoznak a (gyümölcs vagy natúr) joghurt, alma, dió- és mogyorófélék vagy sajttal töltött kenyér. Édességet csak kivételes esetben fogyasszunk. 16

Kiadás 2012

Azonban nem minden, a szervezetünk szempontjából egészséges táplálék hat pozitívan a fogak egészségére is – különösen, ha étel- és italfogyasztásunk egyébként sem megfelelő és táplálkozási hibákat vétünk. Be kell tartanunk néhány „viselkedési szabályt”, amelyek fontosak a szájüregi profilaxis szempontjából.

A sav, mint rizikófaktor A mindennapos gyümölcs- és zöldségfogyasztás a modern, teljesítményorientált és aktív életstílus savaborsa. A könnyű, vitaminokban és tápanyagokban gazdag étrend tartalmaz gyümölcsöt és salátákat. Azonban, ha a salátákat mindig csak a boltokban kapható fűszerekkel és ecettel ízesítjük, akkor nem csak a táplálkozási és élettani szempontból fontos olaj hiányzik belőlük, hanem a keverék hátrányosan hat a fogazat egészségére is. A citrusfélék, az ecetet tartalmazó saláta dresszingek, gyümölcslevek és üdítőitalok, cukormentes italok – még a kalóriaszegény ásványvizek is tartalmaznak savat (lásd 1. táblázat). A citrom és különösen a foszforsav komoly veszélyt jelent a fogfelületekre (lásd. 2. táblázat).

Innivalók pH értéke Gyümölcslevek (pl. alma, sárgabarack, körte, grépfrút, cseresznye, narancs, szőlőlé) Citrónový džus

3,0 – 3,7

Zöldséglevek (répa paradicsomlé)

4,0 – 4,2

Limonádék

2,5 – 3,5

Üdítőitalok (pl. kóla, limonádék, „cukormentes“ változatban is)

2,6 – 3,0

Izotóniás (sport)italok

3,0 – 3,7

ĺzesített vizek (pl. citromos ásványvíz)

Kb. 3,3

Jeges tea

3,8 – 3,9

Szénsavas ásványvíz

Kb. 5,5

Ivóvíz Az ivóvízre vonatkozó rendelettel összhangban

Kb. 7,0 6,5 – 9,5

Friss tej

6,6 – 6,8

Fekete tea

6,5 – 7,0

Kávé

5,2 – 5,6

2,7 – 3,0

1. táblázat: Innivalók pH értéke

Az élelmiszerek eróziós hatása nem csak a savtartalmuktól függ, hanem elsősorban a pH értéktől (minél alacsonyabb, annál fokozottabb az erózióveszély), a pufferkapacitástól (minél nagyobb, annál fokozottabb az erózióveszély) és a kálcium / foszfát ionok koncentrációtól (minél magasabb, annál alacsonyabb az erózióveszély). Az egyes élelmiszerekre és orvosságokra vonatkozó pontos adatokat a következő helyen lehet megtekinteni: Lussi et al.: Analysis of the erosive effect of different dietary substances and medications (A különböző élelmiszerek és orvosságok eróziót okozó hatásának elemzése) Br J Nutr (2011). PROFILAXISpárbeszéd

Erózió

Savas ételek és italok

Példák

Fő íz – benne található savak

Eróziós hatás

Almafélék és ezekből

Alma, körte

Almasav

Igen

Narancs

Citromsav

Igen

készített innivalók

Citrusfélék

és a belőlük készült italok Grépfrút

Zöldségek és zöldséglevek

Paradicsom Répa Rebarbara

Citromsav Almasav Citromos, almasav Oxálsav

Igen Igen Igen Igen

Ecetben eltett zöldségek

Ecetes uborka Cékla

Ecetsav

Igen

Tejsav – fermentált zöldségek

Savanyú káposzta

Tejsav

Igen

Ecet

Almaecet Borecet

Ecetsav

Igen

Aludttej

Joghurt Kefir, aludttej

Tejsav

Nem (magas kalcium tartalom)

