A Hivatal tölti ki! Átvettem Dátum: _____________________ Aláírás: ____________________
KÉRELEM Súlyos mozgáskorlátozott személy közlekedési kedvezményeihez Benyújtási határidő: tárgy év április 30.
I. A mozgáskorlátozott személy adatai: Név: .................................................................................................................................................. ..................... Születési név: ................................................................................................................................... ..................... Szül. helye, ideje: ............................................................................................................................. ..................... Családi állapota: .............................................................................................................................. ..................... Anyja neve: ...................................................................................................................................... ..................... Lakóhelye: ........................................................................................................................................ ..................... Tartózkodási helye: ........................................................................................................................... .....................
Kérem, hogy a súlyos mozgáskorlátozott személyek közlekedési kedvezményeiről szóló 102/2011 (VI. 29.) Korm. rendelet 14. § (2) bekezdése szerinti közlekedési támogatást megállapítani szíveskedjen.
III. A mozgáskorlátozottra vonatkozó egyéb adatok: (Megfelelőt szíveskedjen aláhúzni, igazolásokat csatolni!) a) tanulói jogviszonyban áll:
igen -
nem
b) munkaviszonyban áll:
igen -
nem
c) eltartásra szoruló kiskorú gyermeke van:
igen -
nem
igen -
nem
d) fogyatékossági támogatásban részesül:
Hozzájárulok, hogy a kérelemben feltüntetett alapvető személyi és lakcím adatokat a személyes adatok védelméről szóló és a közérdekű adatok nyilvánosságáról szóló mód. 1992. évi LXIII. tv-ben előírtaknak megfelelően kezeljék. Tudomásul veszem, hogy az adatfelvétel a 102/2011 (VI. 29.) Korm. rendelet 14. § (2) bekezdése alapján a kérelem elbírálásához szükséges. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Jánoshalma, 20…... év ……………….. hó ……. nap
…………………………………………. törvényes képviselő aláírása
………………………………………… kérelmező aláírása
1 2012.01.03.
JÖVEDELEM NYILATKOZAT Súlyos mozgáskorlátozott személy közlekedési támogatásához Igénylő és vele közös háztartásban élő családtagjai neve
Születési év, hó, nap
Rokonsági fok
Előző évi havi átlag jövedelme
Egy főre jutó havi nettó jövedelem:……………………………Ft/hó Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a jövedelemnyilatkozatban közölt adatok a valóságnak megfelelnek, az ott felsoroltakon kívül nekem és családtagjaimnak az elmúlt évben, a becsatolt jövedelmi igazolásokon feltüntetett jövedelmen kívül más jövedelemmel nem rendelkeztek. Jánoshalma, 20…... év ……………….. hó ……. nap
A kérelmező - mozgáskorlátozott személy vagy törvényes képviselője - és jövedelemmel rendelkező családtagjainak aláírása: .…………………………………………….
…………………………………………….
.…………………………………………….
…………………………………………….
Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Jánoshalma, 20…... év ……………….. hó ……. nap ……………………………………………. súlyos mozgáskorlátozott személy vagy törvényes képviselője aláírása A jövedelemnyilatkozathoz csatolandó az igénylő, valamint a vele közös háztartásban élő családtagok ( házastárs, egyeneságbeli rokon, örökbefogadott, mostoha és nevelt gyermek, örökbe fogadó, mostoha és nevelő szülő és testvér) jövedelemigazolása ( kereseti igazolás, családi pótlék szelvény-, gyermektartásdíj-, árvaellátás-, nyugdíjösszesítő-, stb. fénymásolata )
2 2012.01.03.
