KÉRELEM rendkívüli települési támogatás megállapítására A kérelmező személyre vonatkozó adatok:
Neve: Születési neve: Anyja neve: Születési helye, ideje (év, hó, nap): Lakóhely: Tartózkodási hely: Társadalombiztosítási Azonosító Jele: Állampolgársága: Telefonszám (nem kötelező megadni):06-
-
-
-
-
-
A kérelmező idegenrendészeti státusza (nem magyar állampolgárság esetén):
szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, vagy EU kék kártyával rendelkező, vagy bevándorolt/letelepedett, vagy menekült/oltalmazott/hontalan.
Egy főre jutó havi nettó jövedelem (ügyintéző tölti ki!): ....................... Ft/hó.
Kérem, hogy részemre: - 1.) átmeneti anyagi nehézségre - 2.) gyermeke(i)m rendkívüli élethelyzetére - 3.) temetéssel kapcsolatos kiadásokra - 4.) téli tüzeléshez, természetben nyújtott tűzifa beszerzésére tekintettel rendkívüli települési támogatást megállapítani szíveskedjenek. Nyilatkozom, hogy amennyiben az 1. 2. 3. pont alapján kerül sor a segély megállapítására annak folyósítást: Készpénzben postai úton lakcímemre utalni szíveskedjenek. Erzsébet-utalvány formájában a Szociálpolitikai Osztályon veszem át személyesen. A 4. pont alapján megállapított támogatás tekintetében Nyilatkozom, hogy a háztartásom fűtését fatüzelésre alkalmas tüzelőberendezéssel biztosítom: IGEN
NEM
Indokaim:
A kérelmező családi állapota:
egyedülálló házastársával/élettársával él együtt Kérelmem kedvező elbírálása esetén fellebbezési jogomról lemondok:
IGEN
-
NEM
A házastárs/élettárs személyi adatai:
Neve: Születési neve: Anyja neve: Születési hely, év, hó, nap: Lakóhely: Tartózkodási hely: Társadalombiztosítási Azonosító Jele:
-
-
-
-
A kérelmezővel együtt élő, eltartott gyermekeinek száma összesen ............. fő Név (születési név)
Születési helye, ideje (év, hó, nap)
Társadalombiztosítási Azonosító Jele
Anyja neve
16. évet betöltött személy esetén az oktatási intézmény megnevezése
Jövedelmi adatok: a kérelmező, valamint a vele közös háztartásban élő személyeknek a havi jövedelme forintban: A kérelmező, valamint házastársa (élettársa) és a velük egy háztartásban élő gyermekeik havi jövedelme, forintban: A A jövedelem típusa
B
C
D
Kérelmező
Házastárs, élettárs
Gyermekek
havi jövedelme (forint)
1.
Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó ebből: közfoglalkoztatásból származó
2.
Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó
3.
Táppénz, gyermekgondozási támogatások
4.
Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások
5.
Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások
6.
Egyéb jövedelem
7.
Összes jövedelem
Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. § (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szervek megkeresésére az állami adóhatóság tizenöt napon belül köteles közölni a szociális ellátást igénylő, valamint – írásbeli felhatalmazás alapján – az egy főre jutó havi jövedelem kiszámításánál figyelembe veendő személy személyi jövedelemadójának alapját. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adataimnak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználáshoz, kezeléséhez és ellenőrzéséhez. Hozzájárulok továbbá adataimnak az eljárás során hozott döntés végrehajtásában közreműködő szervekhez (szolgáltatókhoz) történő megküldéséhez.
Vagyonnyilatkozat I. A kérelmező személyes adatai: Neve: Születési neve: Anyja neve: Születési hely, év, hó, nap: Lakóhely: Tartózkodási hely: Társadalombiztosítási Azonosító Jele: II. A kérelmező és a vele együtt élő közeli hozzátartozójának vagyona: A. Ingatlanok Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): - címe: ............................................................................... város/község ..................................... út/utca ....................... hsz., 2 - alapterülete: ………….….…......... m ,- tulajdoni hányad: .......................................,- a szerzés ideje: ........................... év. Becsült forgalmi érték:* ............................................. Ft Az ingatlan-nyilvántartásba az ingatlanra vonatkozóan bejegyzett terhek, korlátolt dologi jogok, vagyoni értékű jogok vagy feljegyzett tények: ................................ (pl. haszonélvezet, jelzálogjog, elidegenítési és terhelési tilalom, használati jogok, szolgalom).
