B.7.148. Budapest Főváros IX. Kerület Ferencváros Önkormányzatának Polgármesteri Hivatala Családvédelmi és Ügyfélszolgálati Iroda Gyámügyi Csoport 1091 Budapest, Üllői út 45. telefon: 215-1077
KÉRELEM KIEGÉSZÍTŐ GYERMEKVÉDELMI TÁMOGATÁSHOZ Kérem, szíveskedjenek kiskorú gyermeke(i)m támogatást folyósítani az alábbi indokaim alapján:
részére
rendszeres
gyermekvédelmi
................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ............................................................................................................ KÉRELMEZŐ NEVE (leánykori is): Kérelmező neve: ..…….....................…...….. leánykori neve: …................................... Születési hely:.….................................….......szül. idő:….….év..................hó.........nap Anyja neve:..……....................................….…. …………………................................…. Lakóhelye:……………………………………..………………..………..….………………… Tartózkodási helye (postacíme) :…............…............................................……......….. HOZZÁTARTOZÓI MINŐSÉGE (szülő, gyám, egyéb): ………………………………….
Szülők adatai:1 ANYA neve:……………………………… leánykori neve:......................................…...... Születési hely, idő:............................................. anyja neve:........................................... Lakóhelye: ........................................................................................................................ Tartózkodási helye: .......................................................................................................... Munkahely megnevezése: ............................................................................................... Munkahely pontos címe.................................................................................................... APA neve.......................................................................................................................... Születési hely, idő: ......................................... anyja neve: ............................................ Lakóhelye: ........................................................................................................................ Tartózkodási helye: .......................................................................................................... Munkahely megnevezése: ............................................................................................... Munkahely pontos címe: ..................................................................................................
. Ha a kérelmező az egyik szülő, akkor ezt itt nem kell újból kitölteni
1
GYERMEKEK adatai: 1. NÉV:............................................................szül.helye ............................................. Szül.ideje:......................................................anyja neve:.............................................. Lakóhelye: ………...........................................Tart.helye: ............................................. Bölcsőde, óvoda, iskola neve, cime:.......:.....................................................................
2. NÉV:............................................................szül.helye ............................................. Szül.ideje:......................................................anyja neve:.............................................. Lakóhelye: ………...........................................Tart.helye: ............................................. Bölcsőde, óvoda, iskola neve, cime:.......:.....................................................................
3. NÉV:............................................................szül.helye ............................................. Szül.ideje:......................................................anyja neve:.............................................. Lakóhelye: ………...........................................Tart.helye: ............................................. Bölcsőde, óvoda, iskola neve, cime:.......:.....................................................................
4. NÉV:............................................................szül.helye ............................................. Szül.ideje:......................................................anyja neve:.............................................. Lakóhelye: ………...........................................Tart.helye: ............................................. Bölcsőde, óvoda, iskola neve, cime:.......:..................................................................... 5. NÉV:............................................................szül.helye ............................................. Szül.ideje:......................................................anyja neve:.............................................. Lakóhelye: ………...........................................Tart.helye: ............................................. Bölcsőde, óvoda, iskola neve, cime:.......:.....................................................................
6. NÉV:............................................................szül.helye ............................................. Szül.ideje:......................................................anyja neve:..............................................
B.7.148. Lakóhelye: ………...........................................Tart.helye: ............................................. Bölcsőde, óvoda, iskola neve, cime:.......:.....................................................................
Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy az általam közölt fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Budapest, 200................................................... …………………………………………. kérelmező
NYILATKOZAT A) Személyi adatok 1. Kérelmezô neve (leánykori is): .............................................................................................. Lakóhelye: .............................................................. (kaputelefonon név: ) Tartózkodási helye: ................................................. (Lakás telefon: .................................................................................) 2. A családban a nyilatkozat benyújtásának időpontjában a támogatást kérővel közös háztartásban élő közeli hozzátartozók száma: …………………………………… 3. A nyilatkozat benyújtásának időpontjában a támogatást kérővel közös háztartásban élő, az egy főre jutó jövedelem számítása szempontjából figyelembe vehető közeli hozzátartozók adatai: Név
Születési hely, idő
Anyja neve
- házastársa, élettársa - egyéb rokon (akinek eltartásáról gondoskodik) - A) B) C) gyermekei1
Kijelentem, hogy tulajdonomban, vagy családom bármely tagjának tulajdonában gépjármû VAN - NINCS* Ha van, forgalmi rendszáma, tipusa és évjárata, becsült * (a megfelelõ aláhúzandó!) 1A 20 évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, a 25 évesnél fiatalabb önálló keresettel nem rendelkező nappali tagozaton egyetemi, főiskolai tanulmányokat folytató, továbbá korhatárra tekintet nélkül a tartósan beteg, illetőleg a testi, érzékszervi, értelmi, beszéd vagy más fogyatékos gyermek.
értéke: 1. .................................................................................................................................................. 2. .................................................................................................................................................. 3. .................................................................................................................................................. ingó- vagy ingatlan vagyonom VAN értéke:
- NINCS*
Ha van, pontos megnevezése, forgalmi
1. .................................................................................................................................................. 2. .................................................................................................................................................. 3. ..................................................................................................................................................
B Jövedelmi adatok )
A jövedelmek típusai
1. Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz 2. Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem 3. Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből származó jövedelem 4. Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátások 5. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (különösen: GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj, árvaellátás) 6. Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás [a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. tv. 4. § (1) bek. i) pontja] 7. Föld bérbeadásából származó jövedelem 8. Egyéb (különösen: kapott tartás-, ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kis összegű kifizetések stb.) 9. Összes bruttó jövedelem 10 Személyi jövedelemadó vagy előleg összege . 11 Egészségbiztosítási és nyugdíjjárulék összege . 12 Munkavállalói járulék összege . 13 A család összes nettó jövedelme 9. (10+11+12) 14 A család összes nettó jövedelmét csökkentő . tényezők (tartásdíj összege)
A kérelmezővel A közös A kérelmezővel kérelme háztartás- közös háztartásban élő ző ban élő egyéb rokon jövedelme jövedel házastárs me (élettárs) jövedelme A) B) C)
Összesen
B.7.148. Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem: .................. Ft/hó. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a NYILATKOZAT-ban közölt adatok a valóságnak megfelelnek.
Dátum: ................................................
................................................... a támogatást kérő aláírása
