KÉRELEM települési adósságcsökkentési támogatás megállapítására

KÉRELEM települési adósságcsökkentési támogatás megállapítására I. Személyi adatok 1. A kérelmező személyre vonatkozó személyi adatok:

Neve: Születési neve: Anyja neve: Születési helye , ideje: Lakóhely: irányítószám: utca/út/tér:

Tartózkodási hely: utca/út/tér:

-

-

házszám:

épület/lépcsőház:

település: emelet,ajtó.

irányítószám: házszám:

épület/lépcsőház:

település: emelet,ajtó.

Társadalombiztosítási Azonosító Jele: Telefonszám (nem kötelező megadni):06E-mail cím (nem kötelező megadni): Állampolgársága:

-

-

A kérelmező idegenrendészeti státusza (nem magyar állampolgárság esetén):

 szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, vagy  EU kék kártyával rendelkező, vagy  bevándorolt/letelepedett, vagy  menekült/oltalmazott/hontalan.

Egy főre jutó havi nettó jövedelem (ügyintéző tölti ki!): ....................... Ft/hó.

Kérem, hogy részemre: - önkormányzati lakbérhátralék - víz- és csatornahasználati díjtartozás - áram díjtartozás - gáz díjtartozás - lakásszövetkezeti díjhátralék - társasházi közös költség-hátralék, fűtésdíj hátralék - szemétszállítási díjtartozás adósságtípus(ok)ra megállapítani szíveskedjenek. 2. A házastárs/élettárs személyi adatai:

Neve: Születési neve: Anyja neve: Születési helye, ideje: Lakóhely: Tartózkodási hely: Társadalombiztosítási Azonosító Jele:

-

-

-

-

-

3. A kérelmezővel együtt élők száma összesen ............. fő Név

Születési hely, év, hó, nap

Társadalombiztosítási Azonosító Jele

16. évet betöltött személy esetén az oktatási intézmény megnevezése

II. Jövedelmi adatok A kérelmező, valamint a vele közös háztartásban élő személyeknek a havi jövedelme forintban: A.

B.

C. A kérelmezővel közös háztartásban élő további személyek

Kérelmező

A jövedelem típusa 1.

Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó ebből: közfoglalkoztatásból származó

2.

Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó

3.

Táppénz, gyermekgondozási támogatások

4.

Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások

5.

Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások

6.

Egyéb jövedelem

7.

Összes jövedelem

III. Egyéb

- lakáshasznosításából származó jövedelemmel, vagyonnal - rendelkezem

- nem rendelkezem

- a lakásra tartási, életjáradéki vagy öröklési szerződést - kötöttem

- nem kötöttem

- Az általam lakott lakásban:

- A lakás mérete:

- tulajdonosként, haszonélvezőként, (önkényes) lakáshasználóként, önkormányzati lakásban bérlőként, magántulajdonú lakásban (al)bérlőként.

m2

- A lakás helyrajzi száma:

(kérjük pontosan megadni)

- Vállalom a kezelt adósság legalább 25%-ának (mint önrész) egy összegben, vagy a hitelezővel kötött szerződés alapján legfeljebb 12 havi részletekben történő megfizetését

- egy összegben

- ……. havi részletben

- nem vállalom

- Vállalom a Békéscsabai Családsegítő és Gyermekjóléti Központ adósságkezelési tanácsadójával való együttműködést, - vállalom

- nem vállalom

Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. § (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szervek megkeresésére az állami adóhatóság tizenöt napon belül köteles közölni a szociális ellátást igénylő, valamint – írásbeli felhatalmazás alapján – az egy főre jutó havi jövedelem kiszámításánál figyelembe veendő személy személyi jövedelemadójának alapját. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adataimnak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználáshoz, kezeléséhez és ellenőrzéséhez. Hozzájárulok továbbá adataimnak az eljárás során hozott döntés végrehajtásában közreműködő szervekhez (szolgáltatókhoz) történő megküldéséhez.

Kérelmem kedvező elbírálása esetén fellebbezési jogomról lemondok:

IGEN

-

NEM

Vagyonnyilatkozat I. A kérelmező személyes adatai: Neve: Születési neve: Anyja neve: Születési hely, év, hó, nap: Lakóhely: Tartózkodási hely: Társadalombiztosítási Azonosító Jele: II. A kérelmező és a vele együtt élő közeli hozzátartozójának vagyona: A. Ingatlanok Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): - címe: ............................................................................... város/község ..................................... út/utca ....................... hsz., 2 - alapterülete: ………….….…......... m ,- tulajdoni hányad: .......................................,- a szerzés ideje: ........................... év. Becsült forgalmi érték:* ............................................. Ft Az ingatlan-nyilvántartásba az ingatlanra vonatkozóan bejegyzett terhek, korlátolt dologi jogok, vagyoni értékű jogok vagy feljegyzett tények: ................................ (pl. haszonélvezet, jelzálogjog, elidegenítési és terhelési tilalom, használati jogok, szolgalom).