Tájékoztató Közlekedési támogatás igénylése esetén csatolni, illetve mellékelten nyilatkozni szükséges 1. A közlekedési támogatás iránti igény a április 30-at követően is benyújtható, amennyiben a súlyos mozgáskorlátozottság ténye a tárgyévben következik be. 2. a súlyos mozgáskorlátozottság tényét igazoló olyan 2011. július 1. napja előtt kiállított orvosi szakvéleményt, amely végleges állapotot, vagy a következő felülvizsgálat időpontjaként a kérelem benyújtását követő időpontot jelöl meg. 3. a család előző évben elért minden nettó jövedelméről szóló igazolást, nyugdíj esetén a nyugdíjösszesítőt 4. amennyiben a kérelmező eltartottról (18. év alatti) gondoskodik, az eltartott születési anyakönyvi kivonatát vagy az eltartott személyi lapját bemutatja, szükség esetén az elhelyezést igazoló bírói ítélet vagy gyámhatósági határozat fénymásolatát 5. a kérelmező munkaviszonyáról, tanulói jogviszonyáról szóló igazolást 6. nyilatkozatot arról, hogy a kérelem benyújtásának időpontjában fogyatékossági támogatásban nem részesül.
Tanulói jogviszonyban álló: a korai fejlesztésben és gondozásban részesülő, a képzési kötelezettségét teljesítő, a bölcsőde gondozottja, a közoktatási intézmény neveltje vagy tanulója, a felsőoktatási intézmény hallgatója, illetőleg az, aki e képzésekben részt venni nem tud, de állami, önkormányzati, alapítványi vagy magán rehabilitációs intézménybe rendszeresen bejár és képzésben vagy rehabilitációs, illetőleg szinten tartó foglalkozáson részt vesz - feltéve, hogy nevelése, gondozása, oktatása a hat hónapot meghaladja -, továbbá az átképzésben részesülő munkanélküli; Munkaviszony: a magyar jog hatálya alá tartozó munkaviszony, a közszolgálati, a közalkalmazotti jogviszony, a bíró és az igazságügyi alkalmazott, illetőleg az ügyész és az ügyészségi alkalmazott szolgálati jogviszonya, a Magyar Honvédség és a rendvédelmi szervek hivatásos állományú tagjainak szolgálati viszonya, a biztosított bedolgozói jogviszony, a hivatásos nevelőszülői jogviszony, a szövetkezeti tag munkaviszonya, az országgyűlési vagy helyi önkormányzati képviselői jogviszony, valamint a polgármesteri foglalkoztatási jogviszony; A munkaviszonyban állóval esik egy tekintet alá az a súlyos mozgáskorlátozott személy is, aki a társadalombiztosítás ellátásaira és a magánnyugdíjra jogosultakról, valamint e szolgáltatások fedezetéről szóló 1997. évi LXXX. törvény 4. §ának b) és d) pontja szerinti egyéni vagy társas vállalkozó, valamint az, aki a foglalkoztatás elősegítéséről és a munkanélküliek ellátásáról szóló 1991. évi IV. törvény alapján munkanélküli járadékban, illetve keresetpótló juttatásban részesül. Egyedülálló: az, aki hajadon, nőtlen, özvegy, elvált vagy házastársától külön él.
3 2012.01.03.
NYILATKOZAT SZEMÉLYGÉPKOCSI SZERZÉSI TÁMOGATÁS, ILLETVE SZEMÉLYGÉPKOCSI ÁTALAKÍTÁSI TÁMOGATÁS IGÉNYBEVÉTELÉHEZ
Név: .................................................................................................................................................. ..................... Lakcím: ............................................................................................................................................ ..................... nyilatkozom, hogy a kérelem benyújtását megelőző 7 éven belül saját vagy más személy mozgáskorlátozottságára, vagy súlyos mozgáskorlátozottságára tekintettel nem részesültem gépjárművásárlási vagy szerzési támogatásban, valamint gépjármű-behozatali vámmentességben, személygépkocsi átalakítási támogatásban. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Jánoshalma, 20…... év ……………….. hó ……. nap
……………………………………………. súlyos mozgáskorlátozott személy vagy törvényes képviselője aláírása
NYILATKOZAT Alulírott nyilatkozom, hogy ................................................................................ súlyos mozgás-korlátozott személlyel, aki …………….. (rokonsági fok),...................................... óta közös háztartásban élek, valamint nyilatkozom, hogy a kérelem benyújtását megelőző 7 éven belül saját vagy más személy mozgáskorlátozottságára, vagy súlyos mozgás-korlátozottságára tekintettel nem részesültem gépjármű vásárlási vagy szerzési támogatásban, valamint gépjármű-behozatali vámmentességben, személygépkocsi átalakítási támogatásban. Nevezett személygépkocsival történő szállítását vállalom. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Jánoshalma, 20…... év ……………….. hó ……. nap
……………………………………………. szállítást végző személy aláírása NYILATKOZAT Alulírott nyilatkozom, hogy egyedülálló vagyok.(hajadon, nőtlen, özvegy, elvált, házastárstól különélő) A szerzési támogatással (A megfelelő rész aláhúzandó) a) munkaviszony folytatása b) tanulói jogviszony folytatása Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Jánoshalma, 20…... év ……………….. hó ……. nap
……………………………………………. súlyos mozgáskorlátozott személy vagy 4 2012.01.03.
