9. Melléklet a 11/2016.(VI. 17.) önkormányzati rendelethez KÉRELEM települési fejlesztési támogatás megállapítására 1. Az igénylő adatai: Kérelmező neve: ____________________________________________________________ Születési neve: ______________________________________________________________ Társadalombiztosítási Azonosító Jel /TAJ szám/: ___________________________________ Születési helye: ___________________________________ Születési idő: _____________________________________ Anyja neve: ______________________________________ Telefonszáma: ____________________________________ 2. Állampolgársága: magyar szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező bevándorolt, letelepedett hontalan, menekült vagy oltalmazott Státuszt elismerő határozat száma: __________________ (a megfelelő aláhúzandó) 3. Családi állapot egyedülálló (hajadon / nőtlen) házastársával / élettársával / bejegyzett élettársával lakik együtt házastársától külön él és lakcímük különböző elvált és nincs élettársa özvegy és nincs élettársa (a megfelelő rész aláhúzandó) 4.
Lakóhely:
település
_____________
irányítószám:_______________________________________
__________________________utca/út/tér
______
házszám
_______
épület/lépcsőház_____ emelet, _______ ajtó Tartózkodási település
hely:
____________irányítószám:_____________________________________
__________________________utca/út/tér
______
házszám
_______
épület/lépcsőház_____ emelet, ajtó Kijelentem, hogy életvitelszerűen lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó, ezt a nyilatkozatot csak abban az esetben kell megtenni, ha bejelentett lakó- és tartózkodási hellyel is rendelkezik). A lakóhely és a tartózkodási hely megadásakor a lakcímnyilvántartásba bejelentett lakóhelyet, tartózkodási helyet kell feltüntetni!
2 5. A kérelem benyújtásának időpontjában a támogatását kérővel közös háztartásban élő közeli hozzátartozók, a kérelmező családjában lakók adatai: Születési hely, TAJ Név, születési név is Anyja neve Rokoni fok Állampolgárság idő száma
(család: egy lakásban, vagy személyes gondoskodást nyújtóbentlakásos szociális, gyermekvédelmi intézményben együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező közeli hozzátartozók közössége, közeli hozzátartozó a) a házastárs, az élettárs, b) a húszévesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező; a huszonhárom évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytató; a huszonöt évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytató vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek, c) korhatárra való tekintet nélkül a tartósan beteg, az autista, illetve a testi, érzékszervi, értelmi vagy beszédfogyatékos vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek, amennyiben ez az állapot a gyermek 25. életévének betöltését megelőzően is fennállt (a továbbiakban: fogyatékos gyermek), d) a 18. életévét be nem töltött gyermek vonatkozásában a vér szerinti és az örökbe fogadó szülő, illetve a szülő házastársa vagy élettársa háztartás: az egy lakásban együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező személyek közössége.)
6.
A támogatást az alábbiakban megnevezett gyermekemre tekintettel kérem:
________________________________________________________________________________ 7. A támogatás igénylésének indoka, a gyermek fejlesztésével kapcsolatos tájékoztatás: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________
3 8.
Jövedelmi adatok
A jövedelmek típusai
1.
2.
Kérelmező jövedelme
Kérelmezővel közös háztartásban élő házastárs (élettárs) jövedelme
Kérelmezővel közös háztartásban élő közeli hozzátartozók jövedelme
Összesen
Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból, közfoglalkoztatásból származó jövedelem és táppénz Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem
3.
Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből származó jövedelem
4.
Nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátások
5.
A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (különösen: GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj, árvaellátás)
6.
Önkormányzat, járási hivatal által folyósított rendszeres pénzellátás (FHT, EGYT, ápolási díj stb.)
7.
Föld, ingatlan bérbeadásából származó jövedelem
8.
Munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás
9.
Egyéb (különösen: kapott tartás-, ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kis összegű kifizetések stb.)
10. A család összes nettó jövedelme 11.
A család összes nettó jövedelmét csökkentő tényezők (gyermektartásdíj összege)
A kérelemhez mellékelni kell a jövedelemnyilatkozatban feltüntetett jövedelmek valódiságának igazolására szóló iratokat! Egy főre jutó jövedelem (ügyintéző tölti ki): ________________________ Ft/hó. 9.
Egyéb nyilatkozatok:
Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. § (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört
gyakorló szerv – a NAV hatáskörrel és illetékességgel rendelkező igazgatósága útján – ellenőrizheti. 4 Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához. Büntetőjogi felelősségem teljes tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek.
Tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén a támogatás megszüntetésre kerül, a jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybevett támogatást a folyósító szerv kamattal megemelt összegben visszaköveteli.
Kijelentem, hogy a támogatás megállapítása iránti kérelemnek teljes egészében helyt adó döntés elleni fellebbezési jogomról lemondok. (Nemleges válasz esetén kérjük a szövegrészt áthúzással törölni!)
Erdőkertes, ______________________________
____________________________ kérelmező aláírása
______________________________ kérelmező házastársa/élettársa/ bejegyzett élettárs aláírása
TÁJÉKOZTATÓ A kérelemhez az alábbi iratokat kell mellékelni valamennyi közeli hozzátartozó személy részéről: a gyermek állapotának felméréséről kiadott igazolást a fejlesztés szükségességéről, gyakoriságáról, összegéről. a kereső családtagoknak a kérelem benyújtását megelőző hónap nettó jövedelméről szóló munkáltatói igazolás (GYED, GYET, nyugdíj összegét igazoló szelvény és a nyugdíjfolyósító igazgatóság által megküldött nyugdíjösszesítő), nem havi rendszerességgel szerzett, illetve vállalkozásból származó jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett jövedelem egyhavi átlagát kell figyelembe venni azzal, hogy a jövedelem számításnál azon hónapoknál, amelyek adóbevallással már lezárt időszakra esnek, a jövedelmet a bevallott éves jövedelemnek e hónapokkal arányos összegben kell beszámítani (Adóhivatal igazolása), álláskeresők esetében az álláskereső juttatást megállapító határozat fénymásolata, és az utolsó havi csekkszelvény. Álláskereső juttatás megszűnése esetén a megszüntető határozat másolata, árvaellátásról igazolás (özvegyi nyugdíjról is!), 16 éven felüli gyermek(ek) az oktatási intézmény igazolása a nappali tanulói, hallgatói jogviszony fennállásáról, egyetemi, főiskolai hallgatónál az ösztöndíj összegéről is, ha a kérelmező egyedül neveli gyermekét, akkor a gyermek elhelyezésről és
gyermektartásdíjról szóló bírósági végzés fénymásolata, a gyermektartásdíj végrehajtásról szóló jegyzőkönyv fénymásolata. Igazolás a tartásdíj összegéről (postai szelvény fénymásolata, vagy nyilatkozat) Az ügyintézéshez szükséges a személyazonosító igazolvány, lakcímkártya és TAJ kártya.