2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): - címe: ..................................................................... város/község ................................................. út/utca ...................... hsz., 2 - alapterülete: ........................ m ,- tulajdoni hányad: ...............................................,- a szerzés ideje: ............................. év. Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft Az ingatlan-nyilvántartásba az ingatlanra vonatkozóan bejegyzett terhek, korlátolt dologi jogok, vagyoni értékű jogok vagy feljegyzett tények: ................................ (pl. haszonélvezet, jelzálogjog, elidegenítési és terhelési tilalom, használati jogok, szolgalom).

3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület- vagy épületrész-tulajdon (vagy állandó használat): - megnevezése …............................................................... (pl. zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs), 2 - címe: ......................................... város/község .................................. út/utca ..................... hsz.,- alapterülete: .............. m , - tulajdoni hányad: .......................................,- a szerzés ideje: ............................ év. Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft Az ingatlan-nyilvántartásba az ingatlanra vonatkozóan bejegyzett terhek, korlátolt dologi jogok, vagyoni értékű jogok vagy feljegyzett tények: ................................ (pl. haszonélvezet, jelzálogjog, elidegenítési és terhelési tilalom, használati jogok, szolgalom).

4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat): - megnevezése: ...................................................................... címe: ................................................. város/község .......................................................... út/utca ………….….. hsz., (pontos cím hiányában: ............................ helyrajzi szám), 2 - alapterülete: ......... m ,- tulajdoni hányad: ...................,- a szerzés ideje: ............ év. Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft Az ingatlan-nyilvántartásba az ingatlanra vonatkozóan bejegyzett terhek, korlátolt dologi jogok, vagyoni értékű jogok vagy feljegyzett tények: ................................ (pl. haszonélvezet, jelzálogjog, elidegenítési és terhelési tilalom, használati jogok, szolgalom).

B. Egyéb vagyontárgyak

Gépjármű adatai: a) személygépkocsi: ................................................................................................ típus ............................................. rendszám a szerzés ideje, valamint a gyártás éve: ......................................................................................................................................... Becsült forgalmi érték:** ............................................. Ft Gépjárműre bejegyzett terhek, gépjárművet terhelő vagyoni értékű jogok:.......................................... (pl. elidegenítési és terhelési tilalom, bejegyzett üzemben tartói jog). A gépjárművet mozgáskorlátozottságra tekintettel tartják fenn:

igen - nem (a megfelelő aláhúzandó). b) tehergépjármű, autóbusz, motorkerékpár, vízi- vagy egyéb jármű:................................................................................... típus .............................................. rendszám -a szerzés ideje, valamint a gyártás éve: .................................................................. Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft Gépjárműre bejegyzett terhek, gépjárművet terhelő vagyoni értékű jogok:.......................................... (pl. elidegenítési és terhelési tilalom, bejegyzett üzemben tartói jog).

III. Nyilatkozatok 1. Felelősségem tudatában kijelentem [a megfelelő aláhúzandó, és a b) pont szerinti esetben kitöltendő], hogy a) pénzforgalmi számlával nem rendelkezem, vagy b) az alábbi pénzforgalmi számlával rendelkezem (valamennyi megjelölendő): - Pénzforgalmi szolgáltató neve: ................................... -pénzforgalmi számla száma:…………………….....……………..… - pénzforgalmi számlán kezelt összeg ...............................................Ft. 2. Felelősségem tudatában kijelentem [a megfelelő aláhúzandó, és a b) pont szerinti esetben kitöltendő], hogy a velem együttélő közeli hozzátartozóm a) pénzforgalmi számlával nem rendelkezik, vagy b) az alábbi pénzforgalmi számlával rendelkezik (valamennyi megjelölendő): - Pénzforgalmi szolgáltató neve: ....................................... -pénzforgalmi számla száma:…………………....………...……… - pénzforgalmi számlán kezelt összeg ...............................................Ft. 3. Tudomásul veszem, hogy az ellátásra való jogosultság feltételeinek megállapítása érdekében a hatóság a fentiekben megjelölt pénzforgalmi szolgáltató felé megkereséssel élhet a pénzforgalmi számlán kezelt összeg tekintetében. 4. Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez.