törvényes képviselője aláírása
NYILATKOZAT SZEMÉLYGÉPKOCSI SZERZÉSI TÁMOGATÁS, ILLETVE SZEMÉLYGÉPKOCSI ÁTALAKÍTÁSI TÁMOGATÁS IGÉNYBEVÉTELÉHEZ Név: .................................................................................................................................................. ..................... Születési adatok: .............................................................................................................................. ..................... Lakcím: ............................................................................................................................................ ..................... szám alatti lakos nyilatkozom, hogy a 3. életévét betöltött, súlyos mozgáskorlátozott kiskorú gyermekem Név: .................................................................................................................................................. ..................... Születési adatok: .............................................................................................................................. ..................... Személygépkocsival történő szállítását vállalom. A szállítás a gyermek (A megfelelő aláhúzandó!) a) tanulói jogviszonya
c) rendszeres intézményi ellátása miatt indokolt.
b) gyógykezelése
Jánoshalma, 20…... év ……………….. hó ……. nap ……………………………………………. szülő aláírása Név: .................................................................................................................................................. ..................... Születési adatok: .............................................................................................................................. ..................... Lakcím: ............................................................................................................................................ ..................... szám alatti lakos nyilatkozom, hogy súlyos mozgáskorlátozott (A megfelelő aláhúzandó!) a) gyermekem
b) házastársam
c)velem legalább egy éve közös háztartásban élő élettársam
Név: .................................................................................................................................................. ..................... Születési adatok: .............................................................................................................................. ..................... személygépkocsival történő szállítását vállalom. Jánoshalma, 20…... év ……………….. hó ……. nap ……………………………………………. szállítást végző személy aláírása Név: .................................................................................................................................................. ..................... Születési adatok: .............................................................................................................................. ..................... Lakcím: ............................................................................................................................................ ..................... szám alatti lakos nyilatkozom, hogy velem legalább egy éve közös háztartásban élő élettársam (A megfelelő aláhúzandó!)
a) szülőm b) testvérem Név: .................................................................................................................................................. ..................... Születési adatok: .............................................................................................................................. ..................... személygépkocsival történő szállítását vállalom. Jánoshalma, 20…... év ……………….. hó ……. nap
5 2012.01.03.
……………………………………………. szállítást végző személy aláírása
6 2012.01.03.
2. számú melléklet a 164/1995. (XII. 27.) Korm. rendelethez
Nyilvántartási sz.:
I. FOKÚ ORVOSI SZAKVÉLEMÉNY KITÖLTÉSRE JOGOSULT e nyomtatvány hátoldalán aláhúzott pontok alapján 1.1, 1.2, 1.3, 2.3, 2.4, szerint a háziorvos 1.4, 1.5, 2.1, 2.2 szerint az illetékes szakorvos
Név: …………………………………………………………………………………………………................ Szül. év, hó, nap: …………………………………………………………………………………………….. Lakcím: ……………………………………………………………………………………………………….. szám alatti kérelmező szakorvosi vizsgálatát a következők szerint végeztük el: Diagnózis: (latin és magyar megfelelője) …………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………..... Állapot leírása: (magyar nyelven) 1. Jobb felső végtag :………………………………………………………………………………………….. 2. Bal felső végtag: …………………………………………………………………………………................ 3. Jobb alsó végtag: …………………………………………………………………………………………… 4. Bal alsó végtag: ……………………………………………………………………………………………. 5. Törzs, gerincoszlop: ………………………………………………………………………………………... 6. Vázizomzat: ………………………………………………………………………………………………… Alkalmazott segédeszközök: ………………………………………………………………………………….. Közlekedőképesség minősítése (vizsgálat és szubjektív megítélés alapján): * Életvitelszerűen ágyhoz kötött fekvőbeteg, és szállítása csak mentőjárművel biztosítható: a) járás: b) terhelhetőség: c) jármű haszn.: (tömegközlek.)
