2. számú függelék a 4/2015. (II. 26.) önkormányzati rendelethez
KÉRELEM települési lakásfenntartási támogatás megállapítása iránt I. Személyi adatok 1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok: 1. Neve: ........................................................................................................................................ 2. Születési neve: ......................................................................................................................... 3. Anyja neve: ............................................................................................................................. 4. Születés helye, ideje (év, hó, nap): .......................................................................................... 5. Lakóhelye: □ □ □ □ irányítószám ......................................................................... település ...........................utca/út/tér .............. házszám ............ épület/lépcsőház ............... emelet, ajtó 6. Tartózkodási helye: □ □ □ □ irányítószám ............................................................. település .......................... utca/út/tér .............. házszám ............ épület/lépcsőház ..... .......... emelet, ajtó 7. Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ……….-……..….-….…… 8. Állampolgársága: ..................................................................................................................... 9. Telefonszám (nem kötelező megadni): .................................................................................... 10. E-mail cím (nem kötelező megadni): .................................................................................... 2. A kérelmező idegenrendészeti státusza (nem magyar állampolgárság esetén): 1. □ szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, vagy 2. □ EU kék kártyával rendelkező, vagy 3. □ bevándorolt/letelepedett, vagy 4. □ menekült/oltalmazott/hontalan. 3. Kérelmezővel közös háztartásban (azonos lakcímen) élők száma: ............ fő. 4. Kérelmező háztartásában élők személyi adatai: A
B Születési helye, ideje Név (születési név) (év, hó, nap) 1. 2. 3. 4. 5. 6.
1
C Anyja neve
D Társadalombiztosítási Azonosító Jele
II. Jövedelmi adatok A kérelmező, valamint a vele közös háztartásban élő személyeknek a havi jövedelme forintban:1
1.
2.
3. 4.
5. 6. 7.
A
B
A jövedelem típusa
Kérelmező
C A kérelmezővel közös háztartásban élő további személyek
Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó ebből: közfoglalkoztatásból származó Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó Táppénz, gyermekgondozási támogatások Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások Egyéb jövedelem Összes jövedelem
III. Lakásviszonyok 1. A támogatással érintett lakás nagysága: .................. m2 2. A lakásban tartózkodás jogcíme: .................................................................
IV. Nyilatkozatok 1. A kérelemmel érintett lakásban előrefizetős gáz- vagy áramszolgáltatást mérő készülék működik – nem működik (a megfelelő rész aláhúzandó). Amennyiben igen, kérjük, nevezze meg a szolgáltatót: ................ .................................... 2. A lakhatást a legnagyobb mértékben veszélyeztető lakásfenntartási kiadás(ok): • Fűtés költségei; • Villanyáram-fogyasztás díja; • Víz-és csatornadíj; • Szemétszállítás díja; • Gázfogyasztás díja; • Lakáskarbantartás költségei;
1
A feltüntetett jövedelmet – kivéve a Magyar Államkincstár által folyósított ellátásokat – a jövedelem típusának megfelelő módon igazolni kell.
2
A lakásfenntartási támogatás összegét az alább megjelölt szolgáltatóhoz kérem utalni: • EDF Démász Zrt. (villamosenergia szolgáltató) • GDF-SUEZ Zrt. (gázszolgáltató) • Alföldvíz Zrt. • Előre fizető mérőre kérem: .......................................................................................... • Szemétszállítás díja 3. Felelősségem tudatában kijelentem, hogy a) életvitelszerűen a lakóhelyemen/a tartózkodási helyemen élek2 (a megfelelő rész aláhúzandó), b) a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. § (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv – a Nemzeti Adó- és Vámhivatal hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján – ellenőrizheti. Tudomásul veszem, hogy a jelen kérelemben általam feltüntetett adatok megváltozását 15 napon belül be kell jelentenem a Vésztői Közös Önkormányzati Hivatal szociális ügyekkel foglalkozó szervezeti egységénél. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához. Kelt: Vésztő, 20…….. (év) …………………….. (hónap) ………… (nap)
...................................................................
..................................................................
kérelmező aláírása
a háztartás nagykorú tagjainak aláírása
2
Ezt a nyilatkozatot csak abban az esetben kell megtenni, ha bejelentett lakó- és tartózkodási hellyel is rendelkezik.
3
V. Vagyonnyilatkozat települési lakásfenntartási támogatáshoz (Feltüntetendő a kérelmező és a háztartás valamennyi tagjának vagyona) Ingatlanok 1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: .................................. város/község ................... út/utca.................... hsz. alapterülete: .........m2, tulajdoni hányad: ..........................., a szerzés ideje: ................ év. Becsült forgalmi érték: .......................................... Ft Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelelő aláhúzandó) 2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ....................... város/község .................................. út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ...................., a szerzés ideje: ................év Becsült forgalmi érték: .......................................... Ft 3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.): ............................ címe: ..................................város/község ........................... út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ................., a szerzés ideje: ................ év Becsült forgalmi érték: .......................................... Ft 4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat): megnevezése: .......................... címe: ........................................ város/község .............................. út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ...................., a szerzés ideje: ............... év Becsült forgalmi érték: .......................................... Ft Gépjármű: 1. személygépkocsi: ......................................... típus .................. rendszám, a szerzés ideje, valamint a gyártás éve: ............................................................. Becsült forgalmi érték: .......................................... Ft 2. tehergépjármű, autóbusz, motorkerékpár, vízi- vagy egyéb jármű: .............................. típus .................. rendszám, a szerzés ideje, valamint a gyártás éve: ............................................................. Becsült forgalmi érték: .......................................... Ft Egyéb vagyontárgyak:………………………………………………....................................... Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez. Kelt: Vésztő, 20…….. (év) …………………….. (hónap) ………… (nap) ................................................ aláírás
4
NYILATKOZAT lakás alapterületéről, települési lakásfenntartási támogatás igényléséhez Alulírott ……………………………..(név) Vésztő, ……………………………….u. …….sz. alatti lakos büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy az általam életvitelszerűen lakott fenti lakás nagysága: ………… m2. A lakásnagyságot tervrajzzal megfelelő rész aláhúzandó!)
igazolom (mellékelem)
nem tudom igazolni3. (A
Kelt: Vésztő, 20…….. (év) …………………….. (hónap) ………… (nap) ………………………………….. aláírás Az általam életvitelszerűen lakott lakás alaprajza:
Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Kelt: Vésztő, 20…….. (év) …………………….. (hónap) ………… (nap) ………………………………….. kérelmező aláírása
3
Amennyiben a lakásnagyságot tervrajzzal igazolni nem tudja, a lakás alaprajzát a kérelmezőnek le kell rajzolnia!
5
