KÉRELEM Lakásfenntartási támogatás megállapításához
I. Személyi adatok 1./ Kérelmez családi és utóneve(i): ........................................................................................... Születési családi és utóneve(i): .............................................................................................. Születési helye, ideje: ............................................................................................................. Anyja születési családi és utóneve(i): .................................................................................... Lakóhelye: .............................................................................................................................. Bejelentett tartózkodási helye: ............................................................................................... Büntet jogi felel sségem tudatában kijelentem, hogy életvitelszer en a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek (megfelel rész aláhúzandó). Társadalombiztosítási azonosító jele: Családi állapota (nem kötelez megadni): ............................................................................. Állampolgársága (nem kötelez megadni):............................................................................ Telefonszáma (nem kötelez megadni):................................................................................. 2./ Házastárs (élettárs) családi és utóneve(i): ............................................................................... Születési családi és utóneve(i): .............................................................................................. Születési helye, ideje: ............................................................................................................. Anyja születési családi és utóneve(i): .................................................................................... Lakóhelye: .............................................................................................................................. Bejelentett tartózkodási helye: ............................................................................................... Büntet jogi
felel sségem
tudatában
kijelentem,
hogy
házastársam/élettársam
életvitelszer en a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen él (megfelel
rész
aláhúzandó). Társadalombiztosítási azonosító jele: Családi állapota (nem kötelez megadni): ............................................................................. Állampolgársága (nem kötelez megadni):............................................................................ Telefonszáma (nem kötelez megadni):.................................................................................
1
3./ Az 1./ és 2./ pontokon kívül a kérelmez vel közös háztartásban él k száma összesen: .......................f Neve
Születési hely, id
Rokoni kapcsolat
a)............................................................................................................................................. b)............................................................................................................................................. c)............................................................................................................................................. d)............................................................................................................................................. e)............................................................................................................................................. f) .............................................................................................................................................
Kijelentem, hogy a kérelem benyújtásának id pontjában a háztartásom feltüntetett tagjai között van olyan személy: -
aki után vagy részére súlyos fogyatékosság vagy tartós betegség miatt magasabb összeg családi pótlékot folyósítanak, ha igen, akkor e személyek száma:…… f ,
-
aki fogyatékossági támogatásban részesül, ha igen, akkor e személyek száma:…..… f ,
-
aki gyermekét egyedülállóként neveli, ha igen, akkor e személyek száma: ……………. f .
2
II. Jövedelmi adatok A jövedelem típusai
Kérelmez jövedelme
Házastársa (élettársa)
Közös háztartásban él k jövedelme a) b) c) d) e) f)
Összesen
1. Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz 2. Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem 3. Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséb l, vagyoni érték jog átruházásából származó jövedelem 4. Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszer ellátások 5. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (GYED,GYES,GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj stb.) 6. Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás (munkanélküli járadék, rendszeres szociális és nevelési segély, jövedelempótló támogatások stb.) 7. Föld bérbeadásából származó jövedelem 8. Egyéb (pl. ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kis összzeg kifizetések stb.) 9. Összes bruttó jövedelem 10. Személyi jövedelemadó vagy el leg összege 11. Egészségbiztosítási és nyugdíjjárulék összege 12. Munkavállalói járulék összege A család havi nettó jövedelme összesen /9-(10+11+12) Egy fogyasztási egységre jutó havi nettó jövedelem (ügyintéz tölti ki):_______________ Ft/hó
3
III. A jogosultsági feltételekre vonatkozó adatok, nyilatkozatok A lakásban a következ jogcímen tartózkodom: (A megfelel jogcímet aláhúzással jelölje!) a./ tulajdonos
e./ társbérl
h./ szívességi lakáshasználó
b./ tulajdonos rokona
f./ bírói határozattal meg-
i./ jogcím nélkül
c./ f bérl d./ f bérl rokona
osztott lakásrész lakója
j./ önkényes beköltöz
g./ albérl
A lakás adatai: szoba: ……………….. db félszoba: ……………. db (félszobának min sül az a lakószoba, amelynek alapterülete – azaz a vakolt falsíkok között a padlószint felett 1 méter magasságában mért terület – a 10 m2-t haladja meg)
A lakás a) összkomfortosnak min sül, b)komfortosnak min sül, c) nem éri el a b) pontban említett komfortfokozatot. A lakás f tésmódja: …………………………………………………………………………….. Büntet jogi felel sségem tudatában kijelentem, hogy a lakott lakás – melyre a lakásfenntartási támogatást kérem – hasznos alapterülete ………… négyzetméter. A háztartásomban el refizet s, kártyával m köd
gázfogyasztást áramfogyasztást
mér készülék került felszerelésre. A háztartásomban ilyen készülék nem m ködik. (A megfelel nyilatkozatot kérem aláhúzással jelölje!)