Édességek / cukorkák

Savanyúcukor Töltött cukor (Jelly beans) Gumicukor

Jeges tea Kóla típusú italok Limonádék, citromkoncentrátum Energia- és fitnesz italok Izotóniás sportitalok Gyümölcstea Kombucha (erjesztett tea) Erjesztett kenyérital, kvasz Gyümölcsecet-ital Ásványvíz

Citromsav Borkősav

Igen Igen

Citromsav Foszforsav

Igen Igen

Citromsav

Igen

Citromsav

Igen

(Alma), ecetsav Citromsav, almasav

Igen

Tej, ecetsav

Igen

Tejsav

Igen

Ecetsav

Igen

Karbonsav

Nem (alacsony pufferkapacitás)

A nem megfelelően választott élelmiszerek, helytelen étkezési és folyadékbevitel szokások és a rendszertelen táplálkozás jelentősen rongálják a fogakat. W A gyakori ételfogyasztás miatt a fogaknak nem marad idejük regenerálódni. W A több műszakban dolgozók gyakran kólaivással próbálnak ébren maradni. W Gyakran előfordul, hogy a fiatalok állandó jelleggel tartanak maguknál üditőitalokat. W A munkahelyi automatákból mindenhol megvásárolhatóak a rágcsálnivalók, energiaszeletek és üdítőitalok. W Az irodában gyakran egy tál finomsággal helyettesítjük a főétkezéseket.

Egy 17 éves napi étrendje 07:00

Felkelés

07:15

A savas rágcsálnivalók, édességek vagy cukorkák – a nap folyamán elosztva – megtámadják a fogzománcot és növelik a fogszuvasodás és erózió veszélyét.

Fogmosás 1 cigaretta 1 doboz kóla

07:45

Munkakezdés

10:00

Délelőtti szünet

1 Bounty 1 gyümölcsjoghurt 1 doboz limonádé 1 cigaretta

12:30

Ebédszünet

1 adag sült krumpli 1 sült virsli ketchup és majonéz 1 doboz kóla 1 doboz limonádé 1 cigaretta

14:30

Kávészünet (és közben-közben)

2 cigaretta 2 doboz cukormentes kóla

16:00

Munkaikő vége

Igen

2. táblázat: Savas élelmiszerek és az azokban lévő savak

PROFILAXISpárbeszéd

Rizikófaktor: gyakori étkezés / folyadékbevitel

16:15

2 szelet vajas kenyér 2 pohár almalé

19:00

1 nagy pizza 2 pohár narancslé 1 pohár kóla 3 cigaretta

23:00

Fürdés, fogmosás, alvás

Kiadás 2012

17

Események

Mi lenne az alternatíva? Mely élelmiszerek egészségesek, finomak és a fogak szempontjából is kifogástalanok?

Középpontban az interdiszciplináris megközelítés

Étkezések

Athénban került sor az IAPD éves közgyűlésére

A Német Táplálkozástudományi Társaság (DGE) által népszerűsített szlogen a következő: „Napi 5 adat legyen mindenki célja”.

A Nemzetközi Gyermekfogászati Társaság (IAPD) 23. éves közgyűlésére a görögországi Athénban került sor 2011. június 15-től 18-ig. A kongresszus elnöke a korábbi IAPD elnök, Lisa Papagiannoulis professzoraszszony volt. A kongresszus középpontjában a gyermekfogászat interdiszciplináris megközelítése állt.

Egy táplálkozási szakember tanácsai

Napi öt adat zöldséget vagy gyümölcsöt – figyelni kell a savas élelmiszerekre – kell elosztani a három étkezés között, vagy pedig nyers élelmiszerként / friss gyümölcsként kell elfogyasztani azokat.

