KÉRELEM települési lakhatási támogatás megállapítására 1. Személyi adatok 1.1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok:
1.1.1. Neve:………………………………………………………………………………..…… 1.1.2. Születési neve:................................................................................................................... 1.1.3. Anyja neve:....................................................................................................................... 1.1.4. Születés helye, ideje (év, hó, nap): ................................................................................. 1.1.5. Lakóhelye: irányítószám ............................................................................................ település ...........................................................utca/út/tér ................ házszám .............. épület/lépcsőház ........................ emelet, ajtó
1.1.6. Tartózkodási helye: irányítószám ......................................................................... település ............................................................utca/út/tér ................ házszám .............. épület/lépcsőház ....................... emelet, ajtó 1.1.7. Társadalombiztosítási Azonosító Jele:……….-……….-……….. 1.1.8. Állampolgársága:........................................................................................................... 1.1.9. Telefonszám (nem kötelező megadni): ........................................................................ 1.1.10. E-mail cím (nem kötelező megadni): ........................................................................... 1.2. A kérelmező idegenrendészeti státusza (nem magyar állampolgárság esetén): 1.2.1. szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, vagy 1.2.2. EU kék kártyával rendelkező, vagy Egy fogyasztási egységre jutó havi nettó jövedelem 1.2.3. bevándorolt/letelepedett, vagy (ügyintéző tölti ki!): ....................... Ft/hó. 1.2.4. menekült/oltalmazott/hontalan. 1.3. Kérelmezővel közös háztartásban (azonos lakcímen) élők száma: ………… fő. 1.4. Kérelmező háztartásában élők személyi adatai: Név és (születési név)
Születési helye, ideje (év, hó, nap)
Anyja neve
Társadalombiztosítási Azonosító Jele
16. évet betöltött személy esetén az oktatási intézmény megnevezése
1.5. Kijelentem, hogy a kérelem benyújtásának időpontjában a háztartásom táblázatban feltüntetett tagjai között van olyan személy: a) aki után vagy részére súlyos fogyatékosság vagy tartós betegség miatt magasabb összegű családi pótlékot folyósítanak; ha igen, akkor e személyek száma ............ fő, b) aki fogyatékossági támogatásban részesül; ha igen, akkor e személyek száma .......... fő, c) aki gyermekét egyedülállóként neveli; ha igen, akkor e személyek száma .......... fő.
2. Jövedelmi adatok
A kérelmező, valamint a vele közös háztartásban élő személyeknek a havi jövedelme forintban: A A jövedelem típusa 1.
Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó ebből: közfoglalkoztatásból származó
2.
Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó
3.
Táppénz, gyermekgondozási támogatások
4.
Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások
5.
Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások
6.
Egyéb jövedelem
7.
Összes jövedelem
3. Lakásviszonyok
3.1. A támogatással érintett lakás nagysága:
B
C
Kérelmező
A kérelmezővel közös háztartásban élő további személyek
m2
3.2. A lakásban tartózkodás jogcíme:
4. Nyilatkozatok
4.1. A kérelemmel érintett lakásban előrefizetős gáz- vagy áramszolgáltatást mérő készülék működik – nem működik (a megfelelő rész aláhúzandó). Amennyiben igen, kérjük, nevezze meg a szolgáltatót: ……………….………………… Azon személy részére, akinél ilyen készülék működik, a lakhatási támogatást részben vagy egészben a készülék működtetését lehetővé tevő eszköz formájában kell nyújtani, ideértve a készülék feltöltésének elektronikus úton, a fogyasztó javára történő teljesítését is.
4.2. A lakhatási támogatást:
szolgáltatóhoz kérem utalni.
