Nádudvar Város Önkormányzat 4181 Nádudvar, Fő út 119. sz. Tel: 54/529-010 Fax: 54/528-551 E-mail:
[email protected]
______________________________________________________________________
KÉRELEM Hulladékszállítási díj-kedvezményre Alulírott azzal a kéréssel fordulok Nádudvar Város Önkormányzathoz, hogy részemre hulladékszállítási díj-kedvezményt megállapítani szíveskedjenek.
1. A kérelmező személyes adatai: Kérelmező neve: .................................................………………………………………………. Leánykori neve: ..........................................……………………………………………………. Anyja neve: ........................................................................................……………..................... Születési helye, ideje: ..............................................................................................…………… Kérelmező személyi igazolvány száma: ..................................................................................... Állampolgársága: - magyar állampolgár - bevándorlási engedéllyel rendelkező személy, engedély száma:……………..……………… - letelepedési engedéllyel rendelkező személy, engedély száma:……………………………… - magyar hatóság által menekültként elismert személy, engedély száma:…………..………… -egyéb jogcím:………………………………………………………………………………….. TAJ száma: ...................................................Adószáma:...............................….......................... Lakóhely: …………................................................................. u .......... hsz ......... em ........ ajtó Tartózkodási hely: .................................................................... u .......... hsz ......... em ........ ajtó Életvitelszerűen lakóhelyemen / tartózkodási helyemen élek. (A megfelelő részt kérem aláhúzni.) Tel.:............................................................... A lakásban lakó jogcíme (a megfelelő aláhúzandó, igazolás csatolandó, pl: albérleti szerződés stb.): tulajdonos, bérlő, özvegyi jogon haszonélvező, albérlő, kényszerbérlő, egyéb…………
Kérelmező családi állapota (a megfelelő aláhúzandó, hivatalos igazolás csatolandó, pl: bírósági végzés stb.): házas,
özvegy,
elvált,
különélő,
nőtlen,
hajadon
Tartásra köteles hozzátartozó neve, címe: ………………………………………………………………………………………….. Lakásra vonatkozó adatok: Helyrajzi szám: …………………..
tulajdoni lap száma: ……………………..
Az ingatlan tulajdonosának neve, címe: ……………………………………………….. A lakás komfortfokozata: Összkomfortos
komfortos
félkomfortos komfortnélküli
szükséglakás
Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy az általam közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Nádudvar, 2010. …... év ....................... hó ....... nap ……………………………… támogatást kérő aláírása
2. Kérem részemre a hulladékszállítási díj-kedvezmény megállapítását az alábbi indokok alapján:
Nádudvaron lakóingatlannal rendelkező és életvitelszerűen Nádudvaron lakó, egyedülélő személynek, akinek az egy főre jutó jövedelme az öregségi nyugdíj legkisebb összegének kétszeresét nem haladja meg és a.) 62. életévemet betöltöttem b) Aktív korúak ellátására jogosult vagyok
Kötelező mellékletek - Adás-vételi szerződés vagy bérleti szerződés, vagy építési engedély, vagy használatbavételi engedély, vagy tulajdoni lap másolata - A havi rendszerességgel járó – nem vállalkozásból, illetve őstermelői tevékenységből (a továbbiakban együtt vállalkozás) származó – jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap jövedelemigazolást. - A nem havi rendszerességgel szerzett, illetve vállalkozásból származó jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett jövedelem egyhavi átlagának igazolását. (Azon hónapoknál, amelyek adóbevallással már lezárt időszakra esnek, a jövedelmet a bevallott éves jövedelemnek e hónapokkal arányos összegében kell beszámítani. Ha a vállalkozási tevékenység megkezdésétől eltelt időtartam nem éri el a 12 hónapot, akkor az egyhavi átlagos jövedelmet a vállalkozási tevékenység időtartama alapján kell kiszámolni.) - a háztartásban élő nagykorú, jövedelemmel nem rendelkezők anyagi és büntetőjogi felelősség tudatában tett nyilatkozat arról, hogy a kérelem benyújtását megelőző hónapban nem volt jövedelme ( a kérelem-nyomtatvány része ) - gyermektartásdíj utolsó 1 havi igazolása, ha tartásdíjat nem kap, a tartásdíj megállapítása iránti kereset másolatát, vagy tartásdíj bírói úton történő végrehajtás iránti kérelem igazolását, vagy az állam általi megelőlegezését kezdeményező iratok fénymásolatát; - 16. életévét betöltött nappali tagozaton tanuló esetében az oktatási intézmény igazolását a tanulói vagy hallgatói jogviszony fennállásáról, illetve, hogy rendszeres pénzellátásban (ösztöndíj, szociális segély, stb.) részesül-e; - ha a kérelmező elvált családi állapotú, akkor a bontóperi ítélet másolata; - a kérelem benyújtását megelőző számlázási időszakról szóló közüzemi számlák másolata - azon teljes számlalevél másolata, amely közszolgáltatásra kéri a támogatás utalását
JÖVEDELEMNYILATKOZAT A hulladékszállítási díj-kedvezmény igényléséhez 3. Jövedelmi adatok A) Ha az ellátást igénylő nem cselekvőképes, a törvényes képviselő neve: …………………………............................................................................................... A törvényes képviselő bejelentett lakóhelyének címe: ……………...................................................................................................................... Ha kérelmező a lakás haszonélvezője, a tartásra köteles közeli hozzátartozó neve, adatai, TAJ száma, jövedelme: a.)…………………………………………………………….………………………….. b.)………………………………………………………………………………………... c.)………………………………………………………………………………………... B) A jövedelem típusa
A kérelmező jövedelme
Összesen
Nyugdíj-, és nyugdíjszerű ellátás Önkormányzat által folyósított jövedelem Egyéb jövedelem Összes jövedelem Havi nettó jövedelem: .................................. Ft/hó. (ügyintéző tölti ki! ) Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy az általam közölt adatok a valóságnak megfelelnek. ………………………………….. Támogatást kérő aláírása
NYIL AT KOZAT Rendszeres jö vedelem hiányáról
Alulírott ………………………………….., Nádudvar, ………………………. u. …………… szám alatti kérelmező anyagi és büntetőjogi felelősségem tudatában nyilatkozom arról, hogy semmiféle rendszeres jövedelemmel nem rendelkezem.
Nádudvar, 2010. …………. ……..
NYILATKOZAT HULLADÉKSZÁLLÍTÁSI DÍJ-KEDVEZMÉNY IGÉNYBEVÉTELÉHEZ Felhatalmazom az eljáró szervet, hogy a hulladékszállítási díjkedvezmény megállapítása céljából a szolgáltatótól az esetleges fizetési elmaradásról tájékoztatást kérjen. Nádudvar, 2010.... .......................... hó ..... nap …..…………………………………….. név ……………………………………….. lakcím
melléklet értesítés küldéséről
Kérem, hogy a benyújtott kérelmem alapján az ügyemben indult eljárás megindításának tényéről értesítést.
küldjenek
ne küldjenek
Az értesítést átvettem.
Nádudvar, 2010. ………………………….
…………………………………….. Ügyfél
