1.sz. Melléklet KÉRELEM Önkormányzati bérlakás igényléséhez Az alábbi jogcímek közül kérjük a megfelelőt aláhúzni: 1.) Szolgálati jelleggel, 2.) Szociális jelleggel, 3.)Piaci alap jelleggel, 4.)Fiatalok garzonháza (Fecskeház) 5.) Nyugdíjas ház jelleggel 6.) Költségelvű jelleggel I. Kérelmező adatai: Név (leánykori név is): ................................................................................................................ Születési hely, idő: ...................................................................................................................... Anyja neve: ................................................................................................................................. Családi állapota: .......................................................................................................................... Adószáma: ................................................................................................................................... Állandó bejelentett lakcíme: ........................................................................................................ Tartózkodási hely, ha az állandóval nem azonos: ....................................................................... ...................................................................................................................................................... Foglalkozása: a.) tanuló, b.) nyugdíjas, c.) munkanélküli, d.) egyéb: ......................................... ...................................................................................................................................................... II. Együtt költöző családtagok adatai: a.) száma: ........................., b.) rokonsági foka, annak megnevezésével: ................................... ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ III.
Házasság, együttélés kezdő időpontja: .........................................................................
IV.
Az egy főre jutó havi nettó jövedelem összege (a kérelem beadását megelőző három hónap viszonylatában):.....................................................................................................
V. Jelenlegi lakáshasználat (lakóingatlan) adatai: 1.) A lakásban milyen minőségben lakik? (1) tulajdonos, (2) tulajdonostárs, (3) bérlő, (3) társbérlő, (4) bérlőtárs. 2.) A felajánlott lakás címe: (csak nyugdíjas házban történő elhelyezést kérők töltsék ki) ................................................................................................................................................ 3.) A lakószobák szám: (1) 1 szoba, (2) 1,5 szoba, (3) 2 szoba, (4) 1+2 félszoba, (5) 2,5 szoba, (1) 3 szoba, (7) 2+2 szoba, (8) 3,5 szoba, (9) 4 szoba, (10) 4,5 szoba, (11) nagyobb, éspedig ...............szoba. 4.) A lakás komforfokozata: (1) összkomfortos, (2) komfortos, (3) félkomfortos, (4) komfort nélküli 5.) A lakás alapterülete: (bérlők esetén a használt alapterület): .......m2 Ebből a lakószobák (félszobák) alapterülete: (1) ........m2, (2) .......m2, (3).......m2, (4).......m2, (5).......m2, (6).......m2. 6.) A lakásban lévő egészségügyi helyiségek: (1) fürdőszoba, (2) mosdó-, zuhanyzófülke, (3) önálló WC, (4) fürdőszobában lévő WC, (5) egészségügyi helyiség nincs.
7.) A lakás, családi ház egyéb helyiségei: (1) hálófülke, (2) hall, (3) étkező, (4) lakóelőtér, (5) konyha, (6) főzőfülke, (7) előszoba, (8) előtér, (9) zárt veranda, (10) átjáró, (11) belépő, (12) szélfogó, (13) éléskamra – kamraszekrény-, (14) lomkamra, (15) öltöző-gardrób, (16) egyéb: ....................................................................................................................................................... 8.) A lakáshoz tartozó további helyiségek: (1) tüzelőtároló (fáskamra, pincerekesz), (2) padlás, (3) külső WC, (4) egyéb: ................................................................................................................................................ 9.) A lakás fűtési módja: (1) távfűtés, (2) központi fűtés, (3) etázsfűtés, (4) gázfűtés, (5) olajtüzelésű hályha, (6) szilárd tüzelésű kályha, (7) szilárd tüzelésű cserépkályha, (8) villanyfűtés, (9) egyéb: .............................................................................................................................................. 10.)Melegvízzel való ellátottság: (1) egyedi központi, (2) villanybojler, (3) gázbojler, (4) fürdőkályha, (5) egyéb: ................................................................................................................ 11.)A lakás jellemzői: (1) világos, (2) sötét, (3) egészséges, (4) salétromos, (5) nedves, (6) aládúcolt, (7) tapétázott, (8) festett, (9) a szobák külön bejáratúak. 12.)Telefon: (1) van, (2) nincs. 13.)A lakás fekvése:. (1) utcai, (2) udvari, (3) vegyes. 14.)A lakóingatlanra fennálló kötelezettségek, terhek: (pl. OTP kölcsön, haszonélvezeti jog, eltartás stb.): ................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. 15.) A lakással kapcsolatos egyéb közlések, jellemzők: .............................................................. ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... Nyilatkozat: Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy az általam közölt adatatok a valóságnak megfelelnek. Füzesabony, 200..........................hó..........nap. ________________________ kérelmező aláírása A kérelemhez mellékelni kell! Minden jogcímnél: 1.) Jövedelemigazolás + (GYES, GYET, MJPT, nyugdíj stb. igazoló csekkszelvény) 2.) Vagyonnyilatkozat 3.) Együttköltöző csalástagok adatai I. pont alapján. 4.) Házassági anyakönyvi kivonat másolata, amennyiben nem Füzesabonyban kötöttek házasságot. Élettársi kapcsolat esetén nyilatkozat együttélésről. Szolgálati bérlakás igénylése esetén a fentieken felül szükséges becsatolni: 1.) Kinevezésre, alkalmazásra vonatkozó okirat másolatát. Fiatalok garzonháza (Fecskeház) bérlakás igénylése esetén szükséges becsatolni: 1.) Amennyiben felsőoktatási intézmény nappali tagozatos hallgatója, hallgatói jogviszonyra vonatkozó okirat másolatát. 2.) Amennyiben kereső tevékenységet folytat lakás előtakarékossági szerződés másolatát. A kérelmet nyomtatott nagy betűvel kérjük kitölteni!
KERESETI IGAZOLÁS
Munkavállaló neve: ................................................................................................ Leánykori név:......................................................................................................... Születés helyi ideje: ................................................................................................ Füzesabony, ....................................................út/utca .................szám alatti lakos .............év .......................................hó.............naptól áll alkalmazásunkban. A munkavállaló nettó jövedelme: .................................Ft/hó. (Az előző havi jövedelem alapulvételével kiszámított nettó átlagjövedelmet kérjük igazolni.)
Gyermektartásdíj címén levont ........................Ft/hó. A munkavállaló részére........gyermek után kifizetett családi pótlék:...........Ft/hó.
Ezen igazolás felhasználható az 1993. évi LXXVIII. tv. alapján igényelt önkormányzati bérlakások kiutalásának megállapításához.
Kelt: ........................................................
............................................. cégszerű aláírás, bélyegző
VAGYONNYILATKOZAT A.) Személyi adatok: 1.) Az önkormányzati bérlakást igénylő neve (leánykori név is). ...................................................................................................................................................... 2.) Anyja neve: ............................................................................................................................ 1.) Születési hely, idő: ................................................................................................................ 2.) Lakóhelyének címe: .............................................................................................................. B.) Vagyoni adatok I. Ingatlanok 1.) Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat címe: ..................................................város/község......................................út/u............................. ..hsz, alapterülete: .........................m2, tulajdono hányad: ................., a szerzés ideje: ............................év. Becsült forgalmi érték: *......................... Ft. Egy főre jutó forgalmi érték**........................Ft. Benne lakunk: igen – nem (A megfelelő aláhúzandó) 2.) Üdölőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat) címe: ..................................................város/község......................................út/u............................. ..hsz, alapterülete: .........................m2, tulajdono hányad: ................., a szerzés ideje*: ............................év. Becsült forgalmi érték: **......................... Ft. Egy főre jutó forgalmi érték**........................Ft. 3.) Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület- épületrész tulajdon (vagy állandó használat) megnevezése (zártkeri építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.) ..................................................város/község......................................út/u............................. ..hsz, alapterülete: .........................m2, tulajdono hányad: ................., a szerzés ideje*: ............................év. Becsült forgalmi érték: **......................... Ft. Egy főre jutó forgalmi érték**........................Ft. 4.) Termőföldtulajdon (vagy állandó használat): megnevezése: ............................, címe: ..................................................város/község......................................út/u............................. ..hsz, alapterülete: .........................m2, tulajdono hányad: ................., a szerzés ideje*: ............................év. Becsült forgalmi érték: **......................... Ft. Egy főre jutó forgalmi érték**........................Ft. II. Egyéb vagyontárgyak 5.) Gépjármű a.) személygépkocsi:......................................Típus..........................rendszám:................... a szerzés ideje:.................................................. Becsült forgalmi érték: ***......................... Ft. Egy főre jutó forgalmi érték**........................Ft.
b.) tehergépjármű, autóbusz, gépi meghajtású termelő és munkaeszköz: ......................................., típus: ......................................,rendszám:............................... a szerzés ideje: ....................................év. (Rendszám nélküli gépek esetén a gyártás vagy azonosító számot kell feltüntetni.) Becsült forgalmi érték: ***......................... Ft. Egy főre jutó forgalmi érték**........................Ft. III.
Összes vagyontárgy
6.) A család összes vagyonának becsült forgalmi értéke (1+2+3+4+5 pontok): ........................................Ft. Egy főre jutó forgalmi érték**........................Ft.
Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatok államigazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez. Kelt. .................év.............................hó............nap.
..................................................................... férj aláírása
................................................................ feleség aláírása
Megjegyzés: Ha a kérelmező vagy közeli hozzátartozója bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni.
*Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi érékét kell feltüntetni. ** Kérelmezővel közös háztartásban élő közeli hozzátartozók. *** Becsült forgalmi értékként a jármű, illetve termelő-és munkaeszköz kora és állapota szerinti értéket kell feltüntetni.