képtelen(3) képtelen(3) képtelen(3)
Érvényes gépjárművezetői engedéllyel:* Állapota:* Állapota fennáll:
végleges
igen
súlyosan nehezített(2) súlyosan nehezített(2) súlyosan nehezített(2)
nehéz(1) nehéz(1) nehéz(1)
rendelkezik
nem rendelkezik
nem
normál(0) normál(0) normál(0)
változhat, következő évben felülvizsgálandó év
hó óta P. H.
Dátum: háziorvos/szakértő P. H. a munkahely azonosító bélyegzője Alulírott hozzájárulok, hogy adataimat (gyermekem adatait) a szakvélemény kiállítása, illetve annak véleményezése céljából kezeljék. kérelmező Figyelem: Ezen orvosi szakvéleményben szereplő adatok helyességéért a 164/1995. (XII. 27.) Korm. rendelet 20. § (5)-(7) bekezdései alapján a kiállító felel. 7 2012.01.03.
------------------------------------* A megfelelő válasz aláhúzandó!
HÁZIORVOS TÖLTI KI ( a megfelelő szövegrész aláhúzásával, a többi áthúzásával) 1. számú melléklet a 164/1995. (XII. 27.) Korm. rendelethez Az alábbiakban felsorolt állapotokban súlyos mozgáskorlátozottságot minősíteni akkor lehetséges, ha a kérelmező - önerőből tömegközlekedési eszközt igénybe venni nem képes, mert a tömegközlekedési eszközök megállóhelyének megközelítése, a járműre történő fel- és leszállás, a szokásos méretű kézipoggyász vitele, a lépcsőn szokásos módon történő fel- és lelépkedés számára rendkívüli nehézséget vagy megoldhatatlan feladatot jelent, továbbá/vagy - tartós állásra, fogódzkodásra, kapaszkodásra nem képes, illetve - testközeli és testtávoli segédeszközök (pl. kerekesszék, lépcsőlift, lépcsőmászó szerkezet, személyemelő, kádbeemelő, művégtag, járógép, két mankó vagy bot, gördülő járóka vagy járókeret stb.) állandó, szükségszerű használatára rászorul. A súlyos mozgáskorlátozottság megnyilvánulásai - Végtagok hiánya: végtaghiánynak a kézfej, illetve a lábfej vagy a fölötti részek elvesztése, valamint betegség, fejlődési rendellenesség következtében fennálló hiánya minősül. - Végtag részleges vagy teljes bénulása: az izomfunkciók olyan mértékű csökkenése, amely legalább 50%-os mértékű tartós funkciókiesést, használati zavart okoz. - Végtag deformitása, mozgásfunkciók beszűkülése: olyan mértékű deformitások, merevségek, ízületi elváltozások, amelyek az adott végtag használatát legalább 50%-os mértékben korlátozzák. - A gerincoszlop elváltozásai: olyan mértékű elváltozások, amelyek a járást, a teherhordást legalább 50%-os mértékben tartósan nehezítik. - A vázizomzat elváltozásai: olyan mértékű elváltozások, amelyeknek a járást, a helyzetváltoztatási képességet legalább 50%-os mértékben korlátozó hatásuk van. - A központi idegrendszer károsodásai: amelyek legalább 50%-os mértékű mozgásfunkció-kiesést okoznak valamely végtagon. 1. A mozgásszervek megbetegedései, fejlődési mozgáskorlátozottságot okozó mértékben fennállnak
rendellenességei,
hiányállapotai,
amennyiben
súlyos
