A Hivatal tölti ki! Átvettem
Dátum: _______________ Aláírás: _________________
KÉRELEM időskorúak járadékának megállapítására
Az időskorúak járadékának megállapítás iránti kérelemhez csatolni kell: a) Jövedelmek valódiságának igazolására szolgáló iratot, a kérelem beadását megelőző hónapról (nyugdíjfolyósító által kiadott nyugdíjösszesítő igazolás és a kérelem beadását megelőző hónap nyugdíjszelvény fénymásolata, munkáltatói igazolás- munkaviszony esetén a munkáltató által kiadott eredeti nettó jövedelem igazolása) b) Amennyiben ŐSTERMELŐI IGAZOLVÁNNYAL rendelkezik esetén, annak fénymásolata c) Amennyiben ALKALMI MUNKAVÁLLALÓI KÖNYVVEL rendelkezik, annak fénymásolata I. Személyes adatok
1. A kérelmező személyre vonatkozó személyi adatok: Neve: ............................................................................................................................................................ Születési neve: ............................................................................................................................................. Anyja neve: .................................................................................................................................................... Születési hely, év, hó, nap: ........................................................................................................................... Lakóhely: ....................................................................................................................................................... Tartózkodási hely:.......................................................................................................................................... Társadalombiztosítási Azonosító Jele: .......................................................................................................... Telefonszám (nem kötelező megadni) .......................................................................................................... Bankszámlaszám (akkor kell megadni, ha a folyósítást bankszámlára kéri) ............................................... ....................................................................................................................................................................... A folyószámlát vezető pénzintézet neve: ......................................................................................................
2. A kérelmező családi állapota:
egyedülálló házastársával/élettársával él együtt
3. A házastárs/élettárs személyes adatai: Neve: ............................................................................................................................................................ Születési neve: ............................................................................................................................................. Anyja neve: .................................................................................................................................................... Születési hely, év, hó, nap:............................................................................................................................ Lakóhely: ....................................................................................................................................................... Tartózkodási hely:.......................................................................................................................................... Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ..........................................................................................................
1 2012.01.03.
II. Jövedelmi adatok: Jövedelem típusa
Kérelmező Házastárs/élettárs havi jövedelme (forint)
Nyugdíj vagy nyugdíjszerű ellátás Kereső tevékenységből származó jövedelem Egyéb jövedelem Összesen Felelősségem tudatában kijelentem, hogy -
*kérelmező: életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó)
-
*házastárs/élettárs: életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó)
-
a közölt adatok a valóságnak megfelelnek.
Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10.§-ának (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv – az állami adóhatóság illetékes adóigazgatósága útján – ellenőrizheti. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához. Kérelmemnek helyt adó határozat esetén fellebbezési jogomról lemondok. Jánoshalma, 20……év……………….. hó ……nap
.......................................................................... kérelmező aláírása
.......................................................................... kérelmező házastársának/élettársának aláírása
* Ezt a nyilatkozatot csak abban az esetben kell megtenni, ha bejelentett lakó- és tartózkodási hellyel is rendelkezik.
2 2012.01.03.
TÁJÉKOZTATÓ A KÉRELEM KITÖLTÉSÉHEZ A megfelelő választ X-szel kell jelölni, illetve a hiányzó adatokat kitölteni. 1. Személyes adatok Egyedülálló az a személy, aki hajadon, nőtlen, özvegy, elvált vagy házastársától külön él, kivéve, ha élettársa van. A házastársak akkor tekinthetők különélőnek, ha a lakcímük különböző. 2. Jövedelemre vonatkozó adatok Nyugdíj vagy nyugdíjszerű ellátásként kell feltüntetni az öregségi nyugdíjat, az özvegyi nyugdíjat, a hozzátartozói baleseti nyugellátást, a mezőgazdasági járadékot, a korhatár előtti ellátást, a szolgálati járandóságot, a balettművészeti életjáradékot, az átmeneti bányászjáradékot, a rokkantsági ellátást, a rehabilitációs ellátást, a bányászok egészségkárosodási járadékát, a rokkantsági járadékot, a rehabilitációs járadékot, a hadigondozottak és nemzeti gondozottak pénzbeli ellátásait és egyéb hasonló jellegű juttatásokat. Keresőtevékenységből származó jövedelemnek minősül minden olyan bevétel, amely munkavégzésből származik - például: munkabér, megbízási díj, vállalkozásból származó jövedelem. Egyéb jövedelmek között kell feltüntetni a táppénzt, a gyermekgondozási segélyt, a gyermeknevelési támogatást, a munkaügyi központ vagy az önkormányzat által folyósított pénzbeli ellátásokat (például: álláskeresési támogatás, rendszeres szociális segély, foglalkoztatást helyettesítő támogatás, ápolási díj), valamint azon jövedelmeket, amelyek az előző két rovatban nem tüntethetők fel. Ha a jövedelemből munkavállalói járulékot, személyi jövedelemadót, egészségbiztosítási és nyugdíjjárulékot, magán-nyugdíjpénztári tagdíjat fizetnek, akkor jövedelemnek e befizetésekkel csökkentett összegét kell a kérelemben szerepeltetni. Nem minősül jövedelemnek, így a jövedelembe sem kell beszámítani a temetési segélyt, az alkalmanként adott átmeneti segélyt, a lakásfenntartási támogatást, az adósságcsökkentési támogatást, a rendkívüli gyermekvédelmi támogatást, a rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény keretében nyújtott pénzbeli támogatást, a kiegészítő gyermekvédelmi támogatás melletti pótlékot, a nevelőszülők számára fizetett nevelési díjat és külön ellátmányt, az anyasági támogatást, a tizenharmadik havi nyugdíjat, a szépkorúak jubileumi juttatását, a súlyos mozgáskorlátozott személyek pénzbeli közlekedési kedvezményeit, a vakok személyi járadékát és a fogyatékossági támogatást, a fogadó szervezet által az önkéntesnek külön törvény alapján biztosított juttatást, az alkalmi munkavállalói könyvvel történő munkavégzés, az egyszerűsített foglalkoztatás, valamint az adórendszeren kívüli keresettel járó háztartási munka havi ellenértékét, a házi segítségnyújtás keretében társadalmi gondozásért kapott tiszteletdíjat, az energiafelhasználáshoz nyújtott támogatást. A jövedelemszámításnál figyelmen kívül kell hagyni a közfoglalkoztatásból származó havi jövedelemnek a foglalkoztatást helyettesítő támogatás összegét meghaladó részét. A havi jövedelem kiszámításakor – rendszeres jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap, – nem rendszeres jövedelem, illetve vállalkozásból, őstermelésből származó jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző tizenkét hónap alatt kapott összeg egy havi átlagát kell együttesen figyelembe venni. A jövedelemről a jövedelem típusának megfelelő iratot vagy annak másolatát a kérelemhez mellékelni szükséges.
3 2012.01.03.