Innivalók Alapvetően a következő szabályok érvényesek: a csapvíz számít az általános egészség és a fogak egészsége szempontjából is a legfontosabb és legbiztonságosabb innivalónak. A mérsékelten fogyasztott kávé és a (zöld vagy fekete) tea ugyancsak hozzájárul a szervezetünk folyadékigényének kielégítéséhez. Ami a szájüregi profilaxist illeti, a gyógyteák is kíméletesek, egyes gyümölcsteák viszont, mint pl. a csipkebogyó tea, rendkívül savas. A sportitalokat és a sportolóknak szánt élelmiszereket tényleg csak a profi sportolóknak ajánlott fogyasztaniuk. Amennyiben főleg az elfogyasztott innivalók járulnak hozzá a savas hatás okozta fogzománc-kopáshoz, úgy egyszerűen változtatnunk kell azon, hogy mit iszunk. A pH értékük miatt még frissítő hatásuk ellenére sem ajánlott a gyümölcslevek és az üdítőitalok fogyasztása, illetve ezek gyakori kortyolgatása a nap folyamán, különösen akkor nem, ha még hozzáadott cukrot is tartalmaznak. Ezek fogyasztása minden alkalommal savas behatást jelent és fogszuvasodáshoz vezethet. A kereskedelmi forgalomban értékesített gyümölcslevek eróziós hatása akár öt-nyolcszor olyan erős, mint maguké a gyümölcsöké, amelyekből készülnek. A legjobb megoldás, ha a savas élelmiszereket védelmet nyújtó, semlegesítő tejtermékekkel kombináljuk, pl. túróból készült desszert vagy egy darab sajt az étkezés végén.

Olyan ételeket részesítsen előnyben, amelyek rágást igényelnek. Minden olyan étel, amelyet jól meg kell rágni, stimulálja a nyálképződést, és ezáltal kedvező hatású. Tehát egy alma elfogyasztása nem jelent semmiféle problémát, és különösen jók a nyers élelmiszerek, mint például a répa, karalábé vagy paprika. Ugyanilyen jótékony hatásúak a dió- és mogyorófélék vagy a sajt. Elsősorban sok rágást igénylő ropogós ételeket fogyasszon mind az étkezések során, mind pedig – amennyiben szükséges – az étkezések közötti rágcsálnivalók fogyasztásakor. Dr. Gerta van Oost Ernährungsmedizinische Kommunikation und Beratung Meerbuscher Strasse 45a · 41540 Dormagen · Németország

A kongresszus programja nem hivatalosan kettő, a kongresszust megelőző workshoppal kezdődött, amelyek a fejlődési, valamint viselkedészavarokkal küzdő gyermekek kezelésével, illetve az MTA (mineral trioxide aggregate) tejfog és maradófog esetén történő használatával foglalkoztak. Emellett a kongresszus részét képezte egy plenáris szimpózium, három plenáris előadás, hat szimpózium, tizennégy előadás, és kettő, a kongresszust megelőző szeminárium. Emellett számos szóbeli és szakmai bemutatóra is sor került. A plenáris szimpózium, amely Mark Hector (Egyesült Királyság) és Göran Koch (Svédország) koordinációja szerint zajlott, „A gyermekről való interdiszciplináris gondoskodás a születése előtt és után” témáról szólt. Kypros Nicolaides, aki világszerte ismert a magzati orvostudomány területén, az anyák terhesség alatti orális egészségének a csecsemő egészségére és fejlődésére való hatásairól tartott előadást. Érdekes helyszínnek bizonyult a „A fogszuvasodáskezelés alapjai, a kockázatértékelés és a fluoridok” című Colgate/GABA szimpózium. Az előadók naprakész szemszögből mutatták be, hogy a bizonyítékként gyűjtött adatok hogyan alapozzák meg az egyének, valamint csoportok fogszuvasodás-kockázati szintjeinek megfelelő fogszuvasodás-kezeléssel kapcsolatos klinikai döntéseket, valamint arról is szó volt, melyek a fluoridok legjobb alkalmazási módjai. Nigel Pitts professzor a Dundee Egyetemről (Egyesült Királyság), Swante Twetman professzor, a Koppenhágai Egyetem (Dánia) Egészségtudományi Karán az Odontológiai Tanszék vezetője, Adrian Lussi professzor a Berni Egyetemről (Svájc) és Klaus Pieper professzor a marburgi Philipps Egyetemről (Németország) a fogszuvasodás-ellenőrzési mechanizmusok és a fogszuvasodás-kezelés különböző perspektíváival foglalkozott. Az Athén városában tartott számos ülést és vonzó társadalmi eseményt követően a kongresszus John Featherstone (USA) Theodoros Koulourides emlékére tartott ünnepélyes előadásával ért véget.