4
IV. A támogatás utalására vonatkozó adatok (Kérem, hogy a három lehet ség közül a választottat aláhúzással jelölje! Az 1. lehet ség esetén kérem, a választott szolgáltatót is megjelölni!) 1. A havi rendszerességgel megállapított természetbeni juttatást: a GDF SUEZ Zrt.-hez az EDF DÉMÁSZ Zrt.-hez kérem folyósítani. 2. A támogatást természetbeni juttatásként tüzel anyag utalvány formájában kérem biztosítani. 3. A pénzbeli támogatást havonta, a Polgármesteri Hivatal Pénztárában veszem fel / vagy a
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .… .
pénzintézetnél
vezetett
… … … … … … … … … .… … … … … … … … bankszámlaszámra kérem átutalni.
Büntet jogi felel sségem tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. §-ának (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv – az állami adóhatóság útján – ellen rizheti. Hozzájárulok a kérelemben szerepl adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történ felhasználásához.
Gádoros, … … … … … … … … … … … … … … …
………………………………………. a kérelmez aláírása
5
A kérelem elbírálásához az alábbi dokumentumok szükségesek: 1./ Jövedelemigazolások: • havi rendszeresen mérhet jövedelmek esetén a munkáltató által kifizetett mindennem juttatással növelt, a kérelem benyújtását megel z hónap nettó keresetér l kiállított munkáltatói igazolás, • társadalombiztosítás keretében nyújtott ellátások esetén a kérelem benyújtását megel z hónapban kifizetett ellátást igazoló irat, • nyugdíj folyósítása esetén a nyugdíjfolyósító igazgatóság által év elején kiadott ellátás összegét tartalmazó irat, valamint a kérelem beadását megel z hónap nyugdíj összegét igazoló irat, • munkaügyi központ által folyósított ellátás esetén az azt megállapító joger s határozat, • egyéni vállalkozó és stermel i tevékenységb l származó jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megel z 12 hónap alatt szerzett jövedelem egy havi átlagának kiszámításához: adóbevallással már lezárt id szakról az állami adóhatóság által kiadott jövedelemigazolás, valamint a kérelem benyújtását közvetlenül megel z , még nem lezárt adóévi jövedelemr l nyilatkozat, • gyermektartásdíj esetén joger s bírósági határozat vagy teljes bizonyító erej magánokirat mellett a ténylegesen fizetett tartásdíj utolsó havi átvételét bizonyító átvételi elismervény vagy postai feladóvevény, • egyéb havi rendszerességgel nem mérhet jövedelem esetén nyilatkozat a kérelem benyújtását megel z 12 hónap nettó átlagjövedelmér l. Az alkalmi munkavállalói könyvvel történ munkavégzésnek, az egyszer sített foglalkoztatásról szóló törvény alapján történ munkavégzésnek, valamint a természetes személyek között az adórendszeren kívüli keresettel járó foglalkoztatásra vonatkozó rendelkezések alapján háztartási munkára létesített munkavégzésre irányuló jogviszony keretében történ munkavégzésnek a havi ellenértékét igazoló irat, • fels oktatási intézményben tanulók esetén az intézmény igazolása a kérelem benyújtását megel z havi ösztöndíjról. 2./ Iskolalátogatási igazolás: a 18. életévét betöltött tanulók/hallgatók esetében az oktatási intézmény igazolása a tanulói/hallgatói jogviszony fennállásáról. 3./ Az ügy elbírálásához szükséges egyéb dokumentumok: • albérlet vagy önkormányzati lakásbérlet esetén bérleti szerz dés, • szívességi lakáshasználat esetén a lakásfenntartási költségek viselésér l szóló megállapodás, ennek hiányában a tulajdonos nyilatkozata, • a szolgáltató által kiállított utolsó havi számla, ahová a kérelmez a támogatás utalását kéri. 4./ Vagyonnyilatkozat
6