4.3. Felelősségem tudatában kijelentem, hogy: a) életvitelszerűen a lakóhelyemen/a tartózkodási helyemen élek* (a megfelelő rész aláhúzandó), b) a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. § (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szervek megkeresésére az állami adóhatóság tizenöt napon belül köteles közölni a szociális ellátást igénylő, valamint – írásbeli felhatalmazás alapján – az egy főre jutó havi jövedelem kiszámításánál figyelembe veendő személy személyi jövedelemadójának alapját. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adataimnak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználáshoz, kezeléséhez és ellenőrzéséhez. Hozzájárulok továbbá adataimnak az eljárás során hozott döntés végrehajtásában közreműködő szervekhez (szolgáltatókhoz) történő megküldéséhez.
Kérelmem kedvező elbírálása esetén fellebbezési jogomról lemondok: IGEN - NEM
* Ezt a nyilatkozatot csak abban az esetben kell megtenni, ha bejelentett lakó- és tartózkodási hellyel is rendelkezik.
Vagyonnyilatkozat I. A kérelmező személyes adatai: Neve: Születési neve: Anyja neve: Születési hely, év, hó, nap: Lakóhely: Tartózkodási hely: Társadalombiztosítási Azonosító Jele:
II. A kérelmező és a vele együtt élő közeli hozzátartozójának vagyona: A. Ingatlanok Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): - címe: ............................................................................... város/község ..................................... út/utca ....................... hsz., - alapterülete: ………….….…......... m2,- tulajdoni hányad: .......................................,- a szerzés ideje: ........................... év. Becsült forgalmi érték:* ............................................. Ft Az ingatlan-nyilvántartásba az ingatlanra vonatkozóan bejegyzett terhek, korlátolt dologi jogok, vagyoni értékű jogok vagy feljegyzett tények: ................................ (pl. haszonélvezet, jelzálogjog, elidegenítési és terhelési tilalom, használati jogok, szolgalom).
2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): - címe: ..................................................................... város/község ................................................. út/utca ...................... hsz., - alapterülete: ........................ m2,- tulajdoni hányad: ...............................................,- a szerzés ideje: .............................. év. Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft Az ingatlan-nyilvántartásba az ingatlanra vonatkozóan bejegyzett terhek, korlátolt dologi jogok, vagyoni értékű jogok vagy feljegyzett tények: ................................ (pl. haszonélvezet, jelzálogjog, elidegenítési és terhelési tilalom, használati jogok, szolgalom).
3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület- vagy épületrész-tulajdon (vagy állandó használat): - megnevezése …............................................................... (pl. zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs), - címe: ......................................... város/község .................................. út/utca ..................... hsz.,- alapterülete: ............. m2, - tulajdoni hányad: .......................................,- a szerzés ideje: ............................ év. Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft Az ingatlan-nyilvántartásba az ingatlanra vonatkozóan bejegyzett terhek, korlátolt dologi jogok, vagyoni értékű jogok vagy feljegyzett tények: ................................ (pl. haszonélvezet, jelzálogjog, elidegenítési és terhelési tilalom, használati jogok, szolgalom).
4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat): - megnevezése: ...................................................................... címe: ................................................. város/község .......................................................... út/utca ………….….. hsz., (pontos cím hiányában: ............................ helyrajzi szám), - alapterülete: ......... m2,- tulajdoni hányad: ...................,- a szerzés ideje: ............ év. Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft Az ingatlan-nyilvántartásba az ingatlanra vonatkozóan bejegyzett terhek, korlátolt dologi jogok, vagyoni értékű jogok vagy feljegyzett tények: ................................ (pl. haszonélvezet, jelzálogjog, elidegenítési és terhelési tilalom, használati jogok, szolgalom).
B. Egyéb vagyontárgyak
Gépjármű adatai: a) személygépkocsi: ................................................................................................ típus .................................... rendszám a szerzés ideje, valamint a gyártás éve: ................................................................................................................................. Becsült forgalmi érték:** ............................................. Ft Gépjárműre bejegyzett terhek, gépjárművet terhelő vagyoni értékű jogok:.......................................... (pl. elidegenítési és terhelési tilalom, bejegyzett üzemben tartói jog). A gépjárművet mozgáskorlátozottságra tekintettel tartják fenn:
igen - nem (a megfelelő aláhúzandó). b) tehergépjármű, autóbusz, motorkerékpár, vízi- vagy egyéb jármű:......................................................................... típus .............................................. rendszám -a szerzés ideje, valamint a gyártás éve: .......................................................... Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft Gépjárműre bejegyzett terhek, gépjárművet terhelő vagyoni értékű jogok:.......................................... (pl. elidegenítési és terhelési tilalom, bejegyzett üzemben tartói jog).