Kelt: .............. év ................................. hó .............. nap ……..................................................... aláírás Megjegyzés: Ha a kérelmező vagy vele együttélő közeli hozzátartozója bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Ha a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem Magyarország területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni. * Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni. ** Becsült forgalmi értékként a gépjármű kora és állapota szerinti értéket kell feltüntetni.

Ügyintézés helye: Békéscsaba Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatala Szociálpolitikai Osztály Szociális és Egészségügyi Csoport, 5600 Békéscsaba, Szabadság tér 11-17. A Szociálpolitikai Osztály ügyfélfogadási rendje: Hétfő: 8.30–12.00 - 12.30–17.00 Kedd: szünetel - szünetel Szerda: 8.30–12.00 - 12.30–16.00 Csütörtök: 8.30–12.00 - szünetel Péntek: 8.30–12.00 - szünetel

MEGHATALMAZÁS

Alulírott meghatalmazom (név:) (lakcím:)

szám alatti lakost, azzal hogy

(pénzbeli, illet természetben nyújtott szociális ellátás:) ügyemben helyettem és nevemben Békéscsaba Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatalának Szociálpolitikai Osztályán (5600 Békéscsaba,Szabadság tér 11-17.) képviseljen és nyilatkozatot tegyen, mert akadályoztatásom miatt személyesen eljárni nem tudok.

(keltezés helye:)

, (év, hónap, nap:)

,

_____________________________ (aláírásom) (lakcímem:)

Előttünk, mint tanuk előtt: 1. Név: Cím: Személyi (azonosító) szám: ____-_____________2. Név: Cím: Személyi (azonosító) szám: ____-_____________-

Amennyiben a kérelmező igazolja, hogy alapos okból személyesen eljárni nem tud, helyette meghatalmazottja is eljárhat. A MEGHATALMAZÁSSAL TÖTÉNŐ ÜGYINTÉZÉSHEZ BE KELL MUTATNI MIND A MEGHATALMAZÓ, MIND A MEGHATALMAZOTT SZEMÉLY AZONOSITÁSÁRA ALKALMAS OKMÁNYOKAT. Személyazonosító igazolványa (vagy érvényes útlevele, vezetői engedélye), lakcímnyilvántartókártyája és TAJ- kártyája.

Jövedelemigazolás munkáltató igazolja, hogy nevű, Békéscsaba, szám

alatti lakos

óta

áll alkalmazásunkban. Munkaviszonya jelenleg is fennáll: igen - nem, megszűnés napja: Teljes munkaidőben foglalkoztatott, / részmunkaidőben / órában foglalkoztatott. Nevezett dolgozónak, az igazolás kiállítást megelőző havi nettó keresete: A családi pótlék összege: Ft.

Ft.

Békéscsaba, 201

PH. Cégszerű aláírás

NYILATKOZAT

egyszerűsített foglalkoztatásból származó jövedelemről Alulírott

(név) (születési hely, idő)

Békéscsaba, szám alatti lakos büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy egyszerűsített foglalkoztatásban végzett tevékenységből származó jövedelmem a benyújtást megelőző tizenkét hónap egy havi átlaga: Ft. Egyéb nem jogviszonyból származó jövedelmem a benyújtást megelőző tizenkét hónap egy havi átlaga: Ft.

Békéscsaba, 201

aláírás

NYILATKOZAT

Egyéni vállalkozói tevékenységből származó jövedelemről Alulírott

(név) (születési hely, idő)

Békéscsaba, szám alatti lakos büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy egyéni vállalkozói /őstermelői/ tevékenységemből a tárgyév eddig eltelt hónapjaiban összesen: Ft, amelynek havi átlaga: Ft nettó jövedelmem származott.

Békéscsaba, 201

aláírás

NYILATKOZAT

Alulírott:

(név)

Békéscsaba, szám alatti lakos büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy gyermeke(i)m édesapjától (édesanyától) külön háztartásban élek, és gyermektartásdíj címén rendszeresen havi: Ft-ot kapok kézhez.

Békéscsaba, 201

Aláírás

IGAZOLÁS települési adósságcsökkentési támogatás igényléséhez/elbírálásához Az ALFÖLDVÍZ Regionális Víziközmű-szolgáltató Zrt. (5600 Békéscsaba, Dobozi út 5.) mint szolgáltató igazolja, hogy az adós -

neve: lakcíme: partnerazonosítója:

összes víz- és csatornahasználati díjtartozás részletezése: kezdőidőpontja: amelyből

év

hó

a) tőketartozás: b) kamat: c) költség: d) összesen:

nap

Ft Ft Ft Ft

behajtása érdekében tett intézkedések:

1. kikapcsolás 2. fizetési meghagyás 3. perindítás 4. bírósági végrehajtás 5. egyéb:

megelőző 12 hónap átlagfogyasztásának díja:

Ft/hó.

