KÉRELEM RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS – TEMETÉSI SEGÉLYMEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ
I. A kérelmező Név:………………………………………Születési név:………………………………………. Születési hely:……………………………év:………..hó:……………………….nap:………... Anyja neve:…………………………………………..TAJ szám:……………………………… Lakóhely:……………………………………………….............................................................. Tartózkodási hely:………………………………………………................................................ Tényleges tartózkodási hely: …………………………………………………………………… Állampolgársága:……………………………………………………………………………….. Idegenrendészeti státusza (nem magyar állampolgárság esetén): 1. szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, vagy 2. EU kék kártyával rendelkező, vagy 3. bevándorolt/letelepedett, vagy 4. menekült/oltalmazott/hontalan. ( a megfelelő rész aláhúzandó)
Családi állapot:……………………………….Nyugdíjas törzsszám:………………………….. Folyószámla szám:………………………………………………............................................... Telefonszám:………………………………………………........................................................ II. A kérelmező családjában élők adatai Sorszám
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Név
Születési hely, idő
Anyja neve
TAJ száma
( család: egy lakásban, vagy személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szociális, gyermekvédelmi intézményben együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező közeli hozzátartozók közössége; közeli hozzátartozó: házastárs/élettárs, 20 évesnél fiatalabb önálló keresettel nem rendelkező; 23 évesnél fiatalabb önálló keresettel nem rendelkező, nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytató; a 25 évesnél fiatalabb önálló keresettel nem rendelkező, felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytató vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek, korhatárra való tekintet nélkül a tartósan beteg, az autista, illetve a testi, érzékszervi, értelmi vagy beszédfogyatékos vér szerinti, örökbe fogadott, mostoha-, illetve nevelt gyermek, amennyiben ez az állapot a gyermek 25. életévének betöltését megelőzően is fennállt (a továbbiakban: fogyatékos gyermek), a 18. életévét be nem töltött gyermek vonatkozásában a vér szerinti és az örökbe fogadó szülő, a szülő házastársa vagy élettársa, valamint a testvér)
A kérelmezőnek, vagy házastársának/élettársánek külön háztartásban élő gyermeke: van - nincs A kérelmező részesül-e rendszeres gyermekvédelmi kedvezményben : igen-nem A család bármely tagjának közgyógyellátási igazolványa: van - nincs A kérelmező részesül-e egyéb szociális ellátásban? (pl. szociális étkezés, házi segítségnyújtás, stb.)): igen - nem Lakáshasználat jogcíme: tulajdonos - családtag - bérlő - haszonélvező - szívességi lakáshaszn. Alulírott kérem, hogy részemre az alábbi indok figyelembevételével temetési segélyt megállapítani szíveskedjenek (a megfelelő igazolásokat csatolni kell) : •
- Haláleset miatt anyagi segítségre szorulok, mivel a temetési költségek viselése a saját és a családom létfenntartását veszélyezteti.
III. Jövedelmi adatok A jövedelmek típusai
1.Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz
2.Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem 3. Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem 4. Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátások 5. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj stb.) 6. Járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás (álláskeresési ellátás, ápolási díj, jövedelempótló támogatások stb.) 7.Föld bérbeadásából származó jövedelem
Kérelme ző jövedelme
Közeli hozzátartozók jövedelme 1)
2)
3)
Öszeszesen 4)
5)
6)
7)
8.Egyéb (pl. ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kis összegű kifizetések stb.) 9. Összesen:
Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem: …………………../Ft/hó.* *( Az ügyintéző tölti ki.)
Nyilatkozatok Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a kérelemben foglalt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a kérelem címzettje ellenőrizheti a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát, az ellátást jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybevevőt kötelezheti a pénzbeli szociális ellátás visszafizetésére; természetben nyújtott szociális ellátás esetén a dolog visszaszolgáltatására vagy a szolgáltatásnak megfelelő pénzegyenérték megfizetésére. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során szükséges mértékben történő kezeléséhez és felhasználásához. A közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. törvény 99.§ (2) bekezdésében foglaltak alapján kérelmem kedvező elbírálása esetén fellebbezési jogomról lemondok.
F o n y ó d, ………………………………….. ……..….…..….………………… kérelmező aláírása
A kérelmező házastársa/élettársa, nagykorú családtag részéről: Felelősségem tudatában kijelentem, hogy életvitelszerűen a kérelmezővel megegyező lakcímen élek, a kérelemben közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Fonyód,…………………………………… ……………………………………………. házastárs/élettárs ……………………………………………. ……………………………………………. ……………………………………………. nagykorú családtag
Tájékoztató a kérelem kitöltéséhez •
Elsősorban azok a személyek kaphatnak temetési segélyt, akik a meghalt személy eltemettetéséről gondoskodtak annak ellenére, hogy arra nem voltak kötelesek, vagy tartásra kötelesek voltak ugyan, de a temetési költségek viselése a saját és a családjuk létfenntartását veszélyezteti.
