8.számú melléklet KÉRELEM TEMETÉSI SEGÉLY MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ I. Személyi adatok 1. A kérelmezı személyre vonatkozó személyi adatok: Neve:………………………………………………………………………………………... Születési neve:……………………………………………………………………………… Anyja neve:…………………………………………………………………………………. Születési hely,év,hó,nap:…………………………………………………………………… Lakóhely:…………………………………………………………………………………… Tartózkodási hely:………………………………………………………………………….. Társadalombiztosítási Azonosító Jele:…………………………………………………….. Telefonszám (nem kötelezı megadni):……………………………………………………. Bankszámlaszám (akkor kell megadni, ha folyósítást bankszámlára kéri):……………………………… A folyószámlát vezetı pénzintézet neve:………………………………………………….. 2.A kérelmezı családi állapota: egyedülálló - házastársával /élettársával együtt él 3. A házastárs/élettárs személyi adatai: Neve:………………………………………………………………………………………... Születési neve:……………………………………………………………………………… Anyja neve:…………………………………………………………………………………. Születési hely,év,hó,nap:…………………………………………………………………… Lakóhely:…………………………………………………………………………………… Tartózkodási hely:………………………………………………………………………….. Társadalombiztosítási Azonosító Jele:……………………………………………………..
4. A kérelmezıvel együtt élı, eltartott gyermekeinek száma összesen:……………..fı Név Születési hely,év,hó,nap 16.évet betöltött személy esetén az oktatási intézmény megnevezése Megjegyzés* II. Jövedelmi adatok: A kérelmezı, valamint házastársának (élettársának) és a vele egy háztartásban élı gyermekeinek havi jövedelme forintban: A jövedelem típusa Kérelmezı Házastársa (élettársa) Gyermekei 1.Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó 2.Társas és egyéni vállalkozásból, ıstermelıi, illetve szellemi és más önálló tevékenységbıl származó 3. Alkalmi munkavégzésbıl származó 4.Táppénz,gyermekgondozási támogatások 5.Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerő rendszeres szociális ellátás 6.Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások
7. Egyéb jövedelem 8. Összes jövedelem *Ebben az oszlopban kell feltüntetni, ha - a 16-20 év közötti gyermek nem jár oktatási intézménybe, de önálló keresettel még nem rendelkezik, vagy - életkortól függetlenül a tartós betegség vagy fogyatékosság fennállását. I. Jogosultsági feltételekre vonatkozó adatok: Csatolásra került (a megfelelı aláhúzandó) - halotti anyakönyvi kivonatot, - a temetés költségeirıl a segélyt kérı, vagy az egy háztartásban élõ családtagja nevére kiállított számlák eredeti példányát. A temetési segély megállapítását arra való tekintettel kérem, hogy ………………………….
………………………………………………………………………………………………………… …y Nyilatkozatok Kijelentem, hogy - életvitelszerően a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek (A megfelelı rész aláhúzandó) - a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt adatok a valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993.évi III.törvény 10.§-ának (3) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv – az állami adóhatóság illetékes hatósága útján – ellenırizheti. Hozzájárulok a kérelemben szereplı adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történı felhasználáshoz. Dátum:……………………………………………..
………………………………………. ………………………………….. kérelmezı nagykorú hozzátartozók aláírása
Tájékoztató a kérelem kitöltéséhez 1.Személyi adatok
Egyedülálló az a személy, aki hajadon, nıtlen, özvegy, elvált vagy házastársától külön él, kivéve ha élettársa van. A kérelmezı akkor él együtt a házastársával vagy élettársával, ha a lakcímők megegyezik. Család: egy lakásban, vagy személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szociális, gyermekvédelmi intézményben együtt élı, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkezı közeli hozzátartozók közössége. Közös háztartásban élı eltartott gyermeknek számít: - húszévesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkezı, - huszonhárom évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkezı, nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytató, - huszonöt évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkezı, felsıoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytató, - korhatárra való tekintettel a tartósan beteg, illetve a testi, érzékszervi, értelmi, beszéd- vagy más fogyatékos vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek. A tanulói, hallgatói jogviszonyra és az egészségi állapotra vonatkozó igazolásokat a kérelemhez csatolnia kell. 2. Jövedelmi adatok Jövedelem: a személyi jövedelemadóról szóló törvényben jövedelemként meghatározott, belföldrıl vagy külföldrıl származó vagyoni érték (bevétel), függetlenül attól, hogy adómentesnek vagy adókötelesnek minısül, ideértve a bármely ország jogszabálya alapján folyósított nyugdíjat. A jövedelmi adatok alatt havi nettó jövedelmet kell érteni, ezért a kérelemben a személyi jövedelemadóval, a társadalombiztosítási járulékkal, magánnyugdíj-pénztári tagdíjjal és a munkavállalói járulékkal csökkentett nettó jövedelmi adatokat kell feltüntetni. Nem minısül jövedelemnek, így a jövedelmek között sem kell feltüntetni: a temetési segély, az alkalmanként adott átmeneti segély, a lakásfenntartási támogatás, a rendkívüli gyermekvédelmi támogatás, a nevelıszülık számára fizetet nevelési díj és külön ellátmány, az anyasági támogatás, a tizenharmadik havi nyugdíj, valamint a súlyos mozgáskorlátozott személyek pénzbeli közlekedési kedvezményei, a vakok személyi járadéka és a fogyatékossági támogatás, továbbá a fogadó szervezet által az önkéntesnek külön törvény alapján biztosított juttatás.