Békéscsaba, 20…… év ………………….. hó ….. nap …………………………………………. ALFÖLDVÍZ Regionális Víziközmű-szolgáltató Zrt. Fogyasztói nyilatkozatok 1. Az igazolt fenti hátralékot, mint fizetési kötelezettséget elismerem. 2. Hozzájárulok ahhoz, hogy az adósságcsökkentési támogatáshoz kapcsolódó személyes adataimat az ALFÖDVÍZ Regionális Víziközmű-szolgáltató Zrt. és Békéscsaba Megyei Jogú Város Önkormányzatának szervei kezeljék, és egymásnak továbbítsák a lakhatáshoz fűződő érdekeinek védelme, valamint az e szervezetek és közöttem, a fizetési és egyéb kedvezmények, illetve az adósságcsökkentés tárgyában létrejövő megállapodások teljesítése érdekében. 3. Kötelezem magam arra, hogy az adósságcsökkentési támogatásban való részesítésről szóló Polgármesteri Hivatali jogerős határozat kézhezvételétől számított 8 napon belül a Békéscsabai Családsegítő és Gyermekjóléti Központ (5600 Békéscsaba, Szabadság tér 9.) adósságkezelési tanácsadójával adósságcsökkentési megállapodást kötök. Békéscsaba, 20……. év ………………… hó ….. nap ………………………………………. adós

IGAZOLÁS települési adósságcsökkentési támogatás igényléséhez/elbírálásához A Békéscsabai Hulladékgazdálkodási Nonprofit Kft. (5600 Békéscsaba, Bartók Béla út. 56/2.) mint szolgáltató igazolja, hogy az adós -

neve: lakcíme: azonosítója:

összes díjtartozás részletezése: kezdőidőpontja: amelyből

év

hó


nap

Ft Ft Ft Ft

behajtása érdekében tett intézkedések: 1. fizetési meghagyás 2. perindítás 3. bírósági végrehajtás 4. egyéb: megelőző 12 hónap átlagos díjfizetése:

Ft/hó.

Békéscsaba, 20…… év ………………….. hó ….. nap …………………………………………. Békéscsabai Hulladékgazdálkodási Nonprofit Kft.

Az adós nyilatkozata 1. Az igazolt fenti hátralékot, mint fizetési kötelezettséget elismerem. 2. Hozzájárulok ahhoz, hogy az adósságcsökkentési támogatáshoz kapcsolódó személyes adataimat a Békéscsabai Hulladékgazdálkodási Nonprofit Kft. és Békéscsaba Megyei Jogú Város Önkormányzatának szervei kezeljék, és egymásnak továbbítsák a lakhatáshoz fűződő érdekeinek védelme, valamint az e szervezetek és közöttem, a fizetési és egyéb kedvezmények, illetve az adósságcsökkentés tárgyában létrejövő megállapodások teljesítése érdekében. 3. Kötelezem magam arra, hogy az adósságcsökkentési támogatásban való részesítésről szóló Polgármesteri Hivatali jogerős határozat kézhezvételétől számított 8 napon belül a Békéscsabai Családsegítő és Gyermekjóléti Központ (5600 Békéscsaba, Szabadság tér 9.) adósságkezelési tanácsadójával adósságcsökkentési megállapodást kötök. Békéscsaba, 20……. év ………………… hó ….. nap

………………………………………. adós

IGAZOLÁS települési adósságcsökkentési támogatás igényléséhez/elbírálásához A Békés-Manifest Közszolgáltató Nonprofit Kft. ( 5746 Kunágota, Rákóczi út 9.) mint szolgáltató igazolja, hogy az adós -



év


hó

nap

Ft Ft Ft Ft


Ft/hó.