III. Nyilatkozatok 1. Felelősségem tudatában kijelentem [a megfelelő aláhúzandó, és a b) pont szerinti esetben kitöltendő], hogy a) pénzforgalmi számlával nem rendelkezem, vagy b) az alábbi pénzforgalmi számlával rendelkezem (valamennyi megjelölendő): - Pénzforgalmi szolgáltató neve: ................................... -pénzforgalmi számla száma:…………………...…….………..… - pénzforgalmi számlán kezelt összeg ...............................................Ft. 2. Felelősségem tudatában kijelentem [a megfelelő aláhúzandó, és a b) pont szerinti esetben kitöltendő], hogy a velem együttélő közeli hozzátartozóm a) pénzforgalmi számlával nem rendelkezik, vagy b) az alábbi pénzforgalmi számlával rendelkezik (valamennyi megjelölendő): - Pénzforgalmi szolgáltató neve: ....................................... -pénzforgalmi számla száma:………………..………...……… - pénzforgalmi számlán kezelt összeg ...............................................Ft. 3. Tudomásul veszem, hogy az ellátásra való jogosultság feltételeinek megállapítása érdekében a hatóság a fentiekben megjelölt pénzforgalmi szolgáltató felé megkereséssel élhet a pénzforgalmi számlán kezelt összeg tekintetében. 4. Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez.
Kelt: .............. év ................................. hó .............. nap ……..................................................... aláírás Megjegyzés: Ha a kérelmező vagy vele együttélő közeli hozzátartozója bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Ha a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem Magyarország területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni. * Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni. ** Becsült forgalmi értékként a gépjármű kora és állapota szerinti értéket kell feltüntetni.
Ügyintézés helye: Békéscsaba Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatala Szociálpolitikai Osztály Szociális és Egészségügyi Csoport, 5600 Békéscsaba, Szabadság tér 11-17. A Szociálpolitikai Osztály ügyfélfogadási rendje: Hétfő: 8.30–12.00 - 12.30–17.00 Kedd: szünetel - szünetel Szerda: 8.30–12.00 - 12.30–16.00 Csütörtök: 8.30–12.00 - szünetel Péntek: 8.30–12.00 - szünetel
TÁJÉKOZTATÓ
A polgármester, kérelemre települési lakhatási támogatást állapít meg annak a jogosultnak, akinek a háztartásában az egy fogyasztási egységre jutó havi jövedelme nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 250 %-át, (jelenleg: 71.250,- Ft) és a háztartás egyik tagjának sincs vagyona. Az egy fogyasztási egységre jutó havi jövedelem megegyezik a háztartás összjövedelmének és a fogyasztási egységek összegének hányadosával. (A lakhatási támogatás tekintetében fogyasztási egység a háztartás tagjainak a háztartáson belüli fogyasztási szerkezetet kifejező arányszáma, ahol: a háztartás első nagykorú tagjának arányszáma 1,0: a háztartás második nagykorú tagjának arányszáma 0,9: a háztartás minden további nagykorú tagjának arányszáma 0,8: a háztartás első és második kiskorú tagjának arányszáma személyenként 0,8,: a háztartás minden további kiskorú tagjának arányszáma tagonként 0,7.: magasabb összegű családi pótlékban vagy fogyatékossági támogatás illetve a gyermekét egyedül nevelő szülő esetén az arányszám 0,2-vel emelkedik).