v.l.: Prof. Dr. S. Twetman, Prof. Dr. A. Lussi, Assoc. Prof. Dr. C. Oulis, Prof. Dr. K. Pieper, Prof. Dr. N. Pitts

Featherstone kiemelte Koulourides korai munkáját a demineralizáció és a remineralizáció terén, amely a fogszuvasodás folyamatának jobb megértéséhez vezetett. Dr. N Esber Caglar · Istanbul · Turkey

18

Kiadás 2012

PROFILAXISpárbeszéd

Események

Fogorvostudományi konferencia Budapesten A Fogorvostudományi Kutatások Nemzetközi Szervezete (IADR) Közép-Európai és Skandináv Divíziójának éves kongresszusa Budapesten A fogorvostudomány minden segédtudományát képviselő európai tudósok immár 45. alkalommal gyűltek össze éves kongresszusra. A kongresszus megrendezéséhez a budapesti Semmelweis Egyetem tökéletes helyszínnek bizonyult. A kongresszus fő témája a jelenlegi helyzet elemzése volt, változatos témákon keresztül. Az elsődleges célközönség a fiatal tehetséges tudósok közönsége volt. Ezt az eseményt a gyakorló fogorvosok régóta az innovatív technikák és új módszerek bennfentes fórumaként emlegetik. Nagyszerű hagyomány, hogy a konferencia delegált résztvevői számos egyedülálló program közül válogathatnak, különböző nagy kihívásokat rejtő témakörökön belül. A poszter-prezentációk, a kulcsfontosságú témák és a szimpóziumok kiválóan illusztrálták a kutatások magas színvonalát. Egyetlen segédtudomány sem maradt ki, legyen szó fogászati implantátum-felszínről, új ragasztási technikákról vagy parodontológiai fókuszpontokról. A kongresszus során nyilvánvaló elvárássá vált az orvostudomány további területeihez való kapcsolódás, és a fogorvosokkal szembeni fokozódó elvárások a humánorvosi problémákra irányuló szakértelem terén. A halitózissal kapcsolatos szimpózium segítségével (mottó: „Hogyan kezelhető a halitózis a fogászati gyakorlatban?”), a probléma könnyen megérthető. A szimpózium három prezentációból állt. Prof. Crispian Scully, az Eastman Dental Institute for Oral Health Sciences (London) Professor Emeritusa feltárta a halitózis fogászati és klinikai aspektusait. Megfigyelései alapján, a halitózisos esetek 85%-ánál az okok a szájüregben keresendők, ez volt a prezentáció központi eleme. Ez magában foglalja az olyan fertőzéseket, mint a parodontitisz, de a fekélyesedést és neopláziát, vagy a „szájszárazság” jelenségét is. Az ismert eseteknek csak 15%-a vezethető vissza rendszerszintű rendellenességekre vagy vérproblémákra. Emellett, az orrjáratok megbetegedéseinek és gyulladásainak jelentőségét sem szabad alábecsülni. Prof. John Greenman, a Centre for Research in Biosciences (Bristol) munkatársa a biohártya és a rossz lehelet közötti összefüggéseket fejtette ki. Greenman megerősítette a Scully által bemutatott adatokat, és a Rosenberg által 2002-ben benyújottt tézisre utalva egy lépéssel továbbment:

„A probléma oka a nyelv dorsoposterior felszínéről indul ki. Itt, nagyszámú mikroorganizmus található, melyek szorosan egymáshoz tapadva összefüggő réteget alkotnak, amit általában a nyelv biohártyájának neveznek!” Javaslata szerint, az egyetlen ígéretes megoldás az átfogó szájhigiénia és a kémiai megelőző terápia együttes alkalmazása. Karin Kislig, a Clinic for Conservative Dentistry, Preventative and Paediatric Dentistry (Berne) munkatársa javasolatokat tett a halitózis etiológiájára és kezelésére vonatkozó ismeretek alkalmazására a fogorvosi gyakorlatban. A svájci fogorvosképzés és információs pult segítségével megállapította, hogy ezt a feltételt semmilyen körülmények között nem lehet problémaként feltüntetni. Ezzel kapcsolatban a hallgatói képzés keretein belül kétórás előadást tartanak – illetve félnapos képzést a jövő dentálhigiénikusai számára. Prezentációjában egy három szakaszból álló koncepciót vázolt fel, amely az alábbi szakaszokat tartalmazza: kommunikáció, felismerés és segítségnyújtás. A megfelelő protokoll gyakorlati alkalmazásának alapkövetelményei az alábbi kérdések megválaszolásával teljesülhetnek: Hogyan lehet a problémát kommunikálni? Hogyan ismerhető fel a halitózis, és mi a kezelésének módja? A kommunikáció kapcsán az előadó javasolta, hogy a fogorvosnak a kórtörténet felvétele közben rá kell kérdeznie a kellemetlen szagokkal kapcsolatos problémákra is. Hasonlóan, megfelelő esetben, javasolta, hogy a rossz lehelettel kapcsolatos problémákat közvetlenül a beteggel kell megbeszélni.

Kislig szerint, a megfelelő kezelésnek az étkezési szokásokkal kapcsolatos beszélgetést és a szájhigiéniára vonatkozó utasításokat is magában kell foglalnia. Ez mindenekelőtt a nyelv tisztítására vonatkozó információk átadására vonatkozik. Létfontosságú feladat felhívni a páciens figyelmét a betegsége mindennapos kezelésének szükségességére. A kongresszust a neves résztvevőivel való beszélgetés által keltett pozitív benyomás tette kerek egésszé. Tobias Bauer, Dentist · Hauptstrasse 42 · 78224 Singen Németország email: [email protected]

PROFILAXISpárbeszéd

Kiadás 2012

19

Események

A legfontosabb parodontológiai esemény minden rekordot megdöntött Közel 8000 résztvevő Bécsben – Központban a peri-implantitis (implantátumok körül fellépő betegség) Az Europerio gyors növekedése szinte példa nélküli. Amikor az első Europerio-t megtartották 1994-ben, csak maroknyi szakértői csoport gyűlt össze Párizsban. Azóta ez a konferencia Európa vezető rendezvényévé vált, sőt még annál is többet jelent. A konferencián elnöklő Gernot Wimmer bécsi/grazi professzor zárszavában említettek szerint a 90 országból érkezett, végül csaknem 8000 résztvevőt a tudományos előadások, szimpóziumok és megbeszélések széles skálája vonzotta az eseményen való részvételre.