Békéscsaba, 20…… év ………………….. hó ….. nap …………………………………………. Békés-Manifest Közszolgáltató Nonprofit Kft. Az adós nyilatkozata 1. Az igazolt fenti hátralékot, mint fizetési kötelezettséget elismerem. 2. Hozzájárulok ahhoz, hogy az adósságcsökkentési támogatáshoz szolgáltatáshoz kapcsolódó személyes adataimat a Békés-Manifest Közszolgáltató Nonprofit Kft. és Békéscsaba Megyei Jogú Város Önkormányzatának szervei kezeljék, és egymásnak továbbítsák a lakhatáshoz fűződő érdekeinek védelme, valamint az e szervezetek és közöttem, a fizetési és egyéb kedvezmények, illetve az adósságcsökkentés tárgyában létrejövő megállapodások teljesítése érdekében. 3. Kötelezem magam arra, hogy az adósságcsökkentési támogatásban való részesítésről szóló Polgármesteri Hivatali jogerős határozat kézhezvételétől számított 8 napon belül a Békéscsabai Családsegítő és Gyermekjóléti Központ (5600 Békéscsaba, Szabadság tér 9.) adósságkezelési tanácsadójával adósságcsökkentési megállapodást kötök. Békéscsaba, 20……. év ………………… hó ….. nap

………………………………………. adós

IGAZOLÁS települési adósságcsökkentési támogatás igényléséhez/elbírálásához A Csabai Üzemeltető és Szolgáltató Kft. (5600 Békéscsaba, Alsó-Körös sor 2.) mint szolgáltató igazolja, hogy az adós -


összes díjtartozása (amelyből legalább 6 havi tartozás a jelen igazolás kiállítását megelőző 18 hónapon belül keletkezett) kezdő időpontja: amelyből a) tőketartozás: b) kamat: c) költség: d) összesen:

Ft Ft Ft Ft

behajtása érdekében tett intézkedések: 1. fizetési meghagyás 2. perindítás 3. bírósági végrehajtás 4. egyéb: megelőző 12 hónap

közös költsége: fűtésköltsége:

Ft/hó Ft/hó

Békéscsaba, 20…… év ………………….. hó ….. nap …………………………………………. CSÜSZ Kft. Az adós nyilatkozata 1. Az igazolt fenti hátralékot, mint fizetési kötelezettséget elismerem. 2. Hozzájárulok ahhoz, hogy az adósságcsökkentési támogatáshoz kapcsolódó személyes adataimat a CSÜSZ Kft. és Békéscsaba Megyei Jogú Város Önkormányzatának szervei kezeljék, és egymásnak továbbítsák a lakhatáshoz fűződő érdekeinek védelme, valamint az e szervezetek és közöttem, a fizetési és egyéb kedvezmények, illetve az adósságcsökkentés tárgyában létrejövő megállapodások teljesítése érdekében. 3. Kötelezem magam arra, hogy az adósságcsökkentési támogatásban való részesítésről szóló Polgármesteri Hivatali jogerős határozat kézhezvételétől számított 8 napon belül a Békéscsabai Családsegítő és Gyermekjóléti Központ (5600 Békéscsaba, Szabadság tér 9.) adósságkezelési tanácsadójával adósságcsökkentési megállapodást kötök. Békéscsaba, 20……. év ………………… hó ….. nap ………………………………………. adós

IGAZOLÁS települési adósságcsökkentési támogatás igényléséhez/elbírálásához Az EDF DÉMÁSZ Zrt. (5600 Békéscsaba, Andrássy út 46.) mint szolgáltató igazolja, hogy az adós -



év

hó

folyószámlán nyilvántartott tartozás: EDF DÉMÁSZ Zrt. DHE Kft. Ft összesen: Ft


nap

Ft



Ft/hó.

Békéscsaba, 20…… év ………………….. hó ….. nap

…………………………………………. EDF DÉMÁSZ Zrt.

Fogyasztói nyilatkozatok 1. Az igazolt fenti hátralékot, mint fizetési kötelezettséget elismerem. 2. Hozzájárulok ahhoz, hogy az adósságcsökkentési támogatáshoz kapcsolódó személyes adataimat az EDF DÉMÁSZ Zrt. és Békéscsaba Megyei Jogú Város Önkormányzatának szervei kezeljék, és egymásnak továbbítsák a lakhatáshoz fűződő érdekeinek védelme, valamint az e szervezetek és közöttem, a fizetési és egyéb kedvezmények, illetve az adósságcsökkentés tárgyában létrejövő megállapodások teljesítése érdekében. 3. Kötelezem magam arra, hogy az adósságcsökkentési támogatásban való részesítésről szóló Polgármesteri Hivatali jogerős határozat kézhezvételétől számított 8 napon belül a Békéscsabai Családsegítő és Gyermekjóléti Központ (5600 Békéscsaba, Szabadság tér 9.) adósságkezelési tanácsadójával adósságcsökkentési megállapodást kötök. Békéscsaba, 20….... év ………………… hó ….. nap

………………………………………. adós

IGAZOLÁS települési adósságcsökkentési támogatás igényléséhez/elbírálásához Az ENKSZ Észak-Dél Regionális Földgázszolgáltató Zrt. (5600 Békéscsaba, Kétegyházi út 4.) mint szolgáltató igazolja, hogy az adós -



év

hó


nap

Ft Ft Ft Ft




Ft/hó.