Egyedülélő: az a személy, aki egyszemélyes háztartásban lakik. Család: egy lakásban, vagy személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szociális, gyermekvédelmi intézményben együtt élő, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező közeli hozzátartozók közössége. Közeli hozzátartozónak számít: - a házastárs, az élettárs; - a 18. életévét be nem töltött gyermek vonatkozásában a vér szerinti és az örökbe fogadó szülő, illetve a szülő házastársa vagy élettársa; - az a vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek, aki húszévesnél fiatalabb, és önálló keresettel nem rendelkezik, huszonhárom évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkezik, és nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytat, huszonöt évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkezik, és felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytat, korhatárra való tekintet nélkül tartósan beteg, illetve testi, érzékszervi, értelmi, beszéd- vagy más fogyatékos. A tanulói, hallgatói jogviszonyra és az egészségi állapotra vonatkozó igazolásokat a kérelemhez csatolni kell. Lakcím: az a lakó- vagy tartózkodási hely, ahol az érintett személy életvitelszerűen lakik. Jövedelem: a személyi jövedelemadóról szóló törvényben jövedelemként meghatározott, belföldről vagy külföldről származó vagyoni érték (bevétel), függetlenül attól, hogy adómentesnek vagy adókötelesnek minősül, ideértve a bármely ország jogszabálya alapján folyósított nyugdíjat. Jövedelemnek minősül az a bevétel is, amely után az egyszerűsített vállalkozói adóról, illetve az egyszerűsített közteherviselési hozzájárulásról szóló törvény szerint adót, illetve hozzájárulást kell fizetni. A jövedelmi adatok alatt havi nettó jövedelmet kell érteni. A nettó jövedelem kiszámításánál a bevételt az elismert költségekkel és a befizetési kötelezettséggel csökkentett összegben kell feltüntetni. Elismert költségnek minősül a személyi jövedelemadóról szóló törvényben elismert költség, valamint a fizetett tartásdíj. Befizetési kötelezettségnek minősül a személyi jövedelemadó, az egyszerűsített vállalkozási adó, a magánszemélyt terhelő egyszerűsített közteherviselési hozzájárulás, egészségbiztosítási hozzájárulás és járulék, egészségügyi szolgáltatási járulék, nyugdíjjárulék, nyugdíjbiztosítási járulék, magánnyugdíjpénztári tagdíj és munkavállalói járulék. Ha a magánszemély az egyszerűsített vállalkozói adó vagy egyszerűsített közteherviselési hozzájárulás alapjául szolgáló bevételt szerez, az elismert költség kiszámítása során a bevétel csökkenthető a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint elismert költségnek minősülő igazolt kiadásokkal, ennek hiányában a bevétel 20 százalékával. Nem minősül jövedelemnek, így a jövedelmek között sem kell feltüntetni: a temetési segély, az alkalmanként adott átmeneti segély, a lakásfenntartási támogatás, a rendkívüli gyermekvédelmi támogatás, a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre jogosultnak járó pénzbeli támogatás, a kiegészítő gyermekvédelmi támogatás mellett folyósított pótlék, a nevelőszülők számára fizetett nevelési díj és külön ellátmány, az anyasági támogatás,
valamint - a személyes gondoskodásért fizetendő személyi térítési díj megállapítása kivételével - a súlyos mozgáskorlátozott személyek pénzbeli közlekedési kedvezményei, a vakok személyi járadéka és a fogyatékossági támogatás, továbbá a fogadó szervezet által az önkéntesnek külön törvény alapján biztosított juttatás. A családtagok jövedelmét külön-külön kell feltüntetni. A családi pótlékot, az árvaellátást és a tartásdíj címén kapott összeget annak a személynél kell jövedelmeként figyelembe venni, akire tekintettel azt folyósítják. A havi jövedelem kiszámításakor - rendszeres jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap, - nem rendszeres jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző tizenkét hónap alatt kapott összeg egyhavi átlagát kell együttesen figyelembe venni. A jövedelem igazolhat 1. munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és
táppénz esetén a munkáltató által kiállított, a munkabért terhelő levonásokkal nem csökkentett nettó munkabérre, táppénzre vonatkozó igazolással, amennyiben a nettó bér, a táppénz összegét tartásdíj levonás terheli, úgy ennek összegét az igazoláson külön fel kell tüntetni, a munkabérrel, a táppénzzel együtt folyósított családi pótlék esetében az igazoláson külön fel kell tüntetni ennek az összegét is,
2. munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás esetén a munkaügyi szerv által kiállított igazolással, amelyben fel kell tüntetni a kérelem benyújtását megelőző hónapban folyósított ellátás nettó összegét és a folyósítás kezdő és várható befejező időpontját,
3. nyugellátás, balesetei nyugellátás vagy egyéb nyugdíjszerű ellátás (a továbbiakban együtt:
nyugdíjszerű ellátás) esetén, amennyiben a nyugdíjszerű ellátás összege a tárgyévben nem változott, a nyugdíjfolyósító szerv által a tárgyév elején megküldött elszámolási lappal, vagy a kérelem benyújtását megelőző hónapban kifizetett nyugdíjszerű ellátást igazoló szelvénnyel, vagy a nyugdíjfolyósító szerv igazolásával; amennyiben a nyugdíjszerű ellátás összege a tárgyévben változott, úgy az ellátás összege a tárgyév elején megküldött elszámolási lappal nem igazolható;
4. a járási hivatal által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás esetén a járási hivatal által kiállított igazolással, melyben fel kell tüntetni a kérelem benyújtását megelőző hónapban folyósított ellátás nettó összegét és a folyósítás kezdő és várható befejező időpontját.