Vagyon: az a hasznosítható ingatlan, jármű, továbbá vagyoni értékű jog, amelynek külön-külön számított forgalmi értéke, illetőleg összege az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének a harmincszorosát vagy együttes forgalmi értéke az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének a nyolcvanszorosát meghaladja (855.000,- Ft, illetve 2.280.000,- Ft). A kérelmet az erre rendszeresített nyomtatványon lehet benyújtani, amelyet a Polgármesteri Hivatal Szociálpolitikai Osztály információs irodájában (5600 Békéscsaba, Szabadság tér 11-17. fsz.10.) lehet beszerezni az alább felsorolt időpontokban, vagy letölthető a www.bekescsaba.hu oldalról. A kérelem benyújtásakor szükséges okmányok: - a kérelmező személyazonosító igazolványa (vagy érvényes útlevele, vezetői engedélye), lakcímnyilvántartókártyája és TAJ- kártyája, - amennyiben valaki akadályoztatása esetén ügyét személyesen intézni nem tudja, meghatalmazás, illetve gondnok kirendelő határozat és a meghatalmazó, valamint a meghatalmazott személyi azonosításra alkalmas dokumentumai (lásd fent). A kérelemhez csatolni kell valamennyi jövedelemmel rendelkező családtag jövedelméről szóló igazolást
az alábbiak szerint: - a kérelmező és a vele közös háztartásban lakók havi rendszerességgel járó – nem vállalkozásból, őstermelői tevékenységből származó - jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap nettó jövedelmét, - a nem havi rendszerességgel szerzett, illetve vállalkozásból, őstermelői tevékenységből származó jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett jövedelem egy havi átlagáról szóló igazolást, (vállalkozók, őstermelők esetén a NAV által kiadott jövedelemigazolást, illetve a tárgyévről szóló nyilatkozatot), - CSED, GYED, GYES, GYET, családi pótlék összegéről szóló hatósági bizonyítványt, - Nyugdíjfolyósító Igazgatóság által biztosított ellátások (nyugdíj, árvasági járadék stb.) esetén a Nyugdíjbiztosító Igazgatóság által kiadott, az ellátás összegéről szóló éves igazolást, és a kérelem benyújtását megelőző hónap nyugdíjszelvényét vagy folyószámla-kivonatról másolatot, - álláskeresők esetén a munkaügyi központ határozatát (igazolását) a regisztrációról illetve a folyósított ellátás összegéről.
A kérelemhez csatolni kell az alábbi mellékleteket: - 16 év feletti nappali tagozatos tanuló esetében iskolalátogatási igazolást, ösztöndíjra vonatkozó igazolást, - válásról, gyermekelhelyezésről szóló, bírósági végzés másolatát, gyermektartásdíjról szóló igazolást, nyilatkozatot, - a kérelemben megnevezett szolgáltató által kiadott utolsó havi számlát (számla másolatot), - a lakás nagyságának hitelt érdemlő igazolására - amennyiben a kérelmező rendelkezésére áll - a lakás a tulajdoni lap másolatát vagy az adásvételi szerződését, ezek hiányában az ügyfél két tanúval igazolt nyilatkozatát a lakás nagyságáról, - a lakásban tartózkodás jogcíméről szóló igazolást az alábbiak szerint: a) amennyiben a kérelmező rendelkezésére áll, a saját tulajdonú lakás esetén a tulajdoni lap másolatát vagy a lakás tulajdonjogának megszerzéséről szóló szerződés másolatát. b) magánszemélytől bérelt lakás, lakrész esetén a bérleti, albérleti szerződés másolatát, c) lakáshasználat esetén legalább teljes bizonyító erejű magánokiratba foglalt megállapodást, d) ha haszonélvezeti jog jogosultja a kérelmező, a haszonélvezeti jog igazolására alkalmas dokumentum másolatát.