Békéscsaba, 20…… év ………………….. hó ….. nap

…………………………………………. ENKSZ Észak-Dél Regionális Földgázszolgáltató Zrt.

Fogyasztói nyilatkozatok 1. Az igazolt fenti hátralékot, mint fizetési kötelezettséget elismerem. 2. Hozzájárulok ahhoz, hogy az adósságcsökkentési támogatáshoz kapcsolódó személyes adataimat az ENKSZ Észak-Dél Regionális Földgázszolgáltató Zrt. és Békéscsaba Megyei Jogú Város Önkormányzatának szervei kezeljék, és egymásnak továbbítsák a lakhatáshoz fűződő érdekeinek védelme, valamint az e szervezetek és közöttem, a fizetési és egyéb kedvezmények, illetve az adósságcsökkentés tárgyában létrejövő megállapodások teljesítése érdekében. 3. Kötelezem magam arra, hogy az adósságcsökkentési támogatásban való részesítésről szóló Polgármesteri Hivatali jogerős határozat kézhezvételétől számított 8 napon belül a Békéscsabai Családsegítő és Gyermekjóléti Központ (5600 Békéscsaba, Szabadság tér 9.) adósságkezelési tanácsadójával adósságcsökkentési megállapodást kötök. Békéscsaba, 20….... év ………………… hó ….. nap ………………………………………. adós

IGAZOLÁS települési adósságcsökkentési támogatás igényléséhez/elbírálásához A GDF Suez Energia Magyarország Zrt. (5600 Békéscsaba, Kétegyházi út 4.) mint szolgáltató igazolja, hogy az adós -



év

hó



nap

Ft Ft Ft Ft 1. kikapcsolás 2. fizetési meghagyás 3. perindítás 4. bírósági végrehajtás 5. egyéb:


Ft/hó.

Békéscsaba, 20…… év ………………….. hó ….. nap …………………………………………. GDF Suez Energia Magyarország Zrt.

Fogyasztói nyilatkozatok 4. Az igazolt fenti hátralékot, mint fizetési kötelezettséget elismerem. 5. Hozzájárulok ahhoz, hogy az adósságcsökkentési támogatáshoz kapcsolódó személyes adataimat a GDF Suez Energia Magyarország Zrt. és Békéscsaba Megyei Jogú Város Önkormányzatának szervei kezeljék, és egymásnak továbbítsák a lakhatáshoz fűződő érdekeinek védelme, valamint az e szervezetek és közöttem, a fizetési és egyéb kedvezmények, illetve az adósságcsökkentés tárgyában létrejövő megállapodások teljesítése érdekében. 6. Kötelezem magam arra, hogy az adósságcsökkentési támogatásban való részesítésről szóló Polgármesteri Hivatali jogerős határozat kézhezvételétől számított 8 napon belül a Békéscsabai Családsegítő és Gyermekjóléti Központ (5600 Békéscsaba, Szabadság tér 9.) adósságkezelési tanácsadójával adósságcsökkentési megállapodást kötök. Békéscsaba, 20….... év ………………… hó ….. nap ………………………………………. adós

IGAZOLÁS települési adósságcsökkentési támogatás igényléséhez/elbírálásához A Békéscsabai Lakásszövetkezet (5600 Békéscsaba, Hunyadi tér 6.) mint szolgáltató igazolja, hogy az adós -



év

hó


nap

Ft Ft Ft Ft

behajtása érdekében tett intézkedések: 1. fizetési meghagyás 2. perindítás 3. bírósági végrehajtás 4. egyéb: megelőző 12 hónap átlagos díjfizetési előírás:

Ft/hó.

Békéscsaba, 20…… év ………………….. hó ….. nap …………………………………………. Békéscsabai Lakásszövetkezet

Az adós nyilatkozata 1. Az igazolt fenti hátralékot, mint fizetési kötelezettséget elismerem. 2. Hozzájárulok ahhoz, hogy az adósságcsökkentési támogatáshoz kapcsolódó személyes adataimat a Békéscsabai Lakásszövetkezet és Békéscsaba Megyei Jogú Város Önkormányzatának szervei kezeljék, és egymásnak továbbítsák a lakhatáshoz fűződő érdekeinek védelme, valamint az e szervezetek és közöttem, a fizetési és egyéb kedvezmények, illetve az adósságcsökkentés tárgyában létrejövő megállapodások teljesítése érdekében. 3. Kötelezem magam arra, hogy az adósságcsökkentési támogatásban való részesítésről szóló Polgármesteri Hivatali jogerős határozat kézhezvételétől számított 8 napon belül a Békéscsabai Családsegítő és Gyermekjóléti Központ (5600 Békéscsaba, Szabadság tér 9.) adósságkezelési tanácsadójával adósságcsökkentési megállapodást kötök.