2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): - címe: ..................................................................... város/község ................................................. út/utca ...................... hsz., 2 - alapterülete: ........................ m ,- tulajdoni hányad: ...............................................,- a szerzés ideje: ............................. év. Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft Az ingatlan-nyilvántartásba az ingatlanra vonatkozóan bejegyzett terhek, korlátolt dologi jogok, vagyoni értékű jogok vagy feljegyzett tények: ................................ (pl. haszonélvezet, jelzálogjog, elidegenítési és terhelési tilalom, használati jogok, szolgalom).
3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület- vagy épületrész-tulajdon (vagy állandó használat): - megnevezése …............................................................... (pl. zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs), 2 - címe: ......................................... város/község .................................. út/utca ..................... hsz.,- alapterülete: ............. m , - tulajdoni hányad: .......................................,- a szerzés ideje: ............................ év. Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft Az ingatlan-nyilvántartásba az ingatlanra vonatkozóan bejegyzett terhek, korlátolt dologi jogok, vagyoni értékű jogok vagy feljegyzett tények: ................................ (pl. haszonélvezet, jelzálogjog, elidegenítési és terhelési tilalom, használati jogok, szolgalom).
4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat): - megnevezése: ...................................................................... címe: ................................................. város/község .......................................................... út/utca ………….….. hsz., (pontos cím hiányában: ............................ helyrajzi szám), 2 - alapterülete: ......... m ,- tulajdoni hányad: ...................,- a szerzés ideje: ............ év. Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft Az ingatlan-nyilvántartásba az ingatlanra vonatkozóan bejegyzett terhek, korlátolt dologi jogok, vagyoni értékű jogok vagy feljegyzett tények: ................................ (pl. haszonélvezet, jelzálogjog, elidegenítési és terhelési tilalom, használati jogok, szolgalom).
B. Egyéb vagyontárgyak
Gépjármű adatai: a) személygépkocsi: ................................................................................................ típus .................................... rendszám a szerzés ideje, valamint a gyártás éve: ................................................................................................................................. Becsült forgalmi érték:** ............................................. Ft Gépjárműre bejegyzett terhek, gépjárművet terhelő vagyoni értékű jogok:.......................................... (pl. elidegenítési és terhelési tilalom, bejegyzett üzemben tartói jog). A gépjárművet mozgáskorlátozottságra tekintettel tartják fenn:
igen - nem (a megfelelő aláhúzandó). b) tehergépjármű, autóbusz, motorkerékpár, vízi- vagy egyéb jármű:......................................................................... típus .............................................. rendszám -a szerzés ideje, valamint a gyártás éve: .......................................................... Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft Gépjárműre bejegyzett terhek, gépjárművet terhelő vagyoni értékű jogok:.......................................... (pl. elidegenítési és terhelési tilalom, bejegyzett üzemben tartói jog).
III. Nyilatkozatok 1. Felelősségem tudatában kijelentem [a megfelelő aláhúzandó, és a b) pont szerinti esetben kitöltendő], hogy a) pénzforgalmi számlával nem rendelkezem, vagy b) az alábbi pénzforgalmi számlával rendelkezem (valamennyi megjelölendő): - Pénzforgalmi szolgáltató neve: ................................... -pénzforgalmi számla száma:…………………...……………..… - pénzforgalmi számlán kezelt összeg ...............................................Ft. 2. Felelősségem tudatában kijelentem [a megfelelő aláhúzandó, és a b) pont szerinti esetben kitöltendő], hogy a velem együttélő közeli hozzátartozóm a) pénzforgalmi számlával nem rendelkezik, vagy b) az alábbi pénzforgalmi számlával rendelkezik (valamennyi megjelölendő): - Pénzforgalmi szolgáltató neve: ....................................... -pénzforgalmi számla száma:………………..………...……… - pénzforgalmi számlán kezelt összeg ...............................................Ft. 3. Tudomásul veszem, hogy az ellátásra való jogosultság feltételeinek megállapítása érdekében a hatóság a fentiekben megjelölt pénzforgalmi szolgáltató felé megkereséssel élhet a pénzforgalmi számlán kezelt összeg tekintetében. 4. Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez.