A családtagok jövedelmét külön-külön kell feltüntetni. A családi pótlékot, az árvaellátást és a tartásdíj címén kapott összeget annak a személynek a jövedelmeként kell figyelembe venni, akire tekintettel azt folyósítják. A havi jövedelem kiszámításakor - rendszeres jövedelem esetén kérelem benyújtását megelızı három hónap, - nem rendszeres jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelızı tizenkét hónap alatt kapott összeg egy havi átlagát kell együttesen figyelembe venni. Jövedelem típusai: Munkaviszonyból és más foglalkoztatási viszonyból származó jövedelem: különösen a munkaviszonyban, közalkalmazotti jogviszonyban bírósági, ügyészségi, igazságügyi szolgálati jogviszonyban, fegyveres erık, rendvédelmi szervek, polgári nemzetbiztonsági szolgáltatok hivatalos és szerzıdéses szolgálati jogviszonyában folytatott munkavégzésre irányuló tevékenységbıl, továbbá szövetkezet tagjaként folytatott – személyes közremőködést igénylı – tevékenységbıl származó jövedelem. Társas és egyéni vállalkozásból, ıstermelıi, illetve szellemi és más önálló tevékenységbıl származó jövedelem: itt kell feltüntetni a jogdíjat, továbbá a bérbeadó, a választott könyvvizsgáló tevékenységbıl származó jövedelmet, a gazdasági társaság magánszemély által külön szerzıdés szerint teljesített mellékszolgáltatást. Alkalmi munkavégzésbıl származó jövedelem: alkalmi munkavállalói könyvvel történı foglalkoztatás révén szerzett bevétel. Táppénz, gyermekgondozási támogatások: táppénz, terhességi-gyermekágyi segély, gyermekgondozási díj, gyermekgondozási segély, gyermeknevelési támogatás, családi pótlék, gyermektartásdíj. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerő ellátások: öregségi, a rokkantsági , baleseti rokkantsági nyugdíj, özvegyi és szülıi nyugdíj, árvaellátás és beleseti hozzátartozói nyugellátások, rendszeres szociális járadék, átmeneti járadék, bányász dolgozók egészségkárosodási járadéka, rokkantási járadék, politikai rehabilitációs ellátások, házastársi pótlék, házastárs után járó jövedelempótlék. Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások: különösen az idıskorúak járadéka, a rendszeres szociális segély, az ápolási díj, az adósságcsökkentési támogatás, munkanélküli járadék, álláskeresési járadék, álláskeresési segély, képzési támogatásként folyósított keresetpótló juttatás.
Egyéb jövedelem: például az ösztöndíj, szakképzéssel összefüggı pénzbeli juttatások, nevelıszülıi díj, szociális gondozói díj, végkielégítés és állampapírból származó jövedelem, ingatlan és ingó tárgyak értékesítésébıl, vagyoni értékő jog átruházásából származó jövedelem, életjáradékból, föld és más ingatlan bérbeadásából származó jövedelem, illetve minden olyan jövedelem, amely az elızı sorokban nem került feltüntetésre. A jövedelemnyilatkozatban szereplı jövedelmekrıl a jövedelem típusának megfelelı iratot vagy annak másolatát a kérelemhez mellékelni kell. III. Jogosultsági feltételekre vonatkozó adatok Rendkívüli méltánylást érdemlı eset: pl.: elemi csapás, hosszabb kórházi ápolással járó, tartós táppénzes állomány, betegség, baleset stb.
