Ügyfélfogadás: hétfı 13.00 – 17.00 kedd nincs szerda 8.00 – 12.00 13.00-16.00 csütörtök nincs péntek 8.30-12.00
BUDAKESZI POLGÁRMESTERI HIVATAL 2092 Budakeszi, Fı utca 179. ℡ 06-23-535-710 06-23-451-525
[email protected]
37/2011 (VIII. 03.) számú Ör. rendelet
Kérelem normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására
1. Kérelmezı adatai: A kérelmezı személyre vonatkozó adatok Kérelmezı neve: ............................................................................................................................................................... Születéskori neve: ............................................................................................................................................................. Születetési hely, év, hó, na ................................................................................................................................................ Anyja neve: ....................................................................................................................................................................... Lakóhely: ........................................................................................................................................................................... Bejelentett tartózkodási hely: ........................................................................................................................................... Életvitelszerő tartózkodási hely: ....................................................................................................................................... Értesítési cím: ................................................................................................................................................................... Telefonszám: ..................................................................................................................................................................... TAJ szám:…………………………………………………………………………………………………………… Állampolgársága:……………………………………………........................................................................................
A kérelmezı idegenrendészeti státusza (nem magyar állampolgárság esetén): □ szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkezı, vagy □ EU kék kártyával rendelkezı, vagy □ bevándorolt/letelepedett, vagy □ menekült/oltalmazott/hontalan. Családi állapot: □ egyedülálló □ házastársával/élettársával/bejegyzett élettársával él együtt1
1
Kérjük X-el jelölni
1
A házastárs/élettárs/bejegyzett élettárs személyi adatai: Neve:.............................................................................................................................................................. ………… Születési neve: .............................................................................................................................................. …………. Anyja neve: ................................................................................................................................................... …………. Születési hely, év, hó, nap: ........................................................................................................................... …………. Lakóhely: ...................................................................................................................................................... …………. Bejelentett tartózkodási hely:………………………………………………………………………………………….. Életvitelszerő tartózkodási hely:................................................................................................................................... Nyugdíjas esetén nyugdíjas igazolvány törzsszáma:………………………………………………………………….. Foglalkozása, munkahelye: .………….………………………………………………………………………………..
A kérelmezıvel közös háztartásban (azonos lakcímen) élık száma:.……………………………………………………………………………………………………………….fı
Nem az érintett lakásban lakó haszonélvezı (k), tulajdonostárs (ak), bérlıtárs (ak) milyen összeggel járul (nak) hozzá a lakás fenntartási költségeihez: ...................................................................................................................
A háztartás tulajdonában álló egyéb ingatlan címe és helyrajzi száma: ……………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………. A háztartás tulajdonában álló nagy értékő ingóság (pl. személygépkocsi): ………………………………………….……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………….
2
Kérelmezı háztartásában bejelentett, továbbá az ott élık személyi adatai Az ingatlanban lakó eltartottak és egyéb személyek: A Név (születési név)
B Születési helye, ideje (év, hó, nap)
C Anyja neve
D
E F Rokoni Foglalkozás, Társadalombiztosít kapcsolat munkahely ási Azonosító vagy OktatásiJele nevelési intézmény*
1. 2. 3. 4. 5. * Ebben az oszlopban kell feltüntetni, ha - az a vér szerinti gyermek, örökbe fogadott gyermek, mostohagyermek vagy nevelt gyermek - a Polgári Törvénykönyvrıl szóló 2013. évi V. törvény szerinti gyermekvédelmi nevelıszülı által e jogviszonya keretében nevelt gyermek kivételével -, aki - húszévesnél fiatalabb és önálló keresettel nem rendelkezik, - huszonhárom évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkezik és nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytat, - huszonöt évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkezik és felsıoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytat, - tartósan beteg, autista
A lakásba bejelentett, de máshol tartózkodó személy (ek) neve, pontos tartózkodási helye: ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... Kijelentem, hogy a kérelem benyújtásának idıpontjában a háztartásom táblázatban feltüntetett tagjai között van olyan személy: - aki után vagy részére súlyos fogyatékosság vagy tartós betegség miatt magasabb összegő családi pótlékot folyósítanak; ha igen, akkor e személyek száma ....................................................................................................... fı - aki fogyatékossági támogatásban részesül; ha igen, akkor e személyek száma .......................................................fı - aki gyermekét egyedülállóként neveli; ha igen, akkor e személyek száma ............................................................ fı
3
2. Jövedelmi adatok Kérjük, hogy a nemleges nyilatkozatot cellánként 0-val, azaz nullával, vagy kihúzással jelölni szíveskedjen. (kitöltés elıtt olvassa el figyelmesen a kitöltési tájékoztatót) A családtagok jövedelmét külön-külön kell feltüntetni. A családi pótlékot, az árvaellátást és a tartásdíj címén kapott összeget annak a személynek a jövedelmeként kell feltüntetni, akire tekintettel azt folyósítják. a jövedelem típusa
kérelmezı
a kérelmezıvel közös háztartásban élı további személyek
1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból (…………………..) (…………………..) (…………………..) (…………………..) származó ebbıl: közfoglalkoztatásból származó 2. Társas és egyéni vállalkozásból, ıstermelıi, illetve szellemi és más önálló tevékenységbıl származó 3. Táppénz, gyermekgondozási támogatások, tartásdíj 4. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerő rendszeres szociális ellátások 5. Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások 6. Egyéb jövedelem (pl. alkalmi munkából, egyszerősített foglalkoztatásból származó, családi támogatás, összegszerően: átlagosan havonta) 7. összes jövedelem: Lakásviszonyok A támogatással érintett lakás nagysága: …… m2, szobáinak száma:…. szoba, … félszoba, hrsz: …………….. A lakásban tartózkodás jogcíme∗
önkormányzati ingatlan bérlıje / bérlıtárs, tulajdonos / tulajdonostárs, családtag, albérlı, lízingbevevı, haszonélvezı,
∗
A megfelelı szöveg aláhúzandó
4
szívességi használó, ingatlanba bejelentett jogcím nélküli lakos, egyéb: ……………………………………….. Nyilatkozatok 1. A kérelemmel érintett lakásba elırefizetıs gáz- vagy áramszolgáltatást mérı készülék került-e felszerelésre: igen - nem
(a megfelelı rész aláhúzandó)
Amennyiben igen, kérjük nevezze meg a szolgáltatót: ................................................................................................ {Azon személy részére, akinél készülék mőködik, a lakásfenntartási támogatást részben vagy egészben a készülék mőködtetését lehetıvé tevı eszköz (kódhordozó) formájában kell nyújtani, ideértve a készülék feltöltésének elektronikus úton, a fogyasztó javára történı teljesítését is [63/2006. (III. 27.) Korm. rend. 22. § (1) bekezdés]} 2. A lakhatást a legnagyobb mértékben veszélyeztetı lakásfenntartási kiadás (ok) (pl: közüzemi szolgáltató): ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ 3. Felelısségem tudatában kijelentem, hogy - életvitelszerően a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek* (a megfelelı rész aláhúzandó), - a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. 4. Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. §-ának (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - az állami adóhatóság illetékes igazgatósága útján - ellenırizheti. 5. Hozzájárulok a kérelemben szereplı adatok szociális igazgatási eljárás során történı felhasználásához. 6. Tudomásul veszem, hogy a tényállás tisztázása érdekében, a hivatal egyéb, a „tájékoztató a csatolandó iratokról” fejezet felsorolásában nem szereplı iratokat, nyilatkozatokat, dokumentumokat is bekérhet, továbbá azt, hogy az adatok valódiságát környezettanulmány elvégzésével ellenırizheti. 7. Tudomásul veszem, hogy az eljárás során bármely határidı elmulasztása esetén mulasztásomat csak igazolási kérelem benyújtásával igazolhatom, mellyel egyidejőleg pótolnom kell az elmulasztott cselekményt. Az igazolási kérelmet az elmulasztott határnaptól, akadályoztatásom esetén az akadály megszőnésétıl számított 8 napon belül kell benyújtanom, melynek elfogadásáról az elsı fokú hatóság dönt. Kérelmemhez mellékelnem kell a mulasztást igazoló iratot, dokumentumot. 8. Tudomásul veszem továbbá, hogy az eljárás során a saját és családtagjaim tekintetében a jogosultság feltételeit érintı lényeges tények, körülmények megváltozásáról – pl. bejelentett lakó-, vagy tartózkodási hely, családi állapot megváltozása; jövedelmi, vagyoni helyzet megváltozása; és minden egyéb, a jogosultság feltételeit érintı tények, körülmények megváltozása – a változást követıen haladéktalanul (de legkésıbb 15 napon belül) köteles vagyok a Polgármesteri, Hivatat értesíteni. 9. Kijelentem, hogy bejelentési kötelezettségem elmulasztása, a hatóság megtévesztése, a döntéshozatal indokolatlan késleltetése esetén eljárási bírság kiszabásának van helye. Tudomásul veszem, hogy nem valós nyilatkozat esetén az abból adódóan jogosulatlanul és rosszhiszemően felvett ellátást jogszabályban meghatározott kamattal megemelt összegben vissza kell térítenem. 2014. ................................................ kérelmezı aláírása
………………….................................................. kérelmezı házastársának/élettársának/nagykorú családtag aláírása 5
Tájékoztató a csatolandó iratokról A lakásfenntartási támogatás iránti kérelemhez az alábbi iratokat kell mellékelni: I. a háztartás jövedelmi viszonyait tanúsító igazolások: a. a rendszeres jövedelemmel rendelkezı személyek, a kérelem benyújtását megelızı hónap nettó jövedelmérıl igazolás (táppénz, GYES, GYED, GYET is), b. a nem havi rendszerességgel szerzett, illetve vállalkozásból származó jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelızı adóbevallással lezárt idıszakról illetékes állami adóhatóság által kiállított hivatalos igazolás. Az adóbevallással még le nem zárt idıszakról a könyvelı, ennek hiányában a vállalkozó büntetıjogi nyilatkozata az idıszak alatt szerzett nettó bevételrıl, illetıleg könyvelı által kiállított hivatalos igazolás, c. nyugdíjas esetében a Nyugdíjfolyósító Igazgatóság tárgyév januárjában megküldött értesítése, melyben szerepel a január elsejétıl megállapított ellátás összege és típusa, valamint a legutolsó nyugdíjszelvény, számlakivonat, vagy a pénzintézet igazolása. (Az értesítıt évente csak egy alkalommal kell csatolni). Ideiglenes özvegyi nyugdíj folyósítása esetén az errıl szóló határozat másolata, d. álláskeresık esetében az álláskeresı juttatást megállapító határozat fénymásolata, és az utolsó csekkszelvény, számlakivonat, vagy a pénzintézet igazolása. Álláskeresı juttatás megszőnése esetén a megszüntetı határozat másolata, e. álláskeresı juttatásban nem részesülı esetében az illetékes Munkaügyi Központ kirendeltségének igazolása, hogy az érintett nyilvántartásukban szerepel-e, valamint arról, hogy foglalkoztatást elısegítı támogatásban, illetve álláskeresési támogatásban nem részesül, f. alkalmi munkából élık, illetve egyszerősített foglalkoztatásban foglalkoztatottak esetében büntetıjogi nyilatkozat az alkalmi munkából illetve egyszerősített foglalkoztatásból származó - a kérelem benyújtását megelızı 12 naptári hónapban szerzett - jövedelemrıl, g. idıskorúak járadékában, aktív korúak ellátásában, ápolási díjban részesülıknél, - amennyiben azt nem Hivatalunk folyósítja, - az utolsó postai csekkszelvény, számlakivonat, vagy a pénzintézet igazolása, h. ha a háztartásban kiskorú gyermek van, igazolás a családi pótlék, iskoláztatási támogatás összegérıl, esetlegesen igazolás az árvaellátás összegérıl, i. 16 éven felüli gyermek(ek) esetében az oktatási intézmény igazolása a tanulói, hallgatói jogviszony fennállásáról (a tagozat megjelölésével, pl.: nappali), egyetemi, fıiskolai hallgatónál az oktatási intézet által kiállított igazolás az ösztöndíj összegérıl, a kérelem benyújtását megelızı 12 hónapra vonatkozóan, havi tételes bontásban (amennyiben nincs, úgy az oktatási intézet által kiállított nemleges igazolás) illetve szakképzésben résztvevık esetében a szakképzéssel összefüggı pénzbeli juttatásokról, j. amennyiben a 16-20 év közötti gyermek nem jár oktatási intézménybe, de önálló keresettel sem rendelkezik, szükséges mellékelni a Munkaügyi Központ igazolását arról, hogy foglalkoztatást elısegítı támogatásban, illetve álláskeresık támogatásában részesül-e, k. ha a kérelmezı elvált, a válásról, gyermek elhelyezésrıl és gyermektartásdíjról szóló bírósági végzés fénymásolata, illetıleg igazolás a bírósági eljárás megindításáról, illetve a végrehajtásról szóló jegyzıkönyv fénymásolata. Igazolás a tartásdíj összegérıl (postai szelvény fénymásolata, számlakivonat, vagy a pénzintézet igazolása, illetıleg nyilatkozat két tanú aláírásával), képzelt apa bejegyzésére vonatkozó hivatalos irat másolata, l. A b), d), e) g) és j) pontokban foglalt esetekben a kérelem benyújtását megelızı 12 hónapról szóló büntetıjogi nyilatkozat, az alkalmi munkavégzésbıl szerzett jövedelemrıl, m. GYES-ben vagy GYET-ben részesülı esetében büntetıjogi nyilatkozat, hogy munkaviszonyból származó jövedelemmel rendelkezik-e. n. vagyonnyilatkozat II. A lakás fenntartási jogosultsági feltételeinek megállapításához szükséges iratok: 1. Haszonélvezı(k), tulajdonostárs(ak), bérlıtárs(ak) nyilatkozata két tanú aláírásával arra vonatkozóan, hogy milyen összeggel járul(nak) hozzá a lakás fenntartási költségeihez (amennyiben nem élnek közös háztartásban). 2. Adás-vételi-, lízing-, al/bérleti szerzıdés vagy tulajdoni lap fénymásolata, mely hitelt érdemlıen igazolja a kérelemmel érintett ingatlan nagyságát (m2). (Bérlıknél/Albérlıknél a lakbért, illetve az albérleti díjat a lakások és helyiségek bérletére, valamint az elidegenítésükre vonatkozó egyes szabályokról szóló 1993. évi LXXVIII. tv. rendelkezéseinek megfelelı al/bérleti szerzıdés fénymásolata, mely tartalmazza az al/bérleti díjat, az al/bérlet idıtartamát, az al/bérlet m2-ben meghatározott nagyságát.) 3. A lakhatását legnagyobb mértékben veszélyeztetı közüzemi szolgáltató által kiállított, a beadást megelızı havi részletes számla teljes másolata, társasház esetében a társasház nevérıl, címérıl és számlaszámáról a társasház által kiállított hivatalos igazolás, valamint a 12/A. számú melléklet a 63/2006. (III.27.) Korm. rendelethez tartozó, közös képviselı nyilatkozata a természetben nyújtott normatív lakásfenntartási támogatás megállapításához. Tájékoztató a kérelem kitöltéséhez I. Személyes adatok Háztartás: az egy lakásban együtt lakó személyek közössége. Egyedülélı: az a személy, aki egyszemélyes háztartásban lakik. Család: egy lakásban, vagy személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szociális, gyermekvédelmi intézményben együtt élı közeli hozzátartozók közössége. Egyedülálló: az a személy, aki hajadon, nıtlen, özvegy, elvált vagy házastársától külön él, kivéve, ha élettársa van. A házastársak akkor tekinthetık különélınek, ha a lakcímük különbözı. Közös háztartásban élı eltartott gyermeknek számít:
- az a vér szerinti gyermek, örökbe fogadott gyermek, mostohagyermek vagy nevelt gyermek - a Polgári Törvénykönyvrıl szóló 2013. évi V. törvény szerinti gyermekvédelmi nevelıszülı által e jogviszonya keretében nevelt gyermek kivételével -, aki - húszévesnél fiatalabb és önálló keresettel nem rendelkezik, - huszonhárom évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkezik és nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytat, - huszonöt évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkezik és felsıoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytat, - tartósan beteg, autista −
A kérelem elbírálásához szükségesek a tanulói, hallgatói jogviszonyra és az egészségi állapotra vonatkozó igazolások.
II. Jövedelmi adatok
6
Jövedelem: a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint meghatározott, belföldrıl vagy külföldrıl származó - megszerzett - vagyoni érték (bevétel), ideértve a jövedelemként figyelembe nem vett bevételt és az adómentes jövedelmet is, továbbá az a bevétel, amely után az egyszerősített vállalkozói adóról, illetve az egyszerősített közteherviselési hozzájárulásról szóló törvény szerint adót, illetve hozzájárulást kell fizetni. A jövedelmi adatok alatt havi nettó jövedelmet kell érteni. A nettó jövedelem kiszámításánál a bevételt az elismert költségekkel és a befizetési kötelezettséggel csökkentett összegben kell feltüntetni. Elismert költségnek minısül a személyi jövedelemadóról szóló törvényben elismert költség, valamint a fizetett tartásdíj. Befizetési kötelezettségnek minısül a személyi jövedelemadó, az egyszerősített vállalkozási adó, a magánszemélyt terhelı egyszerősített közteherviselési hozzájárulás, egészségbiztosítási hozzájárulás és járulék, egészségügyi szolgáltatási járulék, nyugdíjjárulék, nyugdíjbiztosítási járulék, magán-nyugdíjpénztári tagdíj és munkavállalói járulék. Ha a magánszemély az egyszerősített vállalkozói adó vagy egyszerősített közteherviselési hozzájárulás alapjául szolgáló bevételt szerez, a bevétel csökkenthetı a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint elismert költségnek minısülı igazolt kiadásokkal, ennek hiányában a bevétel 40%-ával. Ha a mezıgazdasági ıstermelı adóévi ıstermelésbıl származó bevétele nem több a kistermelés értékhatáránál (illetve ha részére támogatást folyósítottak, annak a folyósított támogatással növelt összegénél), akkor a bevétel csökkenthetı az igazolt költségekkel, továbbá a bevétel 40%-ának megfelelı összeggel vagy a bevétel 85%-ának, illetıleg állattenyésztés esetén 94%-ának megfelelı összeggel. Nem minısül jövedelemnek, így a jövedelembe sem kell beszámítani a temetési segélyt, az alkalmanként adott átmeneti segélyt, a lakásfenntartási támogatást, az adósságcsökkentési támogatást, a rendkívüli gyermekvédelmi támogatást, a rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény keretében nyújtott pénzbeli támogatást, a kiegészítı gyermekvédelmi támogatás melletti pótlékot, a nevelıszülık számára fizetett nevelési díjat és külön ellátmányt, az anyasági támogatást, a tizenharmadik havi nyugdíjat, a szépkorúak jubileumi juttatását, a súlyos mozgáskorlátozott személyek pénzbeli közlekedési kedvezményeit, a vakok személyi járadékát és a fogyatékossági támogatást, a fogadó szervezet által az önkéntesnek külön törvény alapján biztosított juttatást, az alkalmi munkavállalói könyvvel történı munkavégzés, az egyszerősített foglalkoztatás, valamint az adórendszeren kívüli keresettel járó háztartási munka havi ellenértékét, a házi segítségnyújtás keretében társadalmi gondozásért kapott tiszteletdíjat, az energiafelhasználáshoz nyújtott támogatást. A jövedelemszámításnál figyelmen kívül kell hagyni a közfoglalkoztatásból származó havi jövedelemnek a foglalkoztatást helyettesítı támogatás összegét meghaladó részét. A havi jövedelem kiszámításakor − rendszeres jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelızı hónap, − nem rendszeres jövedelem, illetve vállalkozásból, ıstermelésbıl származó jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelızı tizenkét hónap alatt kapott összeg egy havi átlagát kell együttesen figyelembe venni. A jövedelem típusai: 1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási viszonyból származó jövedelem: különösen a munkaviszonyban, közalkalmazotti, közszolgálati jogviszonyban, bírósági, ügyészségi, igazságügyi szolgálati jogviszonyban, honvédség, rendvédelmi szervek, a NAV, polgári nemzetbiztonsági szolgálatok hivatásos és szerzıdéses szolgálati jogviszonyában folytatott munkavégzésre irányuló tevékenységbıl, továbbá szövetkezet tagjaként folytatott - személyes közremőködést igénylı - tevékenységbıl származó jövedelem. 2. Társas és egyéni vállalkozásból, ıstermelıi, illetve szellemi és más önálló tevékenységbıl származó jövedelem: itt kell feltüntetni a jogdíjat, továbbá a bérbeadó, a választott könyvvizsgáló tevékenységébıl származó jövedelmet, a gazdasági társaság magánszemély tagja által külön szerzıdés szerint teljesített mellékszolgáltatást. 3. Táppénz, gyermekgondozási támogatások: táppénz, terhességi-gyermekágyi segély, gyermekgondozási díj, gyermekgondozási segély, gyermeknevelési támogatás, családi pótlék, gyermektartásdíj. 4. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerő rendszeres szociális ellátások: öregségi, rokkantsági, baleseti rokkantsági nyugdíj, özvegyi és szülıi nyugdíj, árvaellátás és baleseti hozzátartozói nyugellátások; rendszeres szociális járadék, átmeneti járadék, bányász dolgozók egészségkárosodási járadéka, rokkantsági járadék, rehabilitációs járadék, politikai rehabilitációs ellátások, házastársi pótlék, házastárs után járó jövedelempótlék. 5. Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások: különösen az idıskorúak járadéka, az aktív korúak ellátása, az ápolási díj, az adósságcsökkentési támogatás; munkanélküli járadék, álláskeresési járadék, álláskeresési segély, képzési támogatásként folyósított keresetpótló juttatás. 6. Egyéb jövedelem: például családi támogatás, ösztöndíj, szakképzéssel összefüggı pénzbeli juttatások, nevelıszülıi díj, szociális gondozói díj, végkielégítés és állampapírból származó jövedelem, ingatlan és ingó tárgyak értékesítésébıl, vagyoni értékő jog átruházásából származó jövedelem, életjáradékból, föld és más ingatlan bérbeadásából származó jövedelem, illetve minden olyan jövedelem, amely az elızı sorokban nem került feltüntetésre. A jövedelemnyilatkozatban szereplı jövedelmekrıl a jövedelem típusának megfelelı iratot vagy annak másolatát a kérelemhez mellékelni szükséges.
7
1. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. Rendelethez Vagyonnyilatkozat I. A kérelmezı személyes adatai Neve: ............................................................................................................................................................................................................. Születési neve: ............................................................................................................................................................................................... Anyja neve: ................................................................................................................................................................................................... Születési hely, év, hó, nap: ............................................................................................................................................................................ Lakóhely: ...................................................................................................................................................................................................... Tartózkodási hely: ......................................................................................................................................................................................... Társadalombiztosítási Azonosító Jele: .......................................................................................................................................................... II. A kérelmezı és a vele együtt élı közeli hozzátartozójának, lakásfenntartási támogatás esetén a háztartás valamennyi tagjának vagyona A. Ingatlanok 2 1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ................. város/község ................... út/utca.................... hsz. alapterülete: ........... m , tulajdoni hányad: ..........................., a szerzés ideje: ................ év Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelelı aláhúzandó) 2. Üdülıtulajdon és üdülıtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ....................... város/község .................................. út/utca .................... hsz. 2 alapterülete: ........... m , tulajdoni hányad: ...................., a szerzés ideje: ................ év Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft 3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, mőhely, üzlet, mőterem, rendelı, garázs stb.): 2 ............................ címe: ...................................... város/község........................... út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m , tulajdoni hányad: ................., a szerzés ideje: ................ év Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft 4. Termıföldtulajdon (vagy állandó használat): megnevezése: .......................... címe: ........................................ város/község .............................. út/utca .................... hsz. 2 alapterülete: ........... m , tulajdoni hányad: ...................., a szerzés ideje: ................ év Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft II. Egyéb vagyontárgyak Gépjármő: ' a) személygépkocsi: ......................................... típus .................. rendszám a szerzés ideje, valamint a gyártás éve: ............................................................. Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft b)tehergépjármő, autóbusz, motorkerékpár, vízi- vagy egyéb jármő: .............................. típus .................. rendszám a szerzés ideje, valamint a gyártás éve: ............................................................. Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplı adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történı felhasználásához, kezeléséhez. 2014. ................................................ aláírás Megjegyzés: Ha a kérelmezı vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelı pontját a vagyontárgyak számával egyezıen kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyarország területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni.
* Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni. ** Becsült forgalmi értékként a jármő kora és állapota szerinti értékét kell feltüntetni.
8