v.l.: Prof Sanz, Prof Mariotti, Prof Jepsen, Prof Renvert

Bár a szervezők nem hagytak kétséget afelől, hogy a parodontológia témaköre áll a középpontban, a konferencia ideje alatt a peri-implantitis-el kapcsolatos megbeszélések végig élénk érdeklődésre tartottak számot. A konferencia elnöke, Gernot Wimmer professzor hangsúlyozta, hogy a szervezők egyik legfontosabb feladatuknak tartották a megfelelő témák kiválasztását. Ezért a parodontológiai témakörök kerültek jelentős mértékben előtérbe, nem pedig az implantátumok, ahogyan azt sokat feltételezték. A bonni Søren Jepsen professzor elnökletével megtartott szimpózium tárgya a következő volt: „3 dolog, amit minden fogászattal foglalkozó szakembernek tudnia kell az implantátumok körül fellépő betegségről”. A madridi egyetemről érkezett Mario Sanz előadásában sorra vette az implantátumok körül fellépő betegséggel kapcsolatba hozható kockázati tényezőket. Véleménye szerint a gyulladás elsődlegesen fertőzés következménye, de szerepet játszhatnak helyi, de szintén a páciens által előidézett okok is. Az Ohiói Állami Egyetem professzora, Angelo Mariotti szerint a megelőzés kiemelkedő fontosságú volt, és így ismét a leggyakoribb téma lett. Bár a peri20

Kiadás 2012

implantitis csontvesztéssel is járó, baktériumok által kiváltott gyulladás eredménye – ellentétben a parodontológiai gyulladással – még nem találtak kiszámíthatóan működő megoldásokat a csontfelszívódási folyamat leállítására. Ezért széles körben elfogadott konszenzus született arról, hogy bármilyen megelőzést szolgáló lépés előnyösebb a kezelésnél, ezért van az, hogy végső soron a meghatározott időközönként végzett alapos tisztításnak tulajdonítanak kulcsfontosságú szerepet. A svédországi Kristianstad egyetemének professzora, Stefan Renvert végül ismertette a peri-implantitis kezelésére vonatkozó javaslatait. Kitért a fertőzés elleni védelemre és az újrafertőződés elkerülésére, amelyek a sikeres eredmény eléréséhez szükséges kezelés szerves részét képezik. A programnak a jelenlegi kezelési módszerek korlátaival foglalkozó részéhez történő hozzájárulásként megelőző kezeléseket mutatott be, például a biofilm rendszeres eltávolítását, amely a kezelést következő lépések alapját jelenti. Tapasztalatai azt mutatják, hogy kizárólag ez a lépés hozza meg a kívánt eredményt. Ezzel ellentétben szerinte a klór-hexidines kiegészítő kezelés nem nyújtott több előnyt, mint egy nem specifikus antibiotikumos kezelés. Azonban Stefan Renvert szerint ez csak részben fogadható el. Előrehaladott állapotok esetén a nem sebészeti megközelítés hatástalannak bizonyult. Ilyenkor a sebészeti útra progresszív megoldásként kell tekinteni. Tapasztalatai szerint az erbium YAG lézer alkalmazása is sikeres kezelési eredményhez vezethet. Külön kitért arra, hogy kezelést követően a gyulladásban lévő területeken a periimplantitis eredményeként nem ritkán még cementitis is előfordult. Posztoperatív kezelésként 4 napon át tartó azitromycin kezelést és legfeljebb 6 héten át tartó klórhexidin kezelést ajánl! Az Europerio utolsó prezentációját Dr. Frank Schwarz tartotta szombat délután, témája a következő volt:„Peri-implantitis – kihívás mindenkinek: mely jövőbeli kezelések lehetnek hatásosak?” Valójában ez már ízelítő volt a 2015-ben Londonban esedékes következő Europerio konferenciából. Annak fényében, hogy az évközi jelentések és megjegyzések hatalmas számából következően a tanulmányok még távolról sem készültek el, csak egy dolgot állíthatunk teljes bizonyossággal: ez a szakterület a jövőben is érdeklődésre tart számot, és felélénkíti a kedélyeket. Tényleg nem kell látnoki képességgel rendelkezni annak megjóslásához, hogy a következő Europerio konferencia szintén a sikertörténet egyik fejezete lesz. További információ a Colgate-GABA szimpóziumról a www.gaba.hu vagy www.gaba.com/europerio7 oldalon található. Itt megtalálható az előadók prezentációja, és az ezekről készült videofelvétel. PROFILAXISpárbeszéd