Békéscsaba, 20……. év ………………… hó ….. nap ………………………………………. adós

IGAZOLÁS települési adósságcsökkentési támogatás igényléséhez/elbírálásához A Magyar Telekom Nyrt. Áramszolgáltató. (1013 Budapest, Krisztina Krt. 55.) mint szolgáltató igazolja, hogy az adós -



év

hó



nap



Ft/hó.

......................................., 20…… év ………………….. hó ….. nap

…………………………………………. Magyar Telekom Nyrt. Fogyasztói nyilatkozatok 1. Az igazolt fenti hátralékot, mint fizetési kötelezettséget elismerem. 2. Hozzájárulok ahhoz, hogy az adósságcsökkentési támogatáshoz kapcsolódó személyes adataimat a Magyar Telekom Nyrt. és Békéscsaba Megyei Jogú Város Önkormányzatának szervei kezeljék, és egymásnak továbbítsák a lakhatáshoz fűződő érdekeinek védelme, valamint az e szervezetek és közöttem, a fizetési és egyéb kedvezmények, illetve az adósságcsökkentés tárgyában létrejövő megállapodások teljesítése érdekében. 3. Kötelezem magam arra, hogy az adósságcsökkentési támogatásban való részesítésről szóló Polgármesteri Hivatali jogerős határozat kézhezvételétől számított 8 napon belül a Békéscsabai Családsegítő és Gyermekjóléti Központ (5600 Békéscsaba, Szabadság tér 9.) adósságkezelési tanácsadójával adósságcsökkentési megállapodást kötök. Békéscsaba, 20….... év ………………… hó ….. nap

………………………………………. adós

IGAZOLÁS települési adósságcsökkentési támogatás igényléséhez/elbírálásához A Magyar Telekom Nyrt. Gázszolgáltató. (1013 Budapest, Krisztina Krt. 55.) mint szolgáltató igazolja, hogy az adós -



év

hó



nap



Ft/hó.

......................................., 20…… év ………………….. hó ….. nap

…………………………………………. Magyar Telekom Nyrt. Fogyasztói nyilatkozatok 1. Az igazolt fenti hátralékot, mint fizetési kötelezettséget elismerem. 2. Hozzájárulok ahhoz, hogy az adósságcsökkentési támogatáshoz kapcsolódó személyes adataimat a Magyar Telekom Nyrt. és Békéscsaba Megyei Jogú Város Önkormányzatának szervei kezeljék, és egymásnak továbbítsák a lakhatáshoz fűződő érdekeinek védelme, valamint az e szervezetek és közöttem, a fizetési és egyéb kedvezmények, illetve az adósságcsökkentés tárgyában létrejövő megállapodások teljesítése érdekében. 3. Kötelezem magam arra, hogy az adósságcsökkentési támogatásban való részesítésről szóló Polgármesteri Hivatali jogerős határozat kézhezvételétől számított 8 napon belül a Békéscsabai Családsegítő és Gyermekjóléti Központ (5600 Békéscsaba, Szabadság tér 9.) adósságkezelési tanácsadójával adósságcsökkentési megállapodást kötök. Békéscsaba, 20….... év ………………… hó ….. nap ………………………………………. adós

IGAZOLÁS települési adósságcsökkentési támogatás igényléséhez/elbírálásához A társasházi közös költség-hátralék, fűtésdíj hátralék (5600 Békéscsaba, ……….………………………utca ………………szám, önálló társasház közös képviselője, NÉV:………………………………………………….) mint igazolás kiállítására jogosult személy igazolom, hogy az adós -



év

hó


nap

Ft Ft Ft Ft

behajtása érdekében tett intézkedések: 1. fizetési meghagyás 2. perindítás 3. bírósági végrehajtás 4. egyéb: megelőző 12 hónap átlagos díjfizetési előírás:

Ft/hó.