Vagyonnyilatkozat I. A kérelmez személyes adatai Neve: ............................................................................................................................................ Születési neve: .............................................................................................................................. Anyja neve: ................................................................................................................................. Születési hely, év, hó, nap: ........................................................................................................... Lakóhely: ..................................................................................................................................... Tartózkodási hely: ....................................................................................................................... Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ......................................................................................... II. A kérelmez és a vele együttél közeli hozzátartozójának vagyona Ingatlanok 1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: … … … … … … … … … ............ város/község ..… … … … … … ...... út/utca....… ...... hsz. alapterülete: ..… ....… … ...m2, tulajdoni hányad: … .....… … ............., a szerzés ideje: .… … ............. év Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelel aláhúzandó)
2. Üdül tulajdon és üdül telek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: … … … … .................… … … .… város/község … … … ...................... út/utca .................... hsz. alapterülete: ..… … ..… ... m2, tulajdoni hányad: .....… … … ..… ..........., a szerzés ideje: ....… .......... év Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft
3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, m hely, üzlet, m terem, rendel , garázs stb.): .....… … … … … … … … … … .................… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .… … … címe: ...................................... … … .város/község............… … … … ............. út/utca .................... hsz. alapterülete: ....… … .… .... m2, tulajdoni hányad: ..… … … … ..............., a szerzés ideje: … ............. év Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft
4. Term földtulajdon (vagy állandó használat): megnevezése: ............… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ............... címe: ..............................… ........ város/község .........… … ................... út/utca .................... hsz. alapterülete: … … .......... m2, tulajdoni hányad: .....… … .............., a szerzés ideje: .......… … … ....... év Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft
7
Egyéb vagyontárgyak Gépjárm : ' a) személygépkocsi: ......................................... típus .................. rendszám a szerzés ideje: ............................................................. Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft b) tehergépjárm , autóbusz: .............................. típus .................. rendszám a szerzés ideje: ............................................................. Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft
Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szerepl adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történ felhasználásához, kezeléséhez.
Kelt: .......... év .............................. hó ............ nap
……………………………………………… aláírás
Megjegyzés: Ha a kérelmez
vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a
vagyonnyilatkozat megfelel pontját a vagyontárgyak számával egyez en kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyar Köztársaság területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni. * Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni. ** Becsült forgalmi értékként a járm kora és állapota szerinti értékét kell feltüntetni.