TÁJÉKOZTATÓ Időskorúak járadéka Az időskorúak járadéka a megélhetést biztosító jövedelemmel nem rendelkező időskorú személyek részére nyújtott támogatás. Jogosultak köre és a támogatás összege A kérelmező a 62. életévét, illetőleg a reá irányadó nyugdíjkorhatárt betöltötte és saját és vele együtt lakó 75 évesnél fiatalabb 75. életévét betöltött házastársa, egyedülálló egyedülálló élettársa jövedelme alapján személy, és havi jövedelme személy, és havi jövedelme számított nem nem egy főre jutó havi jövedelme haladja meg az öregségi haladja meg az öregségi nem nyugdíj nyugdíj haladja meg az öregségi mindenkori legkisebb mindenkori legkisebb nyugdíj összegének összegének mindenkori legkisebb 95%-át, jelenleg 27.075,- Ft-ot, 130%-át, jelenleg 37.050,- Ftösszegének vagy ot. 80%-át, jelenleg 22.800,- Ft-ot, vagy Az időskorúak járadéka havi összege a fenti esetekben jövedelemmel nem rendelkező kérelmező esetén: az öregségi nyugdíj mindenkori az öregségi nyugdíj mindenkori az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 80%-a, legkisebb összegének 95%-a, legkisebb összegének 130%-a, jelenleg 22.800,- Ft jelenleg 27.075,- Ft jelenleg 37.050,- Ft Az időskorúak járadéka havi összege jövedelemmel rendelkező jogosult esetén a fenti összegnek és a kérelmező havi jövedelmének a különbözete, de legalább havi 1.000,- Ft. Jövedelem: az elismert költségekkel és a befizetési kötelezettséggel csökkentett - a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint meghatározott, belföldről vagy külföldről származó – megszerzett – vagyoni érték (bevétel), ideértve a jövedelemként figyelembe nem vett bevételt és az adómentes jövedelmet is, és - azon bevétel, amely után az egyszerűsített vállalkozói adóról, illetve az egyszerűsített közteherviselési hozzájárulásról szóló törvény szerint adót, illetve hozzájárulást kell fizetni. Elismert költségnek minősül a személyi jövedelemadóról szóló törvényben elismert költség, valamint a fizetett tartásdíj. Ha a magánszemély az egyszerűsített vállalkozói adó, vagy egyszerűsített közteherviselési hozzájárulás alapjául szolgáló bevételt szerez, a bevétel csökkenthető a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint elismert igazolt kiadásokkal, ennek hiányában a bevétel 20%- százalékával. Befizetési kötelezettségnek minősül a személyi jövedelemadó, az egyszerűsített vállalkozási adó, a magánszemélyt terhelő egyszerűsített közteherviselési hozzájárulás, egészségbiztosítási hozzájárulás és járulék, egészségügyi szolgáltatási járulék, nyugdíjjárulék, nyugdíjbiztosítási járulék, magán-nyugdíjpénztári tagdíj és munkavállalói járulék. Nem minősül jövedelemnek a temetési segély, az alkalmanként adott átmeneti segély, a lakásfenntartási támogatás, az adósságcsökkentési támogatás, a rendkívüli gyermekvédelmi támogatás, a Gyvt. 20/A §-a szerinti pénzbeli támogatás, a Gyvt. 20/B §-ának (4)-(5) bekezdése szerinti pénzbeli támogatás, Gyvt. 20/B §-ának (4)-(5) bekezdése szerinti pótlék, a nevelőszülők számára fizetett nevelési díj és külön ellátmány, az anyasági támogatás, a tizenharmadik havi nyugdíj és a szépkorúak jubileumi juttatása, a személyes gondoskodásért fizetendő személyi térítési díj megállapítása kivételével a súlyos mozgáskorlátozott személyek pénzbeli közlekedési kedvezményei, a vakok személyi járadéka és a fogyatékossági támogatás, valamint a fogadó szervezet által az önkéntesnek külön törvény alapján biztosított juttatás, az alkalmi munkavállalói könyvvel történő munkavégzésnek, az egyszerűsített foglalkoztatásról szóló törvény alapján történő munkavégzésnek, valamint a természetes személyek között az adórendszeren kívüli keresettel járó foglalkoztatásra vonatkozó rendelkezések alapján háztartási munkára létesített munkavégzésre irányuló jogviszony keretében történő munkavégzésnek (a továbbiakban: háztartási munka) a havi ellenértéke, a házi segítségnyújtás keretében társadalmi gondozásért kapott tiszteletdíj, az energiafelhasználáshoz nyújtott támogatás. 4 2012.01.03.
Az eljárás jogi alapja 1993. évi III. tv. a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról Hatáskör gyakorlója Jánoshalma Város Jegyzője Az ügyintézés helye Jánoshalma, Béke tér 1. 11-es iroda 77/501-001 Ügyintéző: Szabó Gáborné
[email protected] A kérelem benyújtásának módja: Formanyomtatványon, személyesen 6440 Jánoshalma, Béke tér 1. Ügyfélszolgálati Iroda, vagy levélben Az ügyintézés határideje A kérelem megékezéstől számított 30 nap. Illetékek és díjak: A szociális igazgatási eljárás költség- és illetékmentes.
5 2012.01.03.