Békéscsaba, 20…… év ………………….. hó ….. nap …………………………………………. Közös képviselő Az adós nyilatkozata 1. Az igazolt fenti hátralékot, mint fizetési kötelezettséget elismerem. 2. Hozzájárulok ahhoz, hogy az adósságcsökkentési támogatáshoz kapcsolódó személyes adataimat a Békéscsaba, ……………………………utca ………..szám alatti közös képviselő és Békéscsaba Megyei Jogú Város Önkormányzatának szervei kezeljék, és egymásnak továbbítsák a lakhatáshoz fűződő érdekeinek védelme, valamint az e szervezetek és közöttem, a fizetési és egyéb kedvezmények, illetve az adósságcsökkentés tárgyában létrejövő megállapodások teljesítése érdekében. 3. Kötelezem magam arra, hogy az adósságcsökkentési támogatásban való részesítésről szóló Polgármesteri Hivatali jogerős határozat kézhezvételétől számított 8 napon belül a Békéscsabai Családsegítő és Gyermekjóléti Központ (5600 Békéscsaba, Szabadság tér 9.) adósságkezelési tanácsadójával adósságcsökkentési megállapodást kötök. Békéscsaba, 20……. év ………………… hó ….. nap ………………………………………. adós

IGAZOLÁS települési adósságcsökkentési támogatás igényléséhez/elbírálásához A TAPPE Kft. (5600 Békéscsaba, Laktanya u. 3.) mint szolgáltató igazolja, hogy az adós -



év


hó

nap

Ft Ft Ft Ft


Ft/hó.

Békéscsaba, 20…… év ………………….. hó ….. nap …………………………………………. TAPPE Kft.

Az adós nyilatkozata 1. Az igazolt fenti hátralékot, mint fizetési kötelezettséget elismerem. 2. Hozzájárulok ahhoz, hogy az adósságcsökkentési támogatáshoz kapcsolódó személyes adataimat a TAPPE Kft. és Békéscsaba Megyei Jogú Város Önkormányzatának szervei kezeljék, és egymásnak továbbítsák a lakhatáshoz fűződő érdekeinek védelme, valamint az e szervezetek és közöttem, a fizetési és egyéb kedvezmények, illetve az adósságcsökkentés tárgyában létrejövő megállapodások teljesítése érdekében. 3. Kötelezem magam arra, hogy az adósságcsökkentési támogatásban való részesítésről szóló Polgármesteri Hivatali jogerős határozat kézhezvételétől számított 8 napon belül a Békéscsabai Családsegítő és Gyermekjóléti Központ (5600 Békéscsaba, Szabadság tér 9.) adósságkezelési tanácsadójával adósságcsökkentési megállapodást kötök.

Békéscsaba, 20……. év ………………… hó ….. nap

………………………………………. adós

IGAZOLÁS települési adósságcsökkentési támogatás igényléséhez/elbírálásához A Békéscsaba Vagyonkezelő Zrt. (5600 Békéscsaba, Irányi u. 4-6.) mint bérbeadó igazolja, hogy a bérlő - neve: - lakcíme: - bérlemény kódja: összes lakbértartozás részletezése: kezdőidőpontja: amelyből

év

hó


Ft Ft Ft Ft


aktuális bérleti díj:

nap

1. fizetési meghagyás 2. perindítás 3. bírósági végrehajtás 4. egyéb:

Ft/hó.

Békéscsaba, 20…… év ………………….. hó ….. nap …………………………………………. Békéscsaba Vagyonkezelő Zrt. Fogyasztói nyilatkozatok 1. Az igazolt fenti hátralékot, mint fizetési kötelezettséget elismerem. 2. Hozzájárulok ahhoz, hogy az adósságcsökkentési támogatáshoz kapcsolódó személyes adataimat a Békéscsaba Vagyonkezelő Zrt. és Békéscsaba Megyei Jogú Város Önkormányzatának szervei kezeljék, és egymásnak továbbítsák a lakhatáshoz fűződő érdekeinek védelme, valamint az e szervezetek és közöttem, a fizetési és egyéb kedvezmények, illetve az adósságcsökkentés tárgyában létrejövő megállapodások teljesítése érdekében. 3. Kötelezem magam arra, hogy az adósságcsökkentési támogatásban való részesítésről szóló Polgármesteri Hivatali jogerős határozat kézhezvételétől számított 8 napon belül a Békéscsabai Családsegítő és Gyermekjóléti Központ (5600 Békéscsaba, Szabadság tér 9.) adósságkezelési tanácsadójával adósságcsökkentési megállapodást kötök. Békéscsaba, 20..…. év ………………… hó ….. nap

………………………………………. bérlő

KÉRELEM települési adósságcsökkentési támogatás megállapítására

Recommend Documents