8
NYILATKOZAT személyes adatok kezeléséhez való hozzájárulásról Hozzájárulok ahhoz, hogy Gádoros Nagyközség Önkormányzatának Polgármesteri Hivatala a benyújtott kérelemben feltüntetett, jegyz könyvben rögzített, vagy hiánypótlásra felhívást követ en közölt személyes adataimat/gyermekeim adatait a kérelem elbírálása, illetve az eljárás lefolytatása érdekében kezelje. Tudomásul veszem, hogy ezen nyilatkozat nem érinti a törvényben kötelez en el írt adatkezelések teljesítését. Gádoros, … … … … … … … … … … … … … … … … .. …………………………………. aláírás
9
NYILATKOZAT Kérem, hogy a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. törvény (Ket.) 29. § (9) bekezdésében meghatározottaknak megfelel en szíveskedjék tájékoztatni az ügy iktatási számáról, az eljárás megindításának napjáról, az ügyintézési határid r l, ügyintéz jér l és az ügyintéz hivatali elérhet ségér l. Nem kérem, hogy a Ket. 29. § (9) bekezdése szerinti tájékoztatást részemre megküldjék. Kérem, hogy a Hivatal az alábbi hatóságok nyilvántartásában szerepl , az ügy elbírálásához szükséges igazolásokat és adatokat szerezze be: 1. … … … … … … … … … … … .… … … … … … … … … … … … … … … … … … hatóságtól: …………………………………………………………………………………………. 2. … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … . hatóságtól: …………………………………………………………………………………………. Az adatok beszerzéséhez szükséges további adataim: …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… (adószám, TAJ-szám, ingatlanok adatai, engedély szám, bankszámlaszám, stb.) Vállalom, hogy a felmerül illeték- vagy igazgatási szolgáltatási díj költséget ügyemben eljáró hatóságnak megtérítem. Tudomásul veszem, hogy a személyes adatok védelmér l, a közérdek adatok nyilvánosságáról szóló 1992. évi LXVI. törvény értelmében e nyilatkozat hozzájárulásnak min sül ahhoz, hogy a kérelmet elbíráló hatóság adataimat kezelje, illetve továbbítsa. Nem kérem, hogy a mellékelt kérelmem elbírálásához szükséges igazolásokat és adatokat a Hivatal szerezze be, mert azokat a Hivatal rendelkezésére bocsátom.
Tudomásul veszem, hogy az ügyben keletkezett iratokba személyesen, vagy írásban meghatalmazott képvisel m útján betekinthetek, másolatot, kivonatot készíthetek, vagy másolatot kérhetek. Gádoros, … … … … … … … … … … … … … .. … … … … … … … … … … … … … … … … ... aláírás
10
Kivonat az 1978. évi IV. törvényb l (Büntet Törvénykönyv) A pénzügyi b ncselekmények Visszaélés társadalombiztosítási, szociális vagy más jóléti juttatással 309. § (1) Aki társadalombiztosítási ellátás, vagy az államháztartás alrendszereib l jogszabály alapján, természetes személy részére nyújtható pénzbeli vagy természetbeni juttatás megszerzése vagy megtartása céljából mást tévedésbe ejt, tévedésben tart vagy a valós tényt elhallgatja, és ezzel kárt okoz, vétséget követ el, és két évig terjed szabadságvesztéssel büntetend . (2) Korlátlanul enyhíthet annak a büntetése, aki az (1) bekezdésben meghatározott b ncselekménnyel okozott kárt a vádirat benyújtásáig megtéríti.
Költségvetési csalás 310. § (1) Aki a) költségvetésbe történ befizetési kötelezettség vagy költségvetésb l származó pénzeszközök vonatkozásában mást tévedésbe ejt, tévedésben tart vagy a valós tényt elhallgatja, b) költségvetésbe történ befizetési kötelezettséggel kapcsolatos kedvezményt jogtalanul vesz igénybe, c) költségvetésb l származó pénzeszközöket a jóváhagyott céltól eltér en használ fel, és ezzel egy vagy több költségvetésnek vagyoni hátrányt okoz, vétséget követ el, és két évig terjed szabadságvesztéssel büntetend . (2) A büntetés b ntett miatt három évig terjed szabadságvesztés, ha a) a költségvetési csalás nagyobb vagyoni hátrányt okoz, b) az (1) bekezdés szerint min sül költségvetési csalást ba) b nszövetségben, bb) üzletszer en követik el. (3) A büntetés öt évig terjed szabadságvesztés, ha a) a költségvetési csalás jelent s vagyoni hátrányt okoz, b) a nagyobb vagyoni hátrányt okozó költségvetési csalást a (2) bekezdés b) pont ba)-bb) alpontjában meghatározott módon követik el. (4) A büntetés két évt l nyolc évig terjed szabadságvesztés, ha a) a költségvetési csalás különösen nagy vagyoni hátrányt okoz, b) a jelent s vagyoni hátrányt okozó költségvetési csalást a (2) bekezdés b) pont ba)-bb) alpontjában meghatározott módon követik el. (5) A büntetés öt évt l tíz évig terjed szabadságvesztés, ha a) a költségvetési csalás különösen jelent s vagyoni hátrányt okoz, b) a különösen nagy vagyoni hátrányt okozó költségvetési csalást a (2) bekezdés b) pont ba)-bb) alpontjában meghatározott módon követik el. (6) Az (1)-(5) bekezdés szerint büntetend , aki a jövedéki adóról és a jövedéki termékek forgalmazásának különös szabályairól szóló törvényben, valamint a felhatalmazásán alapuló jogszabályban megállapított feltétel hiányában vagy hatósági engedély nélkül jövedéki terméket el állít, megszerez, tart, forgalomba hoz vagy azzal kereskedik, és ezzel a költségvetésnek vagyoni hátrányt okoz. (7) Aki költségvetésb l származó pénzeszközökkel kapcsolatban el írt elszámolási, számadási vagy az el írt tájékoztatási kötelezettségének nem vagy hiányosan tesz eleget, valótlan tartalmú nyilatkozatot tesz, vagy valótlan tartalmú, hamis vagy hamisított okiratot használ fel, b ntettet követ el, és öt évig terjed szabadságvesztéssel büntetend . (8) Korlátlanul enyhíthet annak a büntetése, aki az (1)-(6) bekezdésben meghatározott b ncselekménnyel okozott vagyoni hátrányt a vádirat benyújtásáig megtéríti. A korlátlan enyhítés nem alkalmazható, ha az (1)(6) bekezdésben meghatározott b ncselekményt b nszövetségben vagy üzletszer en követik el.
Mellékelt kérelmemet fentiek tudomásul vételével nyújtom be. . Gádoros, 2012. ___________________
_______________________________ kérelmez 11
NYILATKOZAT lakókörnyezet rendezettségének biztosításáról
Alulírott … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … . (név) 5932 Gádoros, … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .. szám alatti lakos nyilatkozom, hogy a lakókörnyezetem rendezettségének biztosítására vonatkozó feltételek teljesítésére kötelezettséget vállalok. A lakókörnyezet rendezettségének biztosítása körében vállalom, hogy a) amennyiben az általam lakott ingatlanhoz 1 db szeméttároló edénnyel nem rendelkezek, azt beszerzem és rendeltetésszer en használom, b) udvart, el kertet, kertet rendben tartom, gazt, szemetet, lomot eltávolítom, c) gondoskodok az ingatlan, udvar rágcsálóktól, kártev kt l való mentesítésér l, d) gondoskodok a lakás, ház folyamatos tisztán tartásáról, vizesblokk, illemhely fert tlenítésér l, higiénikus állapotáról, da) ennek keretében a helyiségekben a járófelületek nem szemetesek, a burkolatok, berendezési és felszerelési tárgyak, textíliák szennyez dést l mentesek, db)
használhatóság az ingatlan állagmegóvásáról és a rendeltetésszer fenntarthatóságáról jövedelmi helyzetemhez mérten gondoskodok, valamint a szakértelmet, speciális munkaeszközöket, költséget nem igényl szükséges munkálatokat saját magam elvégzem,
e) az utcafronton biztosítom olyan kerítés meglétét, amely megakadályozza az udvaromban tartott állatok utcára jutását. Tudomásul veszem, hogy köteles vagyok a felsorolt állapotok jogosultság megállapítását követ folyamatos fenntartására, mert ellenkez esetben a lakásfenntartási támogatás folyósítása megszüntetésre kerül. Gádoros, … … … … … … … … … … … … … … .
…………………………………………. kérelmez
12