Kelt: .............. év ................................. hó .............. nap ……..................................................... aláírás Megjegyzés: Ha a kérelmező vagy vele együttélő közeli hozzátartozója bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Ha a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem Magyarország területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni. * Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni. ** Becsült forgalmi értékként a gépjármű kora és állapota szerinti értéket kell feltüntetni.
Ügyintézés helye: Békéscsaba Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatala Szociálpolitikai Osztály Szociális és Egészségügyi Csoport, 5600 Békéscsaba, Szabadság tér 11-17. A Szociálpolitikai Osztály ügyfélfogadási rendje: Hétfő: 8.30–12.00 - 12.30–17.00 Kedd: szünetel - szünetel Szerda: 8.30–12.00 - 12.30–16.00 Csütörtök: 8.30–12.00 - szünetel Péntek: 8.30–12.00 - szünetel
MEGHATALMAZÁS
Alulírott meghatalmazom (név:) (lakcím:) (pénzbeli, illet természetben nyújtott szociális ellátás:)
szám alatti lakost, azzal hogy
ügyemben helyettem és nevemben Békéscsaba Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatalának Szociálpolitikai Osztályán (5600 Békéscsaba,Szabadság tér 11-17.) képviseljen és nyilatkozatot tegyen, mert akadályoztatásom miatt személyesen eljárni nem tudok.
, (év, hónap, nap:)
(keltezés helye:)
,
_____________________________ (aláírásom) (lakcímem:)
Előttünk, mint tanuk előtt: 1. Név: Cím: Személyi (azonosító) szám: ____-_____________-
2. Név: Cím: Személyi (azonosító) szám: ____-_____________-
Amennyiben a kérelmező igazolja, hogy alapos okból személyesen eljárni nem tud, helyette meghatalmazottja is eljárhat. A MEGHATALMAZÁSSAL TÖTÉNŐ ÜGYINTÉZÉSHEZ BE KELL MUTATNI MIND A MEGHATALMAZÓ, MIND A MEGHATALMAZOTT SZEMÉLY AZONOSITÁSÁRA ALKALMAS OKMÁNYOKAT. Személyazonosító igazolványa (vagy érvényes útlevele, vezetői engedélye), lakcímnyilvántartókártyája és TAJ- kártyája.
Jövedelemigazolás munkáltató igazolja, hogy nevű, Békéscsaba, szám
alatti lakos
óta
áll alkalmazásunkban. Munkaviszonya jelenleg is fennáll: igen - nem, Teljes munkaidőben foglalkoztatott,
megszűnés napja:
/ részmunkaidőben
/ órában foglalkoztatott.
Nevezett dolgozónak, az igazolás kiállítást megelőző havi nettó keresete: A családi pótlék összege:
Ft.
Ft.
Békéscsaba, 201
PH.
Cégszerű aláírás
NYILATKOZAT egyszerűsített foglalkoztatásból származó jövedelemről Alulírott
(név) (születési hely, idő)
Békéscsaba,
szám alatti lakos
büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy egyszerűsített foglalkoztatásban végzett tevékenységből származó jövedelmem a benyújtást megelőző tizenkét hónap egy havi átlaga: Ft. Egyéb nem jogviszonyból származó jövedelmem a benyújtást megelőző tizenkét hónap egy havi átlaga: Ft.
Békéscsaba, 201
aláírás
NYILATKOZAT Egyéni vállalkozói tevékenységből származó jövedelemről
Alulírott
(név) (születési hely, idő)
Békéscsaba,
szám alatti lakos
büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy egyéni vállalkozói /őstermelői/ tevékenységemből a tárgyév eddig eltelt hónapjaiban összesen: Ft, Ft nettó jövedelmem származott. amelynek havi átlaga:
Békéscsaba, 201
aláírás
NYILATKOZAT
Alulírott:
(név)
Békéscsaba,
szám alatti lakos
büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy gyermeke(i)m édesapjától (édesanyától) külön háztartásban élek, és gyermektartásdíj címén rendszeresen havi: Ft-ot kapok kézhez.
Békéscsaba, 201
Aláírás