NYILATKOZAT TELEPÜLÉSI LAKHATÁSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ1
Név:........................................................................................................................................ Születési név: ....................................................................................................................... Anyja neve: ......................................................................................................................... Születési hely, év, hó, nap: ................................................................................................. 5600 Békéscsaba,……….………………………………………………………………… szám alatti lakos büntetőjogi felelősségem tudatában nyilatkozom, hogy a fent megjelölt lakás nagysága:………….……………….m2
Kelt: Békéscsaba,………………..év………………………hónap……………nap
….………………………………. kérelmező aláírása
Tanúk: 1./
Név:…………………………………………………………………………. Lakcím:……………………………………………………………………… Szem.ig.száma:……………………………………………………………… ……………………………………… aláírás
2./
Név:………………………………………………………………………….. Lakcím:……………………………………………………………………… Szem.ig.száma:……………………………………………………………… ……………………………………… aláírás
1)A
pénzbeli és a természetben nyújtott helyi szociális és gyermekvédelmi ellátások szabályozásáról szóló1/2015. (II. 27.) önkormányzati rendelet 11. § (3) bekezdés c) pontja alapján.
MEGHATALMAZÁS Alulírott meghatalmazom (név:) (lakcím:) (pénzbeli, illet természetben nyújtott szociális ellátás:)
szám alatti lakost, azzal hogy
ügyemben helyettem és nevemben Békéscsaba Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatalának Szociálpolitikai Osztályán (5600 Békéscsaba,Szabadság tér 11-17.) képviseljen és nyilatkozatot tegyen, mert akadályoztatásom miatt személyesen eljárni nem tudok.
(keltezés helye:)
, (év, hónap, nap:)
,
_____________________________ (aláírásom) (lakcímem:)
Előttünk, mint tanuk előtt: 1. Név: Cím: Személyi (azonosító) szám: ____-_____________-
2. Név: Cím: Személyi (azonosító) szám: ____-_____________-
Amennyiben a kérelmező igazolja, hogy alapos okból személyesen eljárni nem tud, helyette meghatalmazottja is eljárhat. A MEGHATALMAZÁSSAL TÖTÉNŐ ÜGYINTÉZÉSHEZ BE KELL MUTATNI MIND A MEGHATALMAZÓ, MIND A MEGHATALMAZOTT SZEMÉLY AZONOSITÁSÁRA ALKALMAS OKMÁNYOKAT.
Személyazonosító igazolványa (vagy érvényes útlevele, vezetői engedélye), lakcímnyilvántartókártyája és TAJ- kártyája.
Jövedelemigazolás munkáltató igazolja, hogy nevű, Békéscsaba, szám alatti lakos
óta
áll alkalmazásunkban. Munkaviszonya jelenleg is fennáll: igen - nem, megszűnés napja: Teljes munkaidőben foglalkoztatott,
/ részmunkaidőben
/ órában foglalkoztatott.
Nevezett dolgozónak, az igazolás kiállítást megelőző havi nettó keresete: A családi pótlék összege:
Ft.
Ft.
Békéscsaba, 201
PH.
Cégszerű aláírás
NYILATKOZAT egyszerűsített foglalkoztatásból származó jövedelemről
Alulírott
(név) (születési hely, idő) szám alatti lakos
Békéscsaba,
büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy egyszerűsített foglalkoztatásban végzett tevékenységből származó jövedelmem a benyújtást megelőző tizenkét hónap egy havi átlaga: Ft. Egyéb nem átlaga:
jogviszonyból származó jövedelmem a benyújtást megelőző tizenkét hónap egy havi Ft.
Békéscsaba, 201
aláírás
NYILATKOZAT Egyéni vállalkozói tevékenységből származó jövedelemről
(név)
Alulírott
(születési hely, idő) Békéscsaba,
szám alatti lakos
büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy egyéni vállalkozói /őstermelői/ tevékenységemből a tárgyév eddig eltelt hónapjaiban összesen: Ft, amelynek havi átlaga: Ft nettó jövedelmem származott.
Békéscsaba, 201
aláírás
NYILATKOZAT
Alulírott:
(név)
Békéscsaba,
szám alatti lakos
büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy gyermeke(i)m édesapjától (édesanyától) külön háztartásban élek, és gyermektartásdíj címén rendszeresen havi: Ft-ot kapok kézhez.
Békéscsaba, 201
Aláírás