5. a gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (különösen: GYED, GYES, GYET, családi pótlék, árvaellátás) esetén a kérelem benyújtását megelőző hónapban folyósított ellátást igazoló szelvénnyel, vagy a kifizető szerv által kiállított, 30 napnál nem régebbi igazolással,
6. vállalkozásból származó jövedelem esetén az adóhatóság igazolásával, továbbá az
adóbevallással nem lezárt időszakra vonatkozóan az egy havi átlagjövedelemről szóló könyvelői igazolással, ennek hiányában az érintett nyilatkozatával,
7. tartásdíj esetén a ténylegesen felvett tartásdíjról szóló irattal (elismervény, postai feladóvevény stb.), ennek hiányában az érintett nyilatkozatával,
8. ösztöndíj esetén a felsőfokú oktatási intézmény a kérelem benyújtását megelőző 30 napnál nem régebbi igazolásával;
9. a munkaügyi kirendeltség igazolásával arról, hogy a támogatást igénylő személy, vagy a nagykorú családtagja regisztrált munkanélküli és támogatásban nem részesül;
10. az a)-h) pontokba nem tartozó jövedelmek esetén egyéb, a jövedelem típusának megfelelő igazolással,
11. rendszeres jövedelemmel nem rendelkező esetén az erre vonatkozó nyilatkozattal, 12. a kérelem benyújtását megelőzően megszűnt havi rendszeres jövedelem esetén az ezt igazoló dokumentummal, Amennyiben az ellátások folyószámlára kerülnek utalásra, úgy a jövedelem a kérelem benyújtását megelőző 30 napnál nem régebbi bankszámlakivonattal is igazolható, ez esetben a bankszámla kivonat mellé be kell csatolni az érintett nyilatkozatát az ellátásokat terhelő levonások összegére vonatkozóan.
A kérelemhez csatolni kell a létfenntartást veszélyeztető körülményeket igazoló dokumentumokat ( pl.: a kérelmező nevére kiállított eredeti temetési számla ).
Vagyonnyilatkozat I. A kérelmező személyes adatai Neve: …………………………………………………………………………………………… Születési neve:………………………………………………………………………………….. Anyja neve:……………………………………………………………………………………... Születési hely, idő:……………………………………………………………………………… Lakóhely:……………………………………………………………………………………….. Tartózkodási hely:………………………………………………………………………………. Társadalombiztosítási Azonosító Jele: …………………………………………………………. II. A kérelmező és a vele együtt élő közeli hozzátartozójának vagyona A. Ingatlanok 1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): - címe: ........................................ város/község ........................... út/utca .......... hsz., - alapterülete: ........... m2, - tulajdoni hányad: ..........................., - a szerzés ideje: ................ év. Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft Az ingatlan-nyilvántartásba az ingatlanra vonatkozóan bejegyzett terhek, korlátolt dologi jogok, vagyoni értékű jogok vagy feljegyzett tények: ................................ (pl. haszonélvezet, jelzálogjog, elidegenítési és terhelési tilalom, használati jogok, szolgalom). 2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): - címe: ........................................ város/község ........................... út/utca ............. hsz., - alapterülete: ........... m2, - tulajdoni hányad: ..........................., - a szerzés ideje: ................ év. Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft Az ingatlan-nyilvántartásba az ingatlanra vonatkozóan bejegyzett terhek, korlátolt dologi jogok, vagyoni értékű jogok vagy feljegyzett tények: ................................ (pl. haszonélvezet, jelzálogjog, elidegenítési és terhelési tilalom, használati jogok, szolgalom). 3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület- vagy épületrész-tulajdon (vagy állandó használat): - megnevezése .................................... (pl. zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs), - címe: ........................................... város/község ......................... út/utca ............. hsz., - alapterülete: ........... m2, - tulajdoni hányad: ..........................., - a szerzés ideje: ................ év. Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft Az ingatlan-nyilvántartásba az ingatlanra vonatkozóan bejegyzett terhek, korlátolt dologi jogok, vagyoni értékű jogok vagy feljegyzett tények: ................................ (pl. haszonélvezet, jelzálogjog, elidegenítési és terhelési tilalom, használati jogok, szolgalom). 4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat): - megnevezése: ...................................................................................................................... - címe: ........................................... város/község ....................... út/utca ............ hsz., (pontos cím hiányában: ...................... helyrajzi szám), - alapterülete: ........... m2, - tulajdoni hányad: ..........................., - a szerzés ideje: ................ év. Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft Az ingatlan-nyilvántartásba az ingatlanra vonatkozóan bejegyzett terhek, korlátolt dologi jogok, vagyoni értékű jogok vagy feljegyzett tények: ................................ (pl. haszonélvezet, jelzálogjog, elidegenítési és terhelési tilalom, használati jogok, szolgalom).