1.1. A végtag(ok) hiánya, csonkoltsága, művégtag használatával is, egy vagy több végtag nagyízületi merevséggel járó elváltozásai. 1.2. A járást súlyosan korlátozó deformitással és merevséggel járó M. Bechterew, combcsontfejelhalás. 1.3. Bármely alsó végtag(ok) nagycsontjainak álízülete, mely több mint egy év óta fennáll, járógép használatával. 1.4. Bármely alsó végtag(ok) csontjainak vagy a csigolyáknak olyan körülírt elváltozásai, amelyek spontán törés vagy súlyos idegrendszeri sérülés (bénulás) közvetlen veszélyével járnak. 1.5. Krónikus polyarthritis a végtagízületekben nagyfokú deformitással, következményes merevséggel, izomatrofiával. 2. Mozgásszervi károsodással járó egyéb betegségek, amennyiben súlyos mozgáskorlátozottságot okozó mértékben fennállnak. 2.1. Elzáródást okozó (obliteráló) érbetegségek (pl. arteriosclerosis obliterans III-IV. stádium, többszörös torpid ulcus cruris-szal járó postthromboticus syndroma). 2.2. Hemofília, a járást súlyosan korlátozó nagy ízületi merevséggel. 2.3. A központi vagy perifériás idegrendszer sérülése, megbetegedése következtében az egyik alsó végtagra terjedő plegia vagy több végtagra terjedő súlyos paresis, illetőleg plegia (pl. status post apoplexiam seu thrombosis cerebri, Heine-Medin-, Little-kór, gerincsérülés követkeménye). 2.4. Előrehaladott deformitással járó rendszerbetegségek (pl. sclerosis multiplex, dystrophia musculorum progressiva, amyotrophias lateralsclerosis).
8 2012.01.03.
TÁJÉKOZTATÓ Közlekedési támogatás A közlekedési támogatás a súlyos mozgáskorlátozott személy közlekedési többletköltségeinek részleges támogatása. Jogosultsági feltételek Feltétel, hogy a kérelmező családjában az előző évi egy főre jutó havi átlagos nettó jövedelem ne haladja meg a tárgyév január 1. napján érvényes öregségi nyugdíj legkisebb összegének kettő és félszeresét (jelenleg 71.250,Ft). A támogatás összege Alapösszege évi 7.000,- Ft, de amennyiben a jogosult tanulói jogviszonyban vagy munkaviszonyban áll és 1-62 éves korú, a támogatás az alapösszeg 3,5-szöröse (24.500,- Ft). Ezen összegek az alapösszeg 0,5-szörösével emelkednek, ha a súlyos mozgáskorlátozott személy kiskorú(ak) eltartásáról saját háztartásában gondoskodik. Nem jogosult közlekedési támogatásra az a súlyos mozgáskorlátozott személy, aki fogyatékossági támogatásban részesül. A támogatás iránti kérelem a tárgyév április 30-áig nyújtható be, a fenti határidőt követően akkor ha a súlyos mozgáskorlátozottság ténye a tárgyévben következik be. Az eljárás jogi alapja A súlyos mozgáskorlátozott személyek közlekedési kedvezményeiről szóló 102/2011. (VI. 29.) Korm. rendelet Hatáskör gyakorlója Jánoshalma Város Jegyzője Az ügyintézés helye Jánoshalma, Béke tér 1. 11-es iroda 77/501-001 Ügyintéző: Szabó Gáborné
[email protected] A kérelem benyújtásának módja: Formanyomtatványon, személyesen 6440 Jánoshalma, Béke tér 1. Ügyfélszolgálati Iroda, vagy levélben Az ügyintézés határideje A kérelem megékezéstől számított 30 nap. Illetékek és díjak: A szociális igazgatási eljárás költség- és illetékmentes. A súlyos mozgáskorlátozott személyek közlekedési kedvezményeiről szóló 102/2011. (VI. 29.) Korm. rendelet (továbbiakban: rendelet) 14. § a) pontja értemében a rendelet hatályba lépését (2011. július 2.) követően a 164/1995. (XII. 27.) Korm. rendelet 2. és 3. számú melléklete szerinti szakvélemény nem állítható ki.
9 2012.01.03.