B. Egyéb vagyontárgyak Gépjármű adatai: a) személygépkocsi: ................................................................ típus .................. rendszám a szerzés ideje, valamint a gyártás éve: ............................................................................... Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft Gépjárműre bejegyzett terhek, gépjárművet terhelő vagyoni értékű jogok: ................................................................................. (pl. elidegenítési és terhelési tilalom, bejegyzett üzemben tartói jog). A gépjárművet mozgáskorlátozottságra tekintettel tartják fenn: igen nem (a megfelelő aláhúzandó). b) tehergépjármű, autóbusz, motorkerékpár, vízi- vagy egyéb jármű: ................................................................................................. típus .................. rendszám a szerzés ideje, valamint a gyártás éve: .............................................................................. Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft Gépjárműre bejegyzett terhek, gépjárművet terhelő vagyoni értékű jogok: ................................................................................. (pl. elidegenítési és terhelési tilalom, bejegyzett üzemben tartói jog).
III. Nyilatkozatok 1. Felelősségem tudatában kijelentem [a megfelelő aláhúzandó, és a b) pont szerinti esetben kitöltendő], hogy a) pénzforgalmi számlával nem rendelkezem, vagy b) az alábbi pénzforgalmi számlával rendelkezem (valamennyi megjelölendő):
Pénzforgalmi szolgáltató neve: ………………………………………………………………………….. Pénzforgalmi számla száma: …………………………………………………………………………….. Pénzforgalmi számlán kezelt összeg:……………………………………………………………………. Pénzforgalmi szolgáltató neve: ………………………………………………………………………….. Pénzforgalmi számla száma: …………………………………………………………………………….. Pénzforgalmi számlán kezelt összeg:……………………………………………………………………. Pénzforgalmi szolgáltató neve: ………………………………………………………………………….. Pénzforgalmi számla száma: …………………………………………………………………………….. Pénzforgalmi számlán kezelt összeg:……………………………………………………………………. 2. Felelősségem tudatában kijelentem, hogy a velem együtt élő közeli hozzátartozóm [ a megfelelő aláhúzandó, és a b) pont szerinti esetben kitöltendő] a) pénzforgalmi számlával nem rendelkezik , vagy b) az alábbi pénzforgalmi számlával rendelkezik (valamennyi megjelölendő): Pénzforgalmi szolgáltató neve: ………………………………………………………………………….. Pénzforgalmi számla száma: …………………………………………………………………………….. Pénzforgalmi számlán kezelt összeg:……………………………………………………………………. Pénzforgalmi szolgáltató neve: ………………………………………………………………………….. Pénzforgalmi számla száma: …………………………………………………………………………….. Pénzforgalmi számlán kezelt összeg:……………………………………………………………………. Pénzforgalmi szolgáltató neve: ………………………………………………………………………….. Pénzforgalmi számla száma: …………………………………………………………………………….. Pénzforgalmi számlán kezelt összeg:…………………………………………………………………….
3. Tudomásul veszem, hogy az ellátásra való jogosultság feltételeinek megállapítása érdekében a hatóság a fentiekben megjelölt pénzforgalmi szolgáltató felé megkereséssel élhet a pénzforgalmi számlán kezelt összeg tekintetében. 4. Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez. Kelt: ......................................................................
……………………………………………. aláírás Megjegyzés: Ha a kérelmező vagy vele együttélő közeli hozzátartozója bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Ha a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem Magyarország területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni. * Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni. ** Becsült forgalmi értékként a gépjármű kora és állapota szerinti értéket kell feltüntetni